השורשים של הפרעת אישיות גבולית - ממצאים חדשים ומפתיעים
דוד אופנהיים | 12/12/2009 | הרשמו כמנויים
הזדמן לי בעת האחרונה לשמוע את Karlen Lyons-Ruth, פסיכולוגית קלינית והתפתחותית מהמחלקה לפסיכיאטריה בהרוורד, ואחד מהאנשים החכמים, המקוריים, והמעניינים שאני מכיר. ההרצאה עסקה בסמנים המוקדמים, במיוחד אלה הקשורים להתנסויות ביחסים קרובים, של הפרעת אישיות גבולית ואובדנות. עבורי ההרצאה הייתה אחד מרגעי השיא במהלך כנס במינכן שעסק בחידושים מתוך המחקר ההתפתחותי והרלוונטיות שלהם לסוגיות קליניות. קהל ערני וקשוב בן קרוב ל-900 משתתפים התכנס באודיטוריום גדל מימדים של אוניברסיטת מינכן כדי לשמוע, בתרגום סימולטני, אורחים מרחבי העולם מדברים על מחקריהם האחרונים. מארגן הכנס, Karl-Heinz Brisch, סיפר שהביקוש לידע גדול, וההתגברות על מחסום השפה באמצעות התרגום מביאה קהלים גדולים.
Lyons-Ruth הינה בשלהי שנות ה-50 לחייה, שערה מוקפד והיא לבושה תמיד בסגנון בוסטוני מעט שמרני. יצא לי לשמוע אותה פעמים מספר וגם היה לי העונג לשוחח איתה לא מעט; עיניה קשובות והיא אחד מבני השיח שנותנים את ההרגשה כי הם באמת מנסים להבין את מה שאתה אומר. תמיד נדמה לי כי היא ממתינה עוד שבריר שנייה לפני שהיא מתייחסת או עונה, שבריר שנייה של חשיבה או הרהור. את עיקר מרצה המחקרי היא משקיעה בניסיון לאפיין את הנתיבים ההתפתחותיים של ילדים הגדלים בתנאים בלתי אופטימאליים, תנאי סיכון, תוך התחקות אחר התנאים ושילובי הגורמים המוליכים לפסיכופתולוגיה בהמשך ההתפתחות. מחקרה בתחום זה מתבסס בין היתר על מדגם שאחריו היא עוקבת כבר שנים רבות מלידה ועד הבגרות – כעת הם בשנות העשרים לחייהם. מדובר בקבוצה בסיכון גבוה בשל רקע של מצוקה, חד הוריות, היסטוריה של abuse, וכו', מה שמעלה את הסיכוי כי חלק מהילדים יפתחו פסיכופתולוגיה.
חשבתי לספר בפוסט זה על הממצאים שלה כי הם מדגימים כל-כך יפה את האור שמחקרי אורך פרוספקטיביים יכולים לשפוך על השורשים של הפרעות שונות, תחום שעד עתה ניזון בעקר מתיאוריות או ספקולציות רטרוספקטיביים. כלומר, העבודה הקלינית עם אנשים הסובלים מפתולוגיה כלשהי מעלה השערות לגבי שורשיה של ההפרעה בחוויות התפתחותיות, במיוחד מוקדמות, ועל סמך השערות אלו נבנות תיאוריות.
במקרה של הפרעה גבולית, למשל, Linehan הדגיש העדר תקוף (ולידציה) ביחסי הורה-ילד, אחרים הדגישו כישלון ב-individuation-separation, ולאחרונה שער פונגי כי שורשי ההפרעה נעוצים בהימנעות ממנטליזציה כהגנה מפני שנאה הורית. העדויות התומכות בתיאוריות אלו מבוססות, רובן ככולן, על ניסיון קליני ותיאורי מקרה. ישנן גם גישות שיטתיות יותר, שבהן נבדקת קבוצה של מטופלים ונשאלת לגבי עברן, ומחקרים מסוג זה העלו, למשל, את השכיחות הגבוהה של התעללות בעברם של מטופלים בעלי הפרעה גבולית. הבעייה בתיאוריות ומחקרים אלו בסיסית ועקרונית: המבנה הרטרוספקטיבי.
מי כמו הקלינאים יודעים כמה מתעתע הוא הזיכרון וכי לא מן הנמנע בכלל כי המצב הנוכחי של האדם, המצוקה הקשה בה הוא נמצא, תורמים להיזכרות סלקטיבית באספקטים הקשים והבעייתיים של הילדות, שלא לדבר על כך כי האדם, בהיותו יצור נרטיבי מעצם טיבעו, מנסה לשזור נרטיב קוהרנטי מתוך זיכרונותיו על מנת לנסות להסביר לעצמו כיצד הגיע עד הלום.
אולם, תעתועי הזיכרון הינם רק חלק אחד מהבעייה, ואולי לא החלק הקריטי. נניח אפילו שהדיווחים הרטרוספקטיביים מדויקים –היכן קבוצת הביקורת? כלומר, יתכן לחלוטין כי ישנם אחרים שעברו חוויות דומות, ולצורך הדיון נאמר אפילו זהות, אולם הם כרגע לא סובלים מסימפטום או קושי כלשהו. נהפוך הוא, הם משגשגים. כיצד נדע על קיומם אם נקודת הפתיחה שלנו היא המטופל, הפציינט, המחלה? יש לומר זאת - לא נדע דבר, ותמונת העולם שלנו עלולה להיות מוטית, שגויה, וחד מימדית.
זוהי בדיוק הנקודה בה מחקרים פרוספקטיביים, כמו אלו של קרלן, יכולים לתרום תרומה ייחודית: כיוון שאנו עוקבים אחר השתלשלות החיים של המשתתפים באופן פרוספקטיבי, מהעבר לעתיד ולא להפך, נוכל לעקוב ולהבין גם כיצד חוויות מוקדמות קשות סוללות את הדרך לפתולוגיה מאוחרת, אך גם – וזה לא פחות חשוב – מי הם הילדים שחוו אף הם חוויות שליליות דומות אך לא פתחו פתולוגיה כלשהי, והתפתחותם תקינה ואף יותר מכך.
נחזור לקרלן ולמחקרה, המדגים באופן יפהפה את הגישה הפרוספקטיבית. המחקר התבסס על מדגם אורך של 56 משפחות בסיכון גבוה (וחלקים ממנו גם על מדגמי רוחב נוספים). בסביבות גיל 20 פתחו מעוט מהם (4%) הפרעת אישיות גבולית מלאה, אך אם מסתכלים על קריטריונים של ההפרעה כמו נטיות אובדניות, יחסים בלתי יציבים, או חוסר יציבות רגשית מגלים כי שליש ענו על קריטריון אחד וחמישית על שניים. השאלה שהציבה לעצמה קרלן הייתה כיצד ניתן לנבא סימפטומים אלו מתוך ההיסטוריה של המשתתפים?
קרלן מתמקדת בשלושה "חשודים": חומרת ההתעללות בילדות, פגיעות גנטית לסטרס (האלל הקצר של ה-Serotonin transporter polymorphism), ואיכות היחסים בין הילד להורה בינקות, בילדות, ובהתבגרות. חשוב לזכור כי מדדים כמו התעללות או איכות היחסים אינם רטרוספקטיביים אלא נאספו במהלך השנים, בנקודות זמן שונות.
מבחינת איכות היחסים בינקות התמקדה קרלן במיוחד בנסיגה אימהית (תרגום לא מוצלח ל-withdrawl). ההדגמה שהראתה לנו הייתה מרשימה, גם אם קשה. האם והתינוק נצפים במעבדה, ובשלב מסוים האם יוצאת לשתיים-שלוש דקות ואח"כ חוזרת (חלק מה Strange Situation שאולי זכור לחלק מכם מימי הב.א....). התינוקת במצוקה, בוכה ופונה אל האם. האם נעמדת, כמהססת. התינוקת בוכה, מסתכלת. ואז קורה משהו בלתי צפוי, דרמטי: האם צועדת צעד קטן, כמעט בלתי נראה אך ברור לחלוטין - אחורה! אתה מרגיש את ההפתעה, כמעט כאגרוף בבטן. אתה שואל – למה ההתרחקות, דווקא ברגע המצוקה? ומי שמכיר, כמונו, את הרגע הזה מתצפיות על עשרות – לא, מאות ואלפי תינוקות, אם ניקח את החוקרים בתחום כמכלול – יודע כי התנהגות זו, התרחקות ההורה בשיאה של המצוקה של הילד, הינה נדירה, אפילו מאוד נדירה.
התינוקת שלנו ממשיכה להיות זקוקה לקרבה, למגע, והיא מתחילה לזחול לכוון האם, שנותרה עומדת, נטועה במקומה. היא זוחלת מספר פסיעות ואז עושה היא דבר לא צפוי: היא נשכבת של הרצפה, נדמית כקורסת, ובוכה בכי תמרורים. כיצד ניתן להבין תבנית זאת? נראה כאילו האחריות על המפגש המחודש, על הרגעת המצוקה הועברה מהאם לתינוקת – וזאת בגיל או בשלב שבוודאי משאביה ההתפתחותיים אינם מסוגלים לעמוד בכך.
הנתונים של קרלן מראים כי להתנהגות אימהית זו,המכונה באופן יבש מעט withdrawl, תרומה לניבוי הקריטריונים של הפרעת האישיות הגבולית כ-20 שנה לאחר מכן. אולם, לא במבודד. כי המחקר גם הראה כי הניבוי במיוחד חזק כשהתינוק מדורג גבוה בנטייתו לחפש קרבה בזמן מצוקה, וכאשר הוא "מצויד" גנטית ברגישות גבוהה לסטרס. אך הסיפור ההתפתחותי לא מסתיים כאן: המעקב מראה כי ישנם מאפיינים מיוחדים בילדות הצעירה, במיוחד של נטילת אחריות בלתי מותאמת של הילד על האינטראקציה עם האם, בין אם על ידי אוריינטציה "דואגת" ובין אם על ידי אוריינטציה "מענישה" שתורמת אף היא, באופן בלתי תלוי, לסימפטומטולוגיה המאוחרת, וזוהו אף דפוסי אינטראקציה בעייתיים במיוחד בגיל ההתבגרות שאף להם תרומה. קצרה היריעה מלספר כאן על כל הממצאים, כמובן.
קרלן סיימה בשקף בו רואים שורה של קוביות דומינו, האחת נשענת על הבאה אחריה ומטה אותה, וזו מצידה מפילה את הבאה בתור. התמונה זו באה לשדר מסר הפוך לגבי איך צריך לחשוב על התפתחות: ההתפתחות של פסיכופתולוגיה אינה עפ"י מודל דומינו, שבו אירועי ילדות הינם הגורמים לפתולוגיה המאוחרת. לגורמים גנטיים, חוויות טראומטיות (כמו התעללות), ודפוסי אינטראקציה בעייתית ספציפיים בגילאים שונים תרומות נפרדות, שאינן בהכרח תלויות אלו באלו. המודל של קרלן בפני עצמו אינו חדש: הגישה ההתפתחותית העדכנית לפסיכופתולוגיה דוגלת במודלים כאלה מזה זמן. אך לבסס מודל כזה על נתונים איכותיים מבחינה מתודולוגית ורגישים דיים לניואנסים הדקים ביותר של תקשורת רגשית והמהמורות הפוטנציאליות שיכולות להתרחש בה דורש חוקרים מוכשרים ומאמץ של שנים כמו שהשקיעה Lyons-Ruth.
ושאלה לסיום – לאלה מאיתנו שאינם מתעניינים במיוחד במודלים התפתחותיים והיום-יום שלהם הינו הטיפול בהפרעה שכבר נוצרה – האם תקפותו של המודל ההתפתחותי – התמונה החדשה שמתארים חוקרים כמו Lyons-Ruth- רלוונטית? משנה משהו בפרקטיקה? מה דעתכם?
עוד על Lyons Ruth: http://www.cha.harvard....in_bio.shtml
