דיכאון אחרי לידה והפרעות במצב הרוח בתקופת ההריון ולאחר הלידה
מאת ד"ר ליאת הולר הררי, פסיכיאטרית מומחית, פסיכותרפיסטית ומדריכת הנקה
מבוא - הפרעות במצב הרוח בתקופת ההיריון ולאחר הלידה
בעיות פסיכיאטריות הקשורות להריון ולתקופת הפוסט פארטום נפוצות ביותר. אחוז הנשים ההרות הסובלות מתסמינים חרדתיים או דיכאוניים נע בין 10% עד 26% בקרב נשים מאזורי מצוקה (1). חלקן, ימשיכו ויסבלו מהם גם לאחר הלידה. באחד המחקרים נמצא של-46% מהנשים שסבלו מתסמינים דכאוניים במהלך ההריון סבלו מתסמינים דומים בשבועות שלאחר הלידה (2). גם תסמינים חרדתיים בהריון מהווים גורם סיכון להתפתחות דיכאון לאחר הלידה (3). נמצא שנשים עם תסמינים דיכאוניים וחרדתיים בהריון סבלו יותר מבעיות גופניות בזמן ההריון, נזקקו ליותר ימי מחלה בזמן ההריון וביקרו יותר אצל רופא הנשים. נשים אלה הביעו יותר פחד ודאגה לקראת הלידה עם עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים המתוכננים (4). בנוסף לאלה, קיימות הפרעות נוספות בעלות מאפיינים ייחודיים בתקופת הפוסט פאטרום, כמו הפרעה אובססיבית קומפולסיבית- OCD עם מחשבות אגו דיסטוניות על פגיעה בתינוק, ותסמונת פוסט טראומתית -PTSD אחרי לידות קשות בהן היולדת חוותה סכנה לחייה או חיי העובר. נשים רבות שחוו לידה קשה או טראומטית, שאינן סובלות מהתסמונת המלאה של PTSD, חוששות מהלידה הבאה או מכניסה להריון נוסף וזקוקות לטיפול פסיכותרפי שיקל על חרדותיהן.
להפרעות בתקופת ההריון ולאחר הלידה מאפיינים ייחודיים ולעיתים הסתמנות שונה ממצבים דומים בתקופות אחרות בחיים. הנשים שסובלות מתסמינים דיכאוניים וחרדתיים יהיו עסוקות לרוב בתכנים ייחודיים למצבן-שאלות הקשורות בתפקודן כאמהות, בושה ואשמה הקשורים לפגיעה בדימוי האם שציפו שיהיו, קונפליקטים הקשורים ליחסים בינם ובין ההורים שלהן מתעצמים בתקופה זו. למרות שקיים טיפול יעיל הרי שנשים רבות אינן מאובחנות ולא מגיעות לטיפול.
ללא טיפול, הפרעה של דיכאון יכולה להמשך כשבעה חודשים ויותר. במחקרים נמצאה השפעה מובהקת של המצב הדיכאוני לא רק על האם, אלא גם על הילוד. קיימות עדויות משמעותיות המצביעות על נזק להתפתחות המוטורית השכלית ולאיכות ההתקשרות לאם (Attachment) אצל תינוקות וילדים לאמהות שסבלו מדיכאון לאחר לידה (5).
במאמר זה אתאר את מספר הפרעות שכיחות שמופיעות לאחר הלידה, אתייחס לגורמים, דרכי מניעה, וטיפול, כולל טיפול באם המיניקה.
מה זה דיכאון אחרי לידה?
אם נסתכל על המצבים השונים כמסודרים על ציר בדרגת חומרה עולה, הרי שבקצה האחד ניתן למקם את תופעת הדכדוך שלאחר הלידה, ה- "baby blues”. מצב זה מתאפיין בשינויים חדים במצב הרוח, רגישות ופגיעות עם נטייה לבכי, תחושות של עצב, מועקה, חרדה, דאגנות יתר, ולעיתים תחושת בדידות קשה. הקושי והציפייה שהכל יהיה מושלם ונהדר גוררים תחושות של אשמה ובושה. אמהות שואלות את עצמן- אולי אני לא בסדר? אולי אני לא אימא מספיק טובה? למרות שמדובר באירוע משמח, לידת תינוק הנה משבר הגורם לשינוי חד בכל תחומי החיים. על האם ובן זוגה לגייס מנגנוני הסתגלות והתמודדות כדי ליצור שווי משקל חדש. 50% עד 80% מהיולדות סובלות מדכדוך לאחר לידה (6).
לרוב התסמינים יתחילו ביום הרביעי לערך לאחר הלידה, ויחלשו ביום העשירי - לרוב ללא טיפול של אנשי מקצוע. בניגוד למה שקורה בדיכאון שלאחר לידה, במצבים אלה אין פגיעה משמעותית בתפקוד. גורם סיכון עיקרי להתפתחות דכדוך לאחר לידה הוא חוסר תמיכה פסיכוסוציאלית. כ-20% מהסובלות מדכדוך לאחר לידה יפתחו דיכאון לאחר לידה.
כ- 13% מהיולדות(6) , סובלות מדיכאון לאחר לידה - Post Partum Depression (PPD). מדובר בדיכאון לכל דבר, אשר מופיע בתקופה שלאחר הלידה. לפי מדריך האבחנות הפסיכיאטרי ה- DSM מדובר בחודש הראשון שלאחר הלידה. אולם, ההגדרה בספרות הרפואית נעה בין שלושה חודשים אחרי הלידה ואפילו עד שנה לאחר הלידה.
התסמינים של דיכאון אחרי לידה
לפי ה-DSM ניתן לקבוע אבחנה של דיכאון כאשר יתקיימו אחד משני התסמינים הראשונים, ועוד ארבעה תסמינים מתוך הרשימה, (סה"כ חמישה) למשך שבועיים לפחות: ( מתוך מדריך האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי DSM IV).
- מצב רוח ירוד, במשך רוב שעות היום, כמעט כל יום. איבוד יכולת ההנאה והעניין ברוב התחומים, כמעט כל יום.
- ירידה ניכרת, לא מתוכננת, במשקל ובתאבון.
- קושי ניכר להירדם או לישון.
- ירידה ניכרת בפעלתנות, או עלייה בה.
- מחשבות על התאבדות.
- עייפות וחוסר אנרגיה.
- הרגשה קשה של חוסר ערך עצמי, או אשמה.
- חוסר יכולת לחשוב, להתרכז להחליט החלטות, כמעט כל יום.
גורמי סיכון מוכחים להתפתחות דיכאון לאחר לידה הם תורשה של הפרעות פסיכיאטריות ואפיזודה של דיכאון בעבר. כאמור, דכדוך לאחר לידה גם הוא גורם סיכון להתפתחות דיכאון לאחר לידה. בעבר חשבו שגורמים הורמונלים הם הגורם העיקרי להתפתחות דיכאון לאחר לידה. כיום מתרבים המחקרים המדגימים דווקא את חשיבות הגורמים הפסיכוסוציאלים בהתפתחות ההפרעה. התייחסות לגורמים אלה בתקופת ההריון ולאחר הלידה יכולה להוריד את הסיכון להתפתחותה.
ההפרעה האחרונה, אליה אתייחס בקצרה, היא גם החמורה והמסוכנת ביותר מבין ההפרעות הקשורות להריון ולידה - מצב פסיכוטי שלאחר לידה. ההפרעה נדירה, ומופיעה בערך באחת מאלף יולדות. ההפרעה יכולה להיות קשורה להפרעה דיכאונית ואז בנוסף לתסמינים של דיכאון מופיעים תסמינים של מצב פסיכוטי - מחשבות שווא או הלוצינציות. מצבים פסיכוטים אלה מתאפיינים בהרבה מהמקרים בבלבול קיצוני ואי שקט פסיכומוטורי. הסיכון במצבים אלה הם הופעת מחשבות שווא עם תכנים שמובילים לפגיעה בתינוק או לאובדנות. בהחלטה לגבי אופן הטיפול במצבים אלה יש הביא בחשבון את רמת הסיכון לאם ולתינוק, ולעיתים נדרש אשפוז מלא.
טיפול בדיכאון לאחר לידה
דכדוך לאחר לידה הוא מצב, על פי הגדרתו, שחולף ללא טיפול של אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. עם זאת, הדכדוך עלול להתפתח לדיכאון של ממש. לעיתים נדרשת התערבות בשעת משבר-כולל עזרה בגיוס מקורות תמיכה והכוונה של הסביבה הקרובה לעזרה ותמיכה באם. חלק מהנשים יכולות להפיק תועלת מטיפול פסיכותרפי.
הטיפול המקובל כיום בדיכאון לאחר לידה הוא תרופתי או פסיכוטרפי (שיחות), או שילוב של שניהם. התרופות המומלצות כקו ראשון הן תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה- SSRI`S (למשל פרוזאק, סרוקסט, ציפרמיל, פבוקסיל, לוסטרל) (6). לתרופות יעילות דומה כטיפול נוגד דיכאון והן נבדלות בפרופיל תופעות הלוואי שלהן. סיכויי ההישנות לאחר אפיזודה אחת של דיכאון לאחר לידה הם 25%. סיכויים אלה אינם מבוטלים ויש לשקול טיפול תרופתי מניעתי בהריון הבא.
טיפול פסיכותרפי יכול להוות אלטרנטיבה לטיפול תרופתי במקרים שהדיכאון אובחן כקל עד בינוני, וכמובן כשמדובר בדכדוך לאחר לידה והאישה מעונינת בטיפול. לטעמי, גם כאשר אישה נזקקת לטיפול תרופתי, הרי שפסיכותרפיה תאפשר עיבוד של התכנים הייחודיים שעולים בתקופה זו, ו"לנצל" את המשבר כהזדמנות לצמיחה והתחזקות.
מכיוון שאנו עוסקים בנשים לאחר לידה, הרי שיש להתחשב בגורם נוסף בשיקולים הטיפוליים-ההנקה. כאשר אם מיניקה סובלת מתסמינים דיכאוניים לאחר הלידה, יש להביא בחשבון את חומרת התסמינים, הפגיעה התפקודית, אפיזודות דומות בעבר ולהחליט לגבי אופן הטיפול.
כל התרופות עוברות בחלב אם ברמות שונות, אך חלקן ברמות נמוכות ביותר. לגבי חלק מהתרופות מצטבר מידע לטובת המשך ההנקה למרות הטיפול התרופתי.
מקורות
1. Moses-Kolko EL, Roth EK.
Antepartum depression:Healthy mom, healthy baby. J Am Med Assoc. 2004 Summer;59(3);191-191.
2. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Dec;39(12):975-9.Depressive symptomatology in pregnancyA Singaporean perspective.
Chen H, Chan YH 3rd, Tan KH, Lee T.
3. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigny-Dallay E, Verdoux H. Women with anxiety disorders during pregnancy are at increased risk of intense postnatal depressive symptoms: a prospective survey of the MATQUID cohort. Eur Psychiatry. 2004 Dec;19(8):459-63
4.Andersson L, Sundstrom-Poroma I,Wulf M, Astrum M,Bixo M.
Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol.2004 sep;104 (3):467-76.
5. Murray L, Cooper P. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child. 1997 Aug;77(2):99-101.
6. Wisner KL, Parry B L, Piontek CM: Postpartum Depression. N Engl J Med, 347;3,july18 2002.
