התערבות נפשית לטווח הקצר והבינוני לאחר אסון קהילתי
תמר לביא1, סמדר בן אשר2
המאמר המלא עומד להתפרסם בספר "הייעוץ החינוכי בעיתות לחץ, משבר וחירום" בעריכת פרופ' אורה פלג, דר' רונית שלו ודר' אפרת הדר בהוצאת פרדס. אנחנו מודות לעורכות הספר שאפשרו לנו להביא לאור גירסה מקוצרת של המאמר עוד לפני הוצאת הספר כתרומה אפשרית לאנשי הטיפול הרבים בארץ העוסקים כיום בסיוע לנפגעי האסון ביישובי הנגב המערבי.
מבוא
השבת השחורה של השביעי באוקטובר 2023 תיחרט בתודעה הלאומית כאסון שהמדינה טרם ידעה כמוהו. וכתקופה בה נחשבו מחדש הפרדיגמות העומדות בבסיס המערך הציבורי של בריאות הנפש בישראל. הפרק המוצג להלן מסכם ידע, מחשבות ודילמות שהצטברו בעקבות מחקר שערכו הכותבות על תהליך ההתערבות הנפשית במכינת בני ציון לאחר האסון שפקד אותם בעת טיול בנחל צפית. המחקר נערך כדי להתמודד עם שאלות העוסקות במתן מענה נפשי מיידי וקצר טווח בסיטואציה של אסון הפוגע בקהילה שלמה ובמעגלים נרחבים סביבה, מערב נפגעים מאיזורים גיאוגרפיים נרחבים ודורש מענים של גופים ומשרדים שונים (חינוך, רווחה, ביטחון, עמותות חברתיות ועוד) למשך זמן ארוך. חלק מן הדילמות והאתגרים באסון המכינה רלוונטיים גם לנוכח האסון והמלחמה שפרצה ב-7 באוקטובר 23.
אסונות ואירועים בעלי פוטנציאל טראומטי הם בעלי השפעה מכרעת על האופן בו השורדים אותם תופסים את עצמם ואת העולם סביבם. הפסיכולוגית החברתית ג'אנוף בולמן (Jannoff-Bulman, 1992) אף מציעה כי השבר הנפשי שנוצר לאחר טראומה מקורו בניפוץ שלוש תפיסות עולם יסודיות המשותפות לבני האדם: תפיסת הסביבה כמיטיבה ביסודה, תפיסת העולם כבעל משמעות והגיון, ולאירועים בו יש סיבה ותוצאה ותפיסת העצמי כבעל ערך חיובי, הגון ומוסרי. לדברי ג'אנוף בולמן (שם), כדי להחזיר לעצמם את האיזון הנפשי ניצולי טראומה מנסים לכונן את תפיסות העולם הללו מחדש. לעיתים המאמצים הללו נעשים באמצעים הרסניים (כמו למשל באמצעות האשמה עצמית). ככל שהאסון קשה יותר וכולל גם אבדן טראומטי כך הופכת המשימה של הטמעת האירוע הטראומטי לתוך תפיסות העולם ותפיסת העצמי לקשה יותר וגובר הסיכון לתפקוד לקוי ולקשיים סימפטומטיים בהם PTSD ואבל מורכב (Kaltman et al., 2003; Rubin et al., 2012).
הספרות מצביעה על צורך בבניית מערך מותאם להתערבות פסיכולוגית מיידית באירועי חירום (Bonanno, et al., 2010; Hobfoll et al., 2007; McCabe et al., 2014), התערבות זו יכולה אחת לייצר מצע ראשוני עליו יוכלו הניצולים לכונן מחדש את תפיסות העולם שלהם, בעצמם או בתהליך טיפול ארוך טווח. הן מכוונות להפחית את המצוקה ואת התסמינים המיידיים, ולהאיץ תהליכי החלמה והסתגלות למצב החדש וניתנות מתוך ההנחה כי מרבית הנפגעים אינם עתידים לפתח תחלואה כרונית אך זקוקים לסיוע כדי לחזור לחיי היום-יום ( Galatzer & Boananno, 2018). עם זאת, יש מחלוקת בין החוקרים על תרומתן של התערבויות פסיכולוגיות מיידיות למניעת התפתחות התחלואה הנפשית, ואין ודאות לגבי יעילותן למניעת תסמינים בטווח הארוך (למשל, Figueroa et al., 2022).
בעת מתן המענה הנפשי הראשוני יש למיין את האוכלוסיות לפי רמת הסיכון שלהן לפתח מצוקה כרונית. מיון זה חשוב להתאמת ההתערבות לכל נפגע על פי רמת הפגיעות שלו, ולהפניית הזקוקים לכך לקבלת טיפול מקצועי (Friedman, 2005; Hobfoll et al., 2007). החלוקה לפי מענים פסיכוסוציאליים ולפי מענים מקצועיים של בריאות הנפש מאפשרת להבחין בין מי שחווים דחק זמני בעקבות אירוע וזקוקים להתערבות פסיכוסוציאלית תמיכתית, לבין מי שנמצאים בסיכון לפתח תגובת דחק פתולוגית או כרונית (Patel et al., 2020). החלוקה נעשית על פי מסלול התפתחות המצוקה על ציר של עוצמת הדחק ויכולת התפקוד, ומאפשרת הקצאת משאבים חסכונית מותאמת לצרכים השונים. מעבר לכך, גישה זו מבטאת הבנה עמוקה לפיה ישנם לפרטים ולקהילות משאבים וכוחות טבעיים שבכוחם להניע החלמה טבעית גם לאחר טראומות קשות וקיצוניות וכי תפקידם העיקרי של אנשי בריאות הנפש היא לאפשר לכוחות אלו לפעול. יש לציין כי בשלבים הראשונים של התערבות החירום המוקד להתערבות הוא הטראומה (Nakajima et al., 2022).
בישראל התפתח גוף ידע העוסק בטיפול רגשי לנפגעי אירועי אסון המוני מתוך ידע שנלמד לגבי חיילים (למשל: (Solomon et al., 1986; Solomon, 2013, ובהמשך בעיקר בעקבות אירועים ביטחוניים, אזרחיים וצבאיים (למשל: Bodas et al., 2015; Svetlitzky et al., 2020; Solomon et al., 2015). האחראים על הטיפול בנפגעים במרחב האזרחי הם גורמי משילות כמו פיקוד העורף, רח"ל (רשות חירום לאומית), משרד הרווחה והביטחון החברתי, והשירותים הפסיכולוגים החינוכיים. לצידם עמותות וגופים מן המגזר השלישי, שקיבלו על עצמן אחריות על הסיוע הנפשי.
כאשר מדובר באסונות רבי-נפגעים שאינם ביטחוניים בולט העדרה של מערכת אזרחית שיכולה לתכלל את הגופים הפועלים ולקבל על עצמה אחריות רחבה למתן סיוע לנפגעי האסון. אין נהלים ופרוטוקולים המגדירים בבירור את הצרכים, המענים, חלוקת תפקידים ותחומי אחריות של גורמי בריאות הנפש. בפרק 20 בתקנון העבודה הסוציאלית (2014) מוגדרים אירועי חירום, אך לא נקבעה חלוקת אחריות בין משרד הרווחה לגופי מדינה אחרים. כמו כן חסרה התייחסות בתקנון להגדרת אופי המענה הראשוני הנפשי הנדרש ותקופת הזכאות לשירות זה כאשר נפגעות מערכות מורכבות או כשמעגלי הפגיעות רבים. ראויה לציון עבודתו החלוצית של קלינגמן (2000), שתיאר לראשונה בישראל מתן מענה לאסון אזרחי רב-נפגעים באסון תאונת אוטובוס התלמידים במסילת הרכבת ליד הבונים (שאירע ביוני, 1985).
העדר הנהלים הללו בולט על רקע מחקרים המצביעים על הצורך בפיתוח רשתות ארגוניות, קואליציות, הסכמים שיתופיים ושיתופי פעולה, ואף הכרות אישית מוקדמת בין בעלי התפקידים במצבי חירום מן האירגונים השונים (בן יוסף, 2010; Norris et al., 2008). נמצא שמידת ההצלחה של הסיוע וההתמודדות קשורה להשפעות גומלין ויחסי גומלין בין גורמים המעורבים בסיוע, כמו שירותים ממשלתיים, ארגוני סיוע אזרחיים והקהילה הנפגעת (למשל: Kirschenbaum, 2004; Tiermy, 2003; Tootle, 2007). התיאום חשוב גם להמשך רציפות הטיפול הנפשי בתום ההתערבות המיידית בטיפולים קצרי מועד וארוכי טווח, (Watson, 2015). יתר על כן, שיתוף הפעולה בין הגורמים המסייעים חשוב כי הוא פועל לנטרול תחושת הבדידות של המסייעים ושל הניצולים כאחד (פרץ ועמיתים, 2021).
המחקר הנוכחי בחן את מקרה הבוחן של אסון מכינת בני ציון במטרה להציע מודל עבודה כולל הפועל בו זמנית ברמה הפרטנית וברמה המערכתית של צוותים רב-מקצועיים פסיכו-סוציאליים המעניקים מענה רגשי מיידי לאחר אסון.
האסון אירע במהלך טיול גיבוש למועמדים למכינה שנערך בסוף אפריל 2018. ההחלטה לצאת לטיול נעשתה בצל דיונים נוקבים בין אלו שביקשו לבטלו בשל תנאי מזג האוויר הצפויים ובין מנהל המכינה שדבק בהחלטה לקיימו. 25 נערים ונערות יצאו לבסוף לטיול מלווים במדריכים וחובש. במהלך הטיול הם נקלעו לשיטפון רב-עוצמה אשר סחף תשע נערות ונער אחד אל מותם. בחיפושים אחר הנערים שנסחפו ובחילוצם השתתפו מספר רב של כוחות ביטחון חילוץ והצלה
מיד לאחר החילוץ הפיזי החל הטיפול הרגשי בכל אלו שהיו מעורבים באסון. המטפלים שהשתתפו במתן התמיכה הנפשית הגיעו מגופים ומארגונים שונים, ובהם כוחות מקצועיים קהילתיים מקומיים, יחידת-החוסן-תל-חי, הקואליציה הישראלית לטראומה, השירותים הפסיכולוגיים החינוכיים ומחלקות הרווחה והביטחון החברתי ברחבי הארץ.
לצורך המחקר נערכו 32 ראיונות עומק. המרואיינים היו תלמידי המכינה (7), הורים (8), אנשים שפעלו לחילוץ הנפגעים (5) , אנשי סגל המכינה (3), אנשי המערכת הארגונית שהיו קשורים למכינה וסייעו לאחר האסון (2), ואנשי מקצוע בתחום הסיוע הרגשי שפעלו מיד לאחר האירוע (יחידת החוסן תל-חי ועמותת נט"ל, פסיכולוג ויועצת בית ספר) (7). כל הראיונות הוקלטו ותומללו בהסכמת המרואיינים והובטח להם חיסיון פרטים אישיים או חשיפה חלקית בהסכמתם.
ממצאי המחקר
עבודתם של אנשי בריאות הנפש שהגישו את הסיוע (ללא תיאום ביניהם) אופיינה בהסתכלות בינוקולרית (Binocular vision) (Grimalt, 2022; Mason, 2000). לפי גישה זו המיקוד נע בין הפרט לבין הקבוצה, כך שבכל רגע אחד מהם נמצא במרכז והשני בשוליים. הראייה הבינוקולרית היא התנועה המתחלפת בין מה שבמרכז תשומת הלב לבין מה שנמצא בשוליים.
ניתוח הראיונות העלה כי לכל המעורבים באירוע ניתן מענה מידי שכלל חמישה שלבים: (1) יצירת מגע ואחיזה עם הנפגע, יצירת קשר ואמון; (2) הרחקה ממקום הסכנה וטיפול בצרכים הפיזיים והרגשיים הראשוניים; (3) יצירת מרחב ניטרלי של זמן מושהה למעבר בין דרמת האסון וחרדת המוות לבין החזרה לעולם המוכר; (4) מפגש מדורג ומובנה עם המציאות; (5) חיבור מחודש למציאות, בניית רצפי התפתחות וסיום התערבות. שני השלבים הראשונים יכולים להתבצע בד בבד עם החילוץ הפיזי האחרים מתרחשים לאחר סיום החילוץ הפיזי. באסון המכינה השלב הראשוני בוצע בעזרת הפסיכולוגית שהגיעה לאזור האסון ובאופן מקרי הייתה לה גם הכרות אישית מוקדמת עם חניכי המכינה. בתיאור כל אחד מהשלבים נתבונן בדרך בינוקולרית המתארת את תהליך החילוץ ואת מתן העזרה לפרט, ובה בעת נתבונן גם בקבוצת הנפגעים ובקהילה אליה השתייכו.3
1. יצירת קשר, מגע ואמון
בדומה למחלץ ביחידת החילוץ, המסייע הנפשי נדרש לסכן את עצמו עם היציאה להתערבות חירום (לעיתים פיזית ולעיתים רגשית). לפיכך, גם הוא צריך להכין עצמו ככל שניתן לקראת היציאה להתערבות החירום. רצוי שיהיה בעל ידע, ומיונויות ייחודיים למצבי אסון אך חשוב מכך שיגיע עם תחושה של גב אישי ומקצועי, (בחירום רצוי לעובד בזוגות), גמישות של זמן, טולרנטיות רבה לשאת מצבים של כאוס, וכן נכונות לחבור אל הנפגעים באופן ובאמצעים הנדרשים באותו הרגע. דרך פעולה זו מקבלת ביטוי במודל מעש"ה4 להתערבות נפשית ראשונית בשעת חירום שפותחה על ידי פרחי (Farchi et al., 2018). לפי מודל זה הפעולה הראשונה של המסייע תהיה חבירה אל הניצול ומתן ביטוי מילולי למחויבותו להיות עם הניצול ולא לעוזבו: "אני כאן איתך, עד שתרגיש בטוח יותר".
למגע ולאחיזה שנוצרים בין הניצול למסייע משמעות עמוקה שנובעת מהמוכנות של המסייע להגיע ולחבור אל הניצול, לעיתים תוך סיכון עצמי, ומבלי להרתע לנוכח האימה, חוסר האונים ונזקקותו הגדולה. הקשר שנוצר חשוב לניצול כי הוא משכך את תחושת הבדידות ומעורר תקווה, שייעשה כל מאמץ להצילו. זוהי העברה של תחושת מוגנות שנותן החזק לחלש ולפגיע. מקייב ועמיתים (McCabe et al., 2014) מציינים את חשיבות כישורי התקשורת הבינאישית של מגישי עזרה ראשונה נפשית (יכולת לשדר אמפתיה, הקשבה פעילה, חום, כנות ויחס חיובי) ליצירת אמון וביטחון, ובכך לייעל את העזרה.
הצורך בסיוע נפשי מייד לאחר חוויה של סכנה לחיים או לחיי יקירים עלה בכל הראיונות עם ניצולי אסון המכינה. כך למשל סיפרה אחת הניצולות שטלפנה לאביה, "הפקידה" אצלו את עוצמת החרדה שחוותה וכאילו נאחזה בו. אחרים חיפשו קשר ומענה אצל אנשי יחידת החילוץ, אף שאלו לא ראו עצמם אחראים להיבטים הנפשיים של הסיוע. גורם נוסף שמילא את הצורך לקשר הראשוני באסון צפית הייתה פסיכולוגית המתגוררת באזור ועובדת עם יחידת החילוץ, ערבה. היא הוקפצה והגיעה למקום דקות מעטות לאחר שהניצולים חולצו מן הנחל. הפסיכולוגית יצרה קשר מהיר ומיידי עם הניצולים הודות לכישוריה והודות להכרותה המוקדמת עם החניכים והמכינה. הכרות זו סיפקה "מפתח אינטרסובייקטיבי" (Carr, 2011) שסייע לבניית אמון מהירה ובנוסף איפשר להתבונן באופן בינוקולרי בפרטים ובצורכיהם מתוך הכרות עמוקה עם המסגרת הערכית והארגונית שלהם.
פופר וקסטלנובו (2022) מציעים כי מצבים של אי ודאות וחוסר שליטה, המאפיינים מצבי חירום ואסון, מגבירים את תחושת הנזקקות של הפרט וכי תחושת הנזקקות מגבירה בתורה את יכולת ההשפעה של הדמות המנהיגה, (המכונה על ידם "הגדולה"), עד כדי הובלתם למעשים קיצוניים. זהו קשר עז שנוצר בין שורדים לבין המסייע הראשון שהיה איתם ברגעים הפגיעים ביותר. התהליך הזה דומה בעצמתו למנגנון ההחתמה (imprinting) בטבע, תהליך למידה מהיר ועמוק המתרחש בתקופות קריטיות של ההתפתחות ואשר במהלכו נוצרת הקשרות מתמשכת בין רך נולד לפרט שאחריו הלך (Sluckin, 2017). קשר כזה משרת את המסייעים המובילים את הניצולים אל מחוץ לאזור הסכנה ברגעים הראשונים, אך הוא עלול לעכב תהליכי החלמה כאשר יהיה צורך בעצמאות ויוזמה של הניצול ללא המסייע, או אם דמויות המסייעים מתחלפות. נזקקות ממושכת למטפל הראשון עלולה להקשות על העברת האחריות והמשך הרצף הטיפולי בין מסייעים שונים.
כאמור, בהתערבות המיידית, לא רק הנפגעים הזקוקים לעזרה נמצאים בסכנה, לעיתים גם המסייעים עצמם עלולים להיפגע פיזית או מנטלית. עם הכניסה לאזור אסון כדי להעניק סיוע ראשוני, המסייעים חושפים את עצמם בבחירה מודעת למרחב שהוא כאוטי, שיש בו מראות קשים, רוויי כאב אנושי וסוער מבחינה רגשית, אשר רמת אי-הוודאות בו היא גבוהה, והשליטה על המתרחש נמוכה מאוד. מסייעים שאין להם הכנה וביטחון הנדרשים להם, צוות מהימן, ועוגן איתן ב"עורף" (כפי שהעוגן של כבל המעלית למסוק חשוב לצוותי יחידות החילוץ המוסק), עלולים להישאב ולהיפגע מן המצב הכאוטי שנכנסו אליו (Greinacher, 2022; McCabe et al., 2014). פרדוקסלית, המוכנות של המסייע להציב את עצמו בעמדה של סכנה, היא זו העומדת בבסיס היכולת של הנפגע לתת אמון במסייע, להאחז בו ולהעזר בו.
2. הרחקה ממקום הסכנה, ומענים פיזיים ורגשיים ראשוניים
בדומה למחלץ של יחידת חילוץ, גם דאגתו הראשונה של המסייע הנפשי היא לביטחון הפיזי של הפונים. לצד אלו תפקידו להוביל אותם אל עבר חוויה סובייקטיבית של הגברת תחושת הביטחון. אף שהניצולים חווים הקלה מסוימת מן מהסכנה המיידית, עדיין הם עלולים להיות שרויים בציפייה דרוכה ומתוחה, הקשורה בין היתר להשתלשלות האירוע, להעדר מידע מלא על המצב, גורל נפגעים אחרים ואובדנים אחרים, ולתהליכים פיזיולוגיים המשמרים את תגובת הסכנה ויש להם ביטויים גופניים, רגשיים, התנהגותיים וקוגניטיביים (Matson et al., 2022).
בהקשר הנפשי, שלב זה רחב וכולל פעולות רבות. על המסייעים לדאוג הן לצרכים פיזיים – כמו חימום ולבוש, מים ומזון, טיפול רפואי (במידת הצורך) – והן לצרכים נפשיים ראשונים – הגברת תחושת הביטחון הסובייקטיבית, הרגעה וויסות ראשוני של העוררות המוגברת, עידוד התנהגות תפקודית אדפטיבית (Hobfoll et al., 2007) וסיוע ביצירת קשר עם קרובים ואהובים ועם רשתות התמיכה הטבעיות. החיבור עם קרובים ואהובים חשוב ביותר לאחר אסון, מעצם היותם הבסיס לתמיכה ולהתאוששות של הניצולים. מדריכים ל"עזרה ראשונה נפשית" (למשל: PFA, 2021ab) מדגישים את חשיבותה של מהירות החיבור הפיזי או הטלפוני בין הניצול ליקיריו כדי לבסס את יציבותו הנפשית ולשכך את חוויית הטראומה.
. באסון המכינה נוצר קשר מיידי עם הבית, בזכות טלפונים ניידים שהיו לניצולים ולמחלצים. כמה הורים החליטו לסע עוד באותו ערב לערבה כדי לשהות פיזית לצד ילדיהם, למרות הסכנות שבנסיעה באזור וחסימות הכבישים. מבקרים רבים בני מעגלים רחבים הגיעו לבניין המכינה בתל-אביב. האחריות ההורית לשלום הנערים ולרווחתם הרגשית, שהועתקה בשנת המכינה מההורים אל מנהל המכינה ולמדריכים, חזרה בטבעיות למשפחות התלמידים.
בפריזמה המערכתית, תחושת ביטחון ורגיעה קשורים לשיקום המבנה הארגוני הטבעי ולנוכחות של מנהיגות אמינה ומווסתת (Leykin et al., 2013; Norris & Stevens, 2007). מאפיין מרכזי באסון מכינת בני ציון היה ניפוץ המבנה הארגוני המוכר ואובדן האמון במנהיג הכריזמטי, והדבר תרם להעמקת תחושות של חוסר אונים, אובדן דרך ואובדן זהות של התלמידים והצוות.
הצורך של קרובים ואהובים לחבור אל הניצולים מוביל אותם אל מקום האסון או למבנה פיזי כלשהו, אם ישנו. המערכות נדרשות להיערך לקליטתם, הן מבחינה פיזית (מרחב וצרכים בסיסיים גם עבורם) והן מבחינה נפשית, משום שגם הקרובים חווים מצוקה וזקוקים למענה מיידי. כדי לתת את המענים הנדרשים לניצולים, על המערכת לגייס את כל המשאבים האפשריים מבפנים ומבחוץ. נוסף לאלו, מצבי חירום ואסונות מעוררים הזדהות גדולה וצורך עמוק להציע סיוע המושכים סקרנים ומתנדבים רבים לעיתים המונים. מצב זה דורש היערכות לניהול ולקליטה של המתנדבים והתרומות, להתאמה בין צרכים למענים ולגיוס משאבים לפי הצורך. נושא זה לא יידון בפרק הנוכחי.
המענה הנפשי המיידי שניתן ב-24-72 השעות לאחר אירוע נועד לווסת את התגובות והעוררות הראשוניות ולאפשר הבניית תחושה של ביטחון ושליטה שיאפשרו מעבר לשלבים הבאים של החלמה והסתגלות למציאות החדשה, (Mitchel et al., 2003). המענה הזה הוא בעל מאפיינים פסיכו-סוציאליים, והוא ניתן באופן אוניברסלי. עם זאת, גם בשלב זה מתקיים תהליך מיון ראשוני שמטרתו סימון קבוצות ופרטים שתפקודם נפגע, כדי להתאים את ההתערבות עבורם ולבחון אם יש צורך בהתערבות בתחום בריאות הנפש. התגובות נמדדות לפי האדפטיביות שלהן (Cannon, 1932; Selye, 1956). עם זאת חשוב לציין כי הערכת הסיכון כוללת גם את שקלול המשאבים האישיים והסביבתיים שיש לנפגע (McCabe et al., 2014). ההערכה זו נעשית מתוך עמדה של הכרה בכוחות ההחלמה הטבעיים (Galatzer-Levi et al., 2018).
כשם שמעבר מחושך לאור חזק דורש זמן הסתגלות, כך גם חזרה מהירה מדי למציאות לאחר אסון עלולה לייצר אפקט של "סנוור", הצפה רגשית. לאחר טראומה מבקשים הניצולים להשיב את האיזון הרגשי והנפשי שלהם, ולא להתעמת עם עיבוד האירוע ועם אתגרים אחרים (Hobfoll, 2007). מענה בריאות הנפש יכול להינתן בשבועות שלאחר האירוע ולמעשה ללוות את השלב הבא, המכין לקראת החזרה והחיבור מחדש אל המציאות.
3. יצירת מרחב ניטרלי של זמן מושהה
במהלך חילוץ פיזי, אחרי החילוץ מתקיים מסע (במסוק או ברכב) ממקום הסכנה אל מקום בטוח, שם יפגוש המחולץ את המציאות שתהייה רחוקה מקום האסון. בהקשר הנפשי, פרק זמן של המעבר בין האסון למפגש עם המציאות, חשוב מאוד. המפגש המחודש עם המציאות מחייב את הניצול ליצור אינטגרציה של האירוע עם המציאות החדשה. בשלבים המיידיים הללו, קורה שניצולים יוצרים לעצמם מעטפת השומרת עליהם במרחב המעבר שבין האסון למציאות החיים שמחוצה לו. הם מתכנסים בתוך עצמם וממאנים להכיר במציאות. "מקלט" תודעה זה בנוי מהגנות אגו, תהליכים לא מודעים המגנים על הניצולים בשלבים ראשוניים ופגיעים, עד לשלב שבו הם מתחזקים ומגייסים מחדש את המשאבים הנדרשים להתמודד עם המציאות הכואבת ולעבדה (Lindy & Wilson, 2001). גם בחדר הטיפולים, פעולה המקדמת מהר מדי את תהליכי עיבוד הטראומה עלולה להציף את הטראומה כך שהמטופל לא יוכל להתמודד עימה, ובכך לפגוע בברית הטיפולית שבין המטפל למטופל. אפשר לייחס תהליך דומה גם לשלבי המענה הראשוני בחירום ולתהליכים המתרחשים בין המסייע לניצול, ולהסיק שעל המסייעים לכבד את הצורך של הניצולים ביצירת מרחב ניטרלי של זמן מושהה, לכבד את המקלט התודעתי ולא לחדור אליו מוקדם מדי.
לעיתים, לאחר אסון, נפגעת היכולת של המעורבים בו ליצור את המקלט התודעתי הזה. הצורך בקיומו של מרחב ניטרלי מושהה לפני החזרה למציאות קיבל ביטוי במכינה במספר אופנים, הבולט בהם כאשר החניכים סירבו לעזוב את המכינה ולהפרד מחבריהם ולא חזרו הביתה בשני סופי השבוע שלאחר האסון. רק כעבור שבועיים פוזרו החניכים לבתיהם, מתוך הבנת הצורך לקדם את החיבור אל המציאות גם בתהליכי האבל.
לצד הצורך בהשהיה, מחקרים רבים מצביעים על "שעת הזהב" – חלון הזדמנויות שקרוב טמפורלית לאירועים – שהיא יעילה ביותר להתערבות ולהשבת תחושת הביטחון והשליטה (Gindi et al., 2016). לכן אנשי בריאות הנפש נעים בתוך הדיאלקטיקה בין הצורך להחזיר את הניצולים לשגרה ולמפגש עם המציאות, ובכך למנוע התקבעות של המצוקה, לבין הצורך לכבד את ההגנות (הזמניות) ולהאמין במשאבים ובכוחות ההתמודדות הטבעיים של הניצולים. צבא ארה"ב אימץ את עקרונות הקמ"ץ והוסיף שני עקרונות: המענה צריך להיות קצר ופשוט, ועליו להתקיים בתוך ההקשר החברתי שבו התרחשה הטראומה (United States Army, 2009). הוספת שני העקרונות הללו יכולה להציע "פתרון" להתמקמות מותאמת במתח שבין הצורך בהשהיה לבין הצורך בהתערבות מיידית. קבלת מענה והתחזקות בתוך ההקשר החברתי או הגיאוגרפי של האירוע נעשית עוד לפני החזרה למציאות חברתית ולתפקידים במעגלים שמחוץ להקשר האירוע. עקרון הפשטות מרמז גם שהמענה הראשוני אינו תחום רק למענה המסורתי של בריאות הנפש, אלא כולל גם הענות לצרכים בסיסיים וקונקרטיים (ביגוד, אוכל, מקלחת וכד') וכפי שהוזכר לעיל הוא אוניברסלי ובעל מאפיינים פסיכו-סוציאליים.
4. אחר מפגש מדורג ומובנה עם המציאות
הסיוע ב-72 השעות הראשונות לאחר אסון המכינה הוענק על ידי אנשי בריאות הנפש של חוסן, לאחר מכן, בהתאם לעקרונות מודל מעש"ה הנותן מענה חירום קצר בלבד, החליפו אותם אנשי הצוות של עמותת נט"ל, והם העניקו סיוע נפשי במכינה עד לסיום שנת הלימודים, כחודשיים לאחר מכן.
הניצולים חוו אירוע קשה מאוד בעוצמתו ובלתי צפוי. חוויות חוסר האונים והעדר השליטה היתה עמוקה. הם היו חשופים למראות קשים מאוד ואלה חזרו והפריעו את מנוחתם זמן רב לאחר שהאירוע הסתיים. בנוסף הם התמודדו עם "אשמת ניצולים" (Griffioen, 2014; Nader, 2001), קשה. חלקם ראו את חבריהם שעמדו לידם נסחפים, והבנת השרירותיות האכזרית של הגורל שקעה בתודעתם. לכך נוספה תחושה עמוקה של אחריות שחוו חניכי המכינה והמדריכים כמארגני הטיול, שלא ביטלו אותו גם לנוכח התראות מזג האויר. המרואיינים, ובעיקר הניצולים מן הנחל, תיארו עומס רגשי עצום במפגש עם משפחות הנספים בעת ביקורי הניחומים תוך שהם עצמם עדיין שקועים בחווייתם הטראומטית האישית. חניכים רבים חשו מצוקה מתמשכת, שביטוייה היו קושי להירדם וקושי לצאת מן המיטה, אובדן תיאבון, אובדן שמחת החיים, פלשבקים, עוררות מוגברת, רצון להסתגר ולהתבודד, פרצי בכי, ועוד. תסמינים אלו הטרידו את החניכים מאד והם הביעו חשש שהתסמינים מעידים על קושי נפשי קיצוני שמשמעו בהכרח מצוקה כרונית.
נוסף לחניכים הניצולים מן הנחל וחבריהם מן המחזור, מעגלים נוספים של פגיעות כללו את בני המשפחה של הניצולים ושל חניכי המכינה, ומעגלים נוספים הקשורים למכינה – בוגרים, מדריכים ומדריכים בעבר, צוות ההנהלה והאדמיניסטרציה, מכינות מקבילות, ועוד. מעגלים רבים נוספים נפגעו מהשלכות האירוע אך לא קיבלו מענים בתחום בריאות הנפש. עם אלו נמנים המחלצים, חוקרי המשטרה, נהגי האמבולנסים, ועוד. נראה כי כל אירוע נושא מעגלי פגיעות "שקופים", ויש לתת עליהם את הדעת.
בשבועות שלאחר האסון הוצע מענה נפשי נרחב אשר כלל גם מפגשים פרטניים עם החניכים. אלה ניתנו בתוך מבנה המכינה, ללא צורך לצאת אל מחוץ למרחב המוכר, שהיה עתה גם המרחב הבטוח. בדרך זו באה לידי ביטוי המחויבות של הנהלת המכינה – לתת לחניכים מעטפת המגינה עליהם ושומרת עליהם מפני מפגש מהיר מדי עם המציאות. הנגשת הסיוע הפסיכו-סוציאלי בתוך מבנה המכינה איפשרה לחניכים הבנות סיפור האירועים בתוך חלון הסיבולת (window of tolerance"") שלהם (Corrigan et al., 2011; Hershler, 2021; Steele et al., 2005) חלון הסיבולת מצוי במרחב האופטימלי שבין העוררות הגבוהה שבאה לידי ביטוי בהצפה רגשית, לבין העוררות הנמוכה שמתבטאת בתשישות רגשית ומנטלית וברצון להימנע או להסתלק ממוקדי העיסוק באירוע. במרחב זה מתאפשרות פעולות והתנהגויות אדפטיביות, ובכלל זה אינטגרציה של החוויה אל התפקוד היום-יומי (Siegle, 1999). האינטגרציה הזו נעשית בשלבים הבאים של מתן הסיוע הנפשי, ואחד העקרונות המרכזיים המשרתים אינטגרציה זו הוא שיקום ושימור תפיסת הרציפות של הניצולים (Omer & Alon, 1994). המפגשים הללו, לא הוגדרו כטיפוליים אלא כהתערבות בחירום הכוללת פסיכואדוקציה, נירמול, שיחזור (אך ללא עיבוד) של האירועים וניסיון לשמר ולהבנות רצפים ולאחות מחדש את תפיסות העולם שנופצו על ידי החזרת האיזון שבין טוב ורע, שליטה וחוסר אונים ומשמעות אישית. זאת באמצעות נוכחות קשובה ומיטיבה, הרחבת רגעי השליטה והמסוגלות, מיסגור מחדש של תגובות ועידוד לפעולה אקטיבית.
ברמת התערבות מערכתית, חשוב ליצור הבניה של הסיפור בפורמט הקבוצתי, ובכך לחבר בין הפרספקטיבות השונות של הניצולים מאותו האירוע. תיאור האירועים מתחיל מהשלבים שלפני האירוע ומסתיים בשלב בו האיום המיידי הממשי לחיים הסתיים. הרגעים המדויקים יכולים להשתנות בין פרט למשנהו אך חשיבות הבניית הסיפור היא ביצירת סדר, הגיון ורצף שנקטעו כולם, ולשם הטמנת זרע הציפייה והתקווה לעתיד. הבנייתו מסייעת לבסס תחושה של מסוגלות ושל שליטה, להחזיר מחדש את היכולת של הניצולים להבין ולנבא את המתרחש בסביבתם וכן לפעול בעצמם להקלת תחושותיהם ומצבם, ולהאמין ביכולת שלהם ושל קהילתם להצליח בכך (Hobfoll, 2007). לשם כך מופעל עקרון ה"ציפייה" של הקמ"ץ (Salmon, 1929; Solomon et al., 1986) שלפיו מצופה מהניצולים שיחזרו אל שגרת היום ואת התפקידים שהיו להם לפני האסון.
באסון המכינה נפגעה לא רק תחושת השליטה של חניכי המכינה אלא גם מוכנותם לחזור וליזום פעולות במרחב הקבוצתי. מושג האחריות נופץ באירוע יחד עם תפיסת עולם בסיסית שהעולם מיטיב ביסודו ואנחנו יכולים להתקיים בו בתחושה של מוגנות שמעניקים לנו אלו האחראיים על שלומנו (Jannof-Bulman, 1992). עצם העיסוק במושג האחריות הפך לגורם מעורר דחקואיתגר את החזרה לשגרה בשלושה הבטים: (1) השבת סדר היום, ובו פעולות רבות שחייבו יוזמה ואחריות; (2) השבת המבנה הארגוני תחומי האחריות המוטמעים בו ואשר התערערו לאחר האסון (3) חזרה לתפיסות ולערכים של המכינה, שהיו מושתתים על יוזמה ואחריות. אלו העמיקו את השבר בתחושת הרציפות התפקודית וההיסטורית של החניכים והקשו על בנייה קוהרנטית של הזהות (Omer & Alon, 1994). השבתם חיונית גם להשבת האיזון ולביסוס מחדש של תפיסת העולם כמקום בו האחראיים עלינו מספקים לנו הגנה בסיסית
לנוכח כל אלו נבנה מערך הסיוע הנפשי יחד עם הצוותים החינוכיים כתמיכה הניתנת "מאחורי הקלעים" לאנשי הצוות של המכינה, כדי לחזק את יכולתם לתת מענה מותאם לחניכים (Cutter et al., 2014) וכדי שיוכלו לתמוך זה בזה (Ganor et al., 2003). כסיוע לאשי הצוות בחזרתם לתפקידים (roles) המוגדרים במערכת כמדריכים, מנהלים או ראשי יוזמות, לא שוחררו אנשי הצוות מהאחריות, ולא מונו להם מחליפים, גם כאשר בפועל, בשלבים הראשונים, תפקדו רק במילוי משימות קטנות. המפגשים הקבוצתיים שנערכו לשחזור האירוע ולהדרכה פסיכו-חינוכית נעשו בנוכחות המדריכים, לאחר שהוכנו וסומנו כבעלי סטטוס שונה מזה של החניכים במעגלים אלו. ככל שחלפו הימים הגבירו המסייעים את ציפייתם שאנשי הצוות והחניכים יחזירו לעצמם את היוזמה והפעולה, ותושב בחלקה שגרת היום של המכינה. עם סיום ימי השבעה חודשו השיעורים העיוניים, פעילות הספורט וההתנדבויות, והמדריכים עודדו את החניכים לעסוק גם בפעילות פנאי, כמו הליכה לים. שני ארגונים גדולים, WHO (World Health Organization) והמרכז לחקר טראומה NCTNS (The National Child Traumatic Stress Network) מדגישים בפרוטוקולים שהוזכרו לעיל ((PFA, 2021a,b את החשיבות שבחידוש הלימודים, מעורבות בפעילויות תואמות-גיל ומעורבות חברתית, ומציגים אותן כמרכזיות בהתערבות לאחר אסון. החזרת החניכים למכינה סייעה לשמור על הרציפות התפקודית, החברתית וההיסטורית של הניצולים וחבריהם במכינה.
5. הבניית תפיסת עתיד וסיום התערבות
בשעות ובימים הראשונים לאחר האסון, היעדים של צוותי המסייעים הוגדרו לטווח זמן קצר מאוד, וזאת בגלל האינטנסיביות של האירועים. החלטה זו תאמה את השבר בתפיסת העתיד של הצוות והחניכים. רק לאחר כמה ימים, עם החזרה החלקית לשגרה, החלו המטפלים יחד עם צוות ההנהלה והמדריכים לתכנן את היערכות הסיוע הנפשי ברמה המערכתית לטווח רחוק יותר, זאת, עם תשומת לב עדינה וזהירה לביסוס של תחושת תקווה.
שניידר (Snyder, 2002) מצביע על שלושה גורמים המרכיבים את תחושת התקווה וכוללים חלקים רגשיים וקוגניטיביים: יעדים ברורים; אסטרטגיות פעולה המסמנות את הדרך להשגת היעדים; ואמונה ביכולת לפעולה ולהשגת היעדים. בכל אלו יש להנהגה השפעה גדולה, כך שבשלב זה, בהקשר הבינוקולרי, עומדים הארגון והקהילה יחד במוקד תשומת הלב: היעדים כפי שהמנהיג מציב אותם צריכים להיות מוגדרים בבהירות ובפשטות, וכך גם התוויית הדרכים והאמצעים להשגתם. בשעת חירום האמצעים להשגת היעדים צריכים להיות גמישים, יצירתיים ומגוונים, שכן פעמים רבות קורה שדרך אחת נחסמת ונדרשות דרכים חלופיות להשגתה.
מסרים מאת ההנהגה יכולים לתרום לקידום תחושת התקווה אם הם מביעים אמונה ביכולת של הארגון והפרטים בו להתמודד עם האסון, ומשככים את תחושת הקטסטרופה בכך שהם מסייעים לערוך הערכת סיכון ריאלית ומדגישים את השבת הביטחון. מסרים אלה יוכלו להתקבל ולהיות יעילים כאשר הם כנים ואמינים, נמנעים מהסתרה וטיוח, משתמשים בשפה שמנטרלת הכללות ותפיסות בינאריות וקטסטרופליות ("הכול או לא כלום"), וכאשר הם נשענים על הצלחות בהתמודדות עם אירועי עבר תוך מתן דגש לכוחות ולמשאבים הקיימים בקהילה, מדגישים את החשיבות וההשפעה גם של פעולות קטנות ושל המשאבים שגויסו והתגלו עם האסון (Hobfoll, 2007).
המרכיב הרגשי והמוטיבציוני שעליו מדבר שניידר (Snyder, 2002) הוא תחושת המסוגלות והאמונה ביכולת להצליח במשימה. המסוגלות מבוססת על הידע והתפיסות המוכרים על יכולות ההתמודדות עם מצבים דומים מן העבר, כלומר האמונה ביכולת העתידית מתבססת על ניסיון העבר. קושי מבונה בכך הוא שאירוע טראומטי מנפץ את האמונות הקיימות לגבי העצמי והעולם (Janoff-Bulman, 1989) וכדי להתבסס על תפיסות עצמי ותפיסות עולם מן העבר נדרש שיקום של רציפות הזהות כפי שהגדירו עומר ואלון (Omer & Alon, 1994), במהלך השיחות הפרטניות ובשיחות הקבוצתיות שנערכו עם החניכים.
מרכיב מרכזי נוסף בבניית החוסן והתפיסה החיובית כלפי הסביבה והעצמי הוא בניית משמעות (למשל: יגורי, 2022). מטרה זו עמדה במוקד הכוונות של אנשי המקצוע הן בהתערבויות הקבוצתיות והן בטיפולים הממוקדים הפרטניים אשר כיוונו אל ניסוח משמעות מחודשת בנושאים של אחריות, הקשבה לקולות פנימיים, יכולת להשמיע דעה המנוגדת לסמכות, יכולת ליצור מרחב המאפשר גיוון בעמדות ובדעות ועוד. יתרה מזאת, באמצעות ניסוח המשמעות הנוגע בגרעין הערכי ובזהות של הניצולים כפרטים ושל המכינה כארגון, מתאפשר שיקום השבר שנוצר ברציפות הזהות (Omer & Alon, 1994). ניתן דגש על יכולת הפעולה בחיים הממשיים של המשך התנדבות, יוזמה ואחריות גם בעתיד, ובכלל זה במהלך השירות הצבאי.
ככלל, התערבות חירום מיידית היא ממוקדת ומוגבלת בזמן, ומשכה קשור לעוצמת האירוע וליכולתה של הקהילה שנפגעה לחזור לתפקוד, ובכלל זה השירותים שהיא מעניקה ויכולתה לשקם או להקים מערך תמיכה עצמאי. טקהאשי ועמיתים (Takahashi et al., 2020) בחנו התערבויות חירום לאחר אסונות טבע ביפן, והציעו משך זמן של חודש להתערבות חירום חיצונית, וכן התייחסות לתהליך העברת האחריות אל גורמים בקהילה. הם מציעים סיוע אולטרא-אקוטי במשך שבוע-שבועיים, סיוע אקוטי במשך חודש וסיוע בטווח ארוך ובינוני להמשך המעורבות.
בהתאמה, לאחר חודש אינטנסיבי של טיפול פרטני והדרכה צמודה של אנשי המקצוע אפשר היה לרווח את המענים של בריאות הנפש במכינה. הצוות ומנהל המכינה המשיכו לקבל ייעוץ עד לתום שנת הלימודים, אך הם חזרו לתפקידם ולעמדתם החינוכית וניתן מרחב גדול לאירועי שגרה. התוכנית הפדגוגית הותאמה לאפשרות לעבד את האירוע בדרכים שונות, ובכלל זה פעילויות רבות של הפגה תוך תמיכה וגיבוש קבוצתי.
סיכום ודיון
במחקר הוצג מודל של התערבות מיידית לאחר אסון קהילתי. התערבות בזמן משבר צריכה להיות ממוקדת וקצרה. היא ניתנת לאנשים שהם בריאים בדרך כלל, ונמצאים בשלב של תגובה לאירוע מעורר אימה. ההתערבות מבוססת על ההנחה כי הטלטלה הנפשית של הפרט לאחר שחולץ מסכנה באסון רב-נפגעים הינה מצבית, ואינה פתולוגית, וכי הסיוע היעיל ביותר לתקופה זו אינו דורש עיסוק מעמיק בתהליכים ובקונפליקטים אישיים, אלא מתמקד ב"כאן ועכשיו", ומטרתו העיקרית היא לשכך את החרדה ולהחזיר את תחושת השליטה והתקווה (לביא ועמיתים, 2006).
החלוקה לשלבים מציגה את ארגון התהליך ואת האופן בו ניתן ליישם עקרונות מוכרים להתערבויות פסיכולוגיות מיידיות כמו הקמ"ץ (Solomon, 1929) או עקרון הרציפות (Omer & Alon, 1994). בפועל, חלוקה זו אינה דיכוטומית, וכפי שמוכר גם במודלים אחרים, המתארים התנהגות אנושית של פרט וחברה, ישנה זליגה משלב לשלב, ולעיתים תיראה תנועה ספירלית של חזרה על שלב כלשהו אחרי שהייה בשלב מתקדם יותר, או אפילו תנועה סימולטנית של כמה מאפיינים בשלב אחד. למרות הסתייגות זו, המודל מציג חשיבה מאורגנת הממפה את ההתנהגות הצפויה ואת העקרונות המנחים לפעולת הסיוע הנפשי, תוך התייחסות למיקוד הביניקולריהמתייחס בד בבד גם לפרט הנפגע וגם למערכת או לקהילה שנפגעו גם הן, תוך תיאום הפעולות. הבנת השלבים יכולה לסייע לתכנון המענה הנפשי וכן לפעולות התיאום במצב בו ארגוני סיוע רבים פועלים באותה הזירה.
המעברים בין השלבים השונים, במיקוד בין הפרט למערכת ובין ארגונים רבים, דורשים מיומנויות של העברת האחריות להמשכיות הטיפול. המעברים דורשים גם תכלול של גורם-על הרואה את כל התמונה של האירוע ואת חלקיו, ואחראי לניהול הכולל של התהליך לאורך זמן. במקרה של אסון המכינה לא היה גורם משילות שלקח על עצמו אחריות (בן אשר, 2023). וההמלצה העיקרית הנובעת מן הפרק היא מינוי גורם כזה שיש לו סמכות ומשילות.
המלצות אופרטיביות נוספות הנובעות מתוך ממצאי המחקר מצביעות על הצורך באימוץ מודל עבודה במצבי אסון קהילתי המשלב את ההתיחסות לבפרט ולמערכת מתוך תפיסה שטראומה נפשית ותהליכי החלמה שלובים בתהליכי החלמה של הסביבה (Nuttman-Shwarttz & Green, 2021).
התערבות יעילה צריכה לעבוד בכל הרבדים ולהנגיש סיוע פסיכוסוציאלי לכל הנפגעים. נותני המענה צריכים להכיר את התגובות המצופות לאחר אסון, ולנהל באופן יזום את הסיוע הנדרש בכל שלב. יש ליצור מעטפת תומכת הפועלת מהשלב הראשון ומלווה את הנפגעים ומעגלי הפגיעה סביבם בהתאמה. מעטפת זו כוללת גם את המערכת סביב מי שחוו את הטראומה והאובדן, ונדרשת להתארגנות מכילה ויציבה. מענה נפשי זה שונה במהותו מן המענה הסטנדרטי והשגרתי של בריאות הנפש, משום שהוא ניתן במהלך 24-72 שעות לאחר האירוע (Mitchel et al., 2003) בתנאים שמכתיבים המקום וההקשר של הנפגעים. מענה בריאות הנפש שניתן בשבועות שלאחר האירוע מאופיין בגמישות, בהשוואה לעקרונות הטיפול המקובלים (תדירות, מקום, תוכן המפגשים וקשרים מחוץ לחדר הטיפולים). שלב ביניים זה מכין את השלב הבא, העוסק בחזרה ובחיבור מחדש אל המציאות. בכל שלבי הטיפול לאחר אסון יש לתת מקום לכוחות המגיעים מתוך המערכת (פרץ ועמיתים, 2021); בני הקהילה מכירים את חבריהם, ואת הנורמות, התרבות והערכים של הקהילה, ויוכלו להתאים את הסיוע לנפגעי האירוע באופן המדויק והיעיל ביותר.
ויקטור פרנקל (1905- 1997) מצטט את הפילוסוף ניטשה: "מי שיש לו 'למה' שלמענו יחיה יוכל לשאת כמעט כל איך". (פרנקל, 1970, עמ' 97.( אסונות שבהם נהרגים אנשים בכלל וילדים ונערים בפרט מעלים בכל אחד מאיתנו תחושת כאב ותסכול רב. היכולת להבין לעומק את הדרכים השונות שבהן ניתן לסייע לנפגעים מהאסון נותן תקווה כי גם חיים צעירים שנקטפו, השאירו עבורנו יכולת לצמיחה של הבנות חדשות.
הערות
- ד"ר תמר לביא מנהלת תחום מחקר וניהול ידע בעמותת נט"ל, המכללה האקדמית אחווה.
- פרופ' סמדר בן-אשר, המכללה האקדמית אחווה ומרכז מנדל למנהיגות בנגב
- חלק זה במחקר עוסק רק במעגל הפגיעות הראשון. מתוכננים מחקרי המשך על מעגלי פגיעה נוספים.
- מודל מעש"ה הוכר על ידי המועצה העליונה לבריאות הנפש כמודל לאומי להגשת עזרה ראשונה נפשית בחירום ונמצא כיום בשימוש בצה"ל, משרד החינוך, משרד הבריאות, משטרת ישראל, כיבוי אש, ויחידות חילוץ משטרתיות.
מקורות
בן אשר, ס' (2023) ומה עם הנפש? הטיפול בנפגעי אסון אזרחי לא מסתיים בחילוץ מהסכנה הפיזית. https://www.ynet.co.il/...le/r1jcd2sm2
בן יוסף, ש' ( 2010). מודל ממש"ק להיערכות ופעולה בסביבה מורכבת. אנליזה ארגונית, 57 15.66-
יגורי, ת' (2016). פתרון חידת המשמעות. כרמל.
כהן, א', ושפירא, ס' (2022). חוסן קהילתי במצבי חירום ואסון. בתוך: א' נוטמן-שורץ (עורכת), עבודה סוציאלית תחת אש, תיאוריה, מחקר והתערבות (עמ' 49 -76). פרדס
לביא, ת', גלר, ג', ברמן, א', ועמיתים... תמים, ג' (2006). דפים להתערבויות ממוקדות, קצרות מועד במצבי חירום. צוות היגוי: מטראומה לחוסן, שפ"י, משרד החינוך.
פופר, מ' וקסטלנובו, ע' (2022). מנהיגות וכריזמה. רסלינג.
פרנקל, ו'. (1970) אדם מחפש משמעות מבוא ללוגותרפיה. דביר
פרץ, נ' (2001). מודלים הלכה למעשה במצבי חירום ביטחוני – מבט מן השדה. בתוך: א' נוטמן-שורץ (עורכת), עבודה סוציאלית תחת אש, תיאוריה, מחקר והתערבות. פרדס.
קלינגמן, א' (2000). התערבות מערכתית מונעת בעת אסון וטראומה. בתוך: א' קלינגמן, ע', רביב וב' שטיין (עורכים), ילדים במצבי חירום ולחץ, מאפיינים והתערבות פסיכולוגית (עמ' 143 -178)משרד החינוך, השירות הפסיכולוגי הייעוצי. .
שקדי, א' (2003). מלים המנסות לגעת: מחקר איכותני – תיאוריה ויישום. רמות.
תקנון העבודה הסוציאלית (2014). פעילות המחלקות לשירותים חברתיים לשעת חירום (פרק 20), הוראה 20.4.
American Psychiatric Association (APA) (2020). Board approves new prolonged grief disorder for DSM. Available at: https://doi.org/10.1176/ appi.pn.2020.11a12 (accessed 28 April 2021).
Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. Jossey-bass.
Bodas, M., Ben-Gershon, B., Rubinstein, Z., Bergman-Levy, T., & Peleg, K. (2015). The evolution of the emergency mental health system in Israel-from the 1980’s until today. Israel Journal of Health Policy Research, 4(1), 1-9.
Bonanno, G. A., Brewin, C. R., Kaniasty, K., & Greca, A. M. L. (2010). Weighing the costs of disaster: Consequences, risks, and resilience in individuals, families, and communities. Psychological Science in the Public Interest, 11(1), 1-49.
Carr, R. (2011). Combat and human existence. Psychoanalytic psychology, 28 (4), 471-496.
Cannon, W. B. (1932). The Wisdom of the body. Norton & Company Inc.
Corrigan, F. M., Fisher, J. J., & Nutt, D. J. (2011). Autonomic dysregulation and the window of tolerance model of the effects of complex emotional trauma. Journal of Psychopharmacology, 25(1), 17-25.
Cutter, S. L., Ash, K. D. & Emrich, C. T. (2014). The geographies of community disaster resilience, Global Environ. Change, 29, 65–77, https://doi.org/10.1016/j. gloenvcha.2014.08.005.
Farchi, M., Levy, T. B., Gershon, B. B., Hirsch-Gornemann, M. B., Whiteson, A., & Gidron, Y. (2018). The SIX Cs model for immediate cognitive psychological first aid: From helplessness to active efficient coping. International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience, 20(2), 1-12.
Figueroa, R. A., Cortés, P. F., Marín, H., Vergés, A., Gillibrand, R., & Repetto, P. (2022). The ABCDE psychological first aid intervention decreases early PTSD symptoms but does not prevent it: results of a randomized-controlled trial. European Journal of psychotraumatology, 13(1), 2031829
Galatzer-Levy, I. R., Huang, S. H., & Bonanno, G. A. (2018). Trajectories of resilience and dysfunction following potential trauma: A review and statistical evaluation. Clinical Psychology Review, 63, 41-55
Gindi, S., Galili, G., Volovic-Shushan, S., & Adir-Pavis, S. (2016). Integrating occupational therapy in treating combat stress reaction within a military unit: An intervention model. Work, 55(4), 737-745
Greinacher, A., Nikendei, A., Kottke, R., Wiesbeck, J., Herzog, W., Friederich, H. C., & Nikendei, C. (2022). Secondary traumatisation in psychosocial emergency care personnel — A longitudinal study accompanying German trainees. Health & Social Care in the Community, 30(3), 957-967.
Grimalt, A. (Ed.). (2022). Bion, intuition and the expansion of psychoanalytic theory. Taylor & Francis.
Friedman, M. J. (2005). Toward a public mental health approach for survivors of terrorism. Journal of aggression Maltreatment & trauma, 10 (1-2), 527-539.
Ganor, M., & Ben-Lavy, Y. U. L. I. (2003). Community resilience: Lessons derived from Gilo under fire. Journal of Jewish Communal Service, 79(2/3), 105-108
Griffioen, A. L. (2014). Regaining the'Lost Self': A Philosophical Analysis of Survivor's Guilt.
Hershler, A. (2021). Window of tolerance. Looking at trauma: A tool kit for clinicians, 23, 25-28.
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J., ... & Ursano, R. J. (2007). Five essential elements of immediate and mid–term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70(4), 283-315.
Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Social cognition, 7(2), 113.
Kaltman, S., Bonanno, G.A. (2003). Trauma and bereavement: examining theimpact of sudden and violent deaths. Journal of Anxiety Disorders,17,131-147
Kirschenbaum, A. (2004). Chaos organization and disaster management. Marcel Dekker.
Leykin, D., Lahad, M., Cohen, O., Goldberg, A., & Aharonson-Daniel, L. (2013). Conjoint community resiliency assessment measure-28/10 items (CCRAM28 and CCRAM10): A self-report tool for assessing community resilience. American Journal of Community Psychology, 52(3), 313-323.
Lindy, J. D., & Wilson, J. P. (2001). Respecting the trauma membrane: Above all, do no harm. Treating psychological trauma and PTSD, 423-445.
Mason, A. (2000). Bion and binocular vision. International Journal of Psycho-Analysis, 81(5), 983-988.
Matson, L. M., Adler, A. B., Quartana, P. J., Thomas, C. L., & Lowery-Gionta, E. G. (2022). Management of acute stress reactions in the military: A stepped care approach. Current Psychiatry Reports, 1-10.
McCabe, O. L., Everly Jr, G. S., Brown, L. M., Wendelboe, A. M., Abd Hamid, N. H., Tallchief, V. L., & Links, J. M. (2014). Psychological first aid: A consensus-derived, empirically supported, competency-based training model. American Journal of Public Health, 104(4), 621-628.
Mitchell, A. M., Sakraida, T. J., Kameg, K., (2003.) Critical incident stress debriefing: implications for best practice. Disaster Manag Response, 1(2), 46-51. doi: 10.1016/s1540-2487(03)00008-7. PMID: 12704320.
Nader, K. (2001). Guilt following traumatic events. Gift From Within — PTSD Resources for Survivors and Caregivers.
Nakajima, S., Masaya, I., Akemi, S., & Takako, K. (2022). Complicated grief in those bereaved by violent death: the effects of post-traumatic stress disorder on complicated grief. Dialogues in clinical neuroscience.
Norris, F. H., & Stevens, S. P. (2007). Community resilience and the principles of mass trauma intervention. Psychiatry, 70(4), 320-328.
Nuttman-Shwartz, O., & Green, O. (2021). Resilience truths: Trauma resilience workers’ points of view toward resilience in continuous traumatic situations. International Journal of Stress Management, 28(1), 1
Omer, H., & Alon, N. (1994). The continuity principle: A unified approach to disaster and trauma. American Journal of Community Psychology, 22(2), 273-287.
Patel, R. K., Kermanshachi, S., & Jahan Nipa, T. (2020). Establishment of a framework to measure disaster preparedness: development of strategies to enhance disaster preparedness activities. In Creative Construction e-Conference (pp. 22-30). Budapest University of Technology and Economics.
Psychological First Aid (PFA). (2021). Field operations guide: 2 nd Ed.. (2021a, February 23). The national child traumatic stress network [Internet]. Retrieved from https:// www.nctsn.org/resources...-2nd-edition.
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2012). Working with the bereaved: Multiple lenses on loss and mourning. Routledge.
Salmon, T.W., & Fenton, N. (1929). The Medical Department of the United States Army in the World War. Neuropsychiatry in the American Expeditionary Forces. Vol. X. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office; 1929:303-67.
Selye, H. (1956). The Stress of Life. McGraw Hill.
Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. Guilford Press
Sluckin, W. (2017). Imprinting and early learning. Routledge.
Smid. G. E., Kleber, R.J., de la Rie, S. M., Bos, J. B. A., Gersons. B. P. R., & Boelen, P. A. (2015). Brief eclectic psychotherapy for traumatic grief (BEP-TG): Toward integrated treatment of symptoms related to traumatic loss. Eur J Psychotraumatol (2015) 6. doi: 10.3402/ejpt.v6.27324
Snyder, C. R. (2002). Hope theory: Rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13(4), 249-275.
Solomon, Z. (2013). Combat stress reaction: The enduring toll of war. Springer Science & Business Media.
Solomon, Z., Bleich, A., Shoham, S., Nardi, C., & Kotler, M. (1992). The "coach” project for treatment of combat‐related PTSD: Rationale, aims, and methodology. Journal of Traumatic Stress, 5(2), 175-193.
Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005). Phase-Oriented Treatment of Structural Dissociation in Complex Traumatization: Overcoming Trauma-Related Phobias. Journal of Trauma Dissociation, 6(3), 11–53. https://doi.org/10.1300/J229V06N03_02
Svetlitzky, V., Farchi, M., Ben Yehuda, A., & Adler, A. B. (2020). YaHaLOM: a rapid intervention for acute stress reactions in high-risk occupations. Military Behavioral Health, 8(2), 232-242.
Takahashi, S., Takagi, Y., Fukuo, Y., Arai, T., Watari, M., & Tachikawa, H. (2020). Acute mental health needs duration during major disasters: a phenomenological experience of Disaster Psychiatric Assistance Teams (DPATs) in Japan. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(5), 1530.
Tierney, K. (2003). Conceptualizing and measuring organizational and community resilience: Lessons from the emergency response following the September 11, 2001 attack on the World Trade Center, Preliminary Paper #329. University of Delaware Disaster Research Center.
Tootle, D. M. (2007). Disaster recovery in rural communities: A case study of southwest Louisiana. Southern Rural Sociology, 22(2), 6-27
United States Army (2009). Field Manual 6-22.5, Combat and operational stress control. Army Publishing Directorate.
Watson, P. J. (2015). How different is psychological first aid from other psychotherapeutic modalities. Vicarious trauma and disaster mental health: Understanding risks and promoting resilience, 61-72.
