מסדר נוכחות: מי בעצם נמצא שם בחדר הטיפול? על פיתוח קול(ות) ועל עצמי מרובה של מטפל
ארנון רולניק | 18/10/2014 | הרשמו כמנויים
בשנים האחרונות עסוקים אנשי הקליניקה שלנו בשאלות שהן "חוצות גישות ותיאוריות". התחלנו בניסיון להבין את "הסנכרון בין מטופל למטפל" המשכנו בניסיון לפרק את מושג האמפטיה למרכיביו השונים. הפעם אנו סקרנים להבין את סודות הנוכחות הטיפולית ממבט חדש ורענן.
כחלק מפרויקט "כזבוב על קיר חדר הטיפולים" נתמקד השנה בשאלת הנוכחות. שני מטפלים צעירים (אך בוגרים בחשיבתם) המרכזים את הנושא בקליניקה נפתלי אדרי ונמרוד אורן יעסקו בשאלה מהי סוג הנוכחות הטיפולית של מטפלים מובילים בעולם: "מה הם משדרים כמטפל? איזה הרגשה הם משרה על המטופלים שלהם ? מה מספקת הנוכחות שלהם למטופל?".
בישיבת הקליניקה הם הקשו ושאלו: "מה מרכיב את הנוכחות? שפת הגוף, המקרבת או המרחיקה, הטון המרגיע או הדוחף-קדימה, ההבעה, בחירת המילים, השאלות, השתיקות, התחבולות, ההימורים, הניסיונות, ההצעות, ההכוונות ..."
אף שנהניתי מאוד מהחשיבה הרעננה, המשוחררת של נפתלי ונמרוד מצאתי את עצמי מתקומם ורוצה לטעון כי מטפל יכול להיות עם הרבה סגנונות נוכחות. לא רק שעם כל מטופל הוא יכול להיות אחר – אלא גם בתוך שעה טיפולית הוא יכול להיות עם כמה סוגי נוכחות.
כדי להסביר את רעיון הנוכחות רבת הפנים, או את האפשרות לגמישות בעמדה הטיפולית, אני נזקק ראשית למושג ריבוי העצמי – אלא שבמקום להתייחס לריבוי העצמיים של המטופל (ועל כך נכתב לא מעט בספרות) אני מציע שגם למטפל יהיו ריבוי נוכחיות או ריבוי עמדות טיפוליות. אני בונה את התפיסה הזו משלושה עולמות: (א) מהעולם הנוירו-ביולוגי,(ב) מעולם ה-CBT (ג) מעולם הטיפול הדינמי.
אתן מקום לכל אחד מהעולמות – ואז אולי אצליח להשמיע גם קול אינטגרטיבי יותר.
"הנוכחות הנוירוביולוגית": טיפול אינו קורה בין שני אנשים – הוא מתרחש בין 4 (חצאי) מוחות
אנו נוהגים לחשוב על מטופלינו כעל "מיקשה אחת", אולם הידע שהצטבר בתחום חקר המוח מלמד שבעצם אנו מטפלים ב"כמה מוחות" בו זמנית. רעיון זה כמובן נגזר מהחלוקה הידועה (לעיתים גם פשטנית משהו) של המוח להמיספרה הימנית ולהמיספרה השמאלית.
ניתן אם כן להעלות השערה כי בחדר הטיפולי נוכחים 4 חצאי מוח: ימני ושמאלי של המטופל, ושל המטפל. ראו את שפורסם בכתב העת של הסתדרות הפסיכולוגים בנושא זה.
אם אמרנו כי האונה השמאלית (אצל רוב האנשים) היא השכלתנית, המודעת, הדוברת שלנו, היא המבקרת האנליטית, בעוד האונה הימנית היא השקטה, אך הרגשנית, הגלובלית, האינטואיטיבית והאמפתית, נראה את המפגש הטיפולי כדיאלוג בין 4 ישויות ב-6 מסלולי תקשורת: בין שתי אונות המטפל, שתי אונות המטופל, ישר ובהצלבה........ לעתים גובר קול שמאלי, ולעתים הימני, כמו בכל שיח.
אפיוני נוכחות המטפל בגישה זו: מתוך המודל הזה כבר ברור כי יש גם למטפל כמה סוגי נוכחות: יש את הנוכחות של ההמיספרה הימנית שאולי תתבטא באסוציאציות אולי תתבטא במצב דמוי reverie - ויש את הנוכחות של ההמיספרה השמאלית: המטפל הוורבלי המסביר. ה- psychoeducation –אותה התערבות מרכזית בטיפולי ה-CBT ודאי תבוא מההמיספרה השמאלית ותנחת באותה המיספרה של המטופל. הייתי מניח שגם הנוכחות הפרשנית של המטפל הדינמי תבוא מהאזור המילולי האינטלקטואלי.
כאשר אני מסביר למטופל את ההבנה הזו על מבנה המוח שלנו אני ללא ספק לובש את החלוק הלבן של הרופא או חוקר המוח. וכבר כתבתי על הצורך של המטופל ב"מטפל היודע". אלא שכאן קורה טוויסט מעניין – דווקא המודל של ארבעת חצאי המוחות מאפשר לי להסביר למטופל על החשיבות של תהליכים פחות מדעיים ופחות מובנים. האמירה שלי אז היא בערך כך: "הטיפול שלנו מתרחש בשני תהליכים לפחות. תהליך אחד המבוסס על מחקר ועל ידע ישתמש בטכניקות שונות כדי לשנות את הרגשתך. התהליך השני יתרחש באופן לא מודע בינינו כאשר התקשורת בין ההמיספרה הימנית שלך וההמיספרה הימנית שלי יגרמו לנו להסתנכרן טוב יותר ולאפשר מעין תיקון של חוויות מוקדמות.
נוכחות ה-CBT פינת הסכמה תרפיה: המודה של ה modes
הנקודה השנייה שעלתה במוחי (באחד מחצאיו...) היא ריבוי העצמי כפי שמתבטא ב schematherapy : סכמה תרפיה עברה שינוי משמעותי מאז הגיעה לעולם בשנות התשעים (ראו סקירה על שינויים בעולם ה CBT). בעוד שבעבר היא התמקדה בזיהוי סכמות לא אדפטיביות של המטופל כעת מובילה גישה זו את ההבנה כי לכל מטופל כמה modes – כמה מצבי נוכחות שחלקם אף שהוא הגנתי הוא אינו אדפטיבי. חלק גדול מהטיפול מבוסס הסכמה מטרתו לזהות יחד עם המטופל את מצבי העצמי שמופעלים אצלו בסיטאציות מסוימות ולאפשר לו לבחור האם להשאר במצב נוכחות זה או אחר.
על נוכחות המטפל בגישה זו: איזו נוכחות יש לי כשאני עובד עם גישת הסכמה תרפיה?: גם כאן הנוכחות מורכבת: מחד אני מגיע עם כובע ה CBT – "אני פרקטי, יעיל, פותר-כל ומדעי...." (מבקש שתראו את החיוך האירוני משהו במשפט זה) או באופן צנוע יותר מאפשרת לי גישת הסכמה תרפיה לבנות רציונאל טיפולי ברור למטופל. מאידך, הגישה מאפשרת לי לדבר על צרכים התפתחותיים שלא נענו, וכתוצאה מכך סכמות לא אדפטיביות שנבנו, ובעיקר לזהות מצבי סכמה או מצבי עצמי שנבנו כהגנה. שני עקרונות של גישה זו מדגישים מראש את סוג הנוכחות של המטפל. אולי לראשונה בתוך עולם ה-CBT מודגש כ"כ התפקיד של המטפל כמתקן חוויות קשות מול הדמויות ההוריות. מטפל שלמד גישה זו מביא בהכרח נוכחות הורית לטיפול. כמטפל בגישה זו אני מאמץ עמדה מעמתת מחד ואמפטית מאידך.
הנוכחות הדינמית: "חילוץ קולות שנקברו וקפאו במפולת שלגים" וגם נוכחות של פיתוח קול(ות)
ההבנה שהנפש אינה מתנהגת כאילו היא יחידה אחת אינה זרה לחשיבה הדינמית. למעשה הכינוי פסיכו דינמי נגזר כנראה מההבנה כי לעיתים קרובות יש הרגשה של ריבוי כוחות, לעיתים שונים במעט ולעיתים סותרים ועומדים בקונפליקט. החשיבה הפסיכואנליטית נותנת הד ברור לכוחות אלו: עולם הקונפליקטים הלא מודעים והמרוחקים מהמודע. גם המודל הטופוגרפי של פרויד הניח קיום של שלוש ישויות נפשיות.
אלא שהדיבור הפסיכואנליטי על נוכחויות לא תמיד ברור ולא תמיד פשוט לי להבנה. אני מתקשה עם אמירות קוהוטיאניות כמו "נוכחותו של המטפל הינה נוכחות המהווה את עצמיותו של המטופל".
קל לי יותר עם אמירה וויניקוטיאנית כמו "נוכחות מאפשרת, עד מתבונן , שיאפשר לחלקים השתוקים המנותקים של העצמי לבוא לידי ביטוי ולהתייחס אליהם כלא ידוע שמתגלה ולא לפרשם כידיעה".
בנפש האנושית חבויים גם דמויות משמעותיות מעברינו. לא מעט אני יושב בחדר ושומע את קול היוצא מפי המטופל אך אני מרגיש כי זהו קולו של אביו המעניש או לחילופין של אימו הבוכיה (אתם מוזמים להפוך את היוצרות). וכמי שגדל בקיבוץ אני רגיש במיוחד לעוד קול: קול ההמון או קול הקבוצה שלפעמים משתלט שם ומונע מהאינדיבידואל לזהות את קולו הוא. וכך אני מוצא את לעצמי לפעמים הגדרת תפקיד חדשה: פיתוח קול. אני עוזר למטופל לזהות את קולו הייחודי.
אני מאוד אוהב את המשפט "אני עוזר למטופל לזהות את קולו הייחודי" אבל בעצם איני ממש מאמין כי יש לנו רק קול אחד. ואולי יהיה יותר נכון לומר אני עוזר למטופל לזהות את הקולות השונים של עצמו.
כשברומברג כותב על standing in the spaces דומני שהוא מציע שמטרת הטיפול היא לעזור לכל אחד מחלקי העצמי לצאת מהבידוד ולאפשר לו אינטראקציה הדדית עם חלקי עצמי אחרים שלפעמים השתלטו על הנפש שמנסים לטעון לבלעדיות. בלומברג רואה את הטיפול כמאפשר מקום לריבוי הקולות ומעין דמוקרטיה של הנפש במקום המצב הקפוא בו הושתקו חלקי נפש שונים.
אז מהי הנוכחות של המטפל הדינמי: היא נגזרת קודם כל מההבנה כי קיימת דינמיקה של קולות שונים בתוך הנפש. וכי תפקידנו הוא להאזין היטב לקולות החלשים יותר הנשלטים אולי על ידי עמדות קולניות יותר שתלטניות וכמעט רודניות. זוהי אם כן נוכחות מאוד שקטה מחד אך אלרטית מאידך – כשאני בעמדה הזו אני כאילו מהלך עם מונה גייגר הקשוב לכל "קול כלוא של הנפש" או דימוי יותר טוב אני מדמה עצמי למי שמחפש נפשות או חלקי נפשות שנכלאו במפלות שלגים ואז הנוכחות צריכה להיות מאוד שקטה כדי לשמוע הדים חלושים של חלקי הנפש שנכלאו.
האם אפשר לשלב את סוגי הנוכחויות שנסקרו כאן?
לכאורה קשה מאוד לשלב עמדות כאלו. לא מזמן כתבתי בפורום פסיכואנליטי מחד ובפורום CBT מאידך את המשפט הבא "דגש מיוחד יוקדש לגמישות בעמדה הטיפולית: נתרגל כיצד מטפל יכול להיות (בדומה להורה) במספר פוזיציות טיפוליות: מכיל ואמפטי ועם זאת דירקטיבי, מעמת, ומלמד". משפט כזה יתאים ללא ספק לגישת הסכמה תרפיה ובכל זאת תגובה שכיחה שאני מקבל על אמירה כזו היא שמטפל לא יכול להיות בכמה עמדות וכי תפסת מרובה לא תפסת. אנסה להראות שאפשר ואדרש כאן לשני אילנות: מקומי ובין לאומי.
אילן מקומי שמייצג את הקו האינטגרטיבי הוא ללא ספק גולן שחר מאוניברסיטת מבן גוריון. גולן עורך את ה Journal of Psychotherapy Integration ולאחרונה כתב מאמר (וכנראה בדרך לספר) על עבודה עם מטופלים הנוטים לביקורת עצמית.
גולן מציע שלושה אספקטים לטיפול אינטגרטיבי: שימוש בריבוי העצמי ( כפי שהצענו בפוסט זה), התערבויות התנהגותיות (גולן מתמקד ב Behavioral Activation אבל לדעתי - ואולי גם לדעת וואכטל - כל behavioral experiment יהיה מועיל). והמרכיב השלישי הוא הנוכחות טיפולית.
דומני עם זאת שגולן עוסק בריבוי העצמי של המטופל ואינו דן באפשרות שהמטפל באופן יזום (אולי כדוגמא אישית) ידבר על סוגי נוכחויות שלו בטיפול. דבר זה חסר דווקא לאור העובדה שגולן מפרט לא מעט על החשיבות של נוכחות טיפולית אוטנטית.
האילנות האחרים בהם אני נהנה להתלות או לשבת על צמרותיהם הם ברומברג ואלן שור. על אלן שור (כמו על דניאל סיגל ועוד נוירוביולוגים אינטרסוביקטיבים) נתליתי כבר בתחילת המאמר כשדיברתי על התפקיד ההמיספריאלי בפסיכותרפיה. מה שהפתיע אותי לאחרונה היתה העובדה כי ברומברג בחר דווקא באלן שור לכתוב את ההקדמה לספרו האחרון. ואלן שור מסביר שם בפרוט רב כיצד העמדה המאוד אנליטית של ברומברג מתיישבת עם החשיבה הנוירוביולוגית של שור.
אסיים בנימה אישית. לפני שנים הודרכתי על ידי מוטי בן יקר, פסיכולוג, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקן. מוטי דומני חיבב אותי אלא שהוא לא יכול היה שלא להעיר לי כל פעם: "למה שלא תדבוק בגישה אחת" כשהוא מתכוון לנסיון שלי להביא כמה סוגי נוכחויות שלי לטיפול. אז באיחור לא קטן אני כותב כעת גם לד"ר בן יקר – נדמה לי שיש לי רציונאל טוב לשלוב הגישות ולשלוב הנוכחיות הטיפוליות. ולקוראים הנאמנים אלחש גם באוזן: אין לי ברירה אלא לשלב גישות, ולהביא כמה ארנונים לחדר הטיפול - זה פשוט חזק ממני הצורך הזה...
