כשמטופל מתלונן אבל הטיפול מתקדם- על חשיבותה של פורמולציה טיפולית

אמיר וייס | 19/8/2021 | הרשמו כמנויים

בפוסט הקודם כתבתי על מבחנים שהמטופלים שלנו מעבירים אותנו. בפוסט הנוכחי אתאר כיצד זווית ראייה תיאורטית זו באה לידי ביטוי בפועל בטיפול, עוזרת למטפל להגדיר את צעדיו הטיפוליים, ומהווה חלק מתחום רחב הקשור לכלים עמם עובד המטפל- פורמולציה טיפולית.

יש שיגידו שכמו שזה התחיל, הטיפול במייק נועד לכישלון. אם יש קריטריונים להצלחה פוטנציאלית לטיפול דינמי קצר מועד (טדק"מ)- הוא לא עמד באף אחד מהם: לא קונפליקט ספציפי שאפשר להתמקד בו, לא קשיים שהופיעו בזמן האחרון וגם- שום מוטיבציה נראית לעין מצד מייק עצמו. גם מהמטפל שלו לא היה נראה שתגיע הישועה, כי הוא גם לא פעל בהתאם לתיאוריה הטיפולית שטדק"מ דוגלת בה: הוא לא שמר על עקרון האקטיביות, לא במיקוד השיחה בנושא הנבחר, לא בפירוש היבטים של התנגדות בטיפול, או היבטים הקשורים ליחסים הטיפוליים. ואם זה לא מספיק- גם הברית הטיפולית לא נראתה מבטיחה. מייק הטיל ספק בכך שהטיפול יכול לסייע לו, בכך שהמטפל יוכל להבין את בעיותיו, ולא פעם יצא מפגישות מצוברח ובמצב רוח שלילי. בשפה פשוטה- 'לא להיט'.

אז איך זה שהטיפול עבד ומייק המשיך להתקדם??

אמנם מייק לא מטופל שלי, אבל כשאני נתקל במצבים כאלו בקליניקה, אני מוצא נחמה במחשבה שאני לא עוסק במדע מדויק, ולכן אין ביכולתי לדעת תמיד מה עובד בטיפול. ואולי- למה לשאול שאלות אם זה עובד? זה עובד!

אז זהו- שלא.

יש תפיסה כזו שגורסת שלכל מילה או פעולה של המטפל צריכה להיות סיבה מנומקת היטב. כל מילה! או פעולה! אין 'סתם'. אם אתה לא יודע למה אתה עושה את מה שאתה עושה- אל תעשה. אז ברור שזה אידיאל שלא באמת ניתן למימוש במציאות, אבל אני מתחבר לעקרון המנחה שכמטפלים, עלינו לעשות ככל האפשר על מנת לדעת יותר. להבין יותר- מה מקדם את הטיפול? מה לא משפיע, או אף פוגע? וכיצד ההתערבויות הטיפוליות שלנו צריכות להיגזר מעצם ההבנה הזו? או לפחות- מעצם הניסיון להבין?

אחד הכלים שעוזרים למטפל להתחיל לנסות להבין כיצד לבנות תוכנית טיפולית מיטיבה, נקרא- פורמולציה טיפולית. פורמולציה טיפולית היא כמו 'מפת דרכים' שמטרתה להנחות אותנו בסבך הטיפול; לעזור לנו לחבר בין התיאוריה לפרקטיקה; לתרגם את ה-'מה' ל-'איך'; להיות המסננת שדרכה אנו שומעים את דבריו של המטופל, ובעזרתה אנו בוחרים מה להשיב וכיצד לנהוג.

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

אני בטוח שחלק מהמטפלים יקראו מילים אלו ותעלה בהם התנגדות. הם אולי ירגישו שהפורמולציה תמסגר ותגביל אותם עד כדי כך שלא יוכלו לשמוע או לקבל חומר טיפולי שאיננו מתאים לתבנית שכבר יצרו. או במילים אחרות- מוות לספונטאניות! ביי ביי ליצירתיות! אלא שלא כך הדבר. למעשה- נהפוך הוא! יצירת פורמולציה עוזרת לנו לזהות את חוסר השלמות שלה, לחקור אודות חלקים חסרים בפאזל, להעריך מחדש את המצב אם צריך, ולקבל את המורכבויות הבלתי נמנעות והידע המוגבל שקיימים בכל סיטואציה טיפולית. פורמולציה דורשת מאתנו לנסות להבין כל ביטוי של הדינמיקה הפנימית של המטופל, לנסות לחזות מראש את מהלך הטיפול, ואילו התערבויות יוכלו לסייע בקידומו.

אגב, גם הקולגות של המטפל של מייק התנגדו. הם סברו שהוא לא מבצע את תפקידו הטיפולי כראוי. אלא שהמטפל של מייק פשוט חשב ופעל על סמך פורמולציה אחרת מזו שלהם:

אם אותן קולגות ראו באופן שלילי את מהלך הטיפול, המטפל של מייק ראה את ההתנהגות של מייק באופן חיובי- הוא סבר שהתנהגותו אינה מבטאת איזה מן ניסיון לחבל בטיפול, אלא דווקא ניסיון לקדם אותו! הוא חשב שלמייק יש 'תוכנית פעולה', מודעת יותר או פחות, להתמודד עם אותם הקונפליקטים שהביאו אותו לטיפול. כל שנותר מהמטפל של מייק הוא להבין מה התוכנית, ובהתאם להגדיר את צעדיו הטיפוליים.

אז הנה תוכנית הפעולה של מייק, כפי שהבין אותה המטפל שלו:

מייק פנה לטיפול כי הוא לא הצליח לחוות שום רגש בעוצמה. לא אושר. לא כעס. היו לו מעט קשרים בינאישיים לא מספקים, וקשיים ביצירת זוגיות. הוא לא היה מרוצה מעבודתו, חש תקוע וחסר תקווה ביחס לעתידו, ועוד תיאורים מדכאים שאכן היינו מתארים כדיכאון. הוא גדל במשפחה לאב שחי בפאסיביות קיצונית ובתחושת תקיעות. על אמו אמר שהיא 'נחמדה', אך חלשה מכדי להתנגד לאורח החיים הפאסיבי והתקוע שבעלה הכתיב.

המטפל שיער שמייק פיתח אמונה שבעצם הוא אחראי להיעדר האושר של הוריו. ששום דבר שהוא יעשה לא יעזור לאביו. שכל יוזמה שהוא ינקוט עבור עצמו עלולה לפגוע עוד יותר בהוריו.

הוא גם שיער שמייק הגיע לטיפול כי בעצם הוא רצה להפסיק לדאוג להוריו. הוא רצה לגלות אמביציה ויוזמה, להרשות לעצמו להנות, לקוות, להתלהב. אבל כל עוד הוא האמין שפעולות אלו יפגעו בהוריו הוא לא יכול היה להרשות לעצמו לעשות כך.

אז מה התוכנית של מייק? וכיצד הוא ביטא אותה בטיפול?

המטפל שיער שהדרך של מייק להשיג את מטרותיו תהיה באמצעות מבחנים שיציב למטפל שלו. למשל, להעניק למטפל בדיוק את אותו יחס שהרגיש כילד מהוריו- להיות פאסיבי, לא מרוצה, פגוע, ואז לראות אם המטפל יחוש אחריות, כפי שהוא חש כלפי הוריו. כי אם המטפל לא יחוש כך- אז אולי גם למייק אין סיבה לחוש כך.

למשל, מייק יכול לנסות להפיל כל יוזמה טיפולית של המטפל, כדי לגרום לו להרגיש כמו שהוא הרגיש שהוריו עשו לו כילד. ואם המטפל לא ירגיש שמייק מוריד אותו, אולי זה יהיה גם לגיטימי עבורו להמשיך ליזום.

וכשהמטפל של מייק אכן עמד בכל המבחנים הללו- מייק החל להשתפר.

המקרה של מייק הוא דוגמא נהדרת למצב שבו מטופל אומר שהטיפול לא עוזר, ומה שמנחה את המטפל זו לא האמירה של המטופל, אלא ההבנה של המטפל את אמירתו זו. כלומר- המאמץ שלנו להבין, ולפעול בהתאם להבנה זו- הוא זה שחשוב.

יש שיגידו, בצדק- לפעמים המטופל צודק. הטיפול לא באמת עוזר. נכון. איך נדע להכריע? לא תמיד נוכל, אלא רק בדיעבד, אבל בדיוק בנקודה הזו הייתי רוצה לטעון לטובת קיומה של פורמולציה. מדוע?

כי כשיש לנו פורמולציה, יש לנו גם את היכולת לבחון אם הטיפול עובד, לא עובד, ומה אולי צריך לשנות כדי שהטיפול יעבוד טוב יותר. וזו בסוף המטרה העיקרית שלנו- לנסות לעשות טוב יותר.

אנו נדרשים זאת עבור עצמנו.

אנו נדרשים זאת עבור המטופלים שלנו.

* תיאור המקרה לקוח ממאמר הדן בפורמולציה טיפולית בגישה תיאורטית הנקראת CMT. לקריאה נוספת אודות תיאור המקרה, ועל התיאוריה שבבסיסו:

Silberschatz, G., & Curtis, J. T. (1986). Clinical implications of research on brief dynamic psychotherapy: II. How the therapist helps or hinders therapeutic progress. Psychoanalytic Psychology, 3, 27- 37.