×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

פסיכואנליזה במחלקה הסגורה

טיפול פסיכואנליטי במחלקה פסיכיאטרית סגורה נתקל במגבלות שאינן מאפיינות טיפול אמבולטורי. הנסיבות בהן הוא מתקיים מעוררות את השאלה אילו ממרכיביו הם מן האפשר במסגרת זו. הדגש בעבודה הקלינית עם מטופלים הסובלים מפסיכוזה הוא על גישה לא פרשנית ולא סמכותנית. מנקודת מבט לאקאניאנית גישה זו יכולה להיות מיושמת מתוך עמדה של "מזכיר", שעוזרת למטופל בשיפור מצבו ובהתמודדות עם האשפוז ותביעות נוספות. עמדה זו היא גם בעלת ערך לניהול הטיפול ולעבודה השיקומית.

מתפרסם מ 8/1/2017 | 5,208 צפיות

תגיות: | | |

 

פסיכואנליזה במחלקה הסגורה

האקט הפסיכואנליטי בפסיכוזה וניהול הטיפול במסגרת מרכז ל"בריאות הנפש"

מאת יאיר צבעוני

 

מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס הבינלאומי הראשון של ISPS ישראל בדצמבר 2011.

 

העבודה הקלינית במוסדות לבריאות הנפש מתבצעת בעיקר תחת פרדיגמה פסיכיאטרית-ביולוגית. הדרישה הבסיסית מקלינאים במקרים אלו כוללת בעיקר ניהול טיפול ותמיכה בחיי היומיום של החולה, בשיקום שלו וביחסים עם משפחתו. מקומה של הפסיכותרפיה, ובאופן ספציפי של הפסיכואנליזה, אינו ברור במוסדות אלו ולעתים קרובות הוא מוזנח. במאמר זה אבקש להציג גישה פסיכואנליטית לאקאניאנית לעבודה קלינית במוסדות לבריאות נפש ולטיפול בפסיכוזה. לטענתי, גישה זו תקפה ומועילה גם כאשר האוריינטציה המוסדית שונה באופן מהותי. בטיעוני אשען על ניסיוני במחלקה סגורה במרכז לבריאות נפש שהתבססה על אוריינטציה פסיכואנליטית לאקאניאנית, כמו גם על ניסיונם של עמיתים נוספים.

מערכת בריאות הנפש

כדי לברר את מקומה של הפסיכואנליזה במערכת בריאות הנפש יש צורך להבהיר מהי "בריאות הנפש" בראיה מוסדית; לשם מה מוקמים על ידי החברה מרכזים לבריאות הנפש? מהם התפקידים או הסמכויות שהחברה מעניקה להם? דיון נרחב בנושא זה ניתן למצוא בספר שמכנס מספר מאמרים של אריק לאורן (2011). בקובץ זה לאורן מציע הגדרה של בריאות הנפש כפי שהוא שמע מפיו של ז'אק אלאן מילר: "הבריאות הנפשית הינה השלום החברתי. שבאופן כללי נרשמת בטכניקות של הסדר הציבורי" (עמ' 37). כלומר, מטרתם של המוסדות לבריאות הנפש היא לעזור לשמור על השקט ועל הסדר הטוב. מכאן נגזר גם תפקידם: לטפל בסימפטומים וכך לשמור על הלקוחות ועל החברה מרוצים עד כמה שאפשר. לאורן (שם) מדגים את האבסורד בהמשגה זו של "בריאות הנפש", באמצעות משל שפרויד מספר:

"בפרספקטיבה פרוידיאנית הקשרים בין האני והעל-אני הינם כמו אלו של יהודי וינאי עני עם הכרטיסן. הגבר המסכן עלה לרכבת ללא כרטיס נסיעה; ואז, בבדיקה הראשונה הכרטיסן מבקש ממנו את הכרטיס ומפני שאין לו אותו, הוא מוריד אותו מהרכבת. הוא יוצא וחוזר ונכנס מדלת אחרת. הכרטיסן שוב מוריד אותו, אבל הוא שב ועולה. בפעם השלישית, הכרטיסן מכה אותו; הוא שב ועולה מחדש והכרטיסן חוזר ומכה אותו שוב, וכך הוא ממשיך ומכה אותו עוד ועוד. בסוף, היהודי המסכן פוגש מכר ברכבת ששואל אותו: "לאן פניך מועדות?" והוא עונה: "אלך לנפוש באגמים אם בריאותי תאפשר זאת".

הבריאות הנפשית היא משהו דומה לזה. היא מה שמאפשר לנו לשהות ברכבת ולהשיג שקט נפשי מסוים במידה ובריאותנו הנפשית מאפשרת זאת..."

כל עוד בריאותו תאפשר לו זאת, ימשיך היהודי העני את הדרך לנופש המיוחל, תוך התעלמות קומית מכך שמעשיו שלו גורמים לו לחטוף שוב ושוב מכות בניסיון להגיע לשם. אפשר לשמוע כאן הד לכפיית החזרה הפרוידיאנית, כאשר המטופל המשול ליהודי העני חוזר שוב ושוב על החוויה הגורמת לו לסבל. בהגדרה זו של בריאות נפשית ישנה התעלמות משאלות עמוקות של מקור הסבל והליכה בדרך ה"נורמטיבית" מבלי לשאול שאלות. אולם בדומה לאנשי אמנות שדוחים את תביעות השלטון להסתפק בתפקיד של אספקת שעשועים לעם1, האנליטיקאי אינו מעוניין לתפוס תפקיד של זה שרק מרגיע את מכאובי הפציינט; תפקיד הכרוך דווקא בטשטוש של מקור הכאב, מבלי לעזור לחפש את הפתרון הפרטי של המטופל, גם אם זה לא עונה בקנה אחד עם מוסכמות החברה.

משמעות הדבר היא שישנה סתירה מהותית בין העבודה הסימפטומטית והמנרמלת בבריאות הנפש, ובין הכיוון שמציעה הפסיכואנליזה. האתיקה של הפסיכואנליזה לא מכוונת לביטול הסימפטומים והחזרת הסדר הטוב על כנו, אלא להרחבת יכולתו של האדם להכיר בהשפעת הלא מודע עליו, ולשינוי המקביל בעמדתו ביחס לעצמו ולאחרים. זוהי הרחבה של מושג האחריות האנושי גם אל הלא מודע שלו. המטרה איננה ביטול הסבל, אלא שינוי אופן פעולתו והשפעתו. מסיבה זו, גלולה נגד חרדה או דיכאון, או פסיכותרפיה התנהגותית קוגניטיבית אינם שקולים לעבודה הפסיכואנליטית.

סתירה זו, העומדת בבסיסה של העבודה הפסיכואנליטית במרכז לבריאות הנפש, מתווספת לאילוצים רבים המאפיינים את העבודה במחלקות הסגורות. ראשית, רבים מהמטופלים במחלקה נמצאים שם בניגוד לרצונם, באשפוז כפוי, לעתים בצו של בית משפט. במצבים אלו עובדי מערכת בריאות הנפש הם כבר שליחים של הסדר החברתי: תפקידם הוא להרחיק את האיום שהמטופלים מהווים לעצמם או לחברה, איום שבגינו אושפזו בכפייה. העבודה הפסיכואנליטית מתבססת על תנועה שנובעת מכך שאדם מחפש מזור לסבלו ומימוש של מאווייו, ולא על אופן מסוים שבו החברה חושבת שצריך לרפא אותו ממחלתו. כך, עבודה פסיכואנליטית בתנאים של טיפול כפוי היא מראש בעייתית.

שנית, בשל שיקולי תקציב וכיוון שהאשפוזים לרוב כפויים, הם נוטים להיות קצרים – ניתן לשלול את חירותו של המטופל רק כל עוד הוא מהווה איום ממשי ומידי על הסדר החברתי. הפסקת האשפוז אינה תלויה בהשגת מטרות טיפוליות ארוכות טווח. מדיניות זו יוצרת דינמיקה של דלת מסתובבת כך שהרבה מהמטופלים הם מטופלים חוזרים. באשפוזים מסוג זה לא ניתן ליצור רצף טיפולי המאפשר עבודת עומק.

בנוסף, הגישה הדומיננטית לטיפול בהפרעות הקשות היא פרמקולוגית וזהו הקו הטיפולי העיקרי. השפה היא בראש ובראשונה רפואית; ה-DSM וה-ICD הם הכלים לאבחון ולהתאמת הטיפול המתאים, והם אמורים לסייע בתקשורת בין מגוון אנשי המקצוע שעובדים במחלקה. יחד עם הדומיננטיות הפרמקולוגית ישנה הנחה, לעתים סמויה ולעתים לא, שבבסיס ההפרעות עומדת בעיה רפואית פיזיולוגית. הפרעות נתפסות כבעיה בתפקוד או באיזון הנוירוטרנסמיטורים למשל, והפסיכולוגיה נתפסת כמשנית.

הקלינאי במחלקה הסגורה

לאור טבעה של מערכת בריאות הנפש, מתבקש לשאול כיצד משתלבת בה עבודתו של הקלינאי? לשם מה הוא בכלל נדרש? בהקשר זה חשוב לזכור כי הגדרת התפקיד הראשונית של הקלינאי במחלקה היא של מנהל טיפול. מנהל הטיפול אחראי על כל ההיבטים באשפוז של המטופל – על הקשר עם משפחתו, על הגשתו לוועדה פסיכיאטרית שמכריעה על המשך האשפוז הכפוי, על מציאתה של מסגרת שיקום עבורו ועל תיווך ההחלטות בקשר לחופשה או לשחרור.

כמנהלי טיפול, קל להשתכנע עד כמה חשובה התמקמות הומניסטית ביחס למטופל. מחלקות סגורות הן לעתים מקום שבו הכבוד והחירות של המטופל נמצאים בעמדה קשה. הצוות מועט והיחס למטופל הוא כמו לאובייקט. גם בימינו ה"משוגע" עדיין נמצא בעמדת נחיתות כאשר הוא נסגר במחלקה, וקל מאוד להתעלם מקולו ולהתייחס אליו בחוסר כבוד. האפשרות והסמכות שניתנת לאנשי המערכת להכריע לגבי היבטים רבים בחיי היומיום של המטופל מהווה כמעט באופן מבני פתח למצבים של יחס לא טוב כלפיו.

בנסיבות אלו, נדמה אולי כי תרומתנו טמונה בדאגה לרווחתו של המטופל במחלקה, בניסיון להקשיב לו בצורה מכבדת יותר, ובמחאה כנגד היחס שהוא מקבל. על אף שזהו בהחלט תפקיד של מטפל אישי, וחשוב שיהיו אנשים כאלו במערכת, אינני חושב שלשם כך נדרש פסיכואנליטיקאי. יתרה מכך – בתחום זה לפסיכואנליטיקאי אין כל יתרון על פני אחרים; להתייחסות כזו נדרשת גישה אנושית ויכולת לדבוק בערכים גם בנסיבות קשות.

מותר אמנם לדבר עם המטופל במחלקה, אין כל התנגדות לכך. אבל פסיכותרפיה היא מעין תוספת שתלויה ברצונו הטוב ובזמן הפנוי של המטפל; היא אינה חלק הכרחי מהטיפול. הדרישה היא בעיקרה ל"בדיקה" של המטופל, המאפשרת הערכה של מצבו הנפשי הנוכחי (סטטוס פסיכיאטרי) ולרישום לאחר מכן. מה יכולה אם כן להיות תרומתה המיוחדת של הפסיכואנליזה, וזאת במקום שבו יש קדימות לתרופה על פני המילה, והפסיכותרפיה היא פעילות רשות?

במאמר שמופיע באוסף "פסיכואנליזה ובריאות הנפש" טוען אריק לאורן שבין המקצועות הקליניים, הפסיכיאטריה הקלאסית הייתה השדה היחיד שהגדיר קליניקה עקבית (לאורן, 2011, עמ' 89). מערכת האבחנות והטיפולים הפסיכיאטריים מציגה מראית העין של סדר והבנה. זו סיפקה למטפלים בשדה מענה כנגד המבוכה הנגרמת מהעמימות והמורכבות שנוכחים במפגש עם החיים הנפשיים של בני האדם. מבוכה זו ניכרת יותר מכל בעבודה היומיומית במחלקה הסגורה. היא מפגישה מטפלים מכל אוריינטציה באופן עקבי עם חוסר ידע וקושי בהבנה של המצבים שבהם הם נתקלים. במצבים אלו גם ההגמוניה הפסיכיאטרית אינה מספקת תשובות ברורות. ברצוני להציע כי ההכוונה הקלינית שמקנה הידע הפסיכואנליטי, יכולה להוות משקל נגד תורם ומאזן לתפיסה הפסיכיאטרית. מהריאיון הראשוני של מטופל שמגיע למחלקה, דרך הדיונים בישיבת הצוות, ועד להמלצות לאחר השחרור – הפסיכואנליזה עשויה להציע ערך מוסף לעבודה בפסיכוזה.

פסיכואנליזה לאקאניאנית; המבנים הקליניים – נוירוזה ופסיכוזה

אני מבקש להשיב על שאלת תרומתה של הפסיכואנליזה למחלקה הסגורה באמצעות המשגה הצומחת מתוך הפסיכואנליזה הלאקאניאנית. הקליניקה הלאקאניאנית היא בינארית בעיקרה, והיא מבחינה בין שני מבנים קליניים עיקריים: הנוירוזה והפסיכוזה (קיים מבנה נוסף של פרוורסיה שאליו לא אתייחס במאמר זה). לצורך הדיון אציג בקצרה את ההבדל בין השניים.

כאמור, בראיה לאקאניאנית הנוירוזה והפסיכוזה מהווים מבנים קליניים, ולא תסמינים או הפרעות. בחשיבה מבנית על פסיכוזה יש מרחק גדול מהחשיבה הפסיכיאטרית הרגילה. הבעיה הראשונית שדורשת התייחסות היא החסר המבני שיש בנפש, ולא מה שמכונה "הסימנים החיוביים" או המחלה האורגנית עמה מתמודד האדם. פרויד כתב שמחשבת השווא היא כמו טלאי על גבי קרע (פרויד, 2007a). בדומה לכך, לא נתייחס למחשבת השווא כסימפטום או ביטוי של מחלה, אלא כניסיון התמודדות הקשור להיתקלות עם מציאות עמה לסובייקט אין כלים להתמודד.

למעשה יש משהו מטעה בשימוש במילים "מבנה נוירוטי" ו"מבנה פסיכוטי", כאילו מדובר במבנים מקבילים. במקום שימוש במונחים אלו אפשר היה לומר מבנה נוירוטי ולעומתו מבנה נוירוטי שלא נבנה היטב, או "מבנה בלתי יציב". פרויד (2007b) הגדיר באופן דומה ש"האני הוא ארגון והסתמי איננו כזה"; בדומה לכך שהאני והסתמי אינם מבנים מקבילים, כך גם המבנה הנוירוטי אינו מקביל למבנה הפסיכוטי. פסיכוזה היא העדרו של מנגנון פנימי שמצליח להסדיר את היחס לאחר. מסיבות שונות אוסף המוסכמות והכללים המאפשרים לאדם לדבר ולהסתדר לפחות באופן מסוים עם העולם, לא נבנה כמו שצריך. כך מוצא את עצמו לעתים קרובות הפסיכוטי תלוש בעולם שהוא לא מרגיש שייך אליו.

כאשר הדרכים המקובלות לדבר ולהתנהג בעולם אינן מובנות מאליהן ואינן מתפקדות היטב, על הסובייקט למצוא או להמציא פתרונות אלטרנטיביים. הפתרון יכול להיות מחשבת שווא או תחום עיסוק לא שגרתי. בהיעדר מבנה פנימי שיחזיק אותו, הפתרון עשוי להיות כל דבר שיעניק לסובייקט מסגרת מסוימת שעליה הוא יכול להישען. לאקאן (Lacan, 1976) התייחס לכתיבה של הסופר ג'יימס ג'ויס, אותו ראה כפסיכוטי, כאל פתרון אישי שמחזיק אותו. מחד, כתיבתו היא חלק מהשיגעון ומהחשיבה הפרטית שלו, מאידך היא אפשרה לו למצוא מקום בחברה ודרך להיות בעולם. הוא כינה סוג כזה של פתרון בשם "סינתום".

בהתאם לקליניקה הבינארית, בראיה לאקאניאנית הטיפול בנוירוזה ובפסיכוזה הוא שונה. יש "פסיכואנליזה לנוירוזה" ויש "פסיכואנליזה לפסיכוזה". פרויד חשב שפסיכואנליזה לא מתאימה להפרעות מסוימות, ובכלל זה לפסיכוזה. לאקאן חשב אחרת: הוא הסכים שהפסיכואנליזה הקלאסית אינה מתאימה לפסיכוזה, אך סבר שכשהיא מותאמת למבנה המיוחד שלה היא עשויה בהחלט להתאים. הפסיכוזה מטבעה עיקשת מאוד ולעתים משאירה מעט מקום להתערבויות מבחוץ. התמקמות כנגד מחשבת שווא או כנגד הוודאות שבפסיכוזה היא בדרך כלל קרב אבוד מראש. לכן, מטרתה של ה"פסיכואנליזה בפסיכוזה" היא לעזור לאדם למצוא את הפתרון הפרטי שלו, מה שלאקאן כינה "סינתום". הסינתום הוא דבר מה שייתן למטופל טעם ועניין בחיים, ואולי אף יעזור לו למצוא חיבור לחברה. חשוב להדגיש שמדובר על דבר אישי מאוד, ולכן לא נוכל להכתיב לסובייקט פתרון כזה מבחוץ. פעמים רבות מתנפצים ניסיונות שיקום אל מול חוסר העניין של המשתקם בהן.

דגש נוסף לעבודה הפסיכואנליטית הלאקאניאנית בפסיכוזה הוא על חוסר הטעם שבעבודה פרשנית ואף על הסכנה שבה. אמרה לי בעבר מטופלת: "אני חיה עמוק מדיי, אני צריכה לחיות שטחי יותר". הסכמתי אתה. אין צורך לעזור לאדם להגיע למעמקים בפסיכוזה – הוא כבר שם, גם אם אנו לא רואים זאת מיד. אנשים במצבים אלו מעידים על עצמם לפעמים שהם חיים ללא מסננים, וחווים הן את עולמם החושי והן את עולמם המחשבתי באופן שהוא חודרני ולעתים אלים. הם לא צריכים את עזרתנו כדי לגעת בעולם פנימי זה. הפירוש הקלאסי מכוון ללא מודע של המטופל, אולם במצבים אלו הלא מודע אינו תחום היטב, ההדחקה לא פועלת בצורה טובה, ולכן הפירוש של הלא מודע איננו מתאים. חלק מהדברים ממילא לא מודחקים, וחלקם מופיע כמחשבת שווא. כך או כך, אין טעם לפרש את הלא מודע2. במצבים מסוימים, כמו פרנויה, הפירוש יכול להגביר הרגשה שמישהו אחר שכוונתו רעה יודע עליי משהו או רוצה לדעת עליי משהו, תחושה שגם לא נרצה לעורר.

לעתים מסובך לדעת איזו עמדה כדאי לתפוס, שכן לא תמיד קל לדעת אם מדובר בפסיכוזה. ישנם מקרים של מבנה פסיכוטי שבהם הפסיכוזה לא התפרצה (דרך שבר פסיכוטי ברור). כיוון שמהות הבעיה היא לא ההתפרצות או מחלה אורגנית מוגדרת, אלא בעיה מבנית, חשוב לאתר את המבנה גם בהיעדר פריצה ברורה. מילר כינה זאת "פסיכוזה מצויה" (Miller, 2009). אנשים אלו מאובחנים פעמים רבות כסובלים מהפרעת אישיות. גם במקרים אלו חשוב מאוד להבין שמדובר במבנה קליני לא יציב שיכול בקלות להתערער, ולכן העקרונות של העבודה בפסיכוזה תקפים גם כאן.

המזכיר

מהמשגה זו נגזרת ההתמקמות הרצויה של האנליטיקאי או של איש הטיפול. זוהי התמקמות שנכנה אותה בעקבות לאקאן התמקמות של "מזכיר" (Gherovici & Steinkoler, 2015, p. 119). זהו אמנם מזכיר אקטיבי, אך הוא עדיין רק מזכיר. התמקמות זו אינה נשענת על עמדת הסמכות של הרופא, ולא על עמדת הידע ממנו נובע הפירוש של הפסיכולוג. במקום, הניסיון הוא לאמץ עמדה של מזכיר, שתפקידו לעזור לאדם לחשוב על ענייניו ולשפר את החיבור של המילה ושל החשיבה לפעולות שלו.

להתמקמות זו יש השלכות מכריעות על תפקודו של האנליטיקאי במחלקה. נדרש ממנו מעין משחק כפול: מחד, לא ניתן או רצוי לחמוק מתפקידיו כמנהל הטיפול. מאידך, חשוב מאוד לא להזדהות עמם, בעיקר לא בעבודה הטיפולית. בחדר, על המטפל להניח בצד את הסמכות של המחלקה, ולשוחח על מה שמתרחש בה בדיוק כמו על דברים אחרים שקורים למטופל; מבלי לתפוס צד. ההתנהלות במחלקה היא "חוק" שגם המטופל וגם המטפל כפופים אליו, ובמסגרתו יש למטפל תפקיד כמנהל הטיפול. עם זאת, עליו לדון בנושאים אלו כאילו לא היה זה הוא, המטפל, ש"עושה" משהו למטופל. כשם שהמטופל יכול לחשוב שהמשפחה שלו נגדו, כך בוועדה הפסיכיאטרית שהמטפל הציג בה את עמדת המחלקה החליטו להאריך את האשפוז הכפוי. המטפל אינו מזדהה עם החלטה זו או לוקח עליה אחריות.

זוהי עמדה שלא תמיד קל להיכנס אליה ולא תמיד המטופל יאפשר להיכנס אליה בקלות. עם זאת, אני סבור שדווקא למטפל יש קושי בכניסה לעמדה הזו שלעתים נראית פשוטה מדי וכמו זונחת את הידע והיכולות הפסיכולוגיות שלנו. זאת מכיוון שמדובר בעמדה שנובעת באופן ישיר מכך שהעמדה הפרשנית אינה מעניינה של העבודה הפסיכואנליטית הלאקאניאנית בפסיכוזה. יחסי ההעברה אינם נושא מועדף לשיחה ולניתוח. אם המטופל כועס עליי או מאשים, אנסה להקטין את הדרמה ולהמשיך להקשיב למטופל כדי להבין באופן ענייני מה מפריע לו. נקודה זו אולי חשובה עוד יותר בדברים מרומזים – כשהמטופל מאחר או כשהוא אומר משהו שנשמע למטפל כקשור אליו, אין להפוך זאת לנושא בטיפול. במקרה של פסיכוזה, אפשר להניח שאם נהיה סבלניים ונאפשר זאת בסופו של דבר נדע באופן מאוד ברור מה המטופל חושב עלינו ומה מפריע לו בהתנהגותנו. בנוסף, אנו לא נרצה לתרום להתעוררות של פרנויה, ארוטומניה או מחשבות שווא אחרות בעזרת עמימות ופירושים שיכולים להיות מלחיצים ולא ברורים למטופל.

בעמדת המזכיר יש אפוא ויתור מסוים על הסובייקטיביות, ובמיוחד על ההזדהות, שכן אנו עושים מאמץ שלא להכניס את הפתרונות, העקרונות והמחשבות שלנו לחדר. זהו ויתור חשוב כיוון שבפסיכוזה יש אחרוּת רדיקלית, יש חשיבה שאם נקשיב לה היטב היא פעמים רבות שונה מאוד ממה שאנחנו מדמיינים שהיינו מרגישים אם היינו שם. כדי להקשיב היטב אנו צריכים להיות מוכנים לוותר על ההזדהות ועל ההזדעזעות בהקשבה שלנו. עלינו להיות מוכנים להקשיב לעולם כמו שרק האדם שמולנו מכיר אותו, כאילו זה עולם של מישהו ממאדים שאין לנו שמץ של מושג מהם הלכי החשיבה שלו ומהם כללי השפה שלו.

לעתים המטפל חווה סתירה בין הקצב והדרישות של עבודתו במחלקה, לעמדה הפסיכואנליטית. הוא חש כי תפקידיו וסמכויותיו מושכים אותו הרחק מההקשבה הפסיבית לכאורה (Being), לעולם של עשייה (Doing). אני סבור כי האתגר הוא לתת לסובייקטיביות של המטופל לצוף בתוך העשייה הרבה של המחלקה, ולא לקבור אותה בתוך דפוסים של פתרונות מוכנים ל"חולים" מסוגו. ההתמקמות של המטפל כמזכיר מהווה חלק בלתי נפרד מאחריותו ומתפקידיו כמנהל הטיפול. עמדה זו של הקשבה אמתית לסובייקט ולאחרוּת שבפסיכוזה תאפשר לו למלא גם תפקיד זה בצורה טובה; הוא יוכל לדעת טוב יותר אם להמליץ על יציאה לחופשות או על סגירה במחלקה, ולהעריך את רמת הסיכון להתאבדות עד כמה שניתן. באופן זה ייתכן ושני האדונים שהאנליטיקאי משרת, המטופל והמחלקה, יצאו נשכרים.

סיכום

במאמר זה ביקשתי ללמוד מהמבוכה ומהקושי שהעבודה המתמשכת במחלקה פסיכיאטרית יצרה אצלי. לא קל להחזיק בתפקיד הפסיכואנליטיקאי כאשר איש אינו מזמין את הפסיכואנליזה למחלקה. כמו שהזכרתי בהתחלה, הפסיכואנליזה בעצמה די זרה למוסדות של "בריאות הנפש". היא נכנסת בדלת האחורית, ללא תעודות או הסמכה, דרך הרצון והעניין שיש למי שבוחר להביא אותה. העבודה היומיומית, והאילוצים הרבים שהזכרתי על מסגרת הטיפול, מעלה שאלות קשות של אתיקה. בצורה אישית יותר – לא תמיד ברור לי מה בין המקום הזה למה שאני אוהב ומאמין בו. על אף ששאלות אלו לא נפתרו, אני מקווה שבדברי הצלחתי לעורר את האיווי להביא את הפסיכואנליזה למחלקה, ולראות בה חלק ועוגן לעבודה השוטפת. באמצעות ההתמקמות כמזכיר, שהמקור שלה הוא בהבנה הלאקאניאנית, ניתן לסייע למטופל ולנהל את הטיפול באילוצים הקיימים מבלי לוותר על עמדה פסיכואנליטית.


[1] למשל כפי שאמרה שרת התרבות מירי רגב: "חשיבות התרבות היא לספק לעם ישראל לחם ושעשועים".

[2] הגישה הלאקאניאנית העכשווית נוטה לא לפרש את הלא מודע באופן הקלאסי גם בנוירוזה, אולם מטעמים אחרים מאלו שבגינם היא דוגלת באימוץ גישה לא פרשנית בפסיכוזה.

מקורות

Gherovici, P., & Steinkoler, M. (2015). Lacan on Madness: Madness, Yes You Can't: Routledge.

Lacan, J. (1976). The seminar (Book XXIII). Le Synthome.

Miller, J.-A. (2009). Ordinary psychosis revisited. Psychoanal. Notebooks Eur. Sch. Psychoanal, 19, 139-168.

לאורן, א. (2011). פסיכואנליזה ובריאות הנפש (ט. מ. ו. רבין, Trans. א. פיצ'וטקה Ed.). תל אביב: רסלינג.

פרויד, ז. (2007a). הצגת הנרקסיזם ומאמרים נוספים על פסיכוזה (ד. דותן, Trans.). תל אביב: רסלינג.

פרויד, ז. (2007b). עכבה, סימפטום וחרדה (י. אור, Trans.) תל אביב: רסלינג.

 

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

צבעוני, י. (2017). פסיכואנליזה במחלקה הסגורה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 23/10/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3490

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

יאיר צבעונייאיר צבעוני16/1/2017

בתגובה לאיה וענבר. תודה לשתיכן.
ביחס לשתי ההתייחסויות - עמדת המזכיר בהחלט רלוונטית גם לקליניקה. גם אם אין מוסד שבתוכו אנו יושבים, אנו יושבים בתוך חברה עם כללים ודרישות. תמיד יש "אחר". וביחס לדמיון לביון - אני חושב שבבסיס עמדה פסיכואנליטית יש את הקשב החופשי של פרויד, יש את ההקשבה הלא מכוונת שמאפשרת לדיבור של הפציינט להוביל את הריפוי. לא להבין בהחלט קשור ל"ללא זיכרון וללא תשוקה".

מיכל כהןמיכל כהן16/1/2017

ללא הבנה ללא זיכרון ללא תשוקה. ה"מזכיר" מהדהד את ביון...

איה ענבראיה ענבר15/1/2017

מאלף. נהניתי מקריאת מאמרך.בעקבותיו
חושבת שצורת החשיבה וההבנה ,באשר למה שנחוץ בטיפול בפסיכוזה
במחלקה סגורה,יכולה להיות נכונה ותורמת גם מחוצה לה.
מטופלים לא מעטים ,אף על פי שעולה בידם לחיות בקהילה חיים שנדמים סבירים,ממשיכים להסתובב סחור סחור לכודים בתוך הפתרונות הפסיכוטים,שיצרו לעצמם בהעדר כלים אחרים..
הרעיון של ה"מזכיר" מאתגר.בעיקר כאשר המטפל מבין בסופו של דבר,שהוא מואשם בדבר-מה שלא עשה או נדרש להיות מה שאינו יכול להיות.
תהיתי -ומה אז?
במחלקה הסגורה המדיניות ברורה,אך גם בפרקטיקה פרטית אנחנו יכולים למצוא עצמנו "משרתם של שני אדונים",כשהאחד הוא התיאוריה שלנו,ההכשרה שעל ברכיה צמחנו וכו' והשני,כמובן,המטופל.
איה ענבר,פסיכולוגית קלינית בפרקטיקה פרטית