טיפול בחשיפה ממושכת - PE (Prolonged Exposure)

טיפול בחשיפה ממושכת - PE (Prolonged Exposure)

רקע מתוך הספר " חשיפה ממושכת מאת פואה,ע. , דורון,מ., ידלין , א. (2004) הוצאת המרכז לפיתוח משאבי התמודדות קריית שמונה

למרות שהפרעה הפוסט טראומתית הוכנסה רשמית ל- DSM III בשנת 1980, ההיכרות עם התסמונת הפוסט טראומתית מופיעה בספרות המקצועית הפסיכיאטרית והפסיכולוגית יותר מ- 100 שנה. במהלך המאה העשרים פותחו שיטות טיפוליות שונות כולל פרטניות, קבוצתיות, משפחתיות מאוריינטציות טיפוליות פסיכואנליטיות ועד קוגניטיביות התנהגותיות. מבין הגישות האלו, הטיפולים הקוגניטיביים התנהגותיים היו אלה שנחקרו ביותר מחקרים אמפיריים. הטיפול בחשיפה Exposure Therapy נוסה במספר הגדול ביותר של מחקרים וזכה להכרה והערכה כשיטת טיפול עם יכולת לסייע לנפגעים אלה בהשוואה לגישות טיפוליות דינמיות ואף טיפולים קוגניטיביים אחרים. בנוסף לכך, המחקרים הוכיחו שניתן להכשיר את המטפלים להשתמש בטיפול בחשיפה תוך זמן קצר יחסית ולהגיע לתוצאות טיפוליות טובות באופן מהיר יחסית. לכן, הספר הזה מכוון להדרכת המטפל בשימוש בטיפול בחשיפה. (PE) Prolonged Exposure – "חשיפה ממושכת", פותחה ע"י פרופ'' פואה ועמיתיה מאוניברסיטת פנסילבניה, בעקבות ניסיון רב שנים ומחקרים מדעיים רבים אשר בדקו את היעילות והאפקטיביות של הטיפול כולו והחלקים המרכיבים אותו. מבין השיטות המשתמשות בחשיפה זוהי התכנית שנוסתה במספר המחקרים הגדול ביותר בארצות שונות בעולם כולל ארה"ב, ישראל, אוסטרליה, אנגליה, שוודיה, ועוד.

מה זה טיפול בחשיפה ממושכת PE?

"חשיפה ממושכת" היא שיטת טיפול שמסייעת בהתמודדות עם הפרעת החרדה באופן ישיר במטרה לסייע למטופל לשפר את איכות חייו באמצעות ההתמודדות עם המחשבות החודרניות, פלאש-בקים והניסיונות להימנע מזיכרונות הקשורים בטראומה. ניסיון ספציפי זה להתמודד ישירות ויחד עם המטופל מול "הפרעת החרדה" מעמידה בפני המטפל אתגר מקצועי ייחודי בו מחשבות, זיכרונות וההתנהגות של המטופל מקבלות התייחסות ישירה ואקטיבית מצד המטפל כך שתוך פרק זמן קצר המטופל יכול לחזור לחיים המאפשרים תפקוד אישי וחברתי ברמה טובה.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

חשיפה ממושכת (Prolonged Exposure) לטיפול ב PTSD

טיפול מוצלח ב- PTSD כולל תיקון של המרכיבים הפתולוגיים בתבנית הפחד. התיקון נעשה בעזרת הפעלת תבנית הפחד באופן מבוקר והוספת מידע חדש שאינו תואם את המרכיבים המוטעים.

חשוב להדגיש ש-PE היא שיטה טיפולית שנועדה לסייע בהורדת סימפטומים של PTSD כמו חלומות בלהה, פלאש-בקים, עוררות היתר, והימנעות. קיום הסימפטומים האלה הוא האינדיקציה לכך שהחוויה הטראומטית לא עובדה מספיק וכי נדרשת עבודה בטיפול שתעזור לעבד את הטראומה. לכן לא כל אדם שעבר חוויה טראומטית זקוק ל-PE או יכול לקבל סיוע באמצעות PE. יחד עם זאת חשוב לזכור שההפרעה הטראומטית יכולה להתקיים אצל מטופלים שסובלים מהפרעות נפשיות אחרות. חשוב מאוד לא להפעיל שיטה זו בקרב מטופלים הסובלים ממחלה פסיכוטית פעילה כמו סכיזופרניה, או הפרעות ביפולריות. לעומת זאת הרבה אנשים שסובלים מ-PTSD סובלים מרמות חומרה שונות של דיכאון. קיום של דיכאון במקביל ל-PTSD לא מהוה קאונטראינדיקציה להפעלת PE. ההיפך הוא הנכון, מחקרים מלמדים כי מטופלים הסובלים מדיכאון במקביל ל-PTSD , מראים הטבה ניכרת גם בסימפטומים הדיכאוניים

כמו כן, כמו בכל גישה טיפולית, לפני תחילת הטיפול חשוב לוודא כי למטופל אין נטייה אובדנית חזקה הדורשת התערבות מיידית. לעיתים קרובות אנשים הסובלים מפוסט טראומה מבטאים חשיבה אובדנית. קיום מחשבות כאלה לא מהווה התווית נגד לטיפול ב- PE, הדבר שדורש בדיקה מעמיקה הוא הכוונה האובדנית ו/או תכניות אובדניות בהווה. לפיכך חשוב מאוד לבצע בדיקת סטטוס מנטלי רחבה שתכלול שאלות ספציפיות ומעמיקות על אובדנות בטרם הפעלת PE.

בפרוטוקול טיפולי זה ישנם ארבעה מרכיבים כולל שני סוגי חשיפה.

הטיפול כולל:

1. הוראת לימוד מאפיניי התסמונת הפוסט טראומתית.
2. לימוד הרפיה /נשימה.
3. חשיפה חיה.
4. חשיפה בדמיון.

כדי להקל על התקשורת בין המטפל לבין המטופל, מלמדים את המטופל להשתמש בסולם של דרגות מצוקה – מ- 0 ועד 100. אפס מייצג מצב של חוסר מצוקה ו-100 מייצג את דרגת המצוקה הגבוהה ביותר (בדרך כלל, אך לא תמיד, זו שנחוותה במהלך הטראומה).

בחשיפה חיה (זו המתרחשת במרחב האמיתי) בונים רשימה של מצבים שהאדם נמנע מהם ומדרגים אותם על פי הערכת המטופל על סולם בין אפס למאה. לשעורי בית בונים ביחד משימות שכוללות חשיפה למצבים מעוררי חרדה, כאשר מתחילים ממצבים בהם דרגת המצוקה היא 50 בערך, ומבקשים מהמטופל להישאר במצב זה במשך 45 דקות או עד שהחרדה יורדת ב-50% מהמקסימום אליו הגיעה.

בחשיפה בדמיון (זו המתרחשת במרחב הטיפולי) מבקשים מהמטופל לספר את סיפור הטראומה בגוף ראשון, בלשון הווה ובעיניים עצומות ולדמיין כאילו האירוע מתרחש ברגע זה. בפגישה הטיפולית החשיפה נמשכת 45 עד 60 דקות. אם המטופל מסיים את הסיפור בפחות מ-45 דקות הוא אמור להתחיל אותו מחדש ולחזור עליו עד תום הזמן המתוכנן. המטופל מתבקש לזכור את הטראומה בפירוט רב ככל האפשר תוך התמקדות במחשבות, רגשות, ומרכיבים תחושתיים. בזמן החשיפה המטפל מתשאל את המטופל בעזרת שאלות קצרות עם התערבות מינימלית לגבי פרטים חשובים שהושמטו. התשאול כולל מידע חושי, רגשי ומחשבתי.

חשיפה מוצלחת כוללת שלושה אלמנטים מרכזיים:

1. מעורבות רגשית עם זיכרון הטראומה.
2. ארגון של סיפור (נרטיב) הטראומה.
3. תיקון של חשיבה דיספונקציונלית שנוצרה בעקבות הטראומה.

1. מעורבות רגשית עם זיכרון הטראומה

על מנת שתהיה החלמה יש צורך בעיבוד אינטנסיבי של האירוע הטראומטי. עיבוד זה דורש מעורבות רגשית עם זיכרון הטראומה. בעיבוד יש להימנע ממעורבות יתר (כלומר הצפה) או מחוסר מעורבות (כלומר ניתוק). האיזון בין ניתוק להצפה מאפשר הפעלה של תבנית הפחד בצורה מעוררת חרדה אך לא מציפה, דבר שמאפשר עיבוד ומעודד תחושת שליטה. פרטי הטראומה, כולל תגובות רגשיות, צריכים להיות מעובדים ומובנים מחדש (reconstructed).

2. ארגון של הנרטיב הטראומטי

הנרטיב הטראומטי מורכב מחלקי משפטים ופערים רבים בסיפור, ויש בו חוסר המשכיות של זמן ומרחב. ישנם תימוכין לכך שתהליך ההחלמה דורש ארגון והרחבה של הנרטיב הטראומטי.

3. תיקון קוגניציות דיספונקציונליות

חשיפה מסייעת בהורדת הזמינות של זיכרון פתולוגי על ידי הפחתה של כמות הגירויים שמתקשרים עם המשמעות "סכנה" ושל עוצמת התגובות בהן הוא מאופיין (לדוגמא, מחשבות חודרניות, פלאשבקים, עוררות, זהירות, רגישות יתר והימנעות). חשיפה מחזירה תחושה של שליטה ומסוגלות(קומפטנטיות) ועל ידי כך מורידה את עוצמת הקישור המוטעה בין מאפייני תגובה והערכת העצמי כחסר ערך ויכולת. טיפול בעזרת חשיפה כולל סיוע למטופל להתעמת עם זיכרון הטראומה וחומר הקשור אליה, דבר המפעיל את תבנית הפחד ומאפשר להכניס מידע חדש המשנה ומתקן את תבנית הזיכרון.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

איך טיפול בחשיפה ממושכת מתקן את הקוגניציות הדיספונקציונליות?

1. חשיפה בדמיון חוזרת וממושכת מקדמת הביטואציה (הסתגלות, התרגלות), מורידה חרדה שקשורה לזיכרון הטראומתי ומתקנת את הרעיון המוטעה שהחרדה תמשך לנצח אלא אם כן הנפגע ימנע או יברח מהמצב מעורר החרדה.
2. החייאת זיכרון הטראומה בסביבה טיפולית מאפשרת שילוב של מידע אודות בטחון (safety) בזיכרון הטראומטי, דבר המסייע להבנה שההיזכרות בטראומה לכשעצמה אינה מסוכנת.
3. התמקדות ממושכת בזיכרון הטראומה מאפשרת למטופל לעשות הבחנה בין הטראומה ובין אירועים שאינם טראומטיים, ובכך להפוך את הטראומה לאירוע ספציפי בלבד במקום אירוע שמייצג את העולם כמקום מסוכן.
4. חשיפה חוזרת מאפשרת למטופל לשנות את משמעות הסימפטומים של ה-PTSD מחוסר אונים עצמי לסימן של שליטה ואומץ.
5. חשיפה יוצרת הזדמנות לבחון פרטים שאחראים להערכות עצמיות שליליות ולשנות אותן (לדוגמא, האונס לא היה באשמתי).

בחשיפה חיה יש, בנוסף לכל אלו, תיקון של הערכת סכנה מוטעית והתרגלות לתגובת הפחד ולגירויים שמזכירים את הטראומה. כמו כן, חשיפה חיה מונעת חיזוק שלילי שמתקשר עם ירידת החרדה בעקבות ההימנעות.