לחשוב מחוץ לכורסא: שינוי ה-Setting הטיפולי בהתאמה לצורכי המטופל
מאת אור הראבן ונעמה הוכברג
אדם זקוק לטיפול. ההכרה בכך מבשילה בו בתהליך איטי, וברגע של גיוס כוחותיו ואומץ לבו, הוא מתקשר למטפל ומבקש להיפגש. לאחר שהתגבר על מחסומים רגשיים ועל מכשולים כספיים ואחרים, כל שנותר לו הוא להגיע לקליניקה, והטיפול יוצא לדרך. מיליוני מטופלים ברחבי העולם עושים זאת יום-יום. ובכל זאת, לא לכולם זה פשוט. במהלך שנות עבודתנו בתחום הטיפולי פגשנו לא אחת אנשים אשר הזדקקו לטיפול, אך מסיבות שונות לא יכלו או לא רצו לקבלו בקליניקה. חלקם היו מנועים מפאת נכויות ומגבלות פיזיות. אחרים היו מנועים מסיבות נפשיות כגון רתיעה או התנגדות לטיפול, הסתגרות בבית, דיכאון, חרדה, מצבים פסיכוטיים ועוד.
אנו מרשים לעצמנו לשער, כי חלק מהקוראים חוו על בשרם חוויות דומות, שבהן אל מול צורכי מטופלים פוטנציאליים לא ניתן היה להציע מענה במסגרת ה"כללים" הטיפוליים המסורתיים. ניתן לראות באותם פונים-לא-פונים לטיפול אנשים אשר נופלים מחוץ לתחום המקצוע, ולומר לעצמנו שככל המקצועות, גם אנחנו לא יכולים לעזור לכולם. אפשרות נוספת היא להכיר דרכם את הסדקים בפרקטיקה המקצועית שלנו, ולאפשר לסדקים אלה להעלות בנו שאלות: האם הקליניקה היא הזירה היחידה שבה תהליך פסיכותרפויטי יכול להתממש? האם נסכים לשקול את האפשרות, שטיפול מקצועי, מעמיק ומשמעותי יכול להתקיים גם במרחבים אחרים?
לצורך כך עלינו להתבונן בעין רעננה על תהליך הסוציאליזציה שחווינו כולנו במהלך הכשרתנו כפסיכותרפיסטים. כחלק מתהליך זה של חינוך מקצועי, הפנמנו תפיסה הכורכת את הטיפול והקליניקה זה בזו. בתור פסיכולוגים קליניים ויושבי קליניקות בעצמנו, אנו מכירים ומוקירים את הרווחים החשובים שמציע ה-setting הקונבנציונלי, הן מבחינת תרומתו לתהליך הטיפולי, והן מבחינת שיקולים פרקטיים כגון נוחות ופרנסה. אולם נוכח היכרותנו המעמיקה עם העבודה הטיפולית שמחוץ לקליניקה, ועם קהל המטופלים הזקוק לה, נבקש לדון במאמר זה באפשרות שאנו, המטפלים, יכולים להציע את הידע, הניסיון והנכונות לטפל במסגרות טיפוליות גמישות, עבור אלו שללא גמישות שכזו לא יוכלו להיות מטופלים.
כדי לשפוך אור על אותו קהל מיוחד של מטופלים פוטנציאליים, נתאר בקצרה את המקרה של נוגה והוריה (כל הפרטים המזהים שונו). זהו אחד מהמקרים שאנו מטפלים בהם מחוץ לקליניקה במסגרת עבודתנו המשותפת בפרויקט Outreach שהקמנו, עם צוות של מטפלים נוספים. דרך תיאור המקרה נמחיש את האלטרנטיבה שאנו מציעים לטיפול קונבנציונלי, עבור מטופלים בעלי צרכים ייחודיים מסוג זה.
הפונים שאינם פונים
שיחת טלפון נוגעת ללב במוצאי שבת הובילה אותנו להיפגש כבר למחרת, ערב חג, עם הוריה של נוגה בת העשר. ההורים, זוג גברים, תיארו בפגישה את דרך החתחתים שבה הם צועדים עם נוגה מאז אימצו אותה כתינוקת בחו"ל. התפתחותה הייתה רצופה בקשיים מוטוריים, שפתיים, לימודיים ורגשיים, והמשפחה התמודדה עימם בסיוע של אנשי מקצוע מעולים בתחומם. אולם חרף השקעתם הבלתי נלאית של ההורים ביצירת תנאים טובים ומותאמים עבור נוגה, השנה שקדמה לפנייתם אלינו תוארה כקשה ביותר בתולדות המשפחה.
נוגה נקלעה למשבר נפשי שבעטיו אושפזה במחלקה פסיכיאטרית. במהלך האשפוז חל שיפור במצבה ובתפקודה, וההורים ייחסו אותו להשפעתם המיטיבה של הגבולות הנוקשים הנהוגים במחלקה, ולתחושת השייכות החברתית שחוותה שם, אולי לראשונה בחייה. לאחר חודשים בבית החולים, השתחררה נוגה והשתלבה בהדרגה בבית ספר חדש. בד בבד היא טופלה על ידי פסיכולוגית פרטית. אולם מציאות חייה החדשה לא זו בלבד שלא הצליחה לשמר את הישגי האשפוז, היא אף הובילה למשבר חסר תקדים: נוגה נשרה מבית הספר והסתגרה בבית, מנותקת לחלוטין מכל הקשר לימודי או חברתי. רוב הזמן היא שכבה על הספה ובהתה בחלל בחוסר מעש. כמה פעמים ביום נתקפה חרדה וזעם, ובהתקפיה הקשים הכתה את ההורים, צעקה וקיללה, חיבלה בחפצים בבית, ואף איימה שתהרוג את עצמה.
ההורים טיפלו בה ושמרו עליה מסביב לשעון, ובד בבד חיפשו אחר סיוע מקצועי שיהלום את עוצמת המשבר. למרבה הצער, החיפושים הללו רק העמיקו את חוויית הבדידות וחוסר האונים שלהם; נוגה סירבה להגיע לפגישות עם הפסיכולוגית, והפסיכולוגית סירבה לבוא ולטפל בנוגה בביתה. היא המליצה להורים לאשפז אותה שוב במחלקה הפסיכיאטרית, אך בבית החולים טענו כי מצבה של נוגה אינו מצדיק אשפוז, וכי יש למצוא עבורה פתרונות טיפוליים בקהילה. נוגה וההורים הושלכו כתפוח אדמה לוהט בין מטפלים בקהילה לבין מטפלים בבית החולים, ובינתיים המצב בבית הלך והחמיר.
נוגה ומשפחתה אינם לבדם מהבחינה הזו. נשוב אליהם בהמשך, אולם תחילה נרחיב את מבטנו אל אלו שיושבים בכאב לצדם בסירה, וגם להם קשה להציע מענה טיפולי הולם במסגרת הקליניקה. הנה כמה דוגמאות מעבודתנו:
* נערה אשר מזה כשנה מסתגרת בחדרה. היא נסוגה בהדרגה מהקשרים החברתיים והמשפחתיים שניהלה לפני כן, עד כדי פרישות מוחלטת. היא איננה מבקרת בבית הספר, ישנה בימים וערה בלילות, אוכלת בגפה, ומנהלת עם הוריה תקשורת עניינית בהתכתבות בלבד. דוחה על הסף את האפשרות להגיע לטיפול פסיכולוגי.
* גבר צעיר המאובחן כחולה OCD, אשר הטקסים הכפייתיים שהוא לכוד בהם ממררים את חייו ואת חיי הקרובים אליו. הוא מסכים עם בני משפחתו ביחס לצורך שלו לקבל עזרה מקצועית, אולם מפספס את הפגישות שנקבעו עבורו בזו אחר זו מפאת טקסי היציאה מהבית. לטענתו הוא יוכל להגיע לטיפול רק אם המטפל יסכים לקבלו בסיום הטקסים ההכרחיים, אך זהו מועד שאיש איננו יכול לצפות מראש.
* אישה המתאוששת מהתקף פסיכוטי ראשון, וחווה משבר במפגש עם העולם שלאחר ההתקף. היא איננה בטוחה ביכולותיה, ומתקשה למצוא את מקומה לאחר הטלטלה שחוותה. היא חשה כי בלתי אפשרי לשוב לחיים שהיו לפני פרוץ הפסיכוזה, ולא ברור לה כיצד תוכל לחוש שוב בת בית בעולם. הטיפול הפסיכולוגי שהיא מקבלת נותן מענה חלקי בלבד לצרכיה המורכבים. היא והפסיכולוגית המטפלת חולקות את התחושה, שדרושה לה נוכחות טיפולית נוספת במציאות חייה, אשר תושיט לה יד בתהליך של תרגום התובנות מהטיפול לצעדי שינוי ממשיים ומעשיים.
* אדם הסובל מנכות פיזית ושרוי בדיכאון. משימת הבאתו לקליניקה באופן סדיר מטילה עול כבד על סביבתו, ועל כן ניסיונותיו הטיפוליים נקטעים בעודם באיבם. תחושת התלות בקרוביו, מורת רוחם מהטרחה, והמאמץ הגדול הכרוך בנסיעה לקליניקה מוציאים לכל המעורבים בדבר את הרוח מהמפרשים, ואותו אדם מתחפר במיטתו ביתר שאת.
מחשבות על ה-Setting הטיפולי
מדוע בעצם אין לנו מענה עבור פונים אלה? האם הקשיים הנפשיים המעיקים עליהם נמצאים מחוץ לספקטרום של התופעות הפסיכולוגיות שאנו יודעים לטפל בהן, או שמא ה-Setting הוא שכובל את ידינו? האם אנו עוסקים בשאלה של מהות, או של אמצעים? ומדוע אנו מחויבים כל כך לקליניקה ונוטים לראות בה סביבה בלעדית כמעט לקיומה של פסיכותרפיה? למעשה הפסיכותרפיה, על ענפיה, גלגוליה ויישומיה השונים, יכולה גם יכולה לסייע לפונים אלה. לתפיסתנו המטען המקצועי שלנו כמטפלים, הנאסף בעמל רב במשך שנים ארוכות של הכשרה ועבודה, תקף גם מחוץ לכותלי הקליניקה.
ה-Setting הטיפולי הוא המבנה, המרחב שבו מתקיים הטיפול. השפה, הסמלים והקודים המשותפים המרכיבים את ה-Setting ויוצרים את ה"טקס" הטיפולי מתגבשים באופן ייחודי בין מטפל למטופל, אולם יש עקרונות בסיסיים, המהווים מכנה משותף של כל הטיפולים באשר הם. בנקודה זו אפשר לשאול: האם אותם מאפיינים טקסיים הם תנאים הכרחיים לפסיכותרפיה? האם ניתן לקיימם גם מחוץ לקליניקה?
בנוגע לשאלה הראשונה, אנו מאמינים שכן – כדי להבחין את הסיטואציה הטיפולית מסיטואציות בין-אישיות אחרות, חשוב שיהיו לה מאפיינים טקסיים ייחודיים. אלו באים לידי ביטוי בשפה, בהתנהגות, בזמן ובמקום. בנוגע לשאלה השנייה, אנו מציעים לבחון את האפשרות שלפיה האיכות הטקסית, המשמעותית לתהליך הטיפולי, איננה תלויה באופן קיומי ב-Setting ספציפי כזה או אחר, אלא בכוונה ובהתכווננות משותפת של מטפלים ומטופלים.
כפי שצוין לעיל, גם אנו מכירים בערכה של הקליניקה ובתרומתה לרבדים השונים של התהליך הטיפולי. המשמעויות והיתרונות שהיא טומנת בחובה חורגים מתחום הפתרון המרחבי, ונוגעים גם למהותו של הטיפול. ה"טקסים" שאנו מתרגלים באדיקות במסגרת טיפולי הקליניקה, ניזונים מצרכים עמוקים של הנפש – מאז ומעולם חיפשו בני האדם מקומות בעלי משמעות וזמנים קדושים שבהם יוכלו לפגוש את עצמם ואת אלוהיהם. במובן זה הסיטואציה הטיפולית הקונבנציונלית עונה על צורך אנושי בסיסי, וכך מאפשרת תהליך של התפתחות עצמית.
העמדה הקלאסית בנוגע ל-Setting קובעת כי כללי הטיפול מוגדרים על ידי המטפל מראש, לרוב ברוח המבנה המסורתי שהתגבש מימיו של פרויד ועד היום. המבנה הפסיכואנליטי הקלאסי כולל פגישות בתדירות של 5-4 פעמים בשבוע שבהן המטופל שוכב על ספה והמטפל מאחוריו. המבנה הנפוץ בימינו כולל פגישות שבועיות הנערכות בישיבה פנים אל פנים. נראה כי פרקטיקות אלה מתורגלות באדיקות וכמעט ללא מרחב לגמישות ולשינוי.
עבור אנשים שיכולים להשתתף בטיפול המתנהל לפי כללים אלו, ה-Setting הקונבנציונלי יוצר סביבה בטוחה ופורייה לקיומו של התהליך הטיפולי. סביבה זו מניחה תשתית חשובה ליכולתם של מטופלים להיכנס למצב רגשי, נפשי או רוחני, שבו עשוי להתרחש שינוי משמעותי בנוכחותו של אחר. מקום הטיפול, גבולותיו וזמני התרחשותו אינם בגדר סממנים שיטתיים בלבד, אלא אמצעים מובהקים ליצירת מצע להתפתחות נפשית, תוך עירור של תכנים לא מודעים (באומן, 2002). על פי התפיסה המסורתית, תנאי ה-Setting הללו מהווים את המצע האידיאלי להיווצרותם של תהליכים טיפוליים חשובים, כמו למשל יצירת "הפונקציה המפרשת" של האנליטיקאי, או במילותיו של ביון (Bion, 1962) "היכולת ל-reverie". נוסף על כך, אלמנט מרכזי בכינונו של ה-Setting הוא קביעת גבולות. רעיון הגבולות הוא חיוני, שכן הוא מגן על מהותו הייחודית של הקשר הטיפולי ועל שלומם וטובתם של המשתתפים בו (ברמן, 2010).
פרויד הדגיש את הצורך בשמירה על המטפלים באינטראקציה הטיפולית, ומתוך כך המליץ על נהלים מפורשים בתקווה ש"התחשבות בכללים אלה תחסוך מהרופאים העוסקים באנליזה טרחה מיותרת ותשמור עליהם" (פרויד, 2002 [1912]). הכללים שניסח מסדירים סוגיות כגון ביטולי פגישות ותשלום, וכך שומרים בין השאר על פרנסת המטפל. פרויד ואחרים בעקבותיו הבחינו למעשה בין המסגרת לבין האינטראקציה הטיפולית עצמה, וראו במסגרת מְכל השומר על התהליך הטיפולי ומעצים אותו.
יונג המחיש את האיכות החיונית של ה-Setting בהקבלה שערך בין התהליך התרפויטי לתהליך האלכימי. הוא הציג את המְכל כיסוד הסטטי העיקרי, שבתוכו מתרחש התהליך האלכימי. תהליך זה, כמו הטיפול, זקוק לשם קיומו לבתי קיבול סגורים, השומרים על החומרים כדי למנוע זיהום, התנדפות או פעולות כימיות לא רצויות במגע עם אוויר, חום או אור מבחוץ. המקור הארכיטיפי של המְכל הוא הגוף האימהי, המכיל את העובר, ובו מתהווה התהליך האלכימי-ביולוגי של בריאת החיים. באלכימיה ללא כלי הכלה מתאים לא יתרחשו התהליכים הרצויים. הכלה שהיא אימהית בטיבה היא הבסיס לאפשרות הגדילה וההשתנות הנפשית. המקבילה הטכנית למְכל בטיפול היא ה-Setting הטיפולי, בדגש על סביבת קיום הטיפול ומסגרת הכללים שלו.
לפרוץ את גבולות ה-Setting
עם התפתחותן של תיאוריות נוספות, ואולי עם ההכרה בכך שישנם מטופלים שאינם יכולים לשאת את "כללי הטקס" הסטנדרטיים, החלו להופיע עמדות חלופיות. פרנצי היה כנראה האנליטיקאי הראשון אשר הגמיש את כללי המסגרת הטיפולית על ידי שימוש בטכניקות טיפוליות שנויות במחלוקת, כגון אנליזה הדדית, קביעת משך האנליזה מראש, שימוש בשיטות הרפיה ועימות מטופלים עם סיטואציות מעוררות חרדה ([Ferenczi, 1951 [1921).
ויניקוט, בעבודתו ובכתביו, הציע כי לעתים על המטפלים להיענות לצורכי העצמי הסובייקטיביים של המטופל. על פי גישתו, עבור מטופלים שהתפתחותם הראשונית הייתה לקויה, ענייני המסגרת מקבלים חשיבות יתרה. בהתאם לכך, קביעת הגבולות של הטיפול מקבלת אופי תהליכי ואיננה כפופה אוטומטית למערכת סטנדרטית של חוקים. חוויית ההחזקה, כנדבך מרכזי וחיוני בטיפול, צריכה לבוא לידי ביטוי גם באמצעות ה-Setting. המטפל אמור להעניק למטופל את התנאים שבהם הוא יכול להשתתף בטיפול, בדומה לאם טובה דיה, האמורה להתאים את עצמה לתינוק ולצרכיו המיוחדים. מכאן ששינויים ב-Setting והתאמתם למטופל עשויים להיות חיוניים לקיומו של תהליך טיפולי, ואין בהתאמה זו משום סיפוק משאלה הפוגמת בהתפתחות הטיפול, אלא סיפוק של צורך התפתחותי המאפשר את קיום הטיפול (ויניקוט, 2009 [1954]).
ואכן ויניקוט, במקרה הטיפולי המפורט ביותר שלו – של מרגרט ליטל – מצטייר כמטפל שאינו חושש לפרוץ את גבולות ה-Setting בהתאם לצרכים העולים בטיפול, ובכלל זה שינוי המיקום הפיזי של הטיפול. במקרה של ליטל, מתואר כי בעת שחלתה במהלך האנליזה, ויניקוט טיפל בה בביתה במשך כמה חודשים. בספרה היא מתארת כיצד במהלך מרביתן של פגישות אלה היא פשוט שכבה ובכתה, וויניקוט החזיק אותה (ליטל, 1990).
ויניקוט אינו היחיד אשר טיפל באנשים מחוץ לחדר הטיפולים. בכתבים הפסיכואנליטיים ניתן למצוא עדויות לכך, שגם האנליטיקאים המסורתיים ביותר, ובכלל זה פרויד עצמו, מצאו עצמם לעתים פורצים את גבולות ה-Setting. חלקם קיימו פגישות טיפוליות בבתי מטופליהם או במקומות אחרים, באופן אקראי או קבוע. המטופלת קתרינה, שאותה ריפא פרויד לשיטתו על פסגת האלפים במפגש אחד, היא דוגמה בולטת. פרויד כותב: "עניינה אותי השאלה איך יכולות נוירוזות לשגשג כך בגובה של 2,000 מטרים, ועל כן הוספתי לשאול" (Breuer & Freud, 1955). הוא מתאר בכך את המוטיבציה הפנימית לטיפול, אשר בעוצמתה פורצת ללא חשש את גבולות ה-Setting שהוא עצמו הגדיר.
בראשית דרכה בטיפול בילדים, נהגה מלאני קליין לטפל במטופליה הילדים בבתיהם. רק כשעברה לברלין בשנת 1921, לאחר שצברה ניסיון רב בטיפול ביתי בעשרות ילדים ומתבגרים, החליטה להפסיק עם ביקורי הבית ולפתוח קליניקה ובה משחקים וחומרים לטיפול בילדים (Likierman, 2001). ברמן (2010) מצביע על נטייתם של מטפלים דינמיים מסוימים להיות "יותר קתוליים מהאפיפיור" בהקשר זה, ולשמור באדיקות על גבולות ה-Setting, לעתים יותר מאשר פסיכואנליטיקאים ואף יותר מהאבות המייסדים עצמם. הוא מזהיר מהפיכת הגבולות המוגדרים באמצעות ה-Setting לחומות בצורות, ומציע לבחון באופן מעמיק את דרך ההתמודדות האופטימלית עם דילמות טיפוליות, לרבות שאלת הגבולות, בכל טיפול וטיפול.
מן (2014) מציעה לכונן "קירות גמישים" בטיפול, כאלה המאפשרים שינויי מסגרת ספונטניים או מתוכננים. לטענתה מסגרת טיפולית גמישה טומנת בחובה הזדמנות לחשיפת אמיתות וצרכים אינטואיטיביים, שאינם בהכרח ידועים מראש. במצבים מסוימים, הכורח שחש המטופל להסתגל לכללים שקבע המטפל עלול לשחזר חוויות ארכאיות של סביבה שמיאנה לראות אותו, ודרשה שהוא ישתנה בהתאם לצרכיה. גישה של "קירות גמישים" מדגישה את האלמנטים המרפאים של מסגרת גמישה, המכוונים להיטיב עם המטופל ולהיות קשובים לו. המפגש עם אחר הנענה לצורכי העצמי יוצר לפי גישה זו קרקע פורייה לצמיחה ולחקירה של העצמי האותנטי ושל צרכיו ומשאלותיו הטבעיים.
עם זאת, ולמרות העובדה שחלק מהדוגמאות שהוצגו מוכרות לכול, נדמה כי עמדה זו היא עמדת מיעוט ואינה רווחת בארץ. הפרקטיקות הפסיכואנליטית והפסיכותרפויטית הלכו והתמסדו, וה-Setting הפך בעיני רבים למקודש יותר ויותר, עד כי קשה למצוא מטפלים המאתגרים אותו. בשונה מחופש הפעולה והגמישות שהרשו לעצמם פרויד, קליין, ויניקוט ואחרים, המציאות בארץ כיום היא שעבודה טיפולית הנערכת מחוץ לקליניקה נמצאת בשוליים הזניחים של הנורמה המקצועית. מעטים מאיתנו מציעים את שירותיהם מחוץ לקליניקה, ומעטים עוד יותר חורתים עבודה זו על דגלם ומתייחסים אליה במסגרות של התייעצות עם עמיתים ושל הדרכה. בהתאם לכך גם ההכשרות בפסיכותרפיה אינן כוללות, למיטב ידיעתנו, למידה או הדרכה בתחום זה.
האלטרנטיבה: Reaching Out
לעומת הלך רוח זה, המאפיין את העוסקים בפסיכותרפיה בארץ, בענפי טיפול אחרים – בפרט בתחום העבודה הסוציאלית השיקומית – וכן בחו"ל – בעיקר באירופה ובארצות הברית – התמונה היא אחרת. הגישה הטיפולית שם היא כי יש לצאת אל קהלי היעד באמצעות Reaching Out. ארגונים בתחומים שונים, כגון חינוך, בריאות וטיפול יוצאים מה-Setting הרגיל והממוסד, ומציעים את שירותיהם ב-Setting מקומי בקהילה, כגון מרכזי שירות, בתי המטופלים ואף ברחוב. המטרה היא להנגיש את השירותים הטיפוליים ולהרחיב את קהלי היעד.
בעולם המערבי בעשורים האחרונים הולכים וצוברים תנופה שירותים פסיכו-סוציאליים הניתנים במסגרת הקהילה, במודלים שונים של Reaching Out. באנגליה, הנחשבת לאחת המדינות המובילות בתחום, התגבש בסוף שנות ה-90 של המאה ה-20 מודל עבודה בשירות הציבורי המכונה "Assertive Outreach". במודל זה צוותים רב-מקצועיים מטפלים באנשים הסובלים מקשיים נפשיים חמורים ומתמשכים בבתיהם. מיפוי שנעשה באנגליה בשנת 2005 מצא 278 צוותים הפועלים בשיטה זו, ומאז ממשיכות הפרקטיקות להתפתח וזוכות לרוח גבית מחקרית. מחקרים שנערכו באנגליה דיווחו על הפחתה ניכרת באשפוזים בעקבות הטיפול בשיטה זו, והטיפול נמצא יעיל במיוחד עבור מטופלים שקשה לשמר איתם קשר (Cuppit, 2010). גם בצפון אמריקה חברות הביטוח ותוכניות ממשלתיות מממנות יותר ויותר טיפולים בבתי המטופלים, ושיטות עבודה אלו מתפתחות.
בישראל קופות החולים מסבסדות טיפולי בית מסוימים, בעיקר בשל בעיות בריאותיות ובמקרים סופניים. כמו כן, שירותים רבים וחשובים הניתנים במסגרת סל השיקום לנפגעי נפש כוללים ליווי ותמיכה בקהילה. אולם הזכאות לקבלת השירותים הללו מותנית בעמידה בקריטריונים נוקשים ובהשלמת פרוצדורות ביורוקרטיות ממושכות. נוסף על כך, למיטב ידיעתנו, רובם המכריע של שירותי ה-Reaching Out בארץ הם באוריינטציה פסיכו-סוציאלית ושיקומית ואינם כוללים פסיכותרפיה. גם בעולם שירותים פסיכו-סוציאליים תמיד היו חלק מהמודל של עבודת Outreach, אולם בהקשר של טיפול פסיכולוגי שיטות אלה נחשבות סטייה רדיקלית מהשיטות הקונבנציונליות ולפיכך אינן פופולריות (Stein & Santos, 1998).
עם הזמן, השאיפה להכליל גם שירותים פסיכולוגיים במודלים של Reaching Out הלכה והתחזקה, בעקבות ממצאים מחקריים המראים כי כלים פסיכולוגיים יעילים בהתמודדות עם פסיכוזה ועם קשיים מנטליים מורכבים. ממצא נוסף אשר תמך בתהליך זה ניזון מסקרי צרכני שירותים, שבהם טיפולים פסיכולוגיים נמנים עם השירותים שאנשים הכי חפצים בהם, ובה בעת תופסים אותם כהכי פחות נגישים עבורם (Bird, 2006). אנו סבורים כי ראוי לפעול לצמצום הפער בין המצוי לרצוי בכל הקשור בפסיכותרפיה המתרחשת מחוץ לקליניקה. בחינת המודלים הקיימים בארץ ובעולם, והניסיון שרכשנו בתחום, מתגבשים לכדי עקרונות אחדים, שלעניות דעתנו עשויים לקדם מהלך שכזה. נתאר אותם להלן במסגרת הסיפור על נוגה והוריה שהוצג לעיל.
בין הרצוי למצוי: עקרונות לצמצום הפער
כזכור, ערב חג. נוגה בת העשר מסתגרת בביתה מזה חודשים. הדרכים שלה לבטא את עצמה נעות בין רביצה על הספה להתקפי זעם אלימים. בחלוף הזמן מאז פרוץ המשבר ועד לפנייה אלינו, נראה כי האפשרות להשתייך באופן פעיל למסגרת לימודית או טיפולית הולכת ומתרחקת. לאחר פגישות אחדות עם ההורים ובחינת סיכומי הטיפול שהביאו עימם, הצענו להם תוכנית טיפולית ראשונית – שני מטפלים יגיעו לסירוגין לבית המשפחה במשך חמישה ימים בשבוע. הם יקיימו פסיכותרפיה המותאמת למציאות חייה של נוגה, כלומר לעובדה שהיא אינה יוצאת מביתה, ולעובדה שקיומן של הפגישות אינו מותנה בהסכמתה ואף לא בהגעתה. סוכם כי ההורים יגיעו אחת לשבוע לפגישת הדרכה עם מטפלת נוספת. כדי לאפשר שיתוף פעולה ותיאום, וכדי להעצים את אפקט ההחזקה, נקבעו פגישות סדירות של הצוות המטפל, וכן מוסדה תקשורת בכתב באמצעות הדואר האלקטרוני בין המטפלים וההורים. ההורים נתנו את הסכמתם לצאת לדרך, וכך התנהל הטיפול במשך כמה חודשים.
כפי שעולה מהסיפור של נוגה, הגעתם של המטפלים אליה הייתה תנאי הכרחי לקיומו של הטיפול. בסירובה הנחוש והעקבי לצאת מהבית הפכה את הבית לזירה היחידה שבה הטיפול יכול להתקיים. בהתאם לכך, העיקרון הראשון שאנו מציעים לעבודה במצבים כאלו, שבהם אנשים זקוקים לטיפול, לעתים אף נואשות, אך אינם מסוגלים להגיע ולקבלו בקליניקה, הינו נגישות הטיפול. אנו מציעים את עקרון הנגישות מתוך אמונה, כי ניתן לקיים טיפול מעמיק ויעיל גם בסביבתם הטבעית של מטופלים הזקוקים לכך. אנו סבורים כי יציאתם של מטפלים מתחום הקליניקה, במקרים שבהם הדבר נדרש, עשויה להרחיב את מעגל המטופלים הנהנים מפירותיה של הפסיכותרפיה ולהעשיר את "ארגז הכלים" של המטפלים. ניסיוננו בזירות טיפוליות אלטרנטיביות – ביתו של המטופל, ספסל בשכונת מגוריו, חוף הים או מיטתו בבית החולים – מראה כי כאשר הזירה נבחרת בקפידה מתוך קשב רגיש לצורכי המטופל, ניתן לייצר Setting חלופי ולאפשר לטיפול להתקיים.
בהקשר זה חשוב לעמוד על ההבדל בין מה שמכונה "שבירת ה-Setting" לבין הגמשתו והנגשתו של ה-Setting. יציאה מהקליניקה איננה בהכרח עבודה טיפולית פרוצה ומשוללת מסגרת. לתפיסתנו גם Setting אלטרנטיבי עשוי להעניק לטיפול את המסגרת המחזיקה החיונית להצלחתו. דווקא שימוש שאיננו נוקשה, כי אם רגיש ושקול, מאפשר חוויה עמוקה של החזקה. כך גם במקרה של נוגה – הטיפול התקיים לפי המסגרת שנקבעה, מבחינת משך הפגישות ותדירותן. במהלך הזמן, ניתן היה לייצר מבנה קבוע גם בתוך הפגישות עצמן. למשל עם אחד המטפלים התבסס מבנה שבו החלק הראשון של הפגישה הוקדש לשיחה, בדגש על מצבה הרגשי של נוגה ועל קורותיה מאז הפגישה האחרונה, ולאחר מכן הפגישה נפתחה לאפשרויות מגוונות של משחק, יצירה, בישול, ריקוד, טיול משותף ועוד. בדקות האחרונות נעשה "איסוף" של הפגישה בשיחה מסכמת. תנועה זו, בין אמצעים שונים של ביטוי רגשי וחוויה של קרבה ושיתוף, כללה ריתמוס קבוע אך גמיש, וכך אפשרה לנוגה להתגייס לתהליך הטיפולי כל פעם מחדש.
הדבר נכון בעינינו במקרים שבהם מטופלים מנועים מלהגיע לקליניקה מסיבות פיזיות או נפשיות ברורות (נכות, הסתגרות, מצבים של משבר נפשי חריף ועוד), כמו גם במקרים שבהם מטופלים מבטאים דרישה נחושה להיפגש מחוץ לקליניקה, מסיבות שאינן ברורות למטפל בתחילת הדרך. אנו מציעים להתייחס לבקשה זו כאל חומר טיפולי, ולבחון לפני הטיפול ובמהלכו אם נכון להיענות לה ובאיזה אופן.
העיקרון השני שאנו מציעים הוא עבודה בצוותים רב-מקצועיים. מניסיוננו עבודה בצוות רב-מקצועי עשויה לתרום רבות ליכולת להעניק מענה טיפולי מקיף למטופלים הזקוקים לכך. רבים מהאנשים הסובלים מקשיים נפשיים חריפים זקוקים למענה טיפולי משולב, כגון טיפול פסיכולוגי, ייעוץ פסיכיאטרי וליווי טיפולי-מעשי, הנערך בסביבתו הטבעית של המטופל. שיתוף פעולה רב-מקצועי מאפשר להציע לאותם מטופלים מערך טיפולי מתואם, כמו גם לחסוך מהם את הקושי הכרוך במציאת כל בעל מקצוע בתורו, וב"שידוך" ביניהם בתקווה שיעבדו כצוות. בנוסף, במצבים של משבר, ונוכח קשיים נפשיים חריפים, העבודה בצוות מאפשרת החזקה, מהסוג שמטפל בודד אינו מסוגל להציע. ההחזקה באה לידי ביטוי בחשיבה המשותפת של המטפלים, ביכולתם להציע זמינות גבוהה יותר במצבי קושי ומשבר המתעוררים בין הפגישות, וכן בתחושה של המטופלים, שצוות של אנשים משלב ידיים למענם.
כמובן ההחזקה פועלת גם לטובת הצוות המטפל. כולנו מכירים את ערכה של שותפות בנטל, כאשר מדובר בטיפולים מורכבים ומאתגרים. לצד ההפריה ההדדית המעשירה את הטיפול, צוות רב-מקצועי מגובש ומתואם מוכיח את חשיבותו ואת ערכו ביתר שאת במצבי משבר. מטפלים רבים השותפים לעבודה מסוג זה טוענים כי עצם קיומו של הצוות מהווה מערכת מחזיקה עבורם ומאפשר להם להמשיך ולשאת את הטיפול המעמיס.
במקרה של נוגה, ניכר כי השותפות הטובה שנוצרה בין המטפלים אפשרה התמודדות עם מצבי משבר, וכן חיזקה את ההורים בדרך הקשה שציפתה להם. בהקשר זה בלטה בחשיבותה התקשורת בין הפגישות. בפסיכותרפיה קונבנציונלית, בייחוד בזו השייכת לגישה הפסיכודינמית, המטפל נוטה לצמצם את התקשורת בין הפגישות, ומעודד העלאה של תכנים משמעותיים בזמן הפגישות עצמן. לעומת זאת טיפולים מהסוג שאנו דנים בו כאן מצריכים ליווי ומענה גם בין הפגישות. הוריה של נוגה עשו שימוש רב בקבוצת הדואר האלקטרוני המשותפת עם המטפלים, ובהזמנה ליצור קשר טלפוני בין הפגישות במידת הצורך. כך אפשרו למטפלים לסייע בצמתים שבהם תגובה מתואמת ומחושבת השפיעה רבות על מהלך הטיפול, לעתים באמצעות קבלת תמיכה והדרכה "בזמן אמת".
כמו כן כדי להימנע ממצב שבו מתנהלות שיחות עדכון על מפתן הדלת, לאוזניה של נוגה (התנאים שבהם מתקיים טיפול ביתי מגבירים את ה"פיתוי" לכך), סוכם כי המטפלים ישלחו בקבוצת הדואר האלקטרוני סיכום של עיקרי הדברים שהתרחשו בפגישות. כך הצליחו ההורים לשאת את חרדתם ואת סקרנותם בנוגע לתהליך הטיפולי, ולאפשר את המרחב הנחוץ לקיומו. התקשורת הרציפה אפשרה החזקה, עדכון וסנכרון, ואלה שימשו מצע עבור כל הגורמים הטיפוליים והמשפחתיים שבאמצעותו יכלו לנהל את המשבר יחד.
רווח נוסף ויקר ערך הטמון בעבודה בצוותים רב-מקצועיים קשור לבדידות הקשה שממנה סובלים רבים ממטופלינו, ולצורך שלהם לחוות הזדמנות להשתייך. צוות הפועל כמעטפת תומכת עשוי לאפשר הצטרפות הדרגתית למעגלים חברתיים. הנוכחות האינטנסיבית, המגוונת והמיטיבה של אנשי הטיפול סוללת את הדרך לקשרים שאינם טיפוליים ותומכת בהם בשלבי התבססותם. כך למשל קבוצת דואר אלקטרוני המורכבת מהמטופל, מבני משפחתו ומהצוות המטפל עשויה בתחילה להתמקד בתיאום ובהעברת מסרים הקשורים לטיפול, אולם בחלוף הזמן עשויים להופיע בה גם איחולים לימי הולדת, וכן תמונות של המטופל ומשפחתו המייצגות רגעים של שמחה ושל הישג. לתפיסתנו מעבר לתוכן הנכתב בקבוצה, עצם ההשתייכות אליה הוא הזדמנות טיפולית חשובה. במקרה של נוגה, ניכר כי הוריה הפיקו רבות מחוויית ההשתייכות לקבוצה, אשר חיזקה אותם ברגעי משבר כמו גם כשניתן היה לחלוק שמחות קטנות. נוגה עצמה הייתה מודעת לתקשורת בין ההורים למטפלים, ולעתים יזמה שליחת תמונות "סלפי" שלה עם אחד המטפלים, כדי לשתף את הפורום ברגעים משמעותיים.
עיקרון חשוב נוסף הוא התאמה לצורכי המטופל. מלאכת ההתאמה האישית נדרשת מאיתנו המטפלים בכל טיפול, ובאה לידי ביטוי בהקשבה שלנו, בשפה המשותפת שאנו יוצרים עם כל מטופל ומטופל, בהתכווננות הרגשית שלנו כלפיו ולעתים בטכניקה הטיפולית. אולם במקרים מהסוג של נוגה, נדרשת התאמה גם ברבדים נוספים. מטופלים במצבים כאלו זקוקים לטיפול ש"ייתפר" בדיוק לפי מידותיהם, מאחר שהם אינם מסוגלים "להידחס" ל"חליפה טיפולית" סטנדרטית. היציאה מהקליניקה אל מרחבי החיים של מטופלינו מרחיבה את האפשרויות העומדות לרשותנו בבואנו "לתפור" טיפול.
פגישות רבות עם הוריה של נוגה הוקדשו לחשיבה משותפת על התנאים שבהם היא עשויה לפתוח את דלת חדרה ולהיפגש עם המטפלים לראשונה. סיעור המוחות הניב שלל הצעות, ופירותיו לא איחרו להגיע: ראשית, בתחילת הדרך ניתן היה לחזק את אמונם של ההורים בנחישותם של המטפלים ליצור קשר עם נוגה, ולעשות זאת באופן יצירתי ומזמין, בלי להיכנס למאבק או להתנהלות כוחנית מולה. החשיבה המשותפת חיזקה את הברית הטיפולית עם הוריה של נוגה ואת יכולתם להתעקש מולה על קיומו של הטיפול. שנית, דרך עצותיהם הטובות של ההורים ניתן היה להתכוונן לנטיותיה ולמוטיבציה של נוגה. המטפלת שתוכננה לפגוש את נוגה ראשונה ביקשה מההורים לספר לנוגה שיש לה כלבה. נוגה, הידועה בחיבתה לבעלי חיים, ביקשה שהמטפלת תביא את הכלבה לפגישה הראשונה, וכך היה. המטפל שהגיע בהמשך השבוע הביא עימו חבילה של קישוטים מנצנצים לסוכה, כדי להציע לנוגה לתלות אותם יחד. בשני המקרים, בניגוד לחששם של ההורים שנוגה תסתגר בחדרה, היא ציפתה להם בסקרנות רבה ליד שער הבית.
גם בהמשך הדרך, נוכח מצבים מאתגרים של התנגדות או של קושי בהתבטאות ורבלית, הפגישות שמחוץ לקליניקה אפשרו למטפליה של נוגה להזמין אותה לקשר בדרכים יצירתיות ומגוונות. כעת כבר לא נדרשו צעדים חד-צדדיים של "חיזור", וניתן היה לתקשר ולהתקרב תוך כדי בישול משותף, עבודה בגינה, טיפול בכלב של נוגה, ריקוד ועוד. בד בבד, כאמור, התקדמה העבודה עם ההורים, אשר כללה עבודה רגשית לצד ליווי בהתמודדות עם המציאות המורכבת בבית, וכן תקשורת שקיימה המטפלת עם גורמים טיפוליים וחינוכיים רלוונטיים.
עיקרון נוסף המנחה אותנו בעבודתנו הוא יצירה והפעלה של רשת תמיכה במטופל ובמשפחתו (פרקטיקה טיפולית זו נשענת על משנתו של פרופ' חיים עומר, ראו עומר, 2002). מצבים שבהם נדרש שימוש בעיקרון זה כוללים על פי רוב התמודדות מורכבת, המתרחשת בכמה חזיתות במקביל – חזית רגשית, חזית תפקודית, חזית חברתית, חזית תעסוקתית ועוד. לצורך כך המטופל ומשפחתו זקוקים לכל התמיכה שניתן לגייס לטובתם. לעתים מרבית העבודה תושקע בהדרכה ובהכוונה של "ספקי תמיכה טבעיים", כגון בני משפחה וחברים, כדי לתרגם את כוחותיהם ואת רצונם הטוב למשאב תמיכה זמין ויעיל. בפעמים אחרות יהיה צורך לתור אחר תומכים ממעגלים רחבים יותר, כגון שכנים, מכרים וגורמים בקהילה של המטופל.
אל מול הצורך בתמיכה, רבים מהמטופלים מתלוננים בכאב על היותם בודדים ונטולי קשרים ומשאבים המעניקים את התמיכה שהם זקוקים לה. לפיכך פעמים רבות, בשלבים הראשונים של הטיפול, הצוות הטיפולי מאייש את מרבית העמדות ברשת התמיכה ונושא את התפקיד של התנעת תהליך השינוי. אך תפקיד זה הוא זמני. המטרה היא לתקוע יתדות, להקים מבנה ראשוני של שותפות ותמיכה, שאליו יוכלו בהמשך להצטרף גורמים מהמשפחה ומהקהילה. המגמה היא להגדיל את חלקם של הגורמים מסביבתו הטבעית של המטופל במערך התמיכה, על חשבון חלקו של הצוות הטיפולי. כך רשתות התמיכה מעניקות רוח גבית לתהליך הטיפולי ומגדילות את הסיכוי לשמר את הישגיו גם לאחר שהוא מסתיים.
הקמתה והפעלתה של רשת התמיכה מותנית בראש ובראשונה בנכונותו של המטפל לבוא במגע עם דמויות (ממשיות, לא רק מופנמות) בעולמו של המטופל, ולקחת חלק פעיל ביחסים ביניהם. הדבר קשור להתמקמות של המטפל ביחס למציאות של המטופל – לרוב טיפולים המצריכים יציאה מהקליניקה דורשים מהמטפל התייחסות עניינית וברורה ולעתים גם התערבות במציאות חייו של המטופל. במקרים הללו לא ניתן להשאיר בידי המטופל את משימת הגישור בין התפתחויות בעולמו הפנימי לבין ההתמודדות עם העולם החיצוני, ועל הטיפול לשלב בין השניים.
כדי לאפשר עבודה טיפולית מורכבת שכזו וליצור תנאים להצלחתה, חשוב שלא לראות את ההתייחסות למציאות כהפרעה לתהליך הטיפולי, אלא כרכיב חשוב בטיפול ובהישגיו. מתוך שילובה של אוריינטציה מעשית ומציאותית בתהליך הטיפולי, עשויים לצמוח מהלכים טיפוליים אשר טמונים בהם רווחים ייחודיים. ברוח זו פעמים רבות נדרשת גם עבודה מערכתית, המובילה ומתאמת מהלכים מול גורמים שונים בחייו של המטופל – משפחתו, מכריו, גורמים חינוכיים, גורמים מוסדיים ועוד. נדרשים מאמץ ומיומנות כדי ששני התהליכים יוכלו להתפתח, אולם כשהדבר מסתייע, אי-אפשר להפריז ביכולתם לחזק ולהעשיר זה את זה.
שני אנשים משחקים
בחזרה לנוגה. התקפי הזעם האלימים הלכו והתמעטו, עד שלבסוף נפסקו לגמרי. ההורים החזירו לעצמם את הסמכות ביחסים עימה, ועברו כברת דרך מרשימה ביכולתם להציב לה גבולות ברורים תוך כדי שמירה על אווירה תומכת וקרובה. נוגה חזרה לבטא את עצמה במשחק, ופיתחה את יכולתה להתבטא גם במילים. תחושות שקודם לכן מצאו ביטוי בהתנגדות ובפרישה קיבלו עם הזמן ביטוי ורבלי, שפתח אפשרויות למשא ומתן ולחתירה משותפת לפתרונות. כך, בסיוע צמוד ומאומץ של הוריה ומטפליה, עשתה נוגה, עקב בצד אגודל, את הדרך מהספה שבביתה בחזרה לבית הספר.
בד בבד עם הפחתת הפגישות עם המטפלים נכנסו לתמונה משלבים, אשר ליוו את נוגה בבית הספר, ותפקדו כחלק אינטגרלי מהצוות הטיפולי. בעזרתם חזרה נוגה לתפקד כתלמידה, והגיעה להישגים לימודיים וחברתיים טובים מכפי שהשיגה בעברה. כמובן, הדרך הייתה ועודנה רצופה קשיים, ולצד ההתקדמות המרגשת ישנם רגעים של מצוקה ומשבר. אולם חרף העובדה כי אתגרים רבים עוד לפניהם, נוגה והוריה מרגישים שנחלצו מהמשבר, וכי זכו שוב (ליתר דיוק, הרוויחו בעבודה קשה) את היכולת ליהנות מהיחסים ביניהם ולהביט קדימה בתקווה.
טיפול נגיש, מותאם אישית, אשר נשען על צוות רב-מקצועי המשלב גישה טיפולית מעמיקה לצד התייחסות מעשית למציאות החיים של המשפחה – הוא שחסך ממשפחתה של נוגה את הפנייה לאמצעי טיפול רדיקליים, ואִפשר לנוגה לחדש את התפתחותה. אנו מאמינים כי ניתן, ואף חשוב, להנגיש את הפסיכותרפיה עבור מטופלים שאינם מסוגלים ליהנות מפירותיה במתכונתה המסורתית. עד כה נעשה הדבר באמצעות יוזמות פרטיות ומעטות, ובלי לגיטימציה מהקהילה המקצועית – לא בתהליכי ההכשרה וההדרכה, לא בשיח המקצועי המרכזי, לא בהקצאת המשאבים ולא בהיצע בפועל. יש בכך משום סגירת דלת בפני קהל גדול של אנשים הזקוקים לשירותנו.
לתפיסתנו אין כל מניעה ליצור את התנאים לסייע לאותם מטופלים. הדבר דורש נכונות להציע מענה מקצועי גמיש, וכן למידה של תחום הטיפול המתרחש מחוץ לקליניקה, על המאפיינים והאתגרים הייחודיים לו. ייתכן כי מהלך כזה אינו מתאים לכל מטפל, אך סביר להניח כי יש כאלה שישמחו לגוון את עבודתם בדרך זו, ואולי אף ימצאו בה מענה לטמפרמנט שלהם עצמם, הזקוק לתנועה ולגמישות, שאינו מצליח לבוא לידי ביטוי מלא בקליניקה. כדי לאפשר למטפלים להציע מסגרות טיפוליות גמישות למטופלים הזקוקים לכך, חשוב להכיר גם בהזדקקות שלנו כמטפלים לאישור ולהכרה בכך שהיציאה מהקליניקה אינה נחשבת כפירה, וכי הקהילה המקצועית שלנו מקדשת את המהות של התהליך הטיפולי ולא את המסגרת שבה הוא מתקיים. שינוי התפיסה הרעיוני הזה עשוי לתמוך גם בתהליכי שינוי של מדיניות והקצאת משאבים של הגופים הרלוונטיים, ולהפוך את המענים הללו לנגישים עבור פלחי אוכלוסייה נוספים.
נחתום במילותיו של ויניקוט (1968), אשר התייחס לפסיכותרפיה כאל תהליך המתרחש בחפיפה שבין שני תחומי משחק, זה של המטופל וזה של המטפל: "פסיכותרפיה עניינה שני בני אדם המשחקים יחד. אם המטפל אינו מתאים לשחק, הוא אינו מתאים לעבודתו. אם המטופל אינו יכול לשחק, יש לעשות משהו כדי לאפשר לו להיעשות מסוגל לשחק, ורק אחר כך פסיכותרפיה יכולה להתחיל". באינטרפרטציה שלנו לדבריו ולמשמעויות שהעניק למשחק, אנו מאמינים כי המשחק אינו תלוי בזמן ובמקום ספציפיים, אלא יכול להתרחש במגוון של תנאים, ובלבד שיהיו מותאמים לצורכי האדם המשחק. אם פסיכותרפיה היא במהותה שני אנשים המשחקים יחד, אז כלל זה יכול וצריך לחול גם עליה.
מקורות
באומן, א' (2002). טקסים ומשחקים ליצירת החלל המקודש. בתוך המשחק. עורכת: אמיליה פרוני. למשכל, ת"א.
ברמן, ע' (2010). זווית חדה. גבולות או חומות?, 'שיחות' כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך כ"ה, חוברת מס' 1, דצמבר 2010.
ויניקוט, ד"ו ([1954] 2009). היבטים מטה-פסיכולוגיים וקליניים של רגרסיה בתוך המערך הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד, ת"א, עמ' 120-137.
ויניקוט, ד"ו ([1968] 1971). משחק: אמירה תיאורטית. בתוך משחק ומציאות (1971). עם עובד, ת"א.
לאור, א' (2007). המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי, 'שיחות', כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך כ"א, חוברת מס' 2, מרץ 2007.
ליטל, מ' ([1990] 2005). חרדות פסיכוטיות והכלה: דיווח אישי על אנליזה אצל וויניקוט. תולעת ספרים, ת"א.
מן, ג' (2014). 'קירות גמישים': המסגרת האנליטית כקונטקסט ריפויי. מארג, כתב עת ישראלי לפסיכואנליזה. כרך ה', עמ' 153-169.
עומר, ח' (2002). המאבק באלימות ילדים: התנגדות לא אלימה. מושב בן שמן: מודן.
פרויד, ז' ([1912] 2002). עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי, עם עובד, עמ' 99-113.
Bion, W. R. (1962). Learning from Experience. New York: Basic Books
Bird, A. (2006) We Need to Talk: the case for psychological therapies on the NHS, London: The Mental Health Foundation.
Breuer, J. and Freud, S. (1893–1895) (1955) Studies on Hysteria. Volume 2 of The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. London: Hogarth; New York: Macmillan.
Cuppit,C. (editor) (2010). Reaching Out – The psychology of assertive outreach. Routledge. London
Ferenczi, S. ([1921] 1951) Psycho-analytical observations on tic/ In: Further Contributions to the theory and Technique of Psycho-Analysis, tr. J.I. Sutttie. London: Hogarth Press, pp. 142-174.
Likierman, M. (2001) Melanie Klein: her work in context. Continuum: London/New york.
Stein, L.I and Santos, A.B. (1998) Assertive Community Treatment of persons with severe mental illness, New York: WW Norton and Company Inc.
