מטפל יש רק אחד? התלבטויות לגבי האפשרות של טיפול על ידי שני מטפלים.
ארנון רולניק | 28/2/2015 | הרשמו כמנויים
נכתב יחד עם דרור גרוניך, ונפתלי אדרי
רוצה לשתף בדילמה שמלווה אותי בעת קבלת מטופל לטיפול והיא האפשרות של טיפול על ידי שני מטפלים אם יש צורך בכך:
מטופל חדש בא לטיפול ואני שומע על מטרת הפניה: מקשיב לבעיה וחש את הכאב המתלווה אליה. שני חלקים שלי מתחילים לנהל דו שיח בו זמנית: החלק "מבוסס המחקר שבי" כמו גם החלק הקשוב לסוג ההחזקה שנדרשת לאדם המיוחד שעומד מול עיני. השיחה בין שני החלקים מביאה בסופו של דבר להחלטה על סוג הטיפול, ועל סוג/סוגי המטפלים שיוכל/יוכלו לתת את המענה המתאים לאדם זה.
יש מקרים שבהם לכאורה הפתרון האידיאלי יהיה למצוא לו את אותו המטפל האינטגרטיבי שאנו מייחלים לו: מטפל שיודע את השיטות שהוכחו מחקרית (למשל CBT) יחד עם הקשבה אמפטית לצרכים האידיוסינקרטים של המטופל הספציפי (נניח עמדה קוהוטיאנית).
ההשתלמויות שאנו עושים בקליניקה מיועדות בדיוק למטרה זו: בניית יכולת אינטגרטיבית של המטפלים. (ראו למשל בהשתלמות קרובה נראה איך מטפלים יכולים להיות בכמה סוגי עמדות במהלך הטיפול כולו ולעיתים אפילו בתוך השעה הטיפולית)
אלא שלעיתים התמונה מורכבת יותר: לעיתים אותו מטפל שידע לתת את ההתערבות הקוגניטיבית הטובה ביותר לא יתאים לדמות המטפל לו זקוק הפונה החדש. לעיתים המטפלים הדינמים לא תמיד יודעים לבצע כראוי את הטכניקות העדכניות לטיפול במצבי חרדה או דכאון.
במצבים אלו עולה השאלה האם יהיה נכון לתת למטופל שני מטפלים שישלימו אחד את השני. האם אפשר שאחד מהמטפלים יעבוד עימו על הקטנת החרדה באמצעות טיפול פסיכופיזיולוגי (למשל ביופידבק) ומטפל אחר (אולי ויניקוטיאני) יעבוד עימו על השלמת תהליך התבגרות שנתקע באיבו.
הרפלקס המיידי שלי הוא להתנגד למחשבה כזו. "מטפל יש רק אחד" אנו נוטים להגיד. אני מכיר מוסכמה זו היטב אבל איני יודע מה בעצם המקור התאורטי של עמדה זו(מי מהקוראים שידע לסייע ברפרנס לנושא זה – אשמח שיכתוב לנו).
במחלקות פסיכיאטריות ניתן למצוא לעיתים קרובות צוות המורכב פסיכיאטר, פסיכולוג, וגם מטפל באומנות או ריפוי בעיסוק כולם מטפלים באותו מטופל. האם יתכן שכשמדובר בצוות של קליניקה נחשוב אחרת?
לעיתים קורה שמטפל דינמי מציע למטופל שלו לטפל בהפרעה ספציפית באמצעות התערבות CBT. האם יהיה זה נכון להפסיק את הטיפול הדינמי באותו הזמן? או שמא נאמר שאלו הם טיפולים שונים והם יכולים לחיות ביחד?
לעומת הדילמה לגבי הטיפול היחידני, דווקא בתחום הטיפול הזוגי או המשפחתי צמחה מסורת של שני מטפלים. ואחד העקרונות שם, בין השאר, הוא הדיאלוג בין המטפלים המשמש מודלינג למטופלים כיצד ניתן להבין חוויות שונות בדרכים שונות ולראות באורח שונה את הדרכים לפתרונם.
כך למשל אנו עושים היום טיפולים זוגים כששני אנשי מקצוע נוכחים בחדר בו זמנית. לעיתים קרובות אחד המטפלים רואה את הדברים באורח שונה מהשני וגם את אפשרויות העזרה למטופלים הדיאלוג בין המטפלים ממחיש למטופלים דרך אפשרית לצליחת אי הסכמות. תהליך זה מסייע לעיתים קרובות בטיפולים כאלו
בספר שיצא כבר לפני יותר מ 20 שנה כותבים Roller, B. and Nelson, V. (1991) The Art of Cotherapy: How Therapists Work Together.. על היתרונות של שני מטפלים. אלא שהם מדברים כמעט לחלוטין על טיפולים זוגיים ועל קיום שני המטפלים בו זמנית בחדר.
כנראה שיש נביאים בעירם אלא שאנו לא תמיד יודעים עליהם: באחור מה למדתי על ספרם של הופמן ופלדמן "עזר כנגדו קותרפיה דיאלקטית במקרים מאתגרים". שמחתי לראות כי מחברים אלו מציעים גם את האפשרות של שני מטפלים גם לטיפול ביחיד. אומרים הופמן ופלדמן: "מטפל אחד פונה לאספקט החשיבתי מדגיש את המציאות ועוזר למטופל להשתמש בהגיון כדי להתמודד עם החרדה, הקשיים והבעיות באופן בונה, בעוד המטפל השני מזין ותומך ומכיל את הרגשותיו"
גישה זו ודאי מחזקת את האפשרות של להפעיל שני מטפלים בטיפול. אלא שדומני שמרבית המקרים עליהם מדווחים הופמן ופלדמן הם מקרים בהם שני מטפלים ביחד עבדו בו זמנית עם המטופל. והשאלה שאני מעלה היא האפשרות של שני טיפולים נפרדים אך מתואמים.
מתוך רצון לשמוע עוד קולות פניתי לפורומים של האיגוד לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, לפורום של איט"ה וכן לאופקים.
התגובות היו רבות ומגוונות. גם הכותבים מתוך העמדה הדינמית וגם הכותבים המשוייכים לזרמים הממוקדים יותר, ביטאו את המורכבות של נושא זה. כך למשל חלק מהפורום הפסיכואנליטי ביטא את הסכנה בפיצול בין מטפלים ובפיצול הטרנספרנס ויחד עם זאת נשמעו קולות לא מעטים שתמכו בשילוב של טיפולים דינמיים עם טיפולי CBT. במקביל בקבוצת איט"ה הלינו על כך שלפעמים החלוקה בין שני המטפלים נתפסת כאילו "החלק הסימפטומטי יטופל על ידי מטפל ה CBT" ואילו "החלק האישיותי לטיפול הדינמי". לעומת זאת היו מטפלי CBT שיתפו בנסיונות חיוביים בתחום. בכל הפורומים היתה תמימות דעים לגביהצורך בתאום מדוקדק בין המטפלים בראש ובראשונה לטובת המטופל. כמו כן היתה התייחסות לסכנה של תחושת תחרות ואפילו קנאה בין המטפלים. מצאתי את עצמי מצר על כך שהתגובות המעניינות בכל אחד מהפורומים היו נחלתם של חברי אותו פורום בלבד. חשבתי שאולי כדאי להביא לידיעת כולכם את כל התגובות, ושהאינפורמציה שתועבר תהיה "חוצת פורומים". דהיינו, להביא את התגובות כולן לידיעת כלל המטפלים. לחץ כאן כדי לראות את התגובות בפורומים השונים (לינק).
כדי להמחיש את המורכבות ואת הצורך בחשיבה בעניין זה אני מביא שתי דוגמאות של מטפלים מהקליניקה:
כותב דרור גרוניך, מטפל ביופידבק העובד עימי בקליניקה על התנסות מורכבת בטיפול משותף כזה
"הטיפול המשותף בו התנסיתי בקליניקה החל בחלוקה ברורה יחסית לפיה אני הייתי אחראי על Stress Management באמצעות ביופידבק, והמטפל הנוסף על טיפול פסיכולוגי באורינטציה דינאמית. אחרי כמה שבועות, בעקבות משבר בחיי המטופל המשותף, קרסו לחלוטין גבולות החלוקה המקוריים. המשבר הספציפי דרש התייחסות ערכית של כולנו (כולל ארנון) למערכת בה נמצא המטופל ובינינו התגלו הבדלי גישה והבנה של מצבו של המטופל וסביבתו. בנוסף, המטופל נזקק להתייחסותנו למשבר בכל פגישה ולא היה ניתן להחזיק במטרות הטיפול המקוריות. התכנים של המשבר כללו בין השאר נטייה של המטופל לשקוע בגעגועים ופנטזיות על ארועי העבר. להבדלי הגישות ביננו בכל הנוגע למצב המטופל נוספו הבדלי אישיות וסיגנון שלנו המטפלים וכל ההבדלים הללו הוסיפו אנרגיות למערכת הטיפולית - לפעמים של הפרייה ולפעמים של קשיי הסתנכרנות גדולים. את המטופל פגשנו פעמיים בשבוע כאשר בין לבין אנחנו כותבים ביומן משותף ומנהלים שיחות - לפעמים של שעה ויותר כדי להבין זה את גישתו של זה, להכין את הפגישה הבאה - דבר שנדרש בתקופת משבר רגישה זו, להסתנכרן על תכנים שעולים בפגישות כדי לשמור על רציפות טיפולית וגם על אמינות ויושרה מול המטופל - אשר ידע שאנו משתפים בינינו מידע ואישר זאת. הסינכרון היה מאוד הכרחי בהנתן שמטופל זה הוא בעל זיכרון ייחודי ויכול להשוות תכנים שעולים בשתי הפגישות ואי דיוקים היו מסכנים את תחושת הנוחות ונאמון שלו בסיטואציה מורכבת זו. עבודה זו הייתה אינטנסיבית פי כמה וכמה מטיפול בו טיפל כל אחד מאיתנו במטופל אחד לבד. כל אחד מאיתנו תרם למטופל מסגנונו ומהדגשים שלו ונוצרה דינמיקה בו אני מביא לטיפול צד של קונפרונטציה אמפטית עם המציאות וכך מאפשר למטפל הדינמי ליצור למטופל מרחב מכיל בו הוא נשאב לעבר ומרפק על פנטזיות שונות. כל סיטואציה טיפולית איפשרה את השנייה - המשלימה שלה"
נפתלי אדרי, פסיכולוג רפואי, איש היפנוזה וחשיבה דינמית העובד עימי בקליניקה מספר על התנסותו בטיפול כזה:
"בעבודתי בקליניקה התנסתי במספר מקרים בהם עבדתי יחד עם מטפל נוסף. וכאן כוונתי לא לשילוב של טיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי, או התערבות פרטנית ומשפחתית- כי אם שני טיפולים פסיכולוגיים המתקיימים במקביל. בחלק מהמקרים הטיפול המשולב היה מוצלח מאוד (גם לפי הדיווח של המטופלים) ובחלק הרגשתי שהעובדה שיש שני מטפלים מקשה על מהלך הטיפול, ולעיתים אף פוגעת בו. המהלכים הטיפוליים עובדו כל הזמן בהדרכות (לעיתים בהדרכות קבוצתיות יחד עם המטפל הנוסף) וכל הזמן למדנו מהמתרחש בשטח. היו טיפולים משולבים שלא הצליחו- למשל עקב פיצולים ונושאי העברה, קושי לשאת שני קשרים טובים ומשמעותיים, ובעיקר היעדר תיאום ותקשורת טובה בין המטפלים (וכן נושאים של ביקורת, תחרות וקנאה). עם זאת, לעיתים נקלענו למצבים בהם טיפול משולב הצליח לעזור מאוד למטופלים. הנה דוגמא חיובית קצרצרה: מטופל בן 21, סובל מטורט וקשיים חברתיים רחבים, אחרי חצי שנה של טיפול פרטני ותוצאות מצומצמות, התחלנו בקליניקה טיפול משולב עם מטפל נוסף. הטיפול המשולב החל להניב למטופל תוצאות הן ברמת הסימפטומים והן בנושאים העמוקים יותר שהעסיקו אותו. אני והמטפל הנוסף שוחחנו אחת לשבוע ותיאמנו כל הזמן את המתרחש ביננו. תקשורת טובה בין המטפלים (שלא כמו במשפחתו), שני קשרים מיטיבים ולא אחד, והיכולת לעבד בטיפול אחד את המתרחש בטיפול אחר- הם לדעתי חלק מהגורמים שסייעו למטופל (שהגיע במצב נפשי קשה יחסית) להתקדם מאוד בשנתיים האחרונות. אני חייב להודות שהנטייה הראשונית שלי הייתה שלא לערבב שני טיפולים פסיכולוגיים פרטניים במקביל בשום מצב, ואם כן אז חייבים להגדיר ולהפריד את תחומי הטיפול. עם זאת, אחרי מספר מקרים קשים בהם המודל עבד והצליח לסייע (תחת השקעה, זהירות והדרכה קפדנית), עמדתי השתנתה ביחס לטאבו זה. וכן, אחרי מספר חוויות מורכבות אני גם יכול להוסיף שהעבודה עם מטפל נוסף על אותו מטופל אכן מעוררת תחושות מורכבות- אך לפעמים דווקא פשוט ביחס למטפל הנוסף - שעושות חשק להימנע משילובים שכאלה ולהקל על עצמנו בלטפל לבד. ברירת המחדל שלי היא עדיין "מטפל אחד למטופל אחד", אך מסקרן אותי באיזה מצבים ועם איזה מטופלים, דווקא טיפול משולב אולי יוכל יותר לסייע... "
כפי שניתן לראות מדוגמאות אלו התשובה לשאלת "שני מטפלים למטופל אחד" היא מורכבת, אבל אפשר לראות את חשיבות הדיאלוג בין שני המטפלים
אסיים עם אותה התלבטות בה התחלתי. אני רחוק מלהציע את מודל שני המטפלים לכל מטופל ולכל בעיה. אני עדיין מקווה שהדור החדש של המטפלים ידעו לשלב מספר גישות טיפוליות. ורק לעיתים לשקול את את מודל שני המטפלים. וזאת תוך תאום מתוכנן ואינטנסיבי בין המטפלים.
