המרחב הפתוח: התערבות טיפולית להורים בעלי הפרעות קשב ולקויות למידה
מאת דרור אורן וסמדר זהר
* כל הדוגמאות ותיאורי המקרים המובאים במאמר הם בשמות בדויים ובאישור ההורים.
בעשורים האחרונים מופנית תשומת לב רבה לילדים בעלי לקויות למידה, בעיות הסתגלות ותפקוד, והפרעות קשב וריכוז. ילדים אלה נתקלים בקשיים מרובים במערכת החינוך ובמעגל החברתי שלהם, ובבגרותם קשיים אלו עלולים לבוא לידי ביטוי בתחומים כגון תעסוקה, זוגיות והורות (וינקלר, 1998; צדוק-לויתן וברונז, 2004; מלצר, צדוק ודהן, 2008; עינת, 2009). אנשים עם לקויות למידה וכן אנשים עם הפרעת קשב ניחנים בכוחות רבים שניתן לתעל אותם לחיוב (קורת, 2008), אך הם חווים גם קשיים אובייקטיביים הבאים לידי ביטוי באחת או יותר מהפונקציות הבאות: ארגון, קצב, התנהלות, יכולת בקרה, יכולת ויסות, ועוד.
מאחר שלהפרעת קשב וללקויות למידה יש רכיב גנטי, הורים עם הפרעת קשב או לקות למידה עשויים להעביר את ההפרעה או את הלקות לילדיהם (אמן, 2006). נקודה זו מקשה עליהם במיוחד, למשל כאשר לנוכח האימפולסיביות של עצמם הם מגדלים ילד חסר סבלנות. מצד אחד יכול הדבר לעורר הזדהות ואמפתיה מתוך המפגש עם המוכר, אך מצד אחר עלול הדבר לעורר קושי בהכלת הילד וליצור אצל ההורה תחושות קשות (אורן, 2015). כך, הורים בעלי הפרעת קשב ולקויות למידה עלולים לחוות קשיים מוגברים בהורות שלהם, וילדיהם עלולים להיות בסיכון (2004 ,Feldman).
הזהות ההורית מתגבשת בתהליך שנמשך זמן, ומקבלת צורות של עבודה, ייעוד, תפקיד, שלב, מהות ועוד. לתהליך זה מתלוות עוצמות רגשיות, הכוללות רגשות חיוביים כגון אהבה, גאווה וסיפוק, אך לעתים גם רגשות חיוביים פחות כגון חוסר אונים ואשמה, שמקורן בתחושת האחריות (אורן, 2015). מבחינה מעשית ופונקציונלית, הורות היא היכולת להיות אחראי לגידולו של אדם אחר, כלומר לנסות להבין, להתאים, להוביל, לכוון, לשמור, להזין ולהגן על אותו אחר. זהו תפקיד מורכב ותובעני, הדורש יכולות ניהוליות לצד נתינה רגשית. התנאי הבסיסי לתפקוד ההורי הוא היכולת להעדיף את האחר על פניך. מאפיין חשוב של התפקיד ההורי הוא שאין בו "הנחות"; כאשר הילד מתקשה ומקשה, והמבוגר מוצא את עצמו שוב ושוב חסר סבלנות וחסר אונים, ההורות עלולה להיות מעיקה ומתסכלת עד מאוד (עינת, 2011).
כאמור, הפרעת קשב או לקות למידה משמעותית עלולה לפגוע בחלק מהפונקציות הדרושות לתפקיד ההורי, וההורה עלול להרגיש חסר אונים ומתוסכל. כאשר ההורה פוגש אצל ילדו לקות דומה לזו של עצמו, עלול "הצל", התסריט הנרקיסיסטי של השתקפות העצמי שלו בילד – הנחווה כפגום או כחסר – ליצור דחייה כלפי הילד (מנזנו ואחרים, 2005). במקרים אלה ההורה יזדקק לתהליך משמעותי של מפגש עם הכאב הנפשי שטרם עובד, כדי שיהיה מסוגל להכיל ולגדל את ילדו ביתר הצלחה (אורן, 2015).
ניצן הורים: מרכז להורים עם הפרעות קשב ולקויות למידה
כדי לענות על הצורך של הורים בעלי הפרעת קשב או לקות למידה, שיש להם קשיי הסתגלות ותפקוד, הוקם בישראל מרכז ניצן הורים. המרכז הוקם בשנת 2008 על ידי טובה סגול, שהייתה נשיאת אגודת ניצן, ומניסיונה האישי למדה על קשיי ההורות העצומים של ילדים בעלי לקויות למידה שגדלו והפכו להורים. היא גייסה אנשי מקצוע ואקדמיה מתחום החינוך והטיפול, ייסדה ועדת היגוי ובנתה את ניצן הורים (שנקרא בתחילה 'ניצן בייבי') כחלק מפעילות אגודת ניצן (אגודת ניצן הינה עמותת הורים ומתנדבים הפועלת לקידום ילדים, מתבגרים ובוגרים לקויי למידה, וקשיי הסתגלות ותפקוד). זאת במטרה להעניק לבוגרים בעלי הפרעת קשב או לקויות למידה תמיכה חברתית ואישית ולשמש להם בית. המרכז פועל לשיפור המיומנויות ההוריות, וכן עוסק בייעוץ, בהכוונה ובחיזוק ההורות. ההנחה היא, שהורים הנמצאים במסגרת תומכת ואינם מבודדים מבחינה חברתית ומבחינה רגשית, המקבלים עזרה וחיזוק לתפיסתם, לדימוי העצמי שלהם ולמסוגלות האישית וההורית שלהם, יגדלו ילדים בריאים יותר (גנץ, 2015). ייחודו של המרכז בניסיון ליצור כלים המותאמים לגוף הידע שנצבר בנושא הפרעות קשב ולקויות למידה עבור הורים שהיו בעצמם ילדים עם הפרעת קשב או לקות למידה, בין שמאובחנים ובין שלא. כלים אלו מקדמים את הרווחה האישית של ההורה ומשפרים את תפקודו.
המרכז מציע מגוון פעילויות: קבוצות הדרכה להורים, קבוצה של אבות, פעילויות משותפות עם הילדים, קבוצות נושא ועבודה ייעוצית או טיפולית להורים באופן פרטני או דיאדי. לכל הורה מותאמת פעילות על פי צרכיו ובהתאם לאפשרויות הקיימות. אחת הפעילויות הייחודיות שמציע המרכז נקראת 'המרחב הפתוח'. מדובר בחלל של שני חדרים צמודים ובו משחקים, מזרנים, שולחנות וכלי כתיבה וציור. במשך חצי שעה, שני זוגות של הורה-ילד נוכחים במרחב ומשחקים בו. באותה עת, בצדי החדר יושבים שני אנשי צוות המתבוננים בשקט או משתתפים (בהתאם לצורך ולמה שסוכם מבעוד מועד עם המשפחה). הפעילות מצולמת בווידאו, לצורך למידה והדרכה של הצוות המלווה, וכדי שבמרחב עצמו לא יהיו יותר משני אנשי צוות ותישמר האינטימיות. בסיום הפעילות הורה אחד נכנס לייעוץ בחדר אחר עם אנשי הצוות, ואילו ההורה השני ושני הילדים ממשיכים לשהות במרחב או מועסקים על ידי מתנדבים העובדים במקום. הייעוץ נמשך 20-15 דקות ובו דנים במה שקרה במפגש, ולאחר מכן ההורים מתחלפים.
הרציונל של המרחב הפתוח הוא לאפשר להורה המתקשה באינטראקציה, בהתקשרות, במשחק, בהתנהלות ואף בשהות עם ילדו לבטא זאת באופן האותנטי ביותר. הורה שחש עצבני או מוזר במשחק, משתעמם ולא עקבי, מביא תחושות אלו לחדר, וחברי הצוות עובדים איתו על שינוי. העבודה יכולה להיעשות תוך כדי הסיטואציה, בהדרכה ובייעוץ לאחר מכן, או באמצעות התבוננות מעמיקה במפגש טיפולי פרטני או במפגש קבוצתי (אורן, 2011; Oren, 2012).
קהל היעד של ההתערבות הוא הורים בעלי הפרעות קשב ולקויות למידה, שיש להם קושי ממשי ביצירת אינטראקציה, במשחק או בהתנהלות מגדלת ויעילה עם ילדיהם. הורים המעוניינים בסיוע מתקשים לעתים לתאר את הבעייתיות בחיי היום-יום שלהם, והשימוש במרחב הפתוח מאפשר להם להראות לאנשי המקצוע את מכלול ההתנהלות בתוך מפגש נורמטיבי של בריאות והתפתחות. במסגרת זו, עשויים לבוא לידי ביטוי חוסר סבלנות של ההורה וכן קשיים בוויסות, בהתארגנות, בניהול, וביכולת המשחקית עם הילד.
הפנייה למרכז נעשית באופן אישי, או באמצעות שירותים בקהילה (הפניות של רופאי משפחה, מכונים להתפתחות הילד, לשכות לשירותים חברתיים, שירותיים פסיכולוגים וכדומה). בתחילה נפגשים ההורים עם מנהלת המרכז לריאיון ראשוני, וכאשר נראה כי יש צורך בהתבוננות משותפת באינטראקציה ההורית עם הילד, מוצע להורה המרחב הפתוח. כל הורה מקבל הסבר על מבנה ההתערבות, על נוכחות הצמד הנוסף ואנשי המקצוע בחדר, ועל השימוש בצילום לצורכי למידה ומשוב. הורה הבוחר בצורת התערבות זו ממלא שאלונים ונפגש עם צוות המנחים. יחד הם מגבשים מטרות ראשוניות לעבודה וחושבים על דפוסי התקשורת בזמן השהות במרחב הפתוח.
למעט מקרים קיצוניים, ההתערבות איננה ישירה או חודרנית, והיא מוצעת להורה מתוך דיאלוג פתוח ומכבד. למשל, המטפל עשוי להציע להורה עזרה תוך כדי משחק, ובהמשך נעשית בדיקה משותפת אם ההתערבות אכן מתאימה. המרחב הוא מקום שפועלים בו לברית מכבדת בין המבוגרים, מתוך שאיפה להרחיב את ההתבוננות ולשפר את היכולות ההוריות ואת דפוסי התקשורת. ההתערבות כולה מכוונת לעשרה מפגשים ראשונים, אחת לשבוע, ולאחר מכן נעשית הערכה בנוגע להמשך, בהתאם להתקדמות התהליך. מטרות ההתערבות עשויות להשתנות, בהתאם למה שמתרחש במרחב הפתוח בפועל. זאת לאור הרעיון שמטרת המרחב הפתוח ליצור התערבות פסיכו-חינוכית או טיפולית המותאמת להורה ספציפי ולצרכיו הנוכחיים.
הנוכחות המשותפת בחדר שבו אפשר להשתולל, לשחק, לשהות, לדבר, ובאופן כללי להפגין את היחסים ואת אופי הקשר, עשויה לאפשר להורה להדגים בזמן אמת את הקשיים שהוא חווה בהורות שלו ("עכשיו אתם מבינים למה התכוונתי כשאמרתי..."). אולם המרחב הפתוח איננו חדר טיפול, ואינו מציע טיפול דיאדי או אימון הורי. מטרת העבודה היא שיפור ההורות ולא היחסים או הילד. ההורה מגיע עם ילדו למקום מוכר, שבחלק מחדריו אולי כבר ביקרו במסגרת טיפול פרטני או פעילות קבוצתית. הוא מסביר לילד מראש שהם באים כדי לשחק, לדבר, להיות יחדיו. המרחב הפתוח איננו מקום סטרילי או מבודד, אלא כאמור חדר שבו נמצא ההורה עם ילדו בסביבת אנשי צוות ובנוכחות צמד נוסף של הורה וילד. ההתערבות היא של כאן ועכשיו בעידוד, בהכוונה, בהנחיה ובייעוץ להורה בנושאי הקשר, התקשורת והמשחק שלו עם הילד.
מבנה המרחב הפתוח.
מודלים נוספים להתערבות באינטראקציה הורה-ילד
בשדה העבודה עם ילדים והורים ישנן תוכניות מגוונות לסיוע להורות באופן ישיר. להלן כמה מן הידועות שבהן:
סוג אחד של תוכניות התערבות הן אלו הפועלות על הנחיה ישירה ואקטיבית. למשל במודל PCIT - Parent Child Interaction Therapy ההורה והילד נמצאים בחדר. המטפל נמצא בחדר סמוך, מתבונן מבעד למראה חד-כיוונית ומנחה את ההורה כיצד לנהוג, במטרה לחזק את מיומנויותיו ההוריות (McNeil & Hembree-Kigin, 2011). המודל פותח על ידי שיילה אייברג בשנות השבעים של המאה העשרים עבור משפחות עם ילדים בגילאי 7-2 הסובלים מבעיות התנהגות. ההתערבות המוצעת במודל זה היא התערבות התנהגותית מבוססת-ראיות, המיועדת בעיקר לילדים צעירים (גילאי 6-3) שיש להם בעיות התנהגותיות משמעותיות. זוהי תוכנית קצרת טווח המותאמת לכל משפחה ומיושמת במקומות שונים בעולם.
סוג דומה של תוכניות התערבות הוא תוכניות מרכזי ילדים-הורים המופעלות על ידי עמותת 'אשלים'. תוכניות אלה מנסות לענות על צורכיהם של ילדים בסיכון ושל הוריהם בקהילה (קציר, 2008), במטרה ליצור התאמה בין צורכי המשפחה לשירות (רוזנפלד וסייקס, 2000). בתוכניות ההתערבות וההדרכה הממוקדות הללו הדגש הוא לרוב על פיתוח הקשר והמיומנויות ההוריות במשחק ובתקשורת עם ילדיהם (גולדבלט, ריקון, אורן ואחרים, 2011).
סוג אחר של תוכניות הן כאלה ששמות דגש על הסביבה שאליה מגיע ההורה, שבה הוא יכול לשהות, לשחק עם ילדו או להיות בחברת הורים נוספים. למשל מודל הבית הירוק, שפיתחה הפסיכואנליטיקאית הצרפתייה פרנסואז דולטו, מציע מקום מפגש להורים ולילדים בגיל הרך (5-0), שאליו באים כדי לשחק, להיות יחד, לדבר, להתייעץ ולחשוב. מטרתו לאפשר אינטראקציות במרחב לא שיפוטי וגמיש. בעזרת משחקייה טיפולית, הדרכת הורים ופעילויות נוספות יוצרים אופנים לשיפור היחסים בין ההורה לילד. בעבר התקיים גם המועדון "הורים וקטנטנים" של הפסיכולוגית ד"ר נטע גוטמן-אבנר שפעל באיכילוב ואפשר לאימהות מפגש חברתי תומך, מכיל ומעשיר, וכן ייעוץ. שני מודלים אלה מאפשרים להורה לשהות באווירה מקבלת ולעתים להתייעץ, אולם אין חוזה ספציפי של התמקדות בשיפור ההורות.
ההבדל בין מודלים אלה לבין המרחב הפתוח הוא שבמרחב הפתוח המוקד הוא ההורה בעל הפרעת הקשב או לקות הלמידה והורותו, ולא עצם המשחק המשותף או פיתוח מיומנויות. זהו מרחב מותאם אישית שבו עובדים על ההורות. המטפלים וההורה בוחרים יחד מטרות לשינוי, ובהתאם לכך גם את שיטת ההתערבות: הנחיה, מודלינג, תצפית ושיח, ועוד. המודל הוא גמיש ומאפשר להתאים את צורת ההתערבות לצורכי ההורה. לעתים הוא מוצע בעקבות תהליך פרטני או קבוצתי, ולעתים כנקודת התחלה שממנה אולי יתפתחו התערבויות טיפוליות נוספות.
להלן נציג שני תיאורי מקרה מהמרחב הפתוח. המקרה הראשון מתאר הורה הנעול בסכמה בנוגע למטרת חיים (הישרדות), המשולבת בדימוי עצמי ירוד של זהותו ההורית. הטיפול בו מדגים התערבות ברבדים אלה.
האבא שרצה ללמד הישרדות
דוד, בן 33, אלמן זה 3 שנים ואב ללביא, בן 5.5, מתגורר בסמוך למקום המגורים של הורי אשתו המנוחה. דוד סיפר שחווה אלימות בילדותו והוצא לפנימייה ולאחר מכן לקרובי משפחה בדרום. כתלמיד הוא התקשה ולא קיבל תמיכה או התעניינות הורית בלימודיו. הוא סיים 12 שנות לימוד ללא בגרות, וחש שלא התאפשר לו לממש את הפוטנציאל הטמון בו. הוא סיים שירות צבאי מלא, עבד בעבודות שונות בתחום המכירות וכיום הוא מובטל. לקות הלמידה החמורה שלו, שהייתה מבחינתו בסיס לכישלון בלימודים ובעבודה, גרמה לו לתחושת כישלון גם בהוויה ובתפקוד ההוריים שלו.
דוד הופנה למרכז ניצן להורים על ידי מרכז צעירים, שם אבחנו את לקות הלמידה והפרעת הקשב שלו. במשך כשנה הוא השתתף בקבוצת הדרכה להורים ובהדרכה פרטנית. אחרי קצת יותר משנה הוא הופנה למרחב הפתוח, בעקבות הבעת חוסר שביעות רצון מתפקודו ההורי, ולצורך הערכת הקשר עם בנו. דוד הגדיר את הציפיות שלו לשינוי בהורות כך: שתהיה לו יותר סבלנות להיות עם בנו, לשחק איתו, להקשיב לו וללמדו ברצף ולאורך זמן.
לביא לומד בגן חובה. הוא ילד נאה ומטופח, רגוע, תקשורתי, רגיש, סקרן וערני. הוא טופל בריפוי בעיסוק, בטיפול רגשי ובהוראה מתקנת. בתחילת המפגשים תיאר דוד מתח וחרדה סביב המעבר הצפוי לכיתה א'. הוא הרבה בפעילויות בעלות אופי דידקטי: בחר במשחקי לימוד קריאה ואותיות, היכרות עם מספרים, והרחבת הידע הכללי. כמו כן הקפיד על הגייה ודיבור נכונים. בנוגע לתפקידו אמר: "עיקר הלימוד נעשה בבית כי המורים עמוסים והכיתות גדולות מדי". הוא הכתיב את התוכן ולביא שיתף פעולה.
באחת הפגישות המוקדמות דוד ולביא שיחקו בג'ימבורי. דוד יזם משחק שבו לביא נכנס לשחק בבית עץ. דוד חסם את פתח היציאה ועודד את לביא לנסות להשתחרר ולצאת. כשחלף זמן לביא הביע תסכול ומצוקה. "תחשוב, תמצא דרך לצאת", אמר דוד, ללא כל התייחסות למצוקתו של לביא. אירוע זה היה קצר יחסית אך קשה לצפייה לאנשי הצוות שהתלבטו אם להגיב וכיצד. ההתרחשות המלאה אפשרה לצוות להתוודע באופן ישיר לסכמה קוגניטיבית הורית מרכזית של דוד – ראיית העולם כמקום שצריך לשרוד בו. במשוב הסביר דוד שמטרתו במשחק הייתה לחזק את בנו, שנתפס כחלש וכעצלן, ולהכין אותו להתמודדות עם החיים. בעקבות השיקוף של הרובד הרגשי, אמר דוד שהבעת רגשות בקשר עם לביא עלולה לפגוע בהכנתו להתמודדות עם קשיי החיים. דוד התקשה לראות את עצמו מוותר על 'החינוך להישרדות' שנקט, אך עם זאת הוא נענה לשיקופים ולאט לאט הבין את הסתירה בין ההתנהגות שלו לבין החשש שהורותו תהיה דומה להורות שהוא חווה כילד.
במהלך ההתערבות עלו כמה אירועים שבהם דוד גילה סבלנות, דמיון ויכולת משחקית, ולקראת הסוף נהיה קשוב יותר ללביא באופן כללי. לשיקופי המנחים בנוגע לשינוי שחל בו השיב במעין מנטרה שאשתו המנוחה הייתה "ההורה המושלם": סבלנית, מכילה, יודעת-כל. בהשוואה אליה הוא ראה את עצמו כחסר כישורים הוריים, ולאחר מותה הוא לא האמין שביכולתו לפתח מסוגלות הורית משמעותית.
באחד המפגשים הוא סיפר שקרה דבר "איום ונורא" – לביא שיקר לו. הוא סיפר שחש כעס רב, ותגובתו הראשונית הייתה שתיקה וחוסר תקשורת מוחלט עם בנו, עד כניסתם למפגש. בשיחת המשוב, דוד סיפר שנודע לו במקרה שמזה כשבוע לביא זורק את הכריכים של ארוחת עשר לפח. בניסיון להבין את עוצמת כעסו, דוד הסביר ששקר הוא סימן להידרדרות לשקרים ולהסתרות עד כדי שימוש בסמים וסטייה מדרך הישר. דוד לא התייחס לאפשרויות נוספות להתנהגות של בנו (למשל חשש מתגובתו של האב).
בשיחה עימו הורחבה נקודת המבט על האירוע כמשקף את מהות הקשר בינו לבין בנו: הפחד לאכזב את האב וחשש מכעסו, היוצרים חוסר יכולת לתקשורת פתוחה. למרות המתח והכעס, המשחק בין האב לבנו באותו יום היה ספונטני, זורם ומלא שמחה, והמחיש את הפער בין שינויים בהתנהגות ההורית שנצפו בפועל לבין הדימוי ההורי.
מוקד העבודה עם דוד היה עיבוד ההורות שלו כפי שהשתקפה במשחק עם הילד ותרגול למידתו שניתן לעתים להניח למה ש"צריך" ופשוט לשחק. סיפורו של דוד מדגים את צורת העבודה במרחב הפתוח. בניגוד לטיפול בצמד, מוקד האחריות וההתערבות הוא ההורה ולא היחסים. זוהי עבודה מורכבת, המצריכה ניסיון, גמישות ויכולת אינטגרציה יחד עם התכווננות להיות, לראות, להרגיש, לנסות להבין, ולסייע.
שתיים זה יותר מדי
הורים עם לקויות למידה מתקשים יותר מהורים אחרים לעשות את המעבר מטיפול בילד אחד לשני ילדים או משנייים לשלושה. העבודה עם מיטל ומשפחתה מדגימה נקודה זו. התיאור מתחיל באירוע שהתרחש במרכז.
מיטל נכנסה למרכז בסערה דקות אחדות לפני תחילת הפעילות במרחב הפתוח. היא התנשפה, פניה היו אדומות, והיא דיברה בקול רם מאוד. אף שהיא מגמגמת, היא אמרה כמעט בצעקות: "אתם חייבים לעזור לי, אני לא יכולה יותר, אני לא יודעת מה לעשות עם הילדה הזאת, היא כל הזמן מתנפלת על אחותה ומתעללת בה, מושכת לה בשיער, מוציאה לה קווצות שיער מהראש. אתמול שאלו אותי ברחוב אם סיפרתי אותה, ולא ידעתי מה לענות. ברור שלא סיפרתי אותה, זו אחותה שגוררת אותה על הרצפה מהשערות. אני משתגעת ממנה וכבר לא שולטת בעצמי, תגידו לי לאן לפנות כדי שיעזרו לי".
מיטל, בת 34, נשואה לרן ולהם שתי ילדות בנות שלוש וחצי ושנה וחצי. לשניהם הפרעת קשב וריכוז חמורה. הם הגיעו למרחב הפתוח בשל קושי להתמודד עם התנהגותה של בתם הבכורה, שבאה לידי ביטוי באי-שקט ובאלימות כלפי אחותה. המשפחה כבר נעזרה בכמה מסגרות מטעם מחלקת הרווחה במקום מגוריהם וכן במרכז ניצן להורים, ולאחר היכרות עימם הוחלט לאפשר להם להתנסות במרחב הפתוח. ההורים סיפרו על קושי בהרגלי היום-יום, על התפרצויות זעם של הילדה, על התפרצויות של האם כנגדה ועל פסיביות והימנעות של האב. ידוע כי אביה של מיטל היה אלים, ואמה הייתה פסיבית. עוד ידוע כי לרן יש אח שחלה במחלת נפש בגיל הנעורים, וכי הוא חווה הורים שהתקשו להתמודד עם התנהגותו. מגיל צעיר הוא ראה את עצמו בתפקיד המגשר במשפחתו. במפגשים איתו הוא נצפה ונחווה כאדם פסיבי מאוד, החושש מאלימותה של אשתו ומנוהל על ידי בתו הבכורה. עם זאת, נראה היה שהוא מפנים ומיישם את ההדרכה בקלות.
במפגשי הייעוץ ביטאה האם חוסר יכולת להציב גבולות מתאימים לבתה הבכורה, דבר שהוביל לכך שהיא "ניהלה" את המשפחה. הילדה לא הייתה גמולה מחיתול ביום, לא עשתה קקי במשך היום, ולעתים "ברח לה" בבית. נושא זה עורר תסכול רב, וההורים לא ידעו כיצד להתמודד איתו. דווח גם על מאבקי שליטה של הילדה, בכל מיני נושאים הקשורים להתנהלות היום-יומית: בחירת בגדים בבוקר, הסדרי שינה, תשומת לב הורית ובחירת מזון. בהמשך התחדד כי לאם קל יותר לשחק ולתקשר עם הבת הקטנה, מאשר להציב גבולות ולהכיל את הבת הגדולה.
באחד המפגשים ההורים היו בחדר הג'ימבורי עם שתי הבנות ושיחקו במשחק רגוע ומותאם במשך זמן רב. לפתע, הילדה הגדולה ניגשה לאחותה ומשכה בשערה, ללא טריגר ברור. האב נשאר פסיבי, הסתכל על אנשי הצוות אך לא עשה דבר. האם מיד החלה לצרוח על הילדה: "מה את עושה? תפסיקי למשוך לה בשיער, השתגעת?", ואז לקחה אותה בשתי ידיה ודחפה אותה בחוזקה. הילדה התרוממה במהירות, בחיוך וללא פגע, וחזרה מיד אל הקטנה. האם בהתקף זעם ניסתה לדחוף את הילדה שוב ושוב אל הרצפה. הצוות המקצועי הציע לאבא להתערב, והוא פנה לילדה בקול שקט שכמעט לא נשמע ואמר לה: "תפסיקי, זה לא יפה, לא עושים ככה", ולקח אותה אליו. האם נותרה נסערת והמשיכה לדבר בקול רם מאוד, בשטף ובמהירות: "אין לי רגע מנוחה, כל הזמן אני צריכה להיות במיליון עיניים עליה כדי שלא תתעלל באחותה. אני כבר לא יודעת מה לעשות, אין לי זמן לנשום דקה במשך היום, לא יכולה לשתות קפה, לאכול, כלום. אם אני לא מעסיקה אותה, תוך שנייה היא מתנפלת על הקטנה".
ההתערבות התייחסה להורות של כל אחד מהם בנפרד ולתפקוד שלהם יחד. לכן היא כללה ארבעה מפגשי אב-בת, שלושה מפגשי אם-בת, ושמונה מפגשים של האם עם שתי הבנות, שבחלקם נכח גם האב. במפגשים האב היה פסיבי ואיטי. בתחילה הבת עברה מפעילות לפעילות ועשתה הפסקות תכופות מאוד לאוכל שהביאו מהבית, תוך כדי דרישה תובענית למאכלים ספציפיים. האב לא נצפה מכוון פעילות, ולא הציב גבולות. גם לא נראתה הנאה משותפת. במפגש הראשון שבו האב הודרך להבנות את המשחק, הילדה ביקשה ללכת לשירותים. האב סיפר שזו הפעם הראשונה שהיא עושה את צרכיה בשירותים.
המפגשים של האם והבת היו בתחילה רגועים ומותאמים, והתקיים בהם משחק משותף, הדדי וסבלני. האם קיבלה הדרכה להתמודדות עם אי-עשיית הצרכים. אחרי הפסקה של כמה שבועות בעקבות חופשת הפסח האם חזרה מוצפת, חסרת אונים, ואובדת עצות לנוכח שהייה ממושכת עם שתי הבנות, בשל אלימות הבת הגדולה כלפי הקטנה. בשל היכרות הצוות עם המשפחה וההתרשמות כי האם מתנהלת בקלות יחסית עם הבת הבכורה, הוחלט להגמיש את הסטינג ולהזמין אותה לבוא עם שתי הבנות למרכז, כדי שהצוות יוכל לראות בזמן אמת את מערכת היחסים ביניהן.
במפגשים המשותפים האם שיחקה עם ילדה אחת, ואילו האב הרחיק את הילדה השנייה ושיחק רק איתה. עובדה זו לימדה את הצוות כי ההורים השתמשו בטכניקה של הפרדה בין הבנות כדי למנוע חיכוך, עד כדי כך שלא הייתה יכולה להתקיים פעילות משפחתית משותפת. הוחלט לסייע לאם ראשונה. היא קיבלה סיוע בזיהוי מצבים רגשיים שמעמיסים עליה ומובילים אותה להתנהגות אלימה. בד בבד האב היה בשתי פגישות הדרכה פרטניות שבהן קיבל עידוד והנחיה כיצד להיות פעיל יותר ואסרטיבי, תוך כדי שיקוף של הדפוסים שהיו במשפחת המוצא שלו והקשר שלהם לדפוסים הקיימים במשפחתו הנוכחית.
בעקבות ההתערבות ההורים סיפרו על שינויים מהותיים בהתנהלות המשפחה ועל רגיעה בולטת של הבת הגדולה. במפגש משותף נוסף בני המשפחה לראשונה שיחקו יחד ולחוד תוך כדי זרימה בין המצבים, ברוגע, בהנאה משותפת, וללא אלימות. הבת הייתה אסופה והתנהגה בהתאם למצופה מגילה, והפגינה יכולת להתרכז בפעילות אחת לאורך זמן. במהלך ההתערבות הילדה הקטנה החלה ללכת, והייתה מסוגלת יותר להעסיק את עצמה. ההורים הונחו כיצד ללוות את הפעילות בתיאורים מילוליים של פעולות ורגשות.
מיטל ורן הביאו לחדר מורכבות משפחתית גדולה. הם התגלו כבעלי מוטיבציה לקבלת עזרה ולמידה, ולאורך התהליך נראתה יכולת מפתיעה ומרגשת להטמעה, ליישום ולשינוי דפוסים. האם למדה להתמודד עם קשיים רגשיים ולהישאר בתפקיד ההורה. האב התחזק ביכולתו להבעה רגשית ולביטוי מעשי של נוכחותו ההורית. הבת הבכורה נענתה לשינוי שחל אצל שני ההורים.
באחד המפגשים האחרונים כל המשפחה הייתה במרחב הפתוח. במשך זמן רב ההתנהלות הייתה רגועה וזורמת. התקיים משחק משותף, והיו גם רגעים שהבת הקטנה שיחקה לבד במטבח כשאבא התבונן עליה, בזמן שאימא והבת הגדולה הרכיבו פאזל. הבת הגדולה ניסתה להתקרב לקטנה, הזיזה אותה בעדינות אך זו לא הגיבה. האימא אמרה לגדולה: "לא נורא, היא לא מפריעה לנו ואפשר לתת לה משהו ליד השולחן". הגדולה הסכימה ואף חיבקה את הקטנה ונישקה אותה בראש. אחרי כמה דקות אבא הצטרף לקטנה. אחרי כמה זמן הם עברו לגי'מבורי. הגדולה נכנסה לתוך גליל גדול, ואימא נכנסה יחד איתה. הילדה אמרה לאימא: "לא, אימא, את גדולה". אימא יצאה בחיוך גדול והציעה לקטנה להיכנס לגליל. זו נכנסה, ואימא ואבא נדנדו את הגליל משני הצדדים.
סיכום ונקודות לדיון
במאמר זה הצגנו מודל התערבות ייחודי שמטרתו לתת מענה להורים הסובלים מהפרעת קשב או מלקות למידה משמעותית. זהו מודל גמיש, המותאם ללקוח, שנועד לענות על מגוון צרכים הוריים אך אינו מהווה סד טיפולי מסוים וממושך. העיסוק בבניית מרחב נורמטיבי, המאפשר למידה, התבוננות וייעוץ להורים, כרוך בכמה סוגיות מקצועיות, חלקן פתורות וחלקן עדיין לא:
(1) תפקיד איש המקצוע במרחב הפתוח. במרחב הפתוח נמצאים שני צמדים של הורה וילד יחד עם שני אנשי מקצוע. כיוון שמדובר בהתערבות מורכבת, עולה השאלה האם ההתערבות צריכה להיות אקטיבית או ראקטיבית, או שמא עליה להיות תצפיתית בעיקרה, והשיקוף והעיבוד יתרחשו לאחר מכן, במפגש המשוב עם ההורה? מה מהות תפקידו של איש הצוות מבחינת ההתערבות, בהקשר לצורכי המשפחה מחד ולסגנון עבודתו של המטפל מאידך? הניסיון מלמד כי יעיל ביותר ליצור חוזה גמיש שיאפשר ללמוד את ההורה ואת צרכיו, ולעשות סינרגיה בין מה שאנשי המקצוע רואים לבין הצרכים המובעים וההסכמות עם ההורה. אם עולה צורך לשנות את צורת ההתערבות, ייפתח הנושא לשיח במפגש המשוב עם ההורה אחרי המפגש במרחב הפתוח עצמו.
(2) מספר המשפחות הנמצאות בו בזמן במרחב הפתוח. נוכחות של יותר ממשפחה אחת חשובה, משום שהיא מחזקת את המסר הנורמטיבי ההורי. זהו אינו טיפול משפחתי או דיאדי ואינו אימון להורים, אלא מרחב שבו ההורה יכול לממש את הורותו בנוכחות אנשי מקצוע. עם זאת, הניסיון מלמד כי נוכחות של יותר משתי משפחות במרחב יוצרת קושי עבור אנשי המקצוע להשקיף ולסייע, ועודף של גרייה והתרחשות כלפי ההורים וילדיהם. כמו כן השאיפה היא שבחדר לא יהיו יותר משני ילדים, כדי שלא תהיה משיכה לפעילות קבוצתית ביניהם. עם זאת, יש מצבים שבהם ההורה נוכח בחדר עם יותר מילד אחד, למשל כשיש פער בין התפקוד במרחב הפתוח עם ילד אחד לבין מה שמדווח כי מתרחש בבית בנוכחות יתר הילדים, כמו בדוגמה של מיטל ורן שהוצגה לעיל. מתכונת זו מאפשרת מפגש נורמטיבי של אינטראקציה לצד הורה אחר, אך גם את האינטימיות הדרושה לקשר ולהתערבות. כאשר ידוע כי משפחה נמצאת במצב סוער, או שהיא עלולה להיקלע למצב כזה, יש לשקול מתכונת אחרת, שכן התנהלות סוערת עלולה להיות קשה להכלה להורה ולילד הנוספים.
(3) מי אנשי הצוות המתאימים? בשל מורכבותו של המודל, דרושים אנשי צוות בעלי ניסיון רב בעבודה טיפולית עם הורים, המוכנים לעבוד ב-setting אחר, גמיש ומורכב יותר. שילוב של כמה אנשי צוות בעלי תפיסות וגישות שונות אלה מאלה מאפשר לפתוח את המרחב ולהתאים את שיטת ההתערבות להורה ולצרכיו. כמו כן שילוב של איש ואישה בצוות מייצר רווח נוסף של מודלינג רחב.
(4) מודל העבודה. כדי ליצור התערבות מקצועית דרוש setting קבוע. במסגרת זו מוגדרת צורת התקשורת ועבודה על מרכיבי הקו-תרפיה של אנשי המקצוע. המרחב מתקיים ביום קבוע ובשעות קבועות, ויש מחויבות לנוהלי עבודה ולקביעת זמן ודרך עבודה המתייחסת למתרחש בין שני אנשי המקצוע. התהליך מלווה בכלי הערכה קבועים (שאלונים) ובכלי הערכה פתוחים יותר הכוללים הגדרת מטרות משותפת. עבור כל משפחה יש מנחה אחד שהוא המוביל, ויש דיאלוג מתמיד בין אנשי הצוות, לפני ההתערבות ואחריה.
(5) צילום ותיעוד עבור למידה. כדי ליצור מצב המזמן פתיחות וחשיפה, רצוי שלא יהיה קהל גדול מדי. עם זאת, כדי שהצוות יוכל להתייעץ, ללמוד, לחשוב יחד ולהאיץ תהליכים, רצוי שאנשי מקצוע שאינם נוכחים יוכלו ללמוד מהמתרחש. לכן המפגשים מתועדים באמצעי צילום לצורכי למידה. ישנו חשש כי המצלמות ימנעו מחלק מהאנשים את ההוויה הספונטנית ואף את השתתפותם, אך למעשה, ככל שהעניין מוסבר בטבעיות, ויש התחייבות לשמירה על סודיות ולשימוש בתיעוד לצורכי למידה בלבד, מרבית ההורים מקבלים זאת בקלות ובהבנה.
הניסיון מלמד כי המרחב הפתוח הוא אפשרות טובה עבור הורים רבים: זוהי סיטואציה פתוחה, מובנית, מלמדת, חווייתית ובעיקר מאפשרת, שהורים רבים עשויים להפיק ממנה תועלת רבה. כדי לבצע בהצלחה את ההתערבות דרושים אנשי מקצוע מנוסים, המוכנים ויכולים לנוע בין מרחב של הנחיה, ייעוץ והדרכה, למרחב של עבודה טיפולית; לנוע בין הקונקרטי לסימבולי; להתערב; להיות עדים; לעבוד בקו-תרפיה ולאפשר לפונקציות ההוריות של כל אחד מהם לבוא לידי ביטוי; לדבר על הדברים ולהציג מעין modeling גם בעבודה ביניהם. אנשי טיפול מנוסים, העובדים בקו-תרפיה, יוצרים יחד צוותים מכילים, לומדים ומלמדים. זהו הבסיס הפוטנציאלי הקיים בגישה האינטגרטיבית, המגוונת, הפתוחה והעשירה שהמרחב הפתוח מזמן.
יתרון שילובו של מודל זה במרכז הורים הוא איגודם של הכוחות המאפשרים שינוי. העובדה שבדרך כלל ההורה לוקח חלק בפעילויות נוספות, קבוצתיות ופרטניות, מאפשרת להתערבות להיות יעילה ומכפילת כוח. אנשי המקצוע, ביידוע ההורים, משתפים זה את זה כדי לעבוד על נושאים הדורשים שיפור. עם זאת, ישנם הורים, שנוכחות של הורה אחר שדפוסיו שונים מאוד מאלו שלו עלולה להיות מתסכלת עבורם, ולהם המודל פחות מתאים. חיסרון נוסף הוא שהשיח והמשוב בסיום הוא פרטני, וכך יוצא שאחת לשבועיים על ההורה להמתין כחצי שעה לתורו.
כמו כן, נראה כי מבנה התערבות שכזה יכול, בהתאמות נדרשות, להועיל למסגרות רבות שעובדות עם הורים, כגון מרכזי קשר, מכונים להתפתחות הילד ומסגרות נוספות. זאת כיוון שהוא שם דגש על ההורה ועל צרכיו, אך לא רק ממקום חינוכי או חוקי המחייב אותו לתפקד כנדרש עבור ילדו.
• תודה רבה לאנשי הצוות המקצועי, מתנדבי המרחב הפתוח בעבר ובהווה: הדר לנדר, ד"ר אורי יהל, מירי ארד, אביבה בן-דב, ופרנק האוזמן, וכן למתנדבים הרבים המקיפים את הפעילות ומאפשרים את קיומה. להדר ולאורי תודה על התרומה לתיאור המקרים וליאנה לוי על האיור.
מקורות
אורן, ד' (2011). טיפול בהורות: הבחנה בין סוגי התערבויות טיפוליות עם הורים ומקומו הייחודי של טיפול דינאמי בהורות. פסיכו-אקטואליה - רבעון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, ינואר 2011, 27-15.
אורן, ד' (2012). על הורות לילד עם לקות. הרצאה בפתיחת שנה של ניצן בייבי, 11/2012, כרמיאל.
אורן, ד' (2015). הורות במחשבה שנייה, להיות הורה – רגשות, מחשבות ומעשים. חיפה: הוצאת פרדס.
אמן, ד"ג (2006).ADD במערכות יחסים אינטימיות: מדריך מקיף לזוגות. חיפה: אמציה.
גולדבלט, מ', ריקון, צ', אורן, ד', איטון-עייני, א', גסר-אדלסבורג, ע', סייקס, נ' ואחרים (2011). הורים במרכז תוכנית להורים לילדים בגילאי 6-0. בהוצאת המרכז הקליני הבין-תחומי, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה ושותפות בוסטון-חיפה.
גנץ, ר' (2015). לקות למידה והורות - כיצד ילכו יחדיו? הארץ, גיליון פברואר, מוסף bio לרגל יובל לאגודת ניצן.
וינקלר, י' ( 1998). ליקויי למידה וייעוץ תעסוקתי. גדיש ביטאון לחינוך מבוגרים, ה', 65-57.
ישי ר', ואורן ד' (2006). הורות חסומה והורות ממומשת – הורות כמעשה יצירה ותרומתה של הדרכה דינמית באוריינטציה פסיכואנליטית להורים. שיחות כ' (3): 264-251.
מלצר, י', צדוק, א', ודהן, א' (2008). הנגשת עולם העבודה לסטודנטים בוגרים עם ליקויי למידה. מעגלי נפש, 5, 87-75.
מנזנו ג', פלצ'יו אספסה פ', זילקה נ' (2005). תסריטים נרקסיסטיים של ההורות - הקליניקה של ההתייעצות ההורית. תרגום מצרפתית רמה איילון. תל אביב: תולעת ספרים.
עינת, ע' (2009). נחיתה קשה - לקויי למידה בזירת התעסוקה. תל אביב: הקיבוץ המאוחד והוצאת יסוד.
עינת, ע' (2011). "וכשאני לעצמי- מה אני?" זוגיות והורות של בוגרים עם ליקוי למידה. בני ברק: הקיבוץ המאוחד.
צדוק-לויתן, א', וברונז, ר' (2004). מבוגרים בעלי לקות למידה: מאפייני הצלחה בעולם התעסוקה. אדם ועבודה, כרך 13 מס 2-1, 60-44.
קורת, ע' (2008). הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים - מלחמת יש ברירה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום ראשון 23 באוגוסט 2015, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1711
קציר, ז' (2008). ילדים והורים במרכז הורים: סוגיות מקצועיות בעבודת מרכזי ילדים. אשלים.
רוזנפלד, י"מ, וסייקס, י' (2000). והיינו הולמים – לקראת שירותים טובים דיים בעבור משפחות וילדים. חברה ורווחה, כרך כ (4), 443-421.
Feldman, M. A. (2004). Self directed learning of child care skills by parents with intellectual disabilities. Infants and Young Children. Vol. 17,17-31.
Hall, G., Hivernel, F., & Morgan, S. (2009). Theory and Practice in Child Psychoanalysis: An Introduction to the Work of Françoise Dolto. Karnac Books.
McNeil, C.B., & Hembree-Kigin, T.L. (2011). Parent-child interaction therapy. Issues in Clinical Child Psychology, 421–427. New York: Springer.
Oren, D. (2012). Psychodynamic parenthood therapy: An optional concept for therapeutic work with parents and parenthood. Clinical Child Psychology and Psychiatry. (CCPP), 17 (4), 553-570.
