CBT – לא בדיוק מה שחשבתם: על עבר (ודמויות הוריות), הווה (ויכולת קבלה) וגם על העתיד בטיפול הקוגניטיבי
ארנון רולניק | 26/9/2014 | הרשמו כמנויים
פוסט זה נהגה בעת חזרתי מכנס ה- European Association for Behavioral and Cognitive Therapies שהתקיים זה עתה בהולנד.
אני מגיע ללא מעט כנסים, השתלמויות וסדנאות. חלקם בתחומי הטיפול הדינמי, הזוגי וגם כאמור בתחומי ה-CBT. מה שמאפשר לי – כך נדמה לי – להכיר ולצפות בתהליכים שונים בעולם הפסיכותרפיה. אני אוהב את כנסי ה-CBT כי הם מאפשרים לי הצצה לעתיד לא רק של כיוון טיפולי זה אלא של התערבויות טיפוליות רבות. השילוב של מחקר קליני עם סדנאות טיפוליות בכנסים אלו הוא מאוד טבעי. במיוחד בכנס זה שהסלוגן שלו היה Bridging the gap between science and practice.
הכותרת של מאמרון זה רוצה לרמז כי עולם ה-CBT הוא הרבה יותר מורכב ממה שמציגים תומכיו. וודאי יותר רב פנים ממה שחושבים מתנגדי שיטת טיפול זו.
כותרת המשנה העוסקת בעבר הווה והעתיד רוצה לשתף בהתבוננות שלי על הדרך שעשה עולם ה-CBT מאז הכרתי אותו בסוף שנות השבעים, כיצד הוא נראה היום, ואסיים אולי גם בכמה מחשבות על איך יראה, לדעתי בעתיד.
נושא הזמנים הוא מעניין במיוחד. תקופה ארוכה הדגישה איט"ה (האגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי) את העיסוק בהתנהגות ואת אי העיסוק בעבר. כך למשל באתר האגודה התנוססה הסיסמה "חשוב התנהגות, חשוב פתרונות, חשוב חיובי, חשוב בצעדים קטנים, חשוב בגמישות, וחשוב הווה ועתיד".
על עבר (ודמויות הוריות)
Stefan Hofmann שנתן את הרצאת הפתיחה לכנס וכן הנחה סדנה בת יום שלם בה השתתפתי אומר זאת כך:
" Instead of delving into the past to uncover any early parent child relationship conflict that might have caused the problem, CBT focuses on the here and now… "
טוב זה לא ממש חדש וזה כנראה ה CBT המוכר לרובינו, והבה נודה שחלק מהנהירה לטיפול זה בשנים האחרונות קשורה בפנטזיה או בתקווה להיכנס לטיפול ש"לא עוסק בחפירות העבר".
לדעתי זה לא היה ממש כך אף פעם : הטיפול התנהגותי עסק לא מעט בעבר. כבר בשנות השבעים – תקופה בה העיסוק בהתניות ובתהליכי למידה היה מאוד מרכזי היה ברור כי התניות עבר יוצרות פתולוגיות בהווה; אבל בכנס זה קיבל העבר את המעמד הראוי לו הודות לנוכחות הבולטת והמרשימה של הסכמה תרפיה: בכל יום לפחות שלוש פרזנטציות בתחום - בסה"כ דומני מעל ל-12 מושבים, סימפוזיונים וסדנאות שהתמקדו בכך.
זה כבר מעל עשר שנים שאני נוסע לסדנאות העוסקות בסכמה תרפיה חלקם בארה"ב, וכולן עם מפתח השיטה ג'פרי יאנג. אבל הפריחה של התחום באירופה בכנס זה הפתיעה אותי ושמחה אותי מאוד.
אני מניח שחלק גדול קשור ב-Arnoud Arntz חוקר הולנדי שהצליח להראות את האפקטיביות של הטיפול בהפרעות אישיות. Arntz מהווה מנוע בלתי נדלה למטפלים אחרים באירופה ומאפשר הטמעה של התערבויות מבוססות סכמה תרפיה.
קשה לחשוב על טיפול סכמה תרפיה מבלי להכניס את העבר לתמונה. כבר בשלב הראשון של התפתחות הטיפול מבוסס הסכמה הודגשו ה- Early maladaptive schemas – ומכאן אפשר היה להבין כי חלק ניכר מהפסיכופתולוגיות נובעות מצרכים רגשיים שלא מולאו בעבר וגרמו בתהליך ההתפתחות ליצירת סכמות לא אדפטיביות.
בהרבה מההדגמות של הסכמה תרפיה כפי שהוצגו בכנס הייתה הדגשה של עבודה בדמיון שבעיקרה מבוססת על היזכרות במצבים קונפליקטואליים בעברו של המטופל. לעיתים קרובות מציע המטפל להיכנס לתמונת עבר זו ולקחת תפקיד מגן או הורי. בכלל השימוש בדמיון כחלק מהבנת תהליכים פסיכותרפוייטים בלט בכנס זה גם ברמה הקלינית וגם ברמה המחקרית.
דוגמה קונקרטית: הטיפול בהפרעת אישיות נמנעת: Hofmann Vs Arntz.
כדי להדגים כמה מורכב עולם ה-CBT היום אני רוצה לשתף בהתרשמותי המתבססת על כמה סדנאות שלקחתי בכנס: האחת של מטפל CBT קלאסי – Hofmann והשניה היא סדנה על סכמה תרפיה Arntz שהוביל אותה
למזלנו שתי הסדנאות עסקו לפחות בחלקם בטיפול ב- Avoidant personality disorder.
Hofmann הציג בסדנה טיפול בחרדה חברתית ובאישיות המנעותית. הופמן מראה שבקצת יותר מ-20 פגישות הוא מגיע להישגים מרשימים ומדידים אצל מטופל שסבל מהפרעת אישיות נמנעת. הופמן אינו עוסק כלל ביחסיו של המטופל עם דמויות משמעותיות בעברו אלא רק מתמקד בחשיפות (או ניסויים התנהגותיים) והבניות קוגניטיביות. החשיפות מבוססות על עמידה מול מראה, הרצאה מול מצלמת וידאו, והרצאות לפני קהל (גם אם זאת לא הבעיה בגללה הגיע לטיפול). ההבניה הקוגניטיבית שנגזרת מחשיפות עוזרת לתקן תפיסות מוטעות על העצמי ועל האחרים.
Arntz העביר סדנה על טיפול בהפרעות Cluster C (הפרעת אישיות המנעותית, אובססיבית קומפולסיבית, והפרעת אישיות תלותית). הטיפול אצלArntz שונה בתכלית ומתמקד על חוויות ילדות שיצרו schema modes שחלקן לא אדפטיבי. הטיפול אורך כשנתיים כאשר בשנה הראשונה הפגישות הן אינטנסיביות ובשנה השנייה מתחילים לרווח את הפגישות. חלק ניכר מפגישה טיפולית מתמקד בהיזכרות בחוויות עבר הרלוונטיות להתנהגות בהווה. המטפל ישתמש ביחסים הטיפולים כדי ל"תקן" מצבי סכמה לא מתאימים. לעיתים קרובות הוא עשוי להציע להיכנס כדמות לתוך imagery בו המטופל חווה חוויה כאובה מול דמות הורית. מובן מכאן שהיחסים הטיפולים הם חלק מאוד מרכזי בסכמה תרפיה.
על ההווה: היכולת להיות In the present moment ולקבל אותו
עד כה דברנו על העבר. אבל ברור שהכוכב בעולם ה CBT הוא דווקא ההווה או היכולת להיות in the present moment ולקבל את החוויה כמות שהיא. נכון שחוקר מרכזי כמו Borkovec דיבר על כך כבר לפני כתריסר שנים, אלא שהפעם בכנס היתה ממש חגיגה של ההווה דרך ריבוי של עבודות בתחום זה: 30 פרזנטציות עסקו ב mindfulness.
קונצפט המיינדפולנס או הקשיבות מכיל בעצם את היכולת לתשומת לב לחוויה הנוכחית וגם את היכולת לעמדה לא שיפוטית כלפי חוויה זו. אין ספק שיש כאן מהפך שקשור במעבר מהדור השני של ה-CBT לדור השלישי של ה CBT. מעבר מעמדה של "תפקידנו לשנות מחשבות כדי לשנות רגשות" לעמדה של "הבה נתבונן במחשבות החולפות להם", וגם "בואו נקבל את הרגשות שלנו"
נעשה סדר: הדור הראשון היה בעצם התנהגותי בלבד, המשימה היתה לשנות את ההתנהגות על ידי התניות והתניות נגד. הדור השני התמקד בקוגניציה ובטענה הפשוטה שהפרוש של ארוע – כלומר המחשבה האוטומטית שמלווה אותו – היא זו שיוצרת את הרגש. המשימה היתה לשנות את המחשבות ובכך לשנות את הרגש הנלווה למחשבות אלו. הדור השלישי או הגל השלישי המושפע מאוד מגישות מזרחיות אומר כי מקור הבעיות הנפשיות הוא בנסיון להמנע מלהרגיש. ולכן תפקיד המטפל הוא ללמד קשיבות שיש בה כאמור את היכולת להיות בהווה וגם את היכולת לקבל את החוויה כמות שהיא.
חלק מהעבודות בכנס עסקו בקשיבות לכשעצמה, חלק ב MBCT - Mindfulness Based Cognitive therapy חלק ב DBT -Dialectical Behavior Therapy ועוד מספר עבודות גם עסק ב"להיט האחרון" ה ACT - Acceptance and Commitment Therapy.
אחת הפרזנטציות בכנס היתה של אחד מחלוצי ה CBT בסקנדינביה Lars-Goran Öst ואני מודה ששמחתי לשמוע אותו (בשיחה אישית) מסביר כי מטה אנליזה של מחקרים רבים הוכיחה כי Applied Relaxation הנה יותר יעילה בהפרעות חרדה מאשר ה ACT
הקוראת המסורה תשים לב בוודאי כי מה שהיה פעם הכלי המרכזי של מטפל CBT- טכניקות רגיעה כמעט ונעלם מהבמה. חלקו בשל מתנגדות חריפות כמו עדנה פואה הטוענת כי שימוש בטכניקות רגיעה קוטע את את גל החרדה. ואני שמאמין בחשיפה אבל חושב שיש משהו מאוד נכון בלתת למטופל גם כלים לעבור את החשיפה טוב יותר – שמחתי מאוד לשמוע את אמירתו של Lars-Goran .Öst ואני אף אוסיף שבשבילי חלק משמעותי של המיינדפולנס כפי שמבוצע אצל kabat zinn הוא בעצם שיטת הרפייה מעולה (ראה למשל את ה body scan או את ההתרכזות בנשימה).
על העתיד
דומני שהעתיד הולך להראות כי השם "קוגניטיבי-התנהגותי" לא יתאר יותר את סוגי ההתערבויות שהיום עוד נכללים תחת שם זה. תחת זאת נראה אולי שמוש הולך וגובר ב "שלוש אותיות" אחרות EST - Empirically Supported Therapy ולידו – הודות לחשיבה של גישות דמויות סכמה תרפיה (למשל ה reparenting ) יתפתח ה ESR שהוא Empirically Supported Relationship
אני חושב שהדבר המאחד את הכיוונים החדשים הוא הקיום של מטפל אקטיבי שמעוסק ברגש לא פחות מהמטפל הדינמי, עוסק ביחסים הטיפולים באופן אינטנסיבי, משתמש בכלים חווייתיים כמו עבודה בדמיון ושימוש בעקרונת גשטלט ופסיכודרמה. מטפל כזה יעסוק לא מעט בעבר, כמו גם הרבה ביכולת להיות בהווה. היותו אקטיבי לא תמנע ממנו להיות מאוד tuned למטופל שלו.אני מקווה שגם טיפולים עתידים יהיו יותר טראנסדיאגנוסטים ולא כבולים לאבחנת DSM כזו או אחרת .
ועל השנה הבאה בירושלים
ואחרון חביב על העתיד הקרוב: סקרתי כאן את הכנס של ה EABCT שהתקיים השנה בהאג. מה שעזר להצלחתו של הכנס ולמספר המשתתפים הרב שבו היה העובדה שפסיכולוגים הולנדים רבים הגיעו לכנס, גם אם אינם אנשי אקדמיה וגם אם לא כולם מזוהים עם ה CBT.
הכנס הבא הולך להיות בירושלים. כולנו יודעים שלא קל להביא אנשי מקצוע ואקדמיה לארץ בין ה"צוקים האיתנים" ל"עופרות היצוקות" שלנו. ד"ר צופי מרום, יו"ר איט"ה, עושה מאמצים רבים לגרום לכנס להיות הצלחה. אני, שאיני קשור באופן פורמאלי לאיט"ה, קורא לחברי הפסיכולוגים הקלינים שחלק גדול מהם עדיין אינו מכיר את העולם המגוון של ה CBT – להפוך את השנה הזו לשנה בה תלמדו להכיר את מגוון ההתערבויות ואת היצירתיות המעורבת בטיפולים אלו – כך שתוכלו לבוא לכנס בירושלים ולהיות בחזית הידע הפסיכותרפואיטי!
