אבחון פסיכולוגי בגיל הגן, בהתיחס לליקויי למידה והפרעת קשב
נופר ישי-קרין
המרכיב הרגשי והמרכיב הדיאגנוסטי בתהליך האבחון
התהליך הרגשי שיתואר להלן יוצא מנקודת מוצא של תאורית העצמי (קוהוט, 1984).
בתהליך האבחון הילד אינו מושא למחקר על-ידי פסיכולוג אוביקטיבי ומרוחק. הילד והפסיכולוג נמצאים בתוך אינטראקציה ומשפיעים זה על זה. אי אפשר למנוע את ההשפעה העמוקה של הפסיכולוג על הילד. ניתן רק להיות מודעים אליה ולהתחשב בה בתהליך הערכת התוצאות. כל פסיכולוג מביא עמו את אישיותו ואת יכולתו ליצירת קשר. ההשפעה של פסיכולוג יכולה להיות מועילה או מזיקה.
מבחינה רגשית, הפסיכולוג צריך לחפש בתוך עצמו נקודות של אמפתיה, קבלה ואהבה כלפי הילד. הילד מרגיש בכך ונענה בהתאם. עמדה רגשית זו אינה סותרת כלל מתן תוצאות אמינות בדו"ח ואפילו להיפך. לעיתים קרובות האנשים שאנחנו דואגים להם ואוהבים אותם אינם מושלמים ואנחנו מקבלים אותם כפי שהם, מתוך מודעות לנקודות החולשה שלהם. כאשר הם מרגישים אהובים, הם גלויים יותר ומקבלים את עצמם. באופן דומה גם הורים שמרגישים את האמפתיה של הפסיכולוג והקבלה שלהם ושל הילד, יהיו מוכנים לקבל תוצאות חמורות בהרבה ללא התנגדות וללא תחושת פגיעה.
את התחום הרגשי ניתן לפרק לארבעה מרכיבים שיפורטו במאמר:
- יצירת קשר טוב עם הילד, באופן שיאפשר לו לתפקד בבטחון ובחופשיות ולהביע את יכולתו ואת חששותיו. הילד אמור להינות מהפעילות הקוגנטיבית ולהרגיש רצוי ומעורך. הרגשה זו תגרום לילד להשיב בפתיחות ובכנות. בנוסף, הילד יגיב בבטחון רב יותר ולכן יוכל להפגין את מלוא יכולתו, ללא חרדה. האחריות על יצירת הקשר היא על הפסיכולוג. במהלך כתיבת הדו"ח יש לקחת בחשבון מהן דרכי התיווך שעזרו לילד להרגיש בנוח. כלומר, האופן שבו הפסיכולוג הצליח ליצור קשר עם הילד ולתת לו תחושה של בטחון ונינוחות, הוא חלק חשוב ממצאי האבחון, ויתכן שמורות וגורמים טיפוליים יוכלו להעזר בכך.
- המשוב לילד צריך לבנות את תחושת הערך העצמי שלו. הדבר חשוב במיוחד כאשר מתגלים קשיים רגשיים או קוגנטיביים באבחון. האבחון הוא מפגש אינטנסיבי בן מספר שעות בין ילד לפסיכולוג, ולכן התהליך האבחוני הוא בעצם התערבות פסיכולוגית קצרת מועד. להתערבות הפסיכולוגית יכולות להיות השפעות תרפויטיות טובות. כאשר מתעלמים מההשפעה של התהליך הפסיכולוגי על הילד עלולה להיות לכך השפעה מזיקה על הילד, כמו למשל, פגיעה בתחושת הערך העצמי שלו.
- יצירת קשר עם ההורים: הורים של ילדי גן נוטים להגיע לאבחון עם חששות כבדים. לעיתים יש גם תחושות אשמה, או תחושה שמערכת החינוך מתקיפה את ההורים ולא מקבלת את הילד. יצירת קשר של אמון עם ההורים היא חלק חשוב מהאבחון. גם כאן יש צורך בכישורים טובים של הפסיכולוג, משום שמדובר ביצירת קשר משמעותי תוך פרק זמן קצר ביותר.
- הדו"ח צריך להכתב מתוך אמפתיה עמוקה לילד. מעבר לכך, הדו"ח הכתוב צריך להראות כיצד לאהוב את הילד. המסר המקבל והאמפתי חבוי בתוך הדו"ח לכל אורכו, ועובר באופן לא מודע גם למי שקורא את הדו"ח.
מבחינה דיאגנוסטית אבחון של ילד גן הוא מומחיות מיוחדת. המאבחן צריך להכיר את הספרות המחקרית העדכנית בנוגע לליקויי למידה ושיטות אבחון, והוא צריך להיות בעל עין חדה ויכולת דיאנוסטית טובה. בנוסף, בסוף האבחון יש צורך בהתווית תוכנית התערבות המתאימה לילד. אחת ההטיות בכך היא הנטייה של בעלי מקצוע להפנות לטיפול בתחומם. כלומר, לעיתים קרובות פסיכולוג נוטה להפנות לטיפול פסיכולוגי, מאבחנת דידקטית-דינמית נוטה להפנות לעבודה בשיטה הדינמית, ומרפאה בעיסוק לריפוי בעיסוק. יש צורך בידע רחב כדי לברור את סוגי הטיפול המתאימים לכל ילד, ולעיתים יש צורך ביותר מערוץ התערבות אחד.
הסיבות לאבחון בגיל כל-כך צעיר
- בשלות - האם להעלות לכיתה א' או להשאיר שנה נוספת בגן.
- ישנם ילדים שגורמים מקצועיים שונים העובדים עמם (מרפאה בעיסוק או מורה לחינוך מיוחד) מרגישים שאין התקדמות מספקת ורוצים לברר את הסיבה לכך, וכיצד עליהם לעזור לילד. כלומר - היכן הילד "נתקע" ולמה הוא זקוק כדי להתקדם.
- ילדים עם ליקוי התפתחותי ברור, שההורים מעוניינים להפנות לחינוך מיוחד, כמו למשל לכיתה משלבת, או מתלבטים בין חינוך מיוחד רגיל לחינוך מיוחד לילדים עם הפרעות בתקשורת.
- ילדים שיש קושי להחליט מה פוגע בהתפתחותם, ויש חילוקי דיעות בין ההורים ואנשי מקצוע שונים, כמו גננת, גננת שי"ח ומרפאה בעיסוק. למשל, ילד עם התפתחות מעוכבת במוטוריקה ושפה, שהאם חושבת שיש לו קושי קוגנטיבי, הגננת מדברת על קושי שהוא בעיקרו רגשי, והמרפאה בעיסוק מעלה את האפשרות של הפרעת קשב.
- ילדים עם קשיים בקשב, שהנוירולוג הפנה לברור, כדי לוודא שלא מדובר בקושי שהוא על רקע רגשי בלבד.
הקושי בהתיחסות לחלק המערכתי
הילד הוא חלק ממערכת שבה שותפים גם ההורים, הגננת, האחים והילדים בגן וכן גורמים נוספים. ההשפעה של ילד צעיר כל-כך על מהלך חייו היא מוגבלת בהשוואה להשפעת המערכת עליו. למרות זאת, הילד הוא זה שנתון לאבחון ולא המערכת. בעצם הפניית הילד לאבחון כבר נקבע שהבעייה טמונה אצלו ולא אצל הגננת וההורים. קביעה זו מתבצעת על סמך מידע חלקי, עוד לפני שהפסיכולוג המאבחן פוגש לראשונה את הילד. לעיתים מערכת החינוך היא זו שאינה מתאימה לילד, אולם רק לעיתים נדירות ביותר נערכת בדיקה אבחונית מעמיקה של גננת, מורה או מערכת חינוכית. בנוגע להורים המצב הוא פחות קיצוני, והם מקבלים משוב מסויים עם תום האבחון, אולם המשוב הוא על סמך מידע חלקי, שכן ההורים לא היו באבחון אלא הילד. פסיכולוג טוב מנסה כמיטב יכולתו לשתף את ההורים ואת הצוות החינוכי בתהליך, אולם בעצם ההפנייה של הילד לאבחון, המידע על שאר חלקי המערכת הוא מוגבל.
אבחון דידקטי, אבחון פסיכולוגי או שילוב של השניים?
אבחון פסיכולוגי נערך לרוב כשיש שאלה מורכבת, המתיחסת גם למרכיבים רגשיים כמו ערך עצמי, כוחות התמודדות ופניות רגשית ללמידה. מטרת האבחון היא תפיסה כוללת של התחום הקוגנטיבי והרגשי. כאשר אין שאלה לגבי התחום הרגשי וברור שהילד מעיז ומתמודד היטב עם אתגרים ועם כשלונות, אפשר גם לערוך אבחון דידקטי בלבד.
האבחון הדידקטי יכול לעזור בשאלות ספציפיות של המורה לחינוך מיוחד שעובדת עם הילד. המאבחנת הדידקטית מגיעה מתחום החינוך ולא מהפסיכולוגיה, ולעיתים קרובות היא מסייעת באופן ממוקד ובהיר למורה לחינוך מיוחד שעובדת עם הילד. היא דוברת את "השפה" של המורה, מבינה את שאלותיה, ויודעת לתת דרכי התמודדות והוראה. יתרונה הוא במגוון פתרונות רחב של דרכי הוראה. כאשר פונים לאבחון דידקטי מומלץ שיהיו בו חלקים דינמיים, על-פי הגישה של פוירשטיין. אבחון דינמי בודק מהן דרכי התיווך המתאימות ביותר עבור הילד.
באבחון פסיכולוגי ניתן לברר סוגיות של קשב, מצב רגשי ומצב קוגנטיבי, וכן קשרים מורכבים בין התחומים השונים. כלומר, קושי רגשי אינו סותר אפשרות של הפרעת קשב על רקע נוירולוגי, ויתכן שמדובר בתמונה מורכבת, הכוללת מרכיבים רגשיים וקוגנטיביים כאחד. הפסיכולוג צריך להעריך האם חוסר השקט והקושי בהתמדה במשימות דידקטיות הוא על רקע נוירולוגי, או על רקע רגשי בלבד. יש להזהר ממתן תווית של הפרעת קשב, וטיפול תרופתי (רטלין) לילדים שחוסר השקט שלהם נובע ממצב רגשי. נוירולוגים רבים שולחים מסיבה זו לאבחון פסיכולוגי לפני מתן הרטלין. הבדל נוסף הוא שבאבחון פסיכולוגי יש גם מבחן פורמלי של אינטליגנציה.
פתרון אפשרי לסוגיית הבחירה בין אבחון פסיכולוגי לדידקטי הוא שילוב של אבחון פסיכולוגי והערכה דינמית של מורה לחינוך מיוחד, כפי שאנחנו עורכים במרכז לטיפול בהפרעות קשב בנהלל. כך ניתן לתת יעוץ רב-תחומי לאחר האבחון.
האבחון הפסיכודיאנוגטי לילדי גן צריך להערך על-ידי פסיכולוג או מאבחנת דידקטית שהוכשרו לכך, ומיומנים בעבודה עם גילאי הגן וכיתות יסוד.
מהימנות האבחון
הכלים העומדים לרשותנו לאבחון ילדי גן הם מוגבלים. האבחונים נותנים, יחסית לאבחונים בגילאים מבוגרים, תמונה מוגבלת יותר ופחות מהימנה. הילדים משתנים מאוד במהלך השנים הראשונות לחייהם, ולכן אבחונים כאלו הם גם לא תקפים לאורך זמן. האבחון נועד לתת קריאת כיוון באותו זמן, ובשום אופן לא לנבא התפתחות ארוכת טווח. בעיות שונות יכולות להסתבר כהבשלה מאוחרת, שמגיעה בסופו של דבר, ולעומת זאת, מה שיוגדר כיכולות מעולות בגיל הגן יכול להתבטא רק ביכולת גבוהה במעט מהממוצע בכיתה ז'.
למי מוסרים את הדו"ח המסכם של האבחון?
במקרים רבים הגורם המפנה הוא גורם טיפולי או חינוכי, כמו מרפאה בעיסוק או גננת. במקרים אחרים הפונים הם ההורים. האבחון צריך להערך עבור ההורים ולהמסר תמיד לידיהם בלבד. גורמים אחרים, כמו גננת או יועצת, יכולים לבקש מההורים לקרוא את הדו"ח על האבחון, בהתאם לשיקול דעתם של ההורים. מצב זה צריך להתקיים גם כאשר האבחון ממומן על-ידי גורם אחר, פרט להורים. מבחינה חוקית אפשר להחתים את ההורים על ויתור סודיות מראש, ולהעביר אוטומטית את האבחון למערכת החינוך, אולם לדעתי יש כאן בעיה אתית, משום שההורים אינם מודעים להשלכות כאשר הם חותמים.
העברת האבחון
ילד גן הוא רגיש מאוד לאינטראקציה עם הבוחן, ולכן חשוב שהאבחון יערך במרחב מזמין ונוח, ובתוך אוירה נינוחה. הילד לא רגיל לסיטואציות מסוג זה, ולכן זקוק להרבה סבלנות, התפעלות והכוונה. טווח הקשב של ילדי גן הוא קצר, ולכן רצוי לחלק את האבחון לשתיים ואף שלוש פגישות. ההנחיות שניתנות להורים הן לצאת מהחדר, אבל אם הילד מתעקש שישארו, מומלץ להם לקרוא ולעסוק בענייניהם, כדי שהילד יוכל לשקוע בעבודה.
משך האבחון של ילד גן הוא לרוב שעתיים-שלוש (לא ברצף), פרט לשיחות עם ההורים, אולם זה תלוי מאוד בילד.
במהלך העברת האבחון צריך לקחת בחשבון את ההמנעות של רבים מהילדים עם ליקויי למידה. לעיתים קרובות "אני לא יודע" מחפה על "אני מרגיש שאינני מסוגל ומפחד לטעות". חשוב ליצור אוירה של בטחון עבור הילד. בנוסף, יש להתחשב בכך בנוגע לתוצאות האבחון: יש להבדיל באופן ברור בין הפוטנציאל לבין התפקוד בפועל שעלול להיות מונמך עקב המנעות וחרדה, ולא למהר ולצאת במסקנות חותכות לגבי היכולת של הילד.
רצוי ביותר לערוך ברור מקיף עם ההורים ועם הגננת (בשיחות נפרדות). גננת טובה יכולה לתת תמונה עשירה מאוד על מצב רגשי, חברתי, מוטורי וקוגנטיבי של הילד.
הראיון עם ההורים והשאלות לגננת
בראיון עם ההורים, ההורים מתארים את התפתחות הילד מתחילתה, והפסיכולוג מנסה להתחקות אחר ההתפתחות המוקדמת של הילד, המערך המשפחתי, העמדות של ההורים כלפי האבחון וכלפי הילד ועוד. הראיון מתיחס לתחום הקוגנטיבי, הרגשי, החברתי, המשפחתי והמוטורי, הן מבחינת ההתפתחות המוקדמת והן מבחינת התפקוד העכשווי. בנוסף, מומלץ ביותר לדבר גם עם הגננת, או לקבל דיווח בכתב.
להלן רשימה, שכדאי להעלות בראיון:
משך טווח הריכוז במטלות שונות (ולא בטלביזיה). האם הילד יכול להתרכז במפגשים בגן ובעבודה דידקטית. תנועתיות יתר (האם זז כל הזמן או מתקשה לשבת במקומו). התארגנות, התחלה של פעילות ומעברים (האם קשה להעביר אותו ממקום למקום או מפעילות אחת למשניה). זכרון של רצף של מטלות (האם כשאומרים לו רצף הוא זוכר אותו ומבצע את המטלות בזו אחר זו או שוכח באמצע). דחיית סיפוקים (האם הוא מסוגל לחכות לתורו, האם יכול להמתין בסבלנות). אימפולסיביות (האם הוא פועל בלי לחשוב מספיק לפני הפעולה). שיפוט ובקרה עצמית (האם בוחן את הביצוע שלו ויודע לאתר טעויות). מוסחות (האם כל דבר קטן שעובר בסביבה מסיח את דעתו). רגישות יתר למגע (האם למשל מפריעים לו תפרים של בגדים), רגישות יתר לרעש.
התמודדות ועמידה בכשלונות (האם הוא מתמודד או מגיב בזעם ובכי אחרי כשלון. האם הוא מתגייס בכוחות מחודשים לאחר שהוא נכשל). תחרותיות (חשוב לו להצליח ביחס לילדים אחרים). השגיות (האם הוא מתלהב ורוצה לנסות אם אומרים לו שמדובר במטלות קשות). דרכי הרגעה עצמית לאחר קושי. תחומי עיסוק ועניין. תחומים מהם נמנע (למשל, לא אוהב לצייר או לשחק בחול או לשחק במתקנים). התמודדות עם חידושים (מקומות חדשים, אוכל חדש, אנשים חדשים). מודעות עצמית לרצונות ולשאיפות. בטחון עצמי, דימוי עצמי לגבי תחומים שונים, ערך עצמי. חרדות ומצבי רוח. עצמאות לעומת תלותיות (האם מעסיק את עצמו, האם זקוק לאישור על כל דבר שהוא עושה, האם יכול להיות לבד, האם מתמודד בעצמו או זקוק שיעשו עבורו). קבלת סמכות של מבוגר לעומת מרדנות. יכולת לבקש עזרה ולקבל עזרה.
אמפטיה (יכולת להבין את הזולת. אכפתיות). שיתוף וחברותיות (האם מחפש חברת ילדים, האם יודע איך להשתלב במשחק). האם יש קשרים קבועים והדוקים עם חברים. ביישנות לעומת פתיחות ובטחון בתחום החברתי. רגישות ונטייה להעלבות. יכולת להתגמש חברתית לעומת עקשנות. ניהול קונפליקטים (איך פותר מחלוקות וכיצד נגמרות המריבות). שיתוף בחוויות והמללה של תכנים רגשיים (האם מספר כיצד הוא מרגיש). משחק דמיוני מורכב לבד (למשל בבובות). משחק דמיוני עם ילדים (למשל, משחק באמא, אבא ותינוק).
מוטוריקה גסה (כמו ריצה, קפיצה ומשחק בכדור), מוטוריקה עדינה (כמו ציור, גזירה והשחלת חרוזים), שיווי משקל. הסטוריה של בעיות בריאותיות כמו נוזלים באוזניים. דפוסי אכילה ושינה.
קשר לכל אחד מההורים ולבני המשפחה השונים. חשוב לציין גם אירועים משמעותיים בחיי המשפחה כמו מחלות, פטירה או מצב כלכלי.
התחומים הנבדקים באבחון של ילד גן
התחומים הנבדקים הם בהתאם לשיקול הדעת של הפסיכולוג ואין פורמט אחיד. להלן פרוט של תחומים שכדאי לבדוק:
התחום הקוגנטיבי:
סגנון עיבוד וחשיבה - אינטליגנציה, עיבוד סדרתי (רצפים), עיבוד סימולטני (אינטגרציה של מידע שכולו נמצא מול הילד), יכולת לחשיבה מופשטת והגיונית (מילולית, חזותית וחשבונית), התארגנות, טווח ריכוז, מוסחות, אימפולסיביות, קצב (האם הוא איטי או מהיר), יכולת להגיב בתנאי אי ודאות, ערנות לסביבה, תלות בשדה (עד כמה יכול להבנות משמעות באופן עצמאי לעומת תלות במסגרות ארגון ידע עם משמעות ידועה מראש), גמישות מחשבתית (האם כאשר הוא נתקע יכול לחזור בו ולהתחיל מנקודת מוצא חדשה), היכולת לנתק את הקשב ולעבור הלאה בזמן. הביצוע בהעתקת מודל (תנועות מוטוריות, רצף מילולי או דגם חזותי) לעומת פעילות ללא דגם ברור, הסתגלות למשימות חדשות לחלוטין, יכולת לפיתוח אסטרטגיות, הבנת הוראות, הבחנה בין עיקר לתפל. תהליכי תכנון ובקרה (עד כמה שוקל לפני שמבצע ועד כמה בוחן טעויות בדיעבד לפני שעובר הלאה). היכולת לעבודה דידקטית ללא ערוב הדמיון. היכולת לפתח קו משחקי ודמיוני מורכב.
ערוצי תקשורת פסיכולינגוויסטיים - מה הקשר בין קלט שמיעתי או חזותי לבין פלט קולי או מוטורי (כל ארבע האפשרויות). האם הילד מתקשה באחד מארבעת הערוצים.
בתחום החזותי - תהליכי תפיסה חזותית בסיסיים כמו יכולת לתפיסת גשטלט ותשומת לב לפרטים חזותיים. בתוך כך מבדילים בין תפיסה חזותית של גרויים מופשטים לתפיסה חזותית של גרויים בעלי משמעות יומיומית. יכולת לנתח דגם חזותי – להרכיב שלם מחלקיו, ולנתח מהם חלקי השלם, יכולת לדמיין סיבוב של הדגם. תהליכי ניתוח מורכבים ומופשטים בתחום החזותי, ללא צורך במילים. סריקה חזותית ואיתור סימנים חזותיים. זכרון חזותי לטווח קצר. האם יש הבדל בתפיסה וארגון חזותיים כשהילד נדרש גם לפעילות מוטורית, לעומת תפיסה וארגון חזותיים ללא פעילות מוטורית. קואורדינציה חזותית-מוטורית.
בתחום המילולי - ידיעה של מילים ושל מושגים מילוליים, הבנה מילולית-שמיעתית, התבטאות מילולית - אוצר מילים, דקדוק, רמת הפשטה, דיוק ויעילות ההגדרות המילוליות וההבעה, שיום, שליפת מילים, שליפת מידע, שטף מילולי (קושי בשליפה הוא כאשר הילד יודע אולם המידע נשלף באיטיות ובקושי). פרגמטיקה של שפה - שימוש נורמטיבי בשפה. מודעות פונולוגית (יכולת לפרק מילה לצלילים והברות). שימוש פורמלי ומאורגן בשפה לעומת רצף אסוציאציות אישי ודמיוני. זכרון שמיעתי לטווח קצר.
התחום הגרפו-מוטורי (נייר ועפרון) - דיוק בהעתקת צורות, איכות הציור החופשי. היכולת המוטורית לשרטט, התפיסה החזותית, והקשר בין השניים - התאום הויזו-מוטורי (ההבדל בין העברת קו מדויק בין שתי נקודות לבין העתקת קו הדורשת תאום ויזו-מוטורי). היכולת להתארגן על הדף ולבצע מטלות גרפו מוטריות מורכבות (סדר לעומת בלגן. האם יש הבדל בין איכות הביצוע כאשר הילד מעתיק צורות תוך כדי ארגון על הדף לעומת העתקה של כל צורה לחוד ללא צורך בארגון).
חשבון וידע מספרי - מנייה, זיהוי ספרות, פעולות חשבוניות פשוטות, שימור המספר.
התחום הלימודי - זיהוי אותיות, כתיבת שם ומספרים. ידע כללי.
כדאי להרחיב את האבחון גם ללמידה ולא רק לבדיקת יכולת. כלומר, מלמדים את הילד, ורואים למה הוא זקוק כדי ללמוד טוב יותר.
תקשורת:
יצירת קשר עין, הבנה של דיבור ושיתוף פעולה במטלות השונות, שימוש בטון דיבור הנכון ובאינטונציה בדיבור. הבנה של הבעות פנים. הבנה של רגשות. הרצון והיכולת לשתף ולהביע רגשות באופן לא מילולי ובאופן מילולי.
התחום הרגשי:
אבחון בודק סגנון תפקוד ואינטראקציה. האם הילד זקוק לעזרה בארגון ובהקצבת משאבים, והאם הוא זקוק לנוכחות תומכת מאוד או דוקא לשקט ולעבודה עצמאית. האם הוא זקוק לאישורים על מה שהוא עושה מתוך חוסר בטחון. מה קורה לילד כאשר אינו מצליח. כיצד הוא מתמודד עם כשלון. כיצד הוא מרגיע את עצמו. מה עוזר לו להתרכז. למה הוא זקוק בתוך הקשר עם המבוגר. מתי מתעוררים אצלו כעס או תחושת חוסר אונים ("לא יודע", "לא רוצה"). היכן הוא מתפקד היטב והיכן הוא מתקשה לתפקד. עד כמה הוא משדר את רגשותיו ועד כמה הוא מצליח לגייס בקלות את המבוגרים.
היכולת למשחק דמיוני היא משמעותית ביותר בגיל הגן וקשורה הן לעיבוד רגשי והן להתפתחות קוגנטיבית וחברתית. לכן, חשוב שהילד יוכל לשקוע בקלות לתוך משחק דמיוני מורכב.
האבחון צריך להתיחס למידת הבשלות הרגשית של הילד ומידת היכולת הרגשית והחברתית שלו להתמודד עם קשיים לימודיים. חשוב להתיחס לערך העצמי, העצמאות, הוויסות הרגשי והשקט הנפשי, היכולת להעזר, היכולת להתמודד מול קשיים וכשלונות, דחיית סיפוקים, השגיות, דרכי התמודדות, דרכי הרגעה עצמית, מנגנוני הגנה, יצירת קשר וכל שאר המדדים החשובים שנבדקים באבחון פסיכולוגי רגשי. החלק הרגשי הוא קריטי להתמודדות עם קשיים בלמידה.
לפי תאורית "העצמי", לאדם יש שלוש יכולות המקבילות לשלושה צרכים בסיסיים: היכולת והצורך ליצור קשר עם אחרים ולהתמיד בו; היכולת והצורך לווסת רגש; היכולת והצורך ליצור ולהחזיק בערך עצמי, לווסת תחושת ערך עצמי ולהתאושש מנפילות בערך העצמי (אוסטרויל, 1995). החלק הרגשי של האבחון בודק קיומן של יכולות אלו. מעבר לכך, החלק הרגשי נותן תמונה של חיי הנפש של הילד. כל ילד הוא אדם שלם וייחודי בפני עצמו, וכדי לעזור לו להתפתח בנתיב המתאים לו, יש צורך בתמונה המתיחסת לכולו.
בדיקת קשב:
היפראקטיביות נצפת בקלות רבה יחסית במהלך האבחון, ואין צורך באבחון מתוחכם בשביל למדוד אותה. לעומת זאת, קשה מאוד לאתר הפרעת קשב ללא היפראקטיביות (ADD) בגיל הגן. קשה לדעת אם הילד לא מרוכז בגלל קשיים רגשיים, חוסר בשלות, או קושי בקשב. לעיתים הפרעת הקשב יוצרת קשיים רגשיים נלווים, כך שקיומם של קשיים רגשיים אינו שולל הפרעת קשב. אם יש חשד להפרעת קשב ניתן להעביר מבחן ממוחשב לקשב, כבר בגיל שש (למשל – TOVA). בעזרת מבחן ממוחשב לקשב ניתן לאתר קשיים שלא ניתן לצפות בהם בעין בלתי מזוינת. בגילאי הגן יתכן מצב של קשיים בקשב, שעדיין לא ברור אם יתגבשו לידי הפרעת קשב מובהקת. במידת הצורך יש לחזור על בדיקת קשב במהלך בית-הספר היסודי.
(קריאה נוספת: מאמר בנושא אבחון הפרעת קשב )
בדיקות נוספות בעקבות תוצאות האבחון
בסוף האבחון יש מספר כתובות שניתן להפנות אליהן לברור נוסף – מרפאה בעיסוק, נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים, קלינאית תקשורת, רופא משפחה ובדיקות ראיה ושמיעה. בדיקת TOVA (שכדאי לערוך אותה אחרי גיל שש) יכולה להערך אף היא על-ידי גורם אחר, פרט למאבחן, ולהמסר לו כחלק מהמידע שמתקבל במהלך האבחון (אם כי עדיף שהבדיקה תערך על-ידי המאבחן כחלק מהאבחון הכולל).
רופא משפחה: רוב ההפניות עוברות דרך רופא המשפחה שמהווה תחנה חשובה בשלילת האפשרות שמדובר בבעייה רפואית שמתבטאת כהעדר חיוניות ושמחת חיים (כמו בעיות בבלוטת התריס ואנמיה). הרופא מפנה לגורמים נוספים במידת הצורך. כאן המקום להדגיש גם את חשיבות בדיקות הראיה והשמיעה - לא להסתפק בבדיקות שמיעה ביתיות. ישנם ילדים עם הנמכה בשמיעה בתדרים מסוימים ולא בתדרים אחרים, ואי אפשר לאתר זאת בבדיקה פשוטה
קלינאית תקשורת: בכל מקרה של קשיים בהגייה או קשיים כלשהם של שימוש בשפה, כולל קשיים בדקדוק, באוצר מילים, בפרגמטיקה של השפה ובתקשורת, יש להפנות לקלינאית תקשורת לברור.
קשב: כאשר יש חשד להפרעת קשב, תנועתיות יתר או התנתקויות וחולמנות יש להפנות לנוירולוג או פסיכיאטר המתמחים בילדים עם הפרעות קשב. גם כאשר ההורים אינם מעונינים לתת רטלין, יש צורך בבדיקה רפואית לשלילת בעיות שונות. חשד להפרעת קשב מתעורר כאשר יש מוסחות (הילד מתקשה ללמוד בקבוצה אבל לומד לבד), טווח ריכוז קצר, בעיקר במטלות דידקטיות, תנועתיות, אימפולסיביות, קשיים בארגון, וקושי במעברים ובתפקוד בגן. ריכוז בטלוויזיה, במחשב ובבנייה בלגו יכול להיות טוב גם עם הפרעת קשב. ברוב המקרים הקושי יעלה בגן באופן ברור יותר מאשר בבית, משום שבגן הילד מוסח.
שינה: כאשר יש חשד לקשיים בשינה (התעוררויות או פה יבש במהלך הלילה), מומלץ להפנות למעבדת שינה המתמחה בגיל הרך (למשל, באוניברסיטת תל-אביב). הפרעת קשב יכולה להיות ביטוי להפרעת שינה סמויה. לא תמיד ההורים והילד מודעים לכך שהילד מתעורר פעמים רבות בלילה להתעוררויות קצרצרות ולא מודעות. העיפות הכרונית שנוצרת מתבטאת אצל ילדים כקשיים בקשב, רוגזנות ופעלתנות יתר. הקשיים בקשב וההיפראקטיביות נראים כמו הפרעת קשב וכך נותנים לפעמים רטלין לילד שפשוט לא ישן בלילה.
ריפוי בעיסוק: במקרים רבים יש צורך באבחון גם בריפוי בעיסוק. הורים ואנשי מקצוע לא תמיד מעריכים נכון עד כמה קושי מוטורי משפיע על המצב הרגשי, החברתי והלימודי. כיום ידוע שלסרבול מוטורי יש השלכות נרחבות על הילד. הפסיכולוג המאבחן, ההורים והגננת אינם מרפאות בעיסוק, ולכן יש להפנות גם כשלא בטוחים במידת החומרה או באבחנה. האבחון בריפוי בעיסוק הוא ברוב המכריע של המקרים חוויה חיובית ביותר עבור הילד וההורים, ולכן בכל מקרה של ספק כדאי להפנות.
אבחון בריפוי בעיסוק מומלץ בנוגע לרגישות תחושתית, גמישות יתר, עיכוב במוטוריקה גסה או עדינה, קשיים גרפו-מוטוריים (נייר ועפרון), קושי בוויסות גופני, היפראקטיביות, פחד מגובה, קושי בשיווי משקל או בקואורדינציה, העדר יד דוימננטית, קושי לחזור על רצפים מוטוריים, קושי בקפיצה, קושי לטפס על סולם מבלי להסתכל עם העיניים על כל שלב, קושי להעריך נכון מרחק, קושי להעריך נכון את מידת הכוח הדרושה, המנעות ממשחקי כדור ופעילות במתקנים, המנעות מציור, המנעות ממגע עם חומרים כמו חול, דבק וצבעי ידיים, וכל תחום אחר מוטורי או תחושתי, שנראה שונה מהנורמה.
המנעות רגשית היא סימן לקושי. למשל, כאשר ילד שנכשל בביצוע מטלה מוטורית אומר "לא חשוב" ולא משתדל להתמודד שוב עם המטלה, יתכן שמתפתחת המנעות עקב קושי מוטורי.
הפנייה לטיפולים שונים בעקבות האבחון
הגן הוא זמן מצויין לעבודה עם ילדים, שעדיין נמצאים בתחילת ההתפתחות וניתן להגיע עמם לשיפור משמעותי. כאשר יש ספק, מומלץ להתחיל בעבודה בכל מקרה ולא לבזבז זמן יקר, משום שבשנות הגן קל מאוד להגיע להתקדמות, בהשוואה לשנים שיבואו אחרי כן.
טיפולים רגשיים בגיל הגן מלווים בתהליך שההורים צריכים לעבור עם הילד (הדרכת הורים או טיפול דיאדי). לא ניתן להגיע לשינוי רגשי משמעותי אצל ילד גן ללא מעורבות פעילה ביותר של ההורים. גם כאשר הקושי הרגשי או הקוגנטיבי הוא מולד, עדיין העבודה הרגשית של ההורים היא המשמעותית ביותר.
כאשר יש הפרעה כלשהי בתקשורת (למשל כשהילד נמנע מקשר עין ולא משתמש היטב בשפה), מומלץ טיפול פסיכולוגי דיאדי, במקביל לקלינאית תקשורת. הטיפול הדיאדי מומלץ במקרה זה למרות שלא מדובר בקושי רגשי, אלא בהפרעה מולדת בתקשורת.
ישנם ילדי גן שמשתפים פעולה בשמחה עם דרישות שונות של מורות ומטפלות, וישנם ילדים שזקוקים לחשיבה מיוחדת כיצד לעבוד עמם. ילדי גן מתקשרים באמצעות משחק ודמיון, ותמיד ניתן להגיע אליהם דרך ערוץ זה. למשל, ילד בן שלוש שזקוק לעבודה מוטורית יכול לדמיין סיפור מורכב עם הפיזיותרפיסטית, תוך שהוא עולה וקופץ והולך בשיווי משקל. אם יעמידו לו את אותן המטלות כדרישות ללא משחק דמיוני, הוא יתקשה לבצען.
ילדים היפראקטיביים מומלץ להפנות לריפוי בעיסוק ומורה לחינוך מיוחד (או גננת שי"ח). הם זקוקים לזמן אכותי שבו הם יכולים להגיע לבנייה מורכבת של תהליכים – משחק דמיוני מורכב, ציור מפורט ועשיר, מבנה גדול ומורכב בקוביות וכו'. ללא עבודה פרטנית הם רצים ממטלה למטלה, ולא מגיעים למורכבות בשום תחום. מטרת גננת השי"ח במקרה כזה היא לפעול בשני אפיקים שונים: הראשון הוא השלמת חומר לימודי. הילד שאינו קשוב במפגש ובמשחקי שולחן מפסיד חומר וצובר פערים, ולכן זקוק למעין שעורים פרטניים. מטרה נוספת וחשובה היא שדרוג רמת המורכבות. הילד צריך ללמוד כיצד לפתח רעיון מורכב במשחק, ציור או בנייה. הוא צריך להרגיל את עצמו לחוות מצב שבו הוא פועל באופן מורכב. אצל ילדים עם היפראקטיביות בולטת מאוד, מומלץ להתחיל בעבודה מניעתית לגבי רמת המורכבות כבר בגיל שלוש עד שלוש וחצי. בשלב זה בדרך-כלל מתחילים להווצר פערים בין ילד עם היפראקטיביות וסביבתו.
לקראת כיתה א' יש לאתר ילדים שיש חשד שיהיו בעלי ליקוי למידה כלשהו, ולתגבר אותם בתחומים בהם הם מתקשים. אם יש חשד לליקוי למידה ניתן להטרים לימוד של קריאה וכתיבה. אם יש קושי בחשבון מומלץ ללמד חשבון. הלימוד בגיל הגן יכול להעשות באופן מעניין ומתגמל עבור הילד. לימוד מנייה, למשל, יכול להעשות דרך ספירת עלים וזרדים בטיול. מכיוון שהגנים מדגישים היום את הקריאה, קל לאתר ילדים שלא מצליחים לרכוש את הקישור בין אות לצליל, ולעזור להם בכך עוד לפני כיתה א'. חשוב לעבוד גם על מודעות פונולוגית ועל שליטה בשפה עם ילדי גן. צריך להקריא לילדים ולשחק איתם בחידות ובחריזה. לימוד מודעות פונולוגית בגיל הגן נמצא כמונע בעיות בקריאה בבית-הספר היסודי.
הטיפולים השונים יכולים לקדם ילד במידה משמעותית, אולם אין להגיע למצב בו יש עודף במטפלים. בנוסף לכך, יש לשמור על חוויה חיובית עבור הילד. התפתחות ולמידה מתקיימות רק בתוך חוויה חיובית. אם הילד מביע את מורת רוחו מהטיפול, יש לברר ממה זה נובע, ולא להמשיך טיפול שפוגם ברווחתו הרגשית.
הדו"ח הכתוב
האבחון צריך לאתר את נקודות החוזק של הילד והקשיים, ולסמן מוקדים שעליהם צריך לעבוד. השאלות עליהן עונה האבחון מוגדרות בשיחה ראשונית עם ההורים.
אחת המטרות של הדו"ח הפסיכודיאגנוסטי היא אינטגרציה של כל המידע הקיים לגבי הילד. אם קיימים אבחונים אחרים, של בעלי מקצוע שונים, סיכום שלהם יופיע בתחילת הדו"ח, באופן אינטגרטיבי, עם מהלך ברור של האירועים. מטרה נוספת של אבחון פסיכולוגי בכל גיל, היא אינטגרציה בין התחום הרגשי לתפקוד הקוגנטיבי. בסוף האבחון צריכות להכתב המלצות ברורות לדרכי עבודה.
הדו"ח צריך להכתב מנקודת מוצא אוהדת ומקבלת כלפי הילד. אמפתיה כלפי הילד אינה סותרת כלל הכרה בקשייו. הדו"ח הכתוב יגיע בהמשך לאנשים רבים (יועצת, עו"ס, ועדת השמה, ריפוי בעיסוק, פסיכולוג בית-הספר, מנהל בית-הספר, רופא המשפחה ועוד). ההורים צריכים להרגיש שהדו"ח אכן משקף תמונה מהימנה של ילדם. מעבר לכך, הדו"ח צריך לגייס את הגורמים השונים לטובת הילד מתוך האמפתיה כלפיו.
הדו"ח צריך להיות אינטגרטיבי וברור, הן לאנשי מקצוע והן להורים ולאנשים שעובדים עם הילד. במידה והדו"ח אינו ברור, או מפריע להורים, מומלץ להם לחזור לפסיכולוג ולבקש שינוי בניסוח.
משוב בעל-פה
המשוב להורים הוא נקודה קריטית בתהליך האבחון. במקרים רבים ההורים עומדים בפעם הראשונה מול השאלה האם הילד תקין. במידה והם יודעים בעמקי לבבם שיש קושי משמעותי, הפנייה לאבחון היא קשה במיוחד. ככלל, בכל גיל, ככל שהילד מתפקד טוב יותר, כך יותר קל להורים להתעמת עם הבעיות. ככל שהילד יותר פגוע, כך הם נמנעים מראש, באופן טבעי, מלהחשף לכך. החשיפה של ההורים לקשיים של הילד במהלך האבחון ובמשוב, צריכה להערך באופן שהם יכולים לעמוד בו, בלי להפגע.
צריך לקחת בחשבון שכל פגיעה בהורים היא מזיקה לילד: ההורים צריכים להתפעל מהילד, כדי לאפשר לו התפתחות תקינה. אסור שאבחון יפגע בהתפעלות הזו, שהיא כל-כך חיונית להתפתחות של הילד. בנוסף לכך, ההורים פגיעים לא רק לגבי דימוי הילד, אלא גם לגבי הדימוי העצמי שלהם. אמהות ממהרות מאוד להאשים את עצמן בכל בעיה של הילד, ולכן כל אמירה של המאבחן מתפרשת בקלות כביקורת. ביקורת קשה על ההורות פוגעת בתחושת הערך העצמי של ההורים. ההורים, כמו כל אדם אחר, זקוקים לתחושת ערך עצמי טובה כדי לתפקד ולכן מטרת האבחון היא לתמוך בערך העצמי של ההורה ולא לפגוע בו. כלומר, כדי שההורים יהיו אופטימיים, יתפעלו מהילד, יתמודדו עם הקשיים ולא יוותרו, יש לתמוך גם בערך העצמי של ההורים. מטרת האבחון היא להעצים ולהדגיש את נקודות החוזק הן של הילד והן של ההורים, תוך כדי שרטוט נתיב פעולה שמתיחס לנקודות הקושי. האופן בו נמסרות התוצאות מבלי לפגוע בהורים, ומבלי להעלות את סף החרדה באופן קיצוני, יחד עם מתן תוצאות מלאות, במלוא הכנות, אמור להיות חלק מהיכולת של פסיכולוג. במצב כזה ההורים יוכלו להתגייס לעבודה.
בהקשר זה מומלץ לקרוא על דיון זה: חשופים בצריח - ההורים בעיני המטפלים
במידת הצורך מומלץ שהפסיכולוגית המאבחנת תפגש גם עם צוותים חינוכיים בגן או בכיתה א', כדי לייעץ ולעזור להם להפיק מהדו"ח את המירב שבו.
מקורות מומלצים להמשך קריאה:
אוסטרויל, ז. (1995). פתרונות פתוחים. טיפול פסיכולוגי בילד ובסביבתו. תל-אביב: שוקן.
אלבראו, ק. ופטרסון, ד.ק. השפעות ארוכות טווח של תרגול במודעות פונמית ובצלילי אותיות: מחקר על התערבות עם ילדים בסיכון לדיסלקציה. פרספקטיבה, 35, 68-87.
בוטרוורת', ב. (2005). התפתחות יכולות חשבוניות. פרספקטיבה, 35, 27-52.
האן-מרקוביץ, ג'. (1993). ילד, מה הוא צריך. ריפוי בעיסוק לפי גישת האינטגרציה הבין חושית. להורים, למחנכים ולמטפלים. תל-אביב: אחיאסף.
יזדי-עוגב, א. (2005). סממנים לאיתור מוקדם של ילדים בעלי DCD בגיל הגן ובגיל בית-הספר היסודי. פרספקטיבה, 35, 88-92.
ישי-קרין, נ. (2003). אבחון של הפרעת קשב (ADHD). פסיכולוגיה עברית.
ישי-קרין, נ. (2004). חשופים בצריח – ההורים בעיני המטפלים. הרצאה ביום עיון "התקווה והמשא בגידול ילדים עם צרכים מיוחדים. עין הנצי"ב, סוכות תשנ"ה.
ישי-קרין, נ. (2005). הקשר בין דיסלקציה למודעות פונולוגית, זכרון עבודה, מהירות שיום וכישורי שפה. השלכות לגבי איתור בגן הילדים ובית-הספר וטיפול. פסיכולוגיה עברית.
ישי-קרין, (2005). דיסלקציה, המערכת המגנו-סלולרית ורכיבה על סוסים, פסיכולוגיה עברית.
ישי-קרין, (2005). דיסלקציה, רכיבה על סוסים והצרבלום, פסיכולוגיה עברית.
ישי-קרין, נ. (2006).התפתחות חשיבה חשבונית ודיסקלקוליה, פסיכולוגיה עברית.
ישי-קרין,נ. וחן, מ. (2006) ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך ע"פי תאורית העצמי. פסיכולוגיה עברית.
לם, א. (1999). דיסלקציה – ליקוי לא קרוא. גלילאו, נובמבר-דצמבר-1999, 52-59.
מנור, א. וטיאנו, ש. (2001). לחיות עם הפרעת קשב וריכוז ADHD . הוצאת דיונון.
מקינטייר, ק. (2003). דיספרקסיה בילדות המוקדמת. אבחון ותמיכה בילדים עם קשיי תנועה. תל-אביב: "אח".
מרגלית, מ. וטור-כספא ח. (1998). ליקויי למידה: מודל נוירו-התפתחותי רב-ממדי. פסיכולוגיה, ז(1), 64-76.
פרוסט, ר. (2000). המחקר הקוגנטיבי ותרומתו להבנת תהליך הקריאה. הד החינוך. מאי 2000. 18-23.
קוהוט, ה. (1984). כיצד מרפאת הפסיכואנליזה? (2005). תל-אביב: עם עובד.
Hammill. D.D. (2004). What we know about correlates of reading. Exceptional Children, 70 (4). 453.
