בין גבוליות לסכיזואידיות: הימנעות לעומת כאוטיות ביחסי אובייקט – חלק ג
מאת צבי גיל, ג'ניה וילינסקי, אנה יופן, וחואן בראל
סדרת מאמרים זו (לחלקים א' וב' לחצו כאן) עוסקת בדמיון הקיים בין שני דפוסי אישיות הנחשבים שונים מאוד זה מזה: אישיות סכיזואידית ואישיות גבולית. אף שדפוסים אלה שונים זה מזה מבחינה פנומנולוגית, והיו אף כאלה שטענו כי הם נמצאים בקצות הרצף של הפרעות האישיות, הטענה המוצגת בסדרה זו היא כי שני דפוסים אלו מייצגים פתרונות שונים לבעיה התפתחותית דומה: הקושי להפנים יחסי אובייקט בסביבה התפתחותית מאתגרת. הסכיזואיד מפנים את האובייקטים והם הופכים להיות חלק מעולמו הפנימי, ואילו הגבולי מחצין אותם וממשיך להתמודד איתם במציאות חייו.
בפרק זה נציג כמה מקרים שטיפלנו בהם, חלקם במרפאה ציבורית לבריאות הנפש וחלקם בקליניקה פרטית. במרפאה ציבורית המטופלים מקבלים אבחנה הנעשית לפי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני, DSM, או לפי ספר התקינה של ארגון הבריאות העולמי לסיווג מחלות, ICD. בשני המקרים מדובר באבחנה קטגוריאלית, המתבססת על תצפית בסימפטומים והערכה של דפוסי חשיבה, הרגשה והתנהגות הנתפסים כקבועים לפחות מאז ההתבגרות. תהליך האבחון נעשה (או יכול להיעשות) גם על ידי המטפל המנוסה גם בפרקטיקה פרטית. אך לגישתנו אבחנות אלה – גם אם נכונות באופן פורמלי – אינן משקפות את מבני העומק של האישיות. מטופל המאובחן כגבולי עשוי להציג קשיים בהתקשרויות הבין-אישיות, בדומה למטופל המאובחן כסכיזואידי; לחלופין מטופל המאובחן כסכיזואידי עשוי להראות כאוטיות ביחסיו הבין-אישיים בדומה למטופל גבולי. לאמיתו של דבר, כך אנו סבורים, השיקולים לאבחון צריכים להיות קשורים לסגנון שבו המטופל מתמודד עם הליקוי המהותי ביחסי האובייקט שלו, ופחות למחשבות, לרגשות ולהתנהגויות האופייניים לו, או לסימפטומים שמהם הוא סובל.
מהי הפרעת אישיות?
השאלה מהי הפרעת אישיות היא שאלה גדולה שיש לה יותר מתשובה אחת. לפי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני, ה-DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), הפרעות אישיות "קשורות לדרכים של חשיבה והרגשה ביחס לעצמי ולאחרים, המשפיעות לרעה ובמידה ניכרת על תפקודו של הפרט בתחומים רבים של חייו" (עמ' 630). לעומת זאת לפי ספר האבחנות הדינמיות, ה-PDM (2006), אישיות מתוארת כ"דרכים יציבות של חשיבה, הרגשה, התנהגות והתייחסות לאחרים" (עמ' 17). הפרעות אישיות מופיעות "כאשר האישיות נוקשה במיוחד או מאופיינת בליקוי חמור, ואלו גורמים לבעיות חוזרות ונשנות בחייו של הפרט" (עמ' 19).
אנו סבורים כי הגישה הנכונה לאישיות ולהפרעות אישיות היא גישה אינטראקטיבית והקשרית. בטיפולוגיה של האישיות יש להביא בחשבון את העובדה שאישיות איננה מושג עקבי וקשיח, כפי שעשוי להשתמע מהגישות האבחוניות הללו, אלא להפך: מושג נזיל ומשתנה. לפי גישה זו, שאפשר לכנותה 'גישה דינמית אינטראקטיבית למושג הפרעת אישיות',1 האישיות היא מה שאנו פוגשים במסגרת יחסים ספציפיים, ואילו ביחסים אחרים עשויה לבוא לידי ביטוי אישיות אחרת (Jordan, 2004). גם הישגים וגם כישלונות נתפסים כתוצרים של יחסים, ובהתאם לכך ניתן להתייחס אליהם כאל מיטיבים, מכילים, קונסטרוקטיביים, או לחלופין כלא אמפתיים, לא מכילים, מתעללים או מזניחים. חיים מבודדים הם מקור לפתולוגיה ומגבילים את צמיחת האישיות של הפרט.
סידני בלאט (Blatt & Auerbach, 1987, 1988; Blatt, 2006, 2008), שהוזכר בחלק ב' של הסדרה, סבר שאישיות נעה על שני צירים לפחות, והוא כינה אותם 'קונפיגורציות': הקונפיגורציה האנקליטית מאורגנת סביב יחסים, והקונפיגורציה האינטרויקטיבית מאורגנת סביב זהות. הוא סבר שהאישיות איננה מבנה קשיח אלא מערכת המתפתחת ומשתנה במשך החיים. הגישה האינטר-סובייקטיבית של בראנדשאפט וסטולורו (Brandschaft & Stolorow, 1984) תופסת את הגבוליות בהקשר של יחסים טיפוליים, ול'אבוט (L’Abote, 2005) טוען שיש להתייחס לפסיכופתולוגיה רק, או בעיקר, בהקשר בין-אישי. לפי גישה זו ניתן להבין את האבחון המאוחר יחסית בהיסטוריה של הפסיכיאטריה, של הפרעת האישיות הגבולית, ואת הקושי המתמשך בהבנת המהות של אבחנה זו, בכך שהיא תלויה בהקשר בין-אישי.
סטון (Stone, 2006) סבור שאישיות במהותה היא צבר של הדרכים שבהן אנו מתייחסים לזולת. לכן מהותו של טיפול פסיכולוגי עשויה להיתפס כלמידה וכתרגול של דרך להתייחס לזולת – המטופל פוגש את ההתייחסות של המטפל אליו, ולומד להתייחס למטפל בדרכים השונות מהדרכים שבהן התאפיין קודם לכן. בטיפול נוצרים יחסים מיטיבים, רגישים, אמפתיים ומכילים, המאפשרים צמיחה של המטופל. ג'ורדן (2004) קוראת לטיפול כזה 'ריקוד של תגובתיות'; המטפל אמפתי לכאבו של המטופל, ומאפשר לו לראות שכאבו (של המטופל) משפיע עליו (על המטפל). טיפול מוצלח הוא צמיחה אישית של מטופל ומטפל, וניתן לראות כאן הד לרעיונות של ויניקוט בנוגע לצמיחה של העצמי באמצעות סביבה מקדמת (Winnicott, 1965, 1969).
לעומת זאת טיפול כושל עשוי להחמיר את מצבו של המטופל, ואולי אף לגרום למטפל לייחס לו פתולוגיה חמורה יותר (Brandchaft & Stolorow, 1984). לפי גישה זו, גבוליות איננה מצב פתולוגי של המטופל, אלא תופעה המתקיימת בשדה אינטר-סובייקטיבי. הטיפול המוצלח לפי גישה זו הוא ההכלה הרגישה והאמפתית של המטפל, המאפשרת למטופל לעשות אינטגרציה של ההפנמות המורכבות מילדותו. סיטואציית הטיפול עצמה משפעלת צרכים ארכאיים לשיקוף ולהאדרה. מימושם בטיפול מאפשר החייאה של ההתפתחות שנעצרה בילדות. תסכולם בטיפול מביא את המטופל להגיב בתסכול זועם, הן כלפי המטפל והן כלפי עצמו, ותגובה זו מעלה את הסיכוי שיאובחן כ'גבולי'. המטפל הדורש או מצפה מהמטופל להעריך את פירושיו ולקבל אותם, למעשה 'דוחף' את המטופל לפצל בין חווייתו הפנימית האותנטית לבין איך שהוא נתפס מבחוץ על ידי המטפל. לפי גישה זו, גם מה שמפורש בדרך כלל כהזדהות השלכתית הוא ביטוי של הצורך של המטופל בקשר של קרבה ארכאית, כלומר קשר שבו המטפל הוא חלק מעצמו (מהעצמי של המטופל). מה שהמטפל מרגיש בהזדהות השלכתית הוא הניסיון של המטופל להפוך אותו לאובייקט שהוא צריך. בדומה לכך, אם סכיזואידיות היא תוצר של כישלון מתמשך ביצירת יחסי אובייקט, חוויה של הצלחה ביצירת קשר עשויה לשנות את דפוס ההתייחסות של המטופל ליחסים בין-אישיים.
להלן נציג כמה תיאורי מקרים שכאמור היו בטיפולנו במסגרות שונות, חלקן ציבוריות וחלקן פרטיות. מאחר שהטיפולים נמשכו שנים, התיאורים חלקיים וכוללים את התכנים העיקריים הנחוצים להדגמת הנושא, דהיינו הבעייתיות באבחון של אישיות לפי תכונותיה, לעומת אבחון לפי הבנת העומק של מניעיה. שמות ופרטים מזהים אחרים שונו כדי לשמור על פרטיות המטופלים.
הסיפור של ציפורה
ציפורה הייתה מטופלת מגיל צעיר במסגרת מרפאה להתפתחות הילד. בנעוריה סבלה מ'התמוטטות עצבים' ואושפזה בבית חולים פסיכיאטרי, שממנו יצאה עם אבחנה של 'הפרעה דו-קוטבית' (Bipolar Affective Disorder). אבחנה זו זיכתה אותה בקצבת נכות לכל החיים. חייה הבוגרים היו צבעוניים למדי וכללו מעברים תכופים בין מקומות, קשרים, עיסוקים, התנהגויות ומצבי רוח. היא לא רכשה השכלה או מקצוע, אולם הייתה אישה אינטליגנטית, שקראה ולמדה בעצמה. היא לא השתלבה במסגרת תעסוקתית יציבה, אך לעתים עבדה מהבית. היו לה קשרים רבים עם גברים, חלקם ממושכים. לא היו לה חברות של ממש, אך רבים הכירו אותה בעיר.
בתקופה שבה הגיעה לטיפול הייתה בשנות הארבעים לחייה. היא לא עבדה, ורוב היום שוטטה בעיר ופטפטה עם אנשים. היא הייתה אישה נאה ואינטליגנטית, אולם הייתה בטוחה שהיא מאוד יפה ומאוד אינטליגנטית. בעזרת יופיה והייחוד שבה, כך האמינה, היא יכולה "להשכיב" כל גבר, ובתחילת הטיפול אף הצהירה באוזני המטפל שעד היום פיתתה את כל מטפליה (מהתחום הרפואי). היא אמנם לא ניסתה לפתות את המטפל ישירות, אך עלו כל מיני פרובוקציות, כגון הגעה לטיפול ללא חזייה והצהרה על כך; מריחת קרם גוף במהלך הטיפול; ועוד.
פרובוקציות אחרות לא היו בעלות אופי מיני אך נועדו לבדוק את גבולותיו של המטפל ושל הטיפול. למשל, פעמים רבות איחרה, ואז תבעה שהפגישה תתארך כדי לפצות אותה על הזמן שהפסידה; או שהתקשתה לצאת מהחדר בטענה שיש לה עוד על מה לדבר; שזכויותיה כמטופלת נפגעות לעומת מטופלים אחרים, וכדומה. פעמים שלפה כריך באמצע הפגישה והודיעה שעליה לאכול כי היא רעבה. דיבורה בחדר היה לעתים קרובות קולני, היא עברה מנושא לנושא, התלוננה על העולם, על המרפאה ועל המטפל.
יחסיה עם הבריות היו מורכבים: מלאי תוקפנות, פרובוקציות ותלונות. במשך תקופה ארוכה התלוננה על שכניה שלדבריה התנכלו לה. כאשר נכנסה לפורום אינטרנטי, חיש מהר הסתכסכה עם חבריו. אחרי שנים רבות של טיפול פרטני הועברה לטיפול קבוצתי, ועד מהרה הסתכסכה עם חברי הקבוצה ועם המנחים, ופרשה מהקבוצה. כלפי חוץ היא הפגינה ביטחון רב בעצמה וביכולותיה, אך למעשה היו לה חרדות רבות: היא חששה לעבור דירה למרות הקשיים שחוותה עם שכניה, הייתה חרדה ביחס לעתידה הכלכלי והתחשבנה על כל שקל שהוציאה.
בעברה היו קשרים משמעותיים, מלאי רגש, עם גברים. גם עם המטפל נשארה שנים רבות, ואף שפעמים רבות הביעה כעס כלפיו ואכזבה מהטיפול, נשארה בו, ומדי פעם אף ידעה להביע הערכה על ההשקעה הרבה והסבלנית בה. כאשר לא פטפטה עם מכרים או פלרטטה עם גברים הרגישה בודדה מאוד, והביעה לפעמים את חששה שככל שתזדקן תהיה בודדה יותר, כי יופיה כבר לא יעמוד לה.
העמדות הרגשיות שעוררה אצל המטפל היו מורכבות. בתחילת הטיפול הוא יכול היה לראות את האישה האינטליגנטית, המיוחדת, היפה והבודדה ולחוש משיכה אליה. ניתן לומר שבתקופה זו החיבור אליה היה במידה רבה דרך האיד. בהמשך בלטה יותר ויותר האישה ה'מופרעת' – זו שרבה עם כל העולם, שעושה פרובוקציות, שמדברת בגסות ובתוקפנות, והיא עוררה דחייה ואף שאט נפש. בתקופה זו המטפל הרגיש שהוא ממשיך לטפל בה כי הוא חייב וכי היא זקוקה לטיפול. במילים אחרות, החיבור היה מבוסס על הסופר-אגו. בהמשך המטפל חש חמלה כלפיה – בשל נסיבות חייה, בשל בדידותה, בשל הפער בין יכולותיה ושאיפותיה לבין הישגיה ומקומה בחיים. אמפתיה, רחמים, וכעס נחוו זה בתוך זה, ומן הסתם ייצגו היבטים בנפשה של ציפורה – היבט שרצה שהזולת יבין אותה; היבט שרצה שהזולת יעריך ויאהב אותה; והיבט שרצה לריב עם הזולת, אולי כדרך להרגיש כוח או להפך: כקורבן.
מבחינה פורמלית, ציפורה אובחנה כבעלת הפרעת אישיות גבולית, בהתבסס על חמישה מאפיינים: (1) דפוס עז ובלתי יציב במערכות יחסים בין-אישיות, הנע בין הקצוות של אידאליזציה והפחתת ערך (דבליואציה); (2) אימפולסיביות בהתנהגות המינית; (3) חוסר יציבות רגשית ושינויים חדים במצב הרוח; (4) כעס עז וקושי לשלוט בו; (5) תחושת ריקנות ומחשבות פרנואידיות. כמו כן ניתן היה לראות אצלה מאמצים להימנע מנטישה אמיתית או מדומה, או תגובה עזה לנטישה כזאת.
לפי הטרמינולוגיה שהוצגה בחלק ב' של המאמר, ניתן לראות בציפורה 'גבולית דפרסיבית' (Goldstein, 1996), המאופיינת באיריטביליות, באפקט אינטנסיבי, לרוב עוין או דיכאוני, בכעס רב, בדיכאון ובתחושות בדידות וריקנות. ניתן לראות בה גם 'גבולית אימפולסיבית' או 'רגזנית' (Milon, 2004), המאופיינת בקונפליקט מתמיד עם סביבתה, בנטייה ל-acting out ובכאוטיות רבה ביחסיה הבין-אישיים. כזכור, לפי הגדרתו של מילון (שם), אדם כזה "מתנהג כילד נטוש, שזקוק באופן מתמיד לתשומת לב, וכועס כאשר תשומת לב זו אינה ניתנת לו או כאשר היא אינה ניתנת לו בצורה שהוא זקוק לה; הוא נוטה להאשים אחרים, ולכן באופן קבוע הוא כועס עליהם או מעניש אותם".
אבחנות כאלה אינן סותרות את האבחנה הפורמלית של ציפורה, אך הן מדגישות את ההיבט של יחסי האובייקט; פרט לכאוטיות וללביליות בהתנהגות ובחיים הרגשיים שלה, ניתן לראות אצל ציפורה התמודדות מתמדת עם היעדרם של יחסי אובייקט מספקים: לעתים היא מצליחה להתקשר, ואז ההתקשרות היא עזה; לעתים היא מתקשרת אך חווה את היחסים כבלתי מספקים, ואז היא סוערת, כועסת, חרדה, מדוכאת; ואילו בפעמים אחרות היא חשה בודדה וריקה, ומחפשת נואשות איך למלא את החלל שבתוכה.
הסיפור של גילה
גילה מצאה את שמו של המטפל בספר הטלפונים. היא התלבטה אם להיכנס לטיפול ממש עד הרגע שבו עברה את סף הדלת. אחד ממשפטיה הראשונים היה: "הייתה לי אימא משוגעת". ככל שניתן היה להבין, אמה של גילה לא הייתה חולת נפש, אך ככל הנראה הייתה אישה אובססיבית ושתלטנית, שהייתה עסוקה בסדר, בניקיון ובכללי הבית, שאותם השליטה באמצעות צעקות. ככל הנראה היא לא הפגינה אלימות פיזית כלפי גילה, אך בכל זאת גילה חשה מכווצת לידה.
גילה הייתה הבת הצעירה במשפחה מסורתית. בהיותה בת כמה חודשים אמה נעדרה כמה חודשים עקב מחלה, שטבעה לא הוברר עד היום, וגילה טופלה בידי אחיותיה הבוגרות. בבית הספר הייתה תלמידה טובה אך לא בולטת, ומבחינה חברתית הייתה שולית. בדרך כלל היו לה מעט חברות טובות, והיא נהגה להתבודד איתן או עם עצמה. בהגיעה לגיל ההתבגרות גילתה שהיא יפה, וכן גילתה את ההשפעה שיש לכך על בנים. מאז היו לה קשרים רבים עם בנים. מצד אחד היא נהנתה מתשומת הלב שקיבלה, אך מצד אחר רוב הקשרים הללו הותירו אותה בהרגשה שהיא מנוצלת ובודדה.
כשבגרה שירתה גילה בצבא ולמדה באוניברסיטה, שם פגשה את רמי. גם הוא נמשך אליה, אך בשונה מגברים רבים אחרים, הוא הראה לה שהוא לא מתרגש במיוחד אם היא לא רוצה אותו. עמדה זו קסמה לה, והיא נישאה לו. אחרי נישואיה גילה המשיכה באורח החיים שהייתה רגילה בו לפני כן, דהיינו לפגוש מדי פעם גברים ולשכב איתם, אך ללא מעורבות רגשית עמוקה. גברים אלה התעניינו בגילה, נמשכו אליה, הפגינו חיבה כלפיה ויצרו איתה אינטימיות, מה שרמי לא היה מסוגל לעשות, אך עם זאת איתו הרגישה בטוחה ויציבה. לגילה לא היו חברות, וכאשר לא הייתה עם בעלה או עם גבר אחר, הייתה בדרך כלל לבד.
בתקופה שבה הגיעה לטיפול הייתה מדוכאת. היא סיימה את לימודיה באוניברסיטה ולא ידעה מה לעשות. היא ניסתה עבודות שונות, אך כולן הסתיימו, בדרך זו או אחרת, במפח נפש. היא שהתה רוב הזמן בביתה, קראה, ניגנה, הרהרה או ישנה. היא לא ראתה עתיד לעצמה. הבחירה במטפל גבר הייתה עבורה כמעט מובנת מאליה, שכן היא ידעה שאצל גבר יש לה יתרון (בשל יופיה). היא אמנם הייתה יפה וחמודה, וסיפרה על עצמה בגילוי לב. אפשר לומר שהתמסרה לטיפול. בהמשך רמזה שהיא מוכנה להתמסר גם למטפל. היא תהתה: מאחר שברור שהוא נמשך אליה, מדוע שלא יממשו את המשיכה הזו?
בניגוד לציפורה, שהוצגה לעיל, לא היה בגילה שום דבר גס או תוקפני. כאשר לא נענתה היא התכווצה בשתיקה. היא שידרה עדינות ופגיעות רבות כל כך, שהמטפל רק רצה לאסוף אותה בזרועותיו ולשמור עליה, כפי ששומרים על תינוקת. עם זאת, היה ברור שזו תינוקת מינית, שהאהבה אליה היא לפחות בחלקה בעלת אופי מיני. ההרגשה הייתה שצריך לדבר אליה בעדינות, ולחשוב טוב על כל מילה, שכן גילה הייתה רגישה מאוד וערה לניואנסים, והיה קשה לשקר לה או לזייף איתה. היא הרגישה מתי המטפל 'ממלא תפקיד', ודרשה ממנו שיהיה הוא עצמו. ובמצב זה, כשהוא אותנטי לגמרי, היה ברור לה שהוא יחוש משיכה אליה.
הטיפול בגילה נמשך שנים רבות. גילה יצרה קשר חזק וויתרה, לפחות חלקית, על המשאלה שהמטפל יממש את חיבתו אליה באמצעות יחסים אינטימיים. היא למדה להעריך את המסירות שלו אליה, כאשר היה ברור שלפחות חלק ממסירות זו נובע מהחיבה שגבר חש כלפי אישה יפה ועדינה. במילים אחרות, המטפל עשה סובלימציה של המשיכה שלו אליה, וזו הועמדה לשירות הטיפול. המטפל והמטופלת הסכימו לוותר על חלק מהגבולות המקובלים בטיפול. למשל גילה קיבלה את מספר הטלפון הנייד של המטפל ונהגה לשלוח לו מסרונים; משך הפגישות חרג לעתים מהזמן המקובל; וכדומה. עם זאת, גילה תמיד בדקה אם זה מתאים למטפל, והקפידה לא לחצות קו סמוי שעלול היה לגרום לו אי-נוחות.
לא מן הנמנע להשוות את הקשר של גילה עם המטפל לקשר שלה עם בעלה. בשני המקרים מדובר בגבר שיש לו כלפיה רגשות חמים, אך נשאר מרוחק ממנה, והיא יכולה לסמוך על המחויבות שלו כלפיה. באורח מקרי אולי (אם אמנם יש דבר מה מקרי בטיפול) המטפל היה דומה לבעלה גם בתכונות אחרות, כגון קווים סכיזואידיים ונטייה לאינטלקטואליות. כזכור, גילה היא שבחרה במטפל, בלי להכיר אותו, אך ייתכן שההתקשרות החזקה והממושכת שלהם ינקה ממקורות דומים לאלו שהיו בהתקשרות שלה עם בעלה.
במשך השנים החליטה גילה לוותר על מאהביה. היא הרתה לבעלה וילדה ילד. כמו כן היא רכשה מקצוע והרגישה שמצאה בו את ייעודה. הלמידה והעבודה עוררו בה חרדות רבות בגלל הצורך להציג את עצמה, להעמיד את יכולותיה לבדיקה, לשווק את עצמה ולהפגין ביטחון מול קליינטים. כל אלה כמובן טופלו בטיפול. גילה המשיכה להרגיש פגיעה מאוד, אולי פגיעה מדי; לעתים הופיעו מצבי רוח, הסתגרויות, נסיגות, והיה נדמה שהמציאות קשה לה מדי. עם זאת, ניתן היה לראות קו כללי של התקדמות; יחסיה עם בני משפחתה השתפרו, ובכלל זה עם אמה, והיא אפילו רכשה לה חברות.
על פי הטרמינולוגיה שהוצגה בחלק א' של המאמר, ניתן לראות בגילה 'סכיזואידית היפרסתיטית' (Kretchmer, 1925), שכן היא מאופיינת ברגישות רבה, בנטייה לטבע ולאמנות, בהתייחסות עדינה לאחרים, בהתייחסות סנטימנטלית לאנשים מסוימים, ובפגיעות רבה ביחס לאירועי היום-יום. ניתן לראות בה גם 'סכיזואידית רגשית גבולית' (Millon, 2004), בשל מופנמותה ובשל העובדה שהיא נמשכת ליחסים אינטימיים ונרתעת מהם בעת ובעונה אחת; היא חשה צורך רב בהם אך גם חווה אותם כמאיימים וכמסוכנים. אנשים אלה מאופיינים במספר מועט של מערכות יחסים ארוכות טווח ויציבות, שבהן הם תלויים, וביחסים ארעיים עם אנשים אחרים, שאיתם ההתקשרות אינה עמוקה מאוד אך כן כוללת ביטוי רגשי עז, שכן ה'סכנה' איתם מועטה. אצל גילה מצב פרדוקסלי זה בא לידי ביטוי בכך שמעורבות רגשית עזה התבטאה עם אנשים שהיו פחותי חשיבות בחייה. נשים הנמנות עם טיפוס זה של אישיות נוטות לערב מין עם אינטימיות: כאשר מין עם בן הזוג גורר מעורבות רגשית עזה ומאיימת, הן יוצרות יחסים מיניים עם פרטנרים ארעיים מאיימים פחות (Millon, 2004; Millon & Davies, 1997).
התנהגויותיה של גילה עם גברים ובמסגרות כגון תעסוקה ויחסים חברתיים עשויות להצביע על ליקוי במנטליזציה, כלומר על קושי לקרוא את עצמה ואת האחרים במצבים מסוימים. במונחים של פונגי (Bateman & Fonagy, 2006), ייתכן שגילה מתאימה למה שהוא כינה Pretend Mode, כלומר רמה התפתחותית של משחקיות ויצירתיות המתקשה להבחין בין דמיון למציאות, בין פנים וחוץ, ולבסוף מגיעה לניכור, לניתוק ולדיכאון.
הסיפור של אבי
אבי הגיע לטיפול בהיותו בן 18, לאחר אשפוז במחלקה פסיכיאטרית לנוער. לאשפוז הגיע בעקבות אנורקסיה, הקאות וחיתוך ידיו. כאשר השתחרר דרש לקבל טיפול פסיכולוגי, ואיים במרומז שאם לא יקבל, יזיק לעצמו. האיום פעל, ואבי התקבל במהרה לטיפול. הוא היה בחור נאה, נחמד, נבון ורהוט. הוא יצר קשר מהיר עם המטפל והקפיד לבוא לפגישות. בשל התחושה שהוא מוצף מאוד, נקבעו לו בתחילה שתי פגישות בשבוע. אבי שיתף בפתיחות על תולדות חייו, על יחסיו במשפחה, ועל מחשבותיו, רגשותיו וחלומותיו. לעתים קרובות הוא אף כתב את כל אלה בפירוט והביא את הרשימות למטפל.
אבי היה הצעיר במשפחתו, ומילדותו הרגיש שהוא נחות מהאחרים: שאחיו חזקים ממנו, מוצלחים ממנו, ומועדפים על פניו בחלוקת המשאבים המשפחתית. הוא הרגיש קרוב לאמו, ואילו אביו נחווה כמרוחק, כלא אמפתי וכתוקפני. בתור ילד הוא הרגיש דחוי גם מבחינה חברתית. בתור נער היה מאוהב בנערה שלא נענתה לו, ואילו קשר שקיים עם נערה שכן הייתה מעוניינת בו לא עניין אותו. במהלך האשפוז יצר קשרים עם כמה נערות שהיו מאושפזות איתו במחלקה. הקשרים לא היו מיניים, שכן יחסי מין היו אסורים במחלקה, אך הייתה בהם קרבה רבה, שכללה שיחות נפש שנמשכו אל תוך הלילה, ואבי הרגיש לראשונה בחייו שמבינים אותו ושמדברים איתו 'בגובה העיניים'.
חברים בנים לא היו לו בתקופה זו וגם לא לאחר מכן. הוא הרגיש בודד מאוד ולא מובן. בתקופה שבה הגיע לטיפול הוא לא עשה כלום, והעביר את הזמן במחשבות. הוא יצר מערכת של שיחה פנימית בעלת אופי דיסוציאטיבי, שבה דיברו בתוכו כמה קולות, שלכל אחד מהם היה שם, וכל אחד ייצג פן מסוים באישיותו. אחד מהם, למשל, ייצג קול מוסרי, שתבע ממנו להיות בוגר, מתפקד, צודק, ולהתעלות מעל קטנוניות. קול אחר היה אגרסיבי, נקמני, שסיפר לו שאנשים לא בסדר איתו ולא מגיע להם שיתייחס אליהם יפה או בצורה הוגנת. זמן מה אחרי תחילת הטיפול הצטרף למקהלה זו קול נוסף, שקל היה לזהות בו את קולו של המטפל, כפי שנחווה על ידי אבי – קול שקול, שהעניק לו הערכה ואהדה, ביקש ממנו לקבל את עצמו ולא לגנות את עצמו, ומיתן את עוצמת הקולות האחרים. אחד הקולות התגלה במשך הזמן כקול נשי וביטא התלבטות של אבי בנוגע להעדפתו המינית.
כאשר הכיר נערה שמצאה חן בעיניו הוא לא העז לגשת אליה אלא העביר אותה למחוזות הדמיון, שם נחוותה כבלתי מושגת. נערות אחרות, שעימן כן נוצר מגע ראשוני, הוא הציף בווידויי אהבה, עד שברחו ממנו. כאשר נוצר קשר הוא היה אמביוולנטי, מציף או נסוג. בארבע השנים שבהן היה בטיפול, רוב הזמן התלונן על בדידות, או שהיה עסוק בקשרים שהוא חווה כבלתי אפשריים. הוא ביטא רגשי נחיתות ביחס למראהו, לשכלו ועוד, רגשות שלא תאמו את המציאות כפי שנחוותה על ידי זולתו. בתודעתו הוא היה צריך לְרצות את הבחורה כדי שתיענה לו.
ככל שהתקדם הטיפול, אבי נעשה פעלתן יותר. הוא השלים בגרויות, עבד והרוויח כסף, התאמן במכון כושר, למד לנגן בתופים, והחל לחשוב על לימודים גבוהים. תוכניותיו השתנו מדי פעם, וכן האמון שלו בעצמו. הוא נעשה פעיל יותר מבחינה חברתית, ואף היו לו בנות זוג שעימן ניהל קשרים קצרי ימים. בין לבין הוא גם קיים יחסי מין עם גברים, אך טען שהוא "שמונים אחוז סטרייט". הטיפול הסתיים כאשר אבי הרגיש שמיצה אותו. הוא היה פעלתן ועסוק, אך עדיין ללא חברה קבועה, גר בבית הוריו וגלגל תוכניות. "הכול ממתין, תלוי ועומד. מחר אולי יאהב, זה שמעולם לא נאהב; ואם אהב, יאהב שוב" (פאולס, 1977, עמ' 676).
ייתכן שהתנהגותו של אבי מתאימה לתיאור של סיינפלד (Seinfeld, 1991), שלפיו הילד לומד לבכות כמצב קבוע ולא רק כבקשה להזנה, וכך הזעקה לעזרה הופכת למצב נפשי קבוע. עם התבגרותו, למד אבי לשדר מצוקה מתמדת, שלא נראתה קשורה לסיטואציית חייו הממשית באותו רגע, אלא הייתה דפוס של ביטוי עצב, מחאה וזעם על הדרך שבה חווה את חייו.
אם רואים באבי סכיזואיד, ייתכן שהוא מתאים לתיאור של 'סכיזואיד רגשי גבולי' לפי הסיווג של מילון (2004), שכן הוא נמשך לאינטימיות אך גם חושש ממנה, מרגיש תשוקה עזה ליחסים אינטימיים קרובים, אך בה בעת הוא חווה יחסים כאלה כמסוכנים וכמאיימים. גם מה שידוע לנו על האטיולוגיה לבעייתו מתאים לסיווג זה – בתור ילד ביטויים של רגשות מצדו לא התקבלו על ידי הסביבה המשמעותית, ומבחינתו היפתחות רגשית מסכנת אותו בחוויה של דחייה. אולם כבוגר, דיכוי הצורך שלו באינטימיות יוצר קיום של בדידות ומצב רגשי של חרדה ודיכאון. קיומו הוא איזון עדין ולא יציב בין החיפוש אחר אינטימיות לבין הימנעות מביטויים של חיבה והתקרבות, שאותם הוא חווה כמציקים וכמאיימים. הוא נוטה לחלק את האנשים בחייו לאלה שיש לו איתם יחסים ותיקים (כגון בני המשפחה, אולי המטפל), ואלה שיש לו איתם יחסים קצרים. את האנשים בקטגוריה הראשונה הוא שומר במרחק רגשי בטוח, כדי לא לסכן את היחסים איתם. יחסים אלה נותנים אספקה מועטה אך יציבה של יחסי אובייקט. לעומת זאת עם האנשים בקטגוריה השנייה הוא מרשה לעצמו לנהל יחסים אינטנסיביים הכוללים ביטוי רגשי עז, אך יחסים אלו הם קצרים ומוגבלים באופיים ולכן מבחינתו מסכנים אותו פחות.
אם רואים בו גבולי, הוא עשוי להתאים לגבולי האנקליטי, שתואר על ידי בלאט (Blatt, 2008), כזה שעסוק ביחסיו הבין-אישיים, מרגיש בלתי הולם ולעולם אינו מצליח או אינו מרוצה ממה שעושה. עם זאת, ניתן לראות אצלו גם רכיבים אינטרויקטיביים, בשל העיסוק שלו בהגדרה עצמית, בזהות מינית, בערך העצמי שלו, בכיוונו בחיים, ובספק שלו בכוחותיו. הוא עשוי גם להתאים לטיפוס שתיאר מילון כ'גבולי המיואש', כזה שלתחושתו אף פעם אינו זוכה ולכן נמנע, אדם שבטוח כי האחרים לא ירצו, לא יעריכו, או לא יאהבו אותו. לחלופין הוא מוצא מישהו שממנו הוא מצפה לסיפוק כל צרכיו הרגשיים. במקרה של אבי, פרט למטפל, מן הסתם היו אלו הנערות שהתאהב בהן. חשיבתו של הגבולי המיואש נוטה להיות דיכוטומית, והוא מתקשה לראות את המורכבויות של יחסי אנוש, למשל שנערה יכולה לחבב אותו אך מתקשה להיות איתו בקשר זוגי. לעתים קרובות הוא מדוכא, ותחושת העצמי שלו אינה מגובשת.
הסיפור של אולגה
אולגה, אישה בשנות החמישים לחייה, פנתה לטיפול עקב תחושות חרדה ודיכאון, היעדר יציבות רגשית, מצב רוח ירוד והתפרצויות בכי. היא עלתה לארץ ארבע שנים קודם לכן מרוסיה. הוריה התגרשו כשהייתה ילדה קטנה, ושניהם נישאו בשנית. האב נישא כמה פעמים ותואר על ידיה כשתיין וכאלים. לאחר גירושי הוריה התגוררה אולגה עם סבה ועם סבתה, והייתה קשורה במיוחד לסבה. היא למדה לתואר של מהנדסת. ברוסיה נישאה, התגרשה ללא ילדים, ונישאה בשנית לבעלה הנוכחי שעימו עלתה ארצה. במשך השנים היו לה מאהבים, אך הנישואים נשמרו בצורה יציבה. לדבריה, אחרי נישואיה השניים תם פרק ההתאהבויות בחייה, והגברים שמצאה לה מאז סיפקו לה ריגושים והוכחות לכך שהיא עדיין אישה מושכת, אך היחסים עימם לא היו כרוכים בהתאהבויות.
בתהליך האינטייק סיפרה שמוכרת למערכת הפסיכיאטרית למעלה מעשרים שנה, ואף אושפזה שלוש פעמים בארץ הולדתה. במהלך תקופה זו יצרה קשר עם פסיכיאטר מקומי שאצלו הייתה בטיפול, וכאשר התרחקה ממנו מבחינה גיאוגרפית, המשיכה להיות עימו בקשר טלפוני. בארבע השנים שקדמו לפנייתה, בהיותה בארץ, לא הייתה בטיפול, למעט שיחות טלפוניות עם הפסיכיאטר. תפקודה היה בדרך כלל תקין, אך היו תקופות של מצב רוח מאני שבהן בזבזה כספים ונהגה בשיפוט לקוי, ותקופות של מצב רוח דיכאוני שבהן אף ניסתה להתאבד. היא נהגה לשתות, בתור סוג של 'טיפול עצמי', אך לעתים היו התקפי שתייה שהשביתו אותה כליל ואף סיכנו אותה.
בתחילת הטיפול היא הייתה סוערת – כעסה על עצם העובדה שתלויה כל כך במטפלת, רצתה לעזוב וללכת. היא הטיחה במטפלת: "אני לא צריכה אותך, אני יותר טובה ממך, האם אני בכלל צריכה את השיחות האלה?", אך המשיכה לבוא, ואמירות אלה פחתו עם הזמן. היא ביטאה התייחסות רבה להופעה החיצונית של המטפלת, לנשיות שלה בהשוואה לזו של עצמה, ובכלל זה הערות פולשניות על גופה ושערה. התחושה הייתה שהיא 'מודדת' את המטפלת, שהיא רואה הכול בחוץ ובפנים, והמטפלת חשופה תחת עיני הרנטגן שלה.
היא נהגה לשאול את המטפלת שאלות אישיות: האם יש לה ילדים? האם היא חיה לבד? היא נהגה לחלום על המטפלת, להביא לה פרחים, ואף סיפרה על שיר שכתבה המתאר אישה נשואה שקונה לעצמה פרחים כי בעלה אינו קונה לה. מדי פעם הייתה מביאה שוקולד ומתנות – כפי הנראה עדיין לא הייתה בטוחה בקשר, והרגישה שצריכה להחזיק אותו עם משהו מוחשי. גם כלפי הפסיכיאטרית במרפאה, שאותה פגשה בתדירות נמוכה יותר, גילתה התעניינות. היא התעניינה בבגדיה ובתכשיטיה וכן התפעלה ממנה באופן כללי. ייתכן שחשה כי צריכה להחניף לרופאה כדי שזו תטפל בה. התנהגויות אלה מתאימות למה שפונגי כינה Teleological Mode, דהיינו קושי לראות מניעים, תשוקות ותוכניות של הזולת, ונטייה להתייחסות קונקרטית ופיזית יותר מאשר מנטלית וסימבולית.
בהמשך יצרה אולגה קשר טוב עם צוות המרפאה, וסיפרה בהרחבה על הפסיכיאטר הרוסי ה'מיתולוגי' שלה. היא הייתה מתקשרת אליו ולו כדי לשמוע את קולו המרגיע במשיבון. היא פיתחה כלפיו העברה ארוטית, וניסתה לשכנע אותו לעזוב את משפחתו ולעבור לגור איתה, אך לא נפגעה כאשר סירב. כאשר ביקרה ברוסיה – אחרי שעלתה ארצה – ביקרה גם אותו.
כאמור, היא יצרה קשר טוב עם המטפלת, אך לעתים העמידה אותה במצבי מבחן, למשל – הייתה באה שתויה למפגשים, והמטפלת נאלצה לדרוש ממנה שתבוא למפגשים הטיפוליים מפוכחת. פעם שיתפה את המטפלת בכך שגונבת מקשישים שמטפלת בהם. שיתוף זה גרם למטפלת להתלבט קשות בנוגע לדרך הפעולה הנדרשת. לבסוף היא דיווחה על כך ואולגה פוטרה. אולגה אמנם כעסה על מה שקרה, אך המשיכה בטיפול. בצורה עקיפה היא אף גילתה הבנה כלפי ההתלבטות של המטפלת, ואולי גם כלפי הצורך שלה עצמה להעמיד את המטפלת במצב כזה כדי להציב גבולות לעצמה. יש מקום לשער, בעקבות ויניקוט (2014), שההתנהגויות האנטי-חברתיות הן ביטוי לחסכים ולמשאלה לטיפול ולתקווה.
בטיפול שיתפה בתחושות של ריקנות ושל הצפה רגשית. לעתים היא חשה מערבולת פנימית, והמטפלת ניסתה לעזור לה לתת שמות לרגשותיה ולחוויותיה. עבודתה עם קשישים התפרשה (מעבר לצורך המובן שלה להתפרנס) כחיפוש סמלי אחר משפחתה האבודה. המעורבות שלה בחיי הקשישים החזירה אותה לקונפליקטים ותיקים ממשפחתה: האם הם מעריכים אותה? האם הם אוהבים אותה? אולי הם מנצלים אותה? היא נזכרה בסבתה שקראה לה עצלנית ונצלנית, ובזמן שעבדה עם הקשישים ניהלה את הדיאלוג הזה עם עצמה. היא ניסתה להוכיח לסבתה שהיא לא עצלנית ולא נצלנית (ואולי כן, כאשר גונבת?).
אולגה שמרה על קשר טלפוני עם משפחתה המורחבת ברוסיה, אך הייתה אמביוולנטית: מצד אחד היה חשוב לה לשמור איתם על קשר ולדעת שלהם חשוב לשמור על קשר איתה, אך מצד אחר קנאה באחיה שנשאר לגור איתם. בטיפול ביטאה משאלה – להיות בת יחידה לאמה. היא ביטאה חוויות של נטישה, של הזנחה ושל קנאה. עם זאת סברה שלהיות קרובה לאימא פירושו להיות תלויה בה, ואולי להיות אלכוהוליסטית כמו אחיה. במהלך הטיפול יכלה להבין יותר את האם ולסלוח לה. האם, לפי מה שאולגה סיפרה, הייתה אישה נאה, שבחרה גברים שתיינים מהעולם התחתון. כמו כן הביעה דאגה לאחיה כאשר האם תזדקן.
אולגה עברה שלוש הפלות קשות ללא הרדמה, ותיארה אותן לפרטיהן הקשים. היא הייתה עסוקה ביכולת שלה לתת חיים. היא גידלה שני חתולים; אחד עלה איתה מרוסיה ('חתול רוסי') ואת השני אימצה בארץ ('הצבר'). מבחינה חברתית, היא שמרה על חברויות מרוסיה, דרך טלפונים ומיילים. כמו כן רכשה בארץ חברה חדשה וקרובה, שאותה שיתפה בחייה ונעזרה בה. עם הזמן חשפה בפניה שהיא שותה אלכוהול ושנמצאת בטיפול.
בשלב מתקדם בטיפול החליטה אולגה לחזור לרוסיה, מאחר שכאן לא הרגישה מחוברת. היא ובעלה רקמו תוכנית שבה ירכשו בית קטן באזור כפרי ויעבדו את החלקה הצמודה אליו. היה קשה לדעת עד כמה פנטזיה זו יכולה להתממש. מכל מקום הטיפול הסתיים כאשר אולגה ובעלה חזרו לרוסיה, לא לפני שנפרדה בצורה מרגשת מהמטפלת ומהפסיכיאטרית והביאה להן מתנות, וכן סיכמה עם המטפלת שתוכל לשמור איתה על קשר באמצעות התכתבויות בדואר אלקטרוני.
דיון
המקרים שתוארו לעיל מדגימים את המורכבות האבחונית ואת הקושי, או המלאכותיות, בקביעה שמטופל פלוני הוא גבולי או סכיזואידי. כל המטופלים שתוארו הגיעו לטיפול בגלל מה שאנו רואים כבעיות אישיותיות, מעבר לתלונות או לסימפטומים הספציפיים שהתלוננו עליהם. הבעיות הללו ליוו אותם במשך רוב חייהם, וניתן לראות את שורשיהן בילדותם.
ציפורה ואולגה אובחנו כבעלות הפרעת אישיות גבולית, והן אכן מתאימות לאבחנה בהתחשב בכמה גורמים: הכאוטיות של היחסים הבין-אישיים שלהן, הרמה הגבוהה של Acting out, חוסר היציבות במצב הרוח, התנהגויות של נזק עצמי ועוד. אבי לא קיבל אבחנה כזו, בעיקר מפני שאושפז לפני גיל 18, ואין נוהגים לאבחן הפרעת אישיות בטרם ההגעה לבגרות. למעשה, גם מבחינה מהותית לא בטוח שהיה מקבל אבחנה של הפרעת אישיות, שכן מצד אחד היו לו התנהגויות של נזק עצמי, הפרעות בגיבוש הזהות, תחושות ריקנות וחרדות נטישה; אך מצד אחר הוא תפקד היטב, ולא היו לו התנהגויות אימפולסיביות (שימוש בחומרים, הימורים וכדומה) וחוסר יציבות רגשי. גילה גם כן אינה מתאימה לאבחנה של הפרעה גבולית, אף שהייתה לה חרדה גדולה מפני נטישה, בהתחשב בחיים היציבים והשקטים שלה, היעדר התנהגויות אימפולסיביות, היעדר תוקפנות כלפי אחרים או כלפי עצמה ושימוש מועט בהשלכות.
האם מטופלים אלה עשויים להתאים לאבחנה של הפרעת אישיות סכיזואידית? מבחינה פנומנולוגית, קרוב לוודאי שאף לא אחד מהם היה מקבל אבחנה כזו, בהתחשב בכך שכולם קיימו קשרים בין-אישיים. אולם כדאי להתבונן בטבעם של קשרים אלה: אבי וציפורה, שהם כה שונים זה מזו, רצו שיהיו להם קשרים כאלה. אבי אמנם לא הצליח בכך, אולם הוא היה אדם צעיר, ואת מאמציו הנואשים ליצור קשר ניתן לראות כחלק מגיבוש זהותו ואישיותו בכלל. לציפורה היו קשרים רבים, אף כי בלתי יציבים. לעומתם, אולגה וגילה היו נשואות, והיו להן מאהבים. לאבי ולגילה לא היו חברים בני מינם, מה שמרמז על כך שכמעט כל קשריהם היו בעלי אופי מיני או רומנטי, ואילו קשר שוויוני, שאינו נשען על משיכה, כמעט לא היה מוכר להם. גם לאולגה לא היו כמעט חברות; ואילו ציפורה התיידדה עם אנשים רבים, אך ספק אם ניתן לראות בהם חברים.
לעומת זאת, יש לשער שלעולמם הפנימי של ארבעת המטופלים הללו הייתה השפעה דומיננטית על חייהם. גילה המופנמת, הרגישה, הבודדה, בולטת בכך. אך גם אבי היה עסוק הרבה במחשבות, בחלומות, בכתיבה. התקשרויותיו עם בחורות קיבלו דרמתיות בדמיונו יותר מאשר במציאות חייו. לציפורה ולאולגה היה עולם תוך-אישי ובין-אישי סוער, ומה שקרה בתוכן – מבחינת דמיון, תפיסות, ציפיות, וצרכים – לעתים קרובות לא הלם את מה שהן עשו ואת מה שקרה להן בפועל. ציפורה הייתה עסוקה ביחסיה עם אנשים, כאשר בינה לבין עצמה התנהגה כאילו היא מרכז העולם שלהם (או שסברה שהם נמשכים אליה או שסברה שהם מתנכלים לה). כשהתברר לה שמה שחוותה בתוכה לא תאם את החוויה ואת ההתנהגות של האחרים, היא הרגישה תסכול, זעם, דיכאון וחרדה. עם המטפל, למשל, היא רצתה להיות מיוחדת, מושכת, מעניינת, אך בפועל לעתים קרובות הרגיזה אותו והקשתה עליו. אולגה הייתה עסוקה ביחסים אינטנסיביים עם האנשים שסביבה (למשל מאהבים, מטפלות), אך בסופו של דבר הייתה בודדה ולא מסופקת. ה-Acting out שלה – שהתבטא בהבאת מתנות למטפלת או בהטחת האשמות בה – משקף זעקה לתשומת לב, ליחס, לאהבה.
במונחים של בלאט (2004), אפשר לראות אצל כל המטופלים לעיל, ככל שהם שונים זה מזה בהתנהגותם, ברקע שלהם, ובחווייתם, רכיבים אנקליטיים, דהיינו התמקדות במיסוד יחסים בין-אישיים מספקים, ותגובות רגשיות, בעיקר דיכאון, לכישלונות של מאמצים אלה. לפיכך אפשר גם להבין מדוע כולם הרוויחו מטיפול פסיכותרפויטי ארוך טווח, שהיה בעל אופי דינמי-אחזקתי והתבסס במידה רבה על הקשר שנוצר בטיפול. שיפור ברכיבים האנקליטיים (ההתייחסותיים) באישיותם השפיע לטובה גם על התקדמויות ברכיבים אחרים, למשל אינטרויקטיביים (הגדרה עצמית, גיבוש זהות, מציאת מקומם בחברה).
במונחים של פונגי, הטיפול אׅפשר התקשרות בטוחה, שתיקנה, ולו במעט, התקשרויות לא בטוחות בעברם של אותם מטופלים. ציפורה, בתור ילדה, רצתה מאוד קשר עם הוריה, והרגישה מופלית לרעה לעומת אחיה הצעיר ממנה. כבוגרת צעירה ניסתה ליצור קשרים רומנטיים, והשקיעה בהם אנרגיה רבה. היא הגיעה לטיפול אחרי היסטוריה של כישלונות בהתקשרויות שלה. היא עדיין ניסתה להתקשר: לאנשים שפגשה באקראי ברחוב, לאלה שהתכתבה איתם בפורום אינטרנטי, לגברים ששכבה איתם. הטיפול האיר עד כמה ניסיונות אלה הם נואשים וכושלים: בכל מקום שהייתה בו היא רבה עם האנשים (שכניה, פורום אינטרנטי, קבוצה טיפולית) או נכנסה לחרדה מהם (מפגשים מיניים). היחסים הטיפוליים, בשל טבעם, אׅפשרו להמשיך את הקשר במקום לסיים אותו באמצעות פרובוקציות. ניתן לראות במצבי רוח דיכאוניים וחרדתיים, וגם בהתפרצויות זעם, ביטויים של כישלונות בהתקשרות, ולכן גם ביטויים של הצורך בהתקשרויות כאלה. ניתן לראות בבדידות של ציפורה סיכום של ארבעים שנות מאמציה להתקשר.
גילה הייתה בודדה רוב חייה, שקועה בעולמה הפנימי. עם זאת, הייתה צמאה לקשר, והתקשרותה הממושכת למטפל היא ראיה לכך. קשריה המרובים עם גברים היו מצד אחד ביטוי לצורך שלה בחיבה, באהבה, ובאינטימיות, ומצד אחר לדרך הלא יעילה שבה היא מנסה להשיג אותן. להערכתנו, נישואיה הנציחו את הדפוס הלא יעיל של ההתקשרות: היא נישאה לאדם בעל יכולת מועטה להתקשר, וכך למעשה נשארה באותו מצב שהייתה בו קודם לכן, אך עם תחושה חזקה של יותר של ביטחון ושל יציבות. נראה שההתקשרות הממושכת שלה עם המטפל שיפרה את יכולתה ליצור קשרים אחרים, ובכלל זה התקשרות טובה יותר עם בעלה (היא ויתרה על הצורך במאהבים), עם בנה ועם חברות, וכן את יכולתה להשתלב במסגרות תעסוקתיות. השתלבות זו מדגימה, בין השאר, את רעיונותיו של בלאט: שיפורים במישור האנקליטי עשויים להוביל לשיפורים במישור האינטרויקטיבי. בעלה של גילה מבטא רעיון אחר של בלאט: התמקדות במישור האינטרויקטיבי כפיצוי על ליקוי מהותי בתחום האנקליטי.
אבי הראה ליקויים בולטים ביכולת ההתקשרות שלו, לצד ביטוי של צורך עז, לעתים מופרז, בקשרים, בעיקר בעלי אופי רומנטי. הוא התקשר מאוד למטפל שלו, אך עם זאת הרגיש בודד ולא מובן. הוא הביע רגשות, לעתים עזים ולעתים באמצעות Acting out. האם היה סכיזואיד? האם היה גבולי? אולי שניהם? הפרגמנטריות של התקשרויותיו – התקשרויות עזות, מהירות, קצרות – מייצגת, קרוב לוודאי, דפוס מוקדם של התקשרות, או ליתר דיוק, של מאמצי התקשרות. כישלונות בהתקשרות (אשר אותם הוא במידה רבה מביא על עצמו) מחזקים את הנחותיו המוקדמות בנוגע לפחיתות הערך שלו (במונחי התיאוריה של בלאט: כישלונות בתחום האנקליטי מחלישים את הגיבוש האינטרויקטיבי), ומובילים לנסיגה או למאמצים נואשים יותר. אבי עדיין צעיר וקשה לדעת איך ייראה, בסופו של דבר, סגנון ההתקשרות שלו. ניתן לראות בהתנהגויותיו בתקופה זו – תחילת שנות העשרים לחייו – מעין אקספרימנטציה של נושא ההתקשרות (לצד אקספרימנטציה של גיבוש הזהות שלו).
במקרה של אולגה, כאמור, ההיסטוריה שלה מצביעה בבירור על הפרעת אישיות גבולית: חוסר יציבות רגשית, יחסים בין-אישיים אימפולסיביים, Acting out וקשיים בשליטה בדחפים, אובדנות ונזק עצמי, אך לצד הכאוטיות של יחסיה הבין-אישיים היא הראתה גם כמיהה לקשר יציב, ממושך, מבין וקרוב. ניתן לראות ביטוי וסיפוק לצורך זה בנישואים הממושכים שלה, בקשר שהיה לה עם הפסיכיאטר הרוסי, ובקשר שלה עם המטפלות במרפאה. התקשרויותיה האחרות מצביעות מצד אחד על הליקויים בהפנמת יחסי האובייקט שלה – התקשרויות קצרות, עזות, ובלתי מסתגלות – ומצד אחר מבטאות את כמיהתה לאינטימיות ולריגוש. בדומה למה שנכתב על גילה, גם התקשרויותיה של אולגה היו ביטוי לצרכים אחרים, כולל הצורך להוכיח לעצמה את חוסר התוחלת שבהתקשרויות אלה, וצורך (אינטרויקטיבי) לתקף תחושת ערך עצמי נמוך.
הבחירה הסכיזואידית הפשוטה היא לכאורה לא להתקשר כלל, אולם כפי שהוצג לעיל, ארבעת המטופלים מדגימים ניסיונות אינטנסיביים ונואשים להתקשרות. האם הם גבוליים? השתדלנו להראות שהם עונים לפחות על חלק מהקריטריונים, כאשר מביאים בחשבון את מאמציהם להימנע מנטישות, את חוסר היציבות ביחסיהם הבין-אישיים, את זהותם הלא מגובשת ואת תחושת העצמי הלא יציבה, את האימפולסיביות, את הפגיעה עצמית, את תחושת הריקנות ואת הרגשות השליליים כלפי עצמם וכלפי אחרים. מצד אחר, היציבות של הקשרים של גילה ושל אולגה (קשרי נישואים וקשרים עם המטפלים), לצד כמיהתו של אבי לקשר זוגי, אינם תומכים בכיוון זה. האם הם סכיזואידיים? אפשר לומר שכן, אם מביאים בחשבון לא את היעדרם של קשרים בין-אישיים ולא את היעדר העניין בהם, אלא את הכישלון ליצור אותם.
סיכום
הרמה של מבנה העומק של האישיות, שנדונה בסדרת מאמרים זו והודגמה בפרק הנוכחי באמצעות ארבעה מקרים, היא הרמה של יחסי אובייקט. אין לראות יחסים אלה רק כמוצלחים או ככושלים, כבטוחים או כחרדתיים, כנמנעים או כבלתי מאורגנים. המטופלים שתוארו כאן כמהים לקשרים אנושיים קרובים, מיטיבים ויציבים, אך מתקשים ליצור אותם. הקשר איננו רק עם אדם קונקרטי, אלא גם קשר עם החיים (שהיחלשותו עשויה ללבוש צורה של דיכאון), עם העצמי (הגדרה עצמית, גיבוש זהות), עם מסגרות (תעסוקה וכדומה) ועם ערכים (יושר, נצלנות וכדומה).
ניתן לראות בפרשות חייהם של המטופלים מימוש של הניסיונות ליצור קשרים, של הצלחתם החלקית או של כישלונם בהקשרים שונים (רומנטי, מיני, קולגיאלי, היררכי וכדומה). גם הפתולוגיה המאובחנת היא תיאור היסטוריית היחסים שלהם, בעיקר כפי שהם חווים אותה. בפרפרזה על אמירתו המפורסמת של ההיסטוריון אדוארד גיבון, אישיותם היא "רשימת הפשעים, הטירופים והאסונות".
כל המטופלים הללו מראים, כל אחד בדרכו, את הצורך ביצירת קשרים אלה. בהמשך ניתן לעמוד על הדרכים שבהן הם מנסים לממש אותם: התקשרויות ארעיות חוזרות ונשנות (אולגה וציפורה); התקשרויות ארעיות מתוך צורך נואש (גילה); התקשרויות נכזבות (אבי); התקשרויות חולפות ורגשיות לצד קשר בטוח ויציב (גילה ואולגה). כמו כן ניתן לראות את התגובות שלהם לכישלונות במימוש צורכי ההתקשרות שלהם: דיכאון (גילה), כעס ו-Acting out (ציפורה ואולגה), הפרעות סומטיות (אבי), התנהגויות של נזק עצמי (אולגה ואבי). עוד ניתן לעמוד על המאזן בין מה שקורה בעולם המציאותי שלהם לבין העולם הפנימי, עולם שאפשר לנסות להכיר בטיפול ממושך הנשען על קשר ועל אמון. הטיפול מצטרף לרשימה זו ונותן סיכוי לחוויה של התקשרות חיובית, שעשויה להשפיע על התפיסה ועל היכולת להתקשרויות נוספות.
מקורות
אוגדן ת' (1989) הקצה הפרימיטיבי של החוויה. (תרגום: אבנר ברגשטיין וחגית אהרוני). תל אביב: עם עובד. 2001.
ויניקוט ד"ו (1984/2014). חסך ועבריינות. (תרגום: רוני חיימוביץ'). תל אביב: עם עובד.
נבוקוב, ו' (1963/1983). צחוק באפלה. (תרגום: לאה דובב). ספריית פועלים.
פאולס, ג' (1977/1981) משחק האל. (תרגום: אהרן אמיר). מעריב.
.(American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM 5
Bateman A. W. (2005). Mentalization and borderline personality disorder. Chap. 3.3 in M. May, H. S. Akiskal, J. E. Mezzich and A. Okasha (eds.), Personality Disorders. Wiley & sons.
Bateman A. and Fonagy P. (2006). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder. Oxford University Press.
Blatt S. J. (2006). A fundamental polarity in psychoanalysis: implications for personality development, psychopathology, and the treatment process. Psychoanalytic Inquiry 26: 492-518.
Blatt S. J. (2008). Polarities of Experience: Relatedness and self-definition in , personality development, psychopathology, and the therapeutic process. Washington DC, APA.
Blatt S. J. and Auerbach J. S. (1987). Three types of borderline patients and their differential responses to psychological tests. In L. Yazizi and I. Z. Succar (eds.) Rorschachiana XVI. Bern: Huber.
.Blatt S. J. and Auerbach J. S. (1988). Journal of personality Disorders 2: 198-211
Brandchaft B. and Stolorow R. D. (1984). The borderline concept: pathological character or iatrogenic myth? In J. Lichtenberg, M. Bornstein, and D. Silver (eds.) Empathy. Vol. 2, pp. 333-357. New-Jersey, Analytic Press.
Goldstein W. N. (1996). Dynamic Psychotherapy With The Borderline Patient. Northvale, N. J., Jason Aronson.
Jordan J. V. (2004). Personality disorder or relational disconnection? Chap. 6 in J. F. Magnavita (ed.). Handbook of Personality Disorders: theory and practice. Hoboken, N. J., Wiley & Sons
Kretschmer E. (1925). Physique and Character. Trans. WJH Sprott. New-York, Harcourt Brace Jovanovich (pp. 152-157).
L’Abote L. (2005). Personality in Intimate Relationships. Springer.
Millon Th. (1984). Disorders of Personality. Wiley, New-York.
,Millon Th. (2004). Personality Disorders in Modern Life. 2nd ed. Wiley, Hoboken,
NJ.
Millon T & Davies R. (1997). The MCMI-II: Present and future directions. Journal of Personality Assessment 68: 69-85.
PDM Task force (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD, Alliance pf Psychoanalytic Organizations.
Seinfeld, J. (1991). The empty core: An object relations approach to psychotherapy of the schizoid personality. Nortvale: Jason Aronson.
Stone M. H. (2006). Personality Disordered Patients: Treatable and untreatable. Washington. DC, APA.
Winnicott D. W. (1965). The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. The International Psycho-Analytical Library, 64:1-276. London: The Hogarth Press and the
Institute of Psycho-Analysis.
Winnicot. D. W. (1969). The Use of an Object. (1969). International Journal of Psycho-Analysis, 50:711-716.
Wolff, S. (1995). Loners: The life path of unusual children. London: Routledge.
1 המילה 'דינמית' בהקשר זה אינה במשמעות של 'הגישה הפסיכודינמית' שיצאה מהפסיכואנליזה, אלא כפשוטה – נעה, משתנה, זורמת.
