מְכָל בתוך מְכָל
על עבודת המטפל הפסיכודינאמי במסגרות טוטאליות
מאת עדי דוויק בונר
תקציר
במרחב הייחודי שנוצר במסגרות טוטאליות, מתמודד המטפל הפסיכודינאמי עם דיאלקטיקות מורכבות של פנים וחוץ, של מציאות אובייקטיבית וסובייקטיבת. במאמר הנוכחי עדי דוויק בונר מספרת על אלו בעזרת תיאור החיים במעון רשות חסות הנוער, היחסים האנושיים הנרקמים בין דריו, אנשי הצוות והנערים המטופלים, ועבודתה הטיפולית היומיומית המתמשכת בו. בעזרת כתביו של ויניקוט וביון היא מתארת את התפתחות נפשם של נערים הבוחרים במעשה העברייני, ואת המאפיינים הסביבתיים, הבינאישיים והתוך נפשיים המאפשרים את קיומה של מלאכת הטיפול בהם.
הקדמה
יום ראשון בצהריים והנערים חוזרים מחופשת חג בביתם. דלת הבית נפתחת בכוח, ואורן, תוך שהוא בועט ברגלו בתיקו הגדול, מפלס את דרכו פנימה. אימא לא עשתה לו כביסה, אני מסמנת לעצמי שהחזיר לעשות אותה כאן. המדריך מקבל את פניו בחיוך, הוא מתיישב בקול חבטה גדולה על הכורסא בסלון. שתיקה. "יופי, הקדמת, ברוך השב. בשתיים נשב כולנו לארוחת צהריים, בינתיים קח כמה דקות, ואחרי תעלה אלי לבדיקת שתן." "מזל שאני לא עושה סמים", מפטיר אורן, ספק למדריך ספק לעצמו, ופונה אל המטבח להכין לעצמו פרוסת לחם עם גבינה. יתר הנערים מטפטפים אט אט גם הם אל תוך הבית - מצב רוחם מהורהר. תורן פינת האוכל עורך את השולחן, ואם הבית מזמינה את הנערים והצוות לשבת. בר ואני מסיימים שעת טיפול, הוא יוצא מן החדר ומצטרף אל השולחן, אני מתמהמהת מעט ויוצאת בעקבותיו. "מה לשים לך בצלחת?" שואלת אותי אם הבית בחביבות, "תודה, אני מסתדרת", אני מפטירה חרישית. "מה קרה, את לא רעבה היום?" זורק לעברי אחד הנערים, "עזוב, בטח בר ביאס אותה בשיחה", משיב לו מישהו מצדו האחר של השולחן. היתר צוחקים. בר מצטרף אליהם. "ברוכים השבים כולם, מקווה שנהניתם בחופשה, שיהיה בתאבון", אני אומרת ומנסה כך לחתום את הדיון שנוצר.
בתום הארוחה אני ממתינה לאורן בחדר הטיפול, הוא מבושש להגיע. זו הפעם הראשונה שהוא מאחר מבלי להודיע. בתום עשר דקות של התחבטות ביני לביני, אני עולה אל הקומה השנייה ומוצאת אותו ישן בבגדיו ונעליו במיטתו. "הוא חזר כועס ונרדם אחרי האוכל", מסבירה לי רכזת הקבוצה, "רוצה לקחת אליך לשיחה בינתיים את גילי? נראה לי שהוא ישמח". "אני שומרת את הזמן לאורן," אני משיבה, "אחכה לו בחדר במידה ויתעורר". לפנות ערב דופק אורן על דלתי ואומר "אני מצטער, נרדמתי." אני מחייכת בהסכמה. "אז אפשר עכשיו לדבר?" הוא שואל "אני תכף יוצאת, ניאלץ לדחות זאת לפגישתנו הבאה." הוא נושף בעצבנות, מסנן דבר מה בדרכו החוצה, ובעומדו בדלת מתחרט ועוצר. "רצית לומר לי משהו?" אני בודקת, "כן!" הוא עונה נחרצות, "אי אפשר לדבר פה עם אף אחד עם כל החוקים שלכם, בכלל שמת לב שחזרתי עצבני? בכלל מעניין אותך מה היה לי בבית?!". "אני מאוד אשמח שנשוחח על כך בזמן הקבוע. אני מרגישה שהיה קשה לך להגיע לשיחה היום, על אף שרצית לשתף אותי במה שעבר עליך בחופשה". "לא היה לי קשה, פשוט הייתי עייף!" הוא מרים את קולו, נראה כי נבהל מעט מעצמו ושותק. לאחר כמה רגעים הוא מביט אלי מפויס יותר, חיוך נבוך נסוך על פניו. "אז בשיחה הבאה?" אני מהנהנת בחיוך והוא יוצא. בהולכי בשביל המוביל אל המכונית הוא יוצא בעקבותיי, מנופף לי לשלום ונראה נינוח. לעתים גם אני מופתעת כמה שמירה על הגבולות והשגרה הינם אקט מרגיע. "ערב טוב שיהיה", אני ממלמלת.
זו היתה שיגרת עבודתי בששת השנים בהן עבדתי במרחב השילוב של המעון המקיף "מצפה-ים" ברשות חסות הנוער; מסגרת טיפולית אשר העמידה אותי בפני אתגרים ודילמות במהלך ההתרחשות היומיומית, יום יום, שעה שעה. את אתגרים אלו, ליוו תחושות הצלחה וסיפוק רב מעבודת השיקום והטיפול המתרחשת בה. במאמר הנוכחי אעשה ניסיון לתאר את עבודת הטיפול במעון, כפי שחוויתי אותה בשנים בהן מילאתי את תפקידי כעובדת סוציאלית קלינית במקום, ותוך התייחסות לספרות מקצועית רלוונטית.
על רשות חסות הנוער, מסגרות טוטאליות וסמכותיות ותפקיד המטפל הדינמי בהן
רשות חסות הנוער, המסגרת המרכזית בישראל לטיפול בנוער עובר חוק, מפעילה את מעונותיה מכוח החוק ונמנית על אגף שירותי תקון במשרד הרווחה והשירותים החברתיים. רוב אוכלוסיית הנערים והנערות מופנית לרשות זו באמצעות בתי- המשפט לנוער מתוקף 'חוק הנוער: שפיטה, ענישה ודרכי טיפול, 1971', ומיעוטם מתוקף 'חוק הנוער: טיפול והשגחה, 1961'. חוקים אלו מבוססים על כך שקטינים ראויים להתייחסות מיוחדת מצד החוק הפלילי ולמידה רבה יותר של סובלנות, הגנה ושיקום. בהתאם לכך מהווים המעונות המקיפים והנעולים (בתוכם מרחבים שונים המתאפיינים בדרגות חופש שונות) אלטרנטיבה טיפולית-שיקומית עבור קטינים עוברי חוק, השונה מהותית מריצוי מאסר. המעונות משמשים כקהילה טיפולית המשלבת תכנים לימודיים, חינוכיים ומקצועיים, לצד תרפיה פרטנית וקבוצתית ומעורבות משפחתית. תכנית ההתערבות כוללת טיפול צמוד וקונסטרוקטיבי המספק לנערים ביטחון ומאפשר פיתוח מנגנוני ריסון עצמי, כוחות אגו, בוחן מציאות ופרישת אלטרנטיבות לבחירה אישית (יעקב, 2002).
בניגוד לסיטואציה הרווחת בה מגיעים הפונים מרצונם החופשי לטיפול, בשירותי התקון מטופלים הפציינטים שלא מרצונם, כי אם מתוקף החוק. בעבודה טיפולית מסוג זה על המטפל למלא שני תפקידים בו זמנית; מחד גיסא לשמור על האינטרס הציבורי, ולפיכך לשמור על יציבות ולפקח על העבריין, ומאידך גיסא להעניק סיוע טיפולי ולחולל שינוי בעובר החוק (סלונים-נבו, 1994). עבודה עם אוכלוסייה עוברת חוק אינה הצומת היחיד בה נדרש המטפל להכריע בסוגיות מורכבות; ערכי המקצוע המתנגשים עם הכרח המציאות היומיומית ועם ערכים נוספים הינם לחם חוקו של כל מטפל, תהא המסגרת התעסוקתית שלו אשר תהא. יחד עם זאת, אני חשה כי סביבת התקון מושפעת מניגודים אלה ביתר שאת, עד כי נדמה כי היא סובלת בעיקרה מפיצולים קשים וסתירות פנימיות. בתוך עולם זה, שהינו שיפוטי, סמכותי ואף מעניש, מנווטים איש הטיפול והמטופל את דרכם ומייצרים מרחב ביניים, בו מתאפשרים תמלול והבנה של הנסיבות והקונטקסט לצמיחתה של אותה התנהגות עבריינית.
היטיב לתאר זאת ויניקוט (1995) בניסוחו כי "חשוב להדגיש את ההבדל המהותי בין יחסו של המטפל בשעה שהוא אחראי לסדר ולמשטר הכללי, לבין יחסו בשעה שהוא מקיים קשר אישי עם הילד. האדם המופקד על הקבוצה אינו יכול, בשום פנים ואופן, להשלים עם הפעילות האנטיסוציאלית. בפגישה התרפויטית לעומת זאת, אין שום בעיה מוסרית, אלא אם יעלה אותה הילד ... הפגישה התרפויטית אינה עוסקת באמת האובייקטיבית, אלא במה שנראה אמיתי על-ידי המטופל ... חוויתו של המטופל [כפי שהוא מעביר אותה למטפל בשעת הפגישה (העברה הזייתית)] היתה בעבר המציאות. אם יהיה המטפל מוכן להיכנס לתפקיד שיועד לו על-ידי הנער, יחלים הנער מהזיותיו" (עמ' 80 - 81). בהעברה הזייתית מתייחס ויניקוט לתפיסה לפיה פסיכוזה הינה מחלה של חסך חברתי הניתנת לריפוי באמצעות אנליזה. זוהי בעצם הבחנה בין פסיכוזה קלאסית לבין פסיכוזה אנליטית הניתנת לריפוי בתהליך טיפולי. בתהליך זה, של נסיגה אל עברו של המטופל וחוויה מחדש של המקומות בהם אירע אותו אובדן, מתרחש תהליך מרפא בו האנליטיקאי מוכן לשמר שתי רמות מודעות: האחת מתייחסת למציאות חיצונית ואילו השניה למציאות דלוזיונית, המתייחסת לחוויותיו הקדומות של המטופל אותן הוא משחזר. מתוך כך, יכול המטופל לחזור ולהתפתח (כתינוק הגדל מחדש) ולהפוך לאדם ממשי משוחרר דלוזיות. מרגרט ליטל, מטופלת של ויניקוט, ראתה בכך השתחררות מ"כיסים של שיגעון" ((Little, 1958.
אורן, שהוצג קודם לכן, מגלם בתוכו תמהיל של נערים רבים ששהו במסגרת שעות מרובות בחדר הטיפול ומחוצה לו. הכינוי 'נערים' טומן בחובו עוד קונפליקט אינהרנטי הגלום בעבודה במסגרת מעין זאת. מדובר באוכלוסייה המגיעה למקום לרוב עם עבר רווי בעבירות פליליות רבות וחמורות, אולם הם אינם 'עבריינים' במלוא מובן המילה – דבר המתבטא גם בכך שהמחוקק מפגין כלפיהם סלחנות יחסית. הם גם אינם 'ילדים' אשר אינם מבינים את משמעות וחומרת מעשיהם, אלא כאלו אשר בחרו לעבור על החוק בידיעה שהדבר אסור ופוגעני. מסיבות אלו הם גם נכללים בגיל האחריות הפלילית (מעל גיל 12). לא ניתן לכנותם גם בפשטות 'פונים', 'מטופלים' או 'פציינטים', משום שהם לא הגיעו מרצון. על אף שאינם מרצים עונש מאסר, פעמים רבות הם אינם רואים עצמם כמטופלים במסגרת, כי אם כבולים בה. 'נערים', אם כן, היה הביטוי השגור בפינו.
מטפל מגן - מטפל מוגן
לא אחת נשאלתי על ידי קולגות, חברים ומשפחה, אשר היו מעורים במידת מה בעבודתי, האם יש לי בחדר לחצן מצוקה. הרעיון נשמע עבורי מופרך. חשתי ביטחון מלא במסגרת ובאופן בו היא מתנהלת, וחרדות ראשוניות מהסוג הזה לא אכלסו כלל את העולם הפנימי שלי, לא באופן מודע בכל מקרה. למרות האמור לעיל, חשתי שמולי יושבים ילדים. אמנם היו אלו ילדים עוברי חוק, אשר גרמו בשלב מסוים בחייהם סבל, כאב ואימה לסביבתם, אבל שם, במקום ההוא, שתוכנן בקפידה להוות בראש ובראשונה בית (עם מטבח, סלון וחדרי שינה), הם היו ילדים. ילדים פגועים, עזובים, סובלים, מתגעגעים להוריהם, לאחייניהם ולמורה מיטיב שפעם היה להם. בסתר ליבם, חשו הם הקלה על שאינם צריכים להמשיך ולעטות על עצמם את השריון המשונן ולהזהיר את הסביבה פן תתקרב; הם היו מוגנים וכך גם אני. תחושת המוגנות הזו מאפשרת שימוש מועט יותר בהגנות וחיבור למקומות הפגיעים ואף לקורבנות עבירותיהם הממשיכים להתמודד עם הפגיעה, זיכרונה והשלכותיה. בדרך זו הצליחו הנערים לחוש חיבור רב יותר לתחושות הזולת ולצרכיו.
עבודת צוות - הדרכת צוות
מרחב השלוב של מעון "מצפה-ים" ('מעונית גלי-ים') אמון על שילובם של הנערים בקהילה. על כן הוא ממוקם מחוץ לגבולותיו הפיזיים של המעון הנעול, בבית צמוד קרקע בשכונת מגורים. כאשת טיפול עבדתי בצמוד לצוות רב מקצועי רחב: מנהלת המעון - אמונה על הפן הארגוני תקציבי ועל החינוכי משמעתי. במובנים רבים עבודתי תחתיה ובשיתוף עימה דמתה מאוד ליחידה הורית; יחד ניסינו לקבל החלטות בנוגע לנערים, על סמך שילוב של שיקולים טיפוליים וחינוכיים. צוות ההדרכה - המתפקד כיחידה אחאית עבור הנערים, כאשר הוא משמש מודל לחיקוי והזדהות עבורם, ואם הבית - האחראית על תחזוקת הבית ובריאותם של הנערים, ועסוקה בעיקר בהזנתם הקונקרטית והסימבולית. בנוסף פעלו בבית פסיכיאטר, מתנדבים קבועים, וכן נעשתה עבודה צמודה מול המסגרות הקהילתיות של הנערים - הצוות החינוכי בבתי-הספר והמעסיקים במקומות עבודה. הצלחתו של הטיפול בנער היתה נעוצה, במידה רבה, ביכולתם של אנשי הצוות לתפקד כיחידה אחת הנענית לצרכיו היחודיים. בניגוד לטיפול במרפאות פסיכיאטריות לילדים או בקליניקות פרטיות, במסגרת זו התקיים הטיפול לכל אורך היממה ובכל מרחבי חייו של הנער.
האתגרים העומדים בפני המטפל הפרטני בשיטת עבודה מעין זו הינם רבים ומגוונים. ביניהם: אינטראקציה עם המטופלים אשר ממשיכה ומתקיימת מחוץ לחדר הטיפול לכל אורך השבוע; קבלת עדכונים שוטפים על התנהלותו של הנער במהלך היום; טיפול בחברי קבוצה שמקיימים קשרים זה עם זה ומטופלים כולם על ידי אותו איש מקצוע; חשיפה אישית של המטפל והתנהלותו לאורך שעות היום - כל מבט, כניסה לשירותים, שיחת טלפון ואפילו בחירותיי בארוחת הצהריים הכניסו מורכבות רבה לעבודתי כאשת טיפול במעון. גם הפציינטים שלי 'סבלו' במידה רבה מחשיפת יתר של עצמם בפניי מבלי שבחרו בכך, בין אם במפגשים יום יומיים עימם ברחבי המסגרת ובין אם באמצעות יתר חבריהם לקבוצה או אנשי הצוות האחרים העובדים במקום.
על אף כל הסוגיות המורכבות הללו, הניסיון מלמד כי עבודה עם נערים בעלי נטיות אנטיסוציאליות לא יכולה להתקיים במיטבה במתכונת אחרת. יתרה מכך, מרבית הנערים המגיעים למסגרת לא צלחו ניסיונות קודמים של קצין המבחן לשלבם במסגרת טיפולית כזו או אחרת בקהילה. ויניקוט (2010ב), שנחל כישלון חרוץ בטיפול במסגרת מרפאתית בנער עבריין, שם לב לכך שאנליטיקאים מכל הסוגים נכשלים בפסיכואנליזה של ילדים אנטי-חברתיים. הוא הגיע למסקנה כי הטיפול המתאים ביותר לילדים עבריינים יכול להיות פסיכואנליזה אך ורק כתוספת להשמה (במוסד), כהשלמה לטיפול סביבתי מותאם. לדידו, על האנליטיקאי לאפשר לעיקר ההעברה להתפתח מחוץ לאנליזה ולטיפול להתרחש גם מחוץ לחדר הטיפולים, בעזרתם של אנשי צוות נוספים שיסייעו בהחזקתו של המטופל. שיטת העבודה במשרד הרווחה בישראל עולה בקנה אחד עם תפיסתו זו של ויניקוט, שכן בהסדרים החברתיים במדינת ישראל נקבע כי עבודת התקון מתבצעת במסגרות ארגוניות, רובן פנימייתיות.
אליבא דה כהן (2005), מושג המפתח העומד בבסיסם של כל עקרונות הטיפול הפנימייתי עוסק בצורך במרחב פוטנציאלי ולקוח מכתביו של ויניקוט. אותו מרחב פוטנציאלי מתייחס למרחב מיוחד המתקיים בין המרחב הפנימי שלנו (עולמנו הפנימי הסובייקטיבי) לזה החיצוני (המציאות האובייקטיבית), ועל כן מכונה 'מרחב ביניים'. זהו מרחב המתחיל ומתפתח בהתהוות הקשר בין התינוק לאימו, ומאפשר התפתחות של עצמי נפרד, אמיתי ומאורגן. התינוק בשלב כלשהו לומד כי על אימו והסביבה (המציאות החיצונית) אין לו שליטה מוחלטת, לעומת זאת עולמו הפנימי נמצא בשליטתו המלאה, באמצעות פנטזיות שונות וחשיבה אומניפוטנטית. מרחב הביניים מהווה מעין דרגת ביניים ומשלב אלמנטים מן המציאות החיצונית לעולם הפנימי (ויניקוט, 2004 א). לפי כהן (2005), כאשר מטפלים בנערים פגועים מאוד, עולה הצורך לחזור ולשקם את התקופה הראשונית לחייהם ולהתמקד בפיתוח אותם מרחבים פוטנציאליים. מרחבים אלו יסייעו לנערים להתייחס בצורה תקינה אל המציאות.
על-מנת ליצור את אותם מרחבים פוטנציאליים נדרשים תנאים ייחודים: קביעותו של הצוות למשך כל תקופת שהותו של הנער בפנימייה, כמו גם יכולתו להבין ולעבוד עם תהליכי ההעברה וההשלכה של הנער- הינם אלמנטים/מאפיינים קריטים לקיום טיפול פנימייתי מסוג זה. בהתאם לדברים אלה, הקדשתי זמן רב להדרכה אישית וקבוצתית של אנשי הצוות, וזאת על-מנת שיוכלו להוות יחדיו מענה מתאים ויעיל עבור הנער במהלך שהותו במסגרת. פעמים רבות מצאתי עבודה זו קשה ומורכבת הרבה יותר מאשר הטיפול הפרטני בנערים. מדובר בצוות מיומן ומסור, המתמודד עם נערים בעלי מאפיינים התנהגותיים קשים מאוד ומלווה אותם יום-יום, החל מההשכמה בבוקר ועד לנדודי השינה בלילות, תוך הימצאות קריטית בצמתים משמעותיים. הדבר כרוך בהתמודדות עם ביטויי כעס שונים: עימותים מילוליים תכופים, התפרצויות רגשיות חריפות ולעתים אף אלימות. פעמים רבות הכעס הינו הרגש הנפוץ ביותר לביטוי רגשי בקרב נערים אלה, ומקפל בתוכו תחושות קשות של עצב, חרדה, חוסר אונים, תסכול וייאוש.
מטבע הדברים, חשים אנשי הצוות פעמים רבות תחושות דומות בעבודתם עם הנערים. הדרכת הצוות מאפשרת התבוננות ועיבוד של אותן תחושות קשות. היא נועדה לסייע להם להמשיך ולהכיל את רגשותיהם של הנערים, וזאת מבלי שתחושותיהם האישיות יפריעו להם בכך. בדרך זו זוכים הנערים לאיש צוות אשר מדגים הלכה למעשה ניהול חיובי של רגשות, התבוננות ועיבוד. הנערים מתנסים בקשר עם מבוגר אשר איננו מגיב לתוקפנותם באופן אגרסיבי, הודף או פוגעני, כי אם מציב גבול ומכיל את תחושותיהם. בנוסף לכך, נעשית במסגרת ההדרכה עבודה עם סוגיות נוספות ששבות ועולות בעבודה מסוג זה, ומקורן בעולמו הפנימי ובהיסטוריה האישית של כל אחד מהמדריכים. כמו כן, יכולתם של אנשי הצוות לתפקד כמקשה אחת מאפשרת התמודדות טובה יותר עם פיצול ודיס אינטגרציה בין המתרחש בחדר הטיפולים ומחוצה לו: בעוד שבהתנהלות היומיומית עוסקים אנשי הצוות בפן ההתנהגותי והנראה של הנערים ובהכלה של תוקפנות חריפה, בחדר הטיפולים מתאפשרת נגיעה במקומות הפגיעים והרגישים יותר של הנערים, הקשורים בעברם המורכב. שילוב זה מאפשר לנער לעשות עבודה אינטגרטיבית עם עולמות התוכן הללו.
מְכָל בתוך מְכָל - על הטיפול במעונית
במצב נורמלי, ביחסים המתקיימים בין התינוק לסביבה, מתקיימת דיאלקטיקה בין חיבור אל הרצונות והצרכים של העצמי האמיתי (true self) לבין קומוניקציה והתאמה של העצמי הכוזב (false self) לסביבה החיצונית, על איסוריה ומגבלותיה. כלומר, ישנו איזון בין המקומות האותנטיים לבין ההכרח לנהוג בנימוס וכיוצא בזה. כאשר התינוק גדל בסביבה שאינה טובה דיה או פוגענית, אישיותו מתארגנת ועוטפת את העצמי האמיתי במעטפות של עצמי כוזב, והעצמי האמיתי נותר קפוא. ילד שגדל בסביבה פוגענית מעין זו, יכול להפנות את תוקפנותו ותסכולו פנימה (כפי שבא לידי ביטוי למשל באנורקסיה) או להפנותה החוצה באקט פוגעני, כדוגמאת עבריינות. האקט העברייני, לדידו של ויניקוט, הוא ביטוי לעצמי האמיתי של הילד, המגלם את הדחף הפתאומי שלו לשים את צרכיו לפני אלה של סביבתו. העבריינות היא בעצם ביטוי לא מווסת של העצמי האמיתי, באופן הפוגע בזולת (ויניקוט, 2010 א,ב).
ויניקוט גורס כי ניתן לסייע לאותם נערים פגועים שבוחרים באקט העברייני, באמצעות החזרה (רגרסיה) אל הכשל הראשוני הסביבתי של הדמות המטפלת בתינוק במסגרת הטיפול. על-פי משנתו, שיבה אל הרגע שבו נאלץ העצמי האמיתי להקפיא עצמו מייצרת את הריפוי. המערך הגדול של אנשי הצוות בטיפול במעונית אפשר לי להתמקד בטיפול הפרטני בנערים, תוך שאני סמוכה ובטוחה כי המערכת כולה מסייעת לי בהחזקה והכלה שלהם. תנאים אלו אפשרו לרגרסיה ולהפחתת השימוש בהגנות להתרחש בחדר הטיפולים ולהוות עבורם מקום מרפא. ניתן לומר כי הימצאותו של הנער במעונית, שהינה המחשה של המציאות החיצונית, אפשרה למעשה את היווצרותו של חדר הטיפולים כמרחב תרפויטי. אותם נערים התקשו מאוד במהלך חייהם לעבור באופן בריא מהעולם הפנימי-הפנטזיוני אל זה החיצוני. במרחב הביניים התרפויטי שנוצר במעונית התקיים מפגש בין עולמו הפנימי של הנער לבין זה החיצוני ומעבר בריא יותר ביניהם. במסגרת זו התאפשר טיפול המתבונן על שני עולמות אלה, ומבנה מרחב שלישי המשלב אלמנטים משניהם. לצד אלו, נעשתה על-ידי הצוות כולו עבודה אל מול משפחתו של הנער במטרה להחזירו, בסיומו של תהליך, אל סביבה (מציאות חיצונית) מותאמת וטובה יותר עבורו.
בכדי להשלים את התמונה בנוגע לתהליך הטיפולי במעונית ניתן להיעזר בכתביו של ווילפרד ביון, העוסקים במערכת היחסים מְכָל-מוכל. מערכת יחסים זו הינה דיאדה המאופיינת בפנים מול חוץ, תוכן נכנס (הכלה) ותוכן יוצא (מוכלות), המתקיימת הן אל מול דמויות בחיינו והן כמרכיבים כפולים בנפשנו (סימינגטון וסימינגטון, 2000). במערכת יחסים אוהבת בה הצלחנו, הנער ואני, לבסס מידה מסויימת של אמון בסיסי, יכולנו שנינו לגדול ולצמוח מתוך חווית ההכלה והמוכלות, כפי שקורה במערכת היחסים אם(שד)-תינוק. עבודה זו סייעה בביסוס יחסים דיאדים בעלי מאפיינים אלו בקרבו של אותו הנער, ואפשרה לו בהמשך לממש עם עצמו ואחרים מערכת יחסים, בה הוא מקבל ומעניק במובן חיובי של התמלאות. לכך קרא ביון מערכת יחסים אוהבת. בניגוד לסביבה המחזיקה של ויניקוט, שהינה חיצונית וחושית, אותו מְכָל (הכלה- מוכלות) עליו מדבר ביון מתייחס לספירה הפנימית המעודדת צמיחה פעילה של הנער (סימינגטון וסימינגטון, 2000).
לצד מערכת היחסים האוהבת, מתאר ביון מערכת יחסים עוינת, אשר גם בה התנסיתי בטיפול במעונית לא אחת. כאשר התכנים שעלו בשיחות הטיפול היו נפיצים מאוד ועוינים, היתה התוצאה יכולה להיות הרס הדדי, הן פנימי והן חיצוני. הרס זה, הבא לידי ביטוי באלימות קשה ומסוכנת בתוך המסגרת, סימל את התרחשותו של היפוך התהליך, בה מערכת היחסים הטיפולית עם הנער הולכת ומתרוקנת. מערכת יחסים זו הוגדרה על-ידי ביון כקשורה באינטראקציה חמדנית או הרסנית (סימינגטון וסימינגטון, 2000). במקרים אלו התקבלה, לא פעם, החלטה להעביר את הנער לטיפול במרחב סגור יותר או נעול, או אף לפנות לבית המשפט באמצעות קצין המבחן, לבקש לדון מחדש בתיק הפלילי שלו ולשקול מאסר בבית כלא לנוער. מדובר במקרים בהם אותו נער משחזר שוב ושוב אירועים חריגים במידת התוקפנות וההרס שלהם, עד כי ברור שהוא אינו מפיק מן הסיטואציה הטיפולית, אלא נפגע ממנה. רבים מנערים אלה מצאו בכך הקלה. הם הסבירו כי התהליך הטיפולי דורש מהם נגיעה מכאיבה מדי בתכנים רגישים, כזו שהם אינם מסוגלים לשאת או לחלופין שהסביבה של המעונית, אשר מצריכה מידה רבה של אחריות ומשמעת עצמית, אינה מאפשרת להם את הרגרסיה הנדרשת לצורך הטיפול.
בתוך חדר הטיפולים, המפגש עם הנערים נשא אופי פסיכודינאמי בשילוב עם טיפול במשחק. הטיפול במשחק יונק גם הוא ממשנתו של ויניקוט, אשר זיהה קשר הדוק בין קיומו של מרחב ביניים פוטנציאלי לבין היכולת לשחק. לפיו, המרחב הפוטנציאלי, המתהווה תחילה בין התינוק לבין האם, הינו המקום בו מצליח הילד לשחק. באופן זה, הוא מתחיל לשלב בין המציאות החיצונית והפנימית, ומתנסה באלמנטים פנטזיונים ותכנים מן הסביבה החיצונית (ויניקוט, 2004ב). באותו חדר קטן צבוע צבעי פסטל, מצאו עצמם אותם נערים שריריים, קשוחים, עזי מצח ותוקפניים בגישתם, ממוללים בידיהם גושי פלסטלינה, מתנסים במגעם של צבעי הגואש, מתמוגגים למילותיהם של ספרי ילדים קלאסים ואף מפיקים הנאה מתמלול חופשי של רגשותיהם ותחושותיהם, מבלי שהדבר ינוצל כלפיהם לרעה. לחלקם עלה הדבר בקלות יחסית, עם אחרים השקעתי חודשים ארוכים בניסיון ליצור קשר ראשוני. לעתים עלו ניסיונותיי בתוהו, ובמקרים אחרים חלקנו גאווה משותפת על שינוי חיובי ויוצא דופן. כל אחד מהנערים שישבו בחדרי במהלך ששת השנים האלו הביא עימו קול וסיפור ייחודי והצריך התכווננות מותאמת לצרכיו.
מבנה העבודה הטיפולית במעון מקפל בתוכו מערכים היררכיים ומורכבים של ארגונים ומבנים, אנשי צוות ומורים, הורים ונערים, המאכלסים זה את זה בסדר פנימי ייחודי, כבובות בבושקה (מטריושקה). הוא מספר סיפור על מְכָלים; כל חלל משמש הן כמבנה חיצוני מגן והן כתוכן פנימי מוחזק. לי, באופן אישי, שימשה רכזת הטיפול במעון אוזן קשבת ומושא להתייעצות בצמתים רבים ומשמעותיים בעבודתי. מתוקף היותה אחראית על הצוות הטיפולי כולו, נערכו בהנחייתה ישיבות צוות קבועות לאותו הסקטור. ישיבות אלה, לצד הדרכה פרטנית מקצועית שהועמדה לרשותי, היוו עבורי תמיכה ועוגן ואפשרו השלמה של אותה עבודה מערכתית. אותה דיאדה של מְכָלים לימדה אותי דברים לא מבוטלים על עצמי כמטפלת וכאדם, ואתגרה אותי לפתוח בתוכי מקומות שנותרו עד אותה עת סגורים ובלתי מפוענחים.
כאן נכון לציין שטיפול מהסוג הזה מצריך גם את שיתוף הפעולה של המערכת. במקום בו על הכול להיות גלוי, פתוח ומדווח, בו תיקי בית-הספר נבדקו, בדיקות שתן נלקחו ושיחות טלפון נעשו אך ורק שניתן היה להאזין להן, נשאר הטיפול הפרטני חסוי; החל מדלתות החדר שנותרו מוגפות לכל אורך הפגישה, ועד לתכני הטיפול אשר נהנו ממחויבותי לשמירת סודיות. בהתאם לעקרונותיו של הטיפול הסמכותי, המנחה לשמירת מוגנותו של המטופל וסביבתו, הופרה סודיות זו בשני מקרים - כאשר הנער היווה סכנה משמעותית לעצמו או לאחרים. במקרים בהם הייתי מחויבת להעביר תכנים מסוימים לגורמים סמכותיים כמו הנהלת המעון, בתי משפט, קציני מבחן, צה"ל ועוד, הם כללו אך ורק מידע אודות התהליך אשר עושה הנער בטיפול ומידת התקדמותו או היעדרה. תכני השיחה היו ונותרו חסויים.
בין סבל לתקווה
ויניקוט (1995) ראה את העבריינות כמסמלת מעשה של תקווה בקרב הנער, אשר מתמודד עם שינוי קיצוני שאירע בסביבתו וקשור באובדן. הנער, אשר סבל מאובדן, חש בתחילה חרדה איומה ובהמשך שב בהדרגה למצב ניטרלי של הסתגלות לדרישות הסביבה, והשבעת רצונם של המופקדים עליו. בהמשך, מסיבה כזו או אחרת, מופיעה התקווה, אשר משמעותה התעוררות הדחף בקרבו של הנער לשוב אל הרגע שלפני האובדן, ושם להתיר את הפחד מפני החרדה אשר קיננה בו. במצב רגיל, הנער חש ביטחון לחוש ולבטא תוקפנות, ולאחריהם לבצע אינטגרציה בין דחפי ההרס הללו לאהבה. כאשר מתרחש אובדן בחייו, נעשים דחפים אלה לא בטוחים, והוא מאבד את האימפולסיביות והספונטניות. ברגע בו הוא חש תקווה להחזיר לעצמו את הביטחון - הוא מגלה מחדש את תוקפנותו. כך, כל אימת שהנסיבות מעניקות מידה של תקווה חדשה, הנטייה האנטיסוציאלית תישאר מאפיין קליני.
לשיטתו של ויניקוט (1995), הנער מקווה כי יוכל לקחת עימו את האדם (המטפל), המוכן להקשיב, בחזרה אל רגע האובדן. כך הוא יוכל לשוב ולחוות, ביחסו עם המטפל, את הסבל הנורא שחווה בתגובה לאובדן. זוהי שיבה לתקופה בה היתה הספונטניות בטוחה, גם אם כרוכה בדחפים תוקפניים. המפגש המחודש עם מה שהיה קודם לכן לא נסבל - הסבל בתגובה לאובדן, מתאפשר כעת ללא צורך בהגנה על העצמי האמיתי, ובכך מנטרל את הצורך בתוקפנות. ויניקוט (1995) מדגיש כי "בתנאים המיוחדים של הפסיכותרפיה הילד מסוגל לזכור, באמצעות החומר שהוא מביא עימו - במשחק או בחלומות או בדיבור, את הקווים העיקריים של הקיפוח המקורי ממנו הוא סובל (עמ' 77).
על אף ההצהרות הרבות שנשמעו כי לאחר תום הצו המשפטי לא ידרכו עוד במקום ההוא, חזרו פרצופים מוכרים לבקר פעמים רבות ונהנו להחליף מילים על כוס תה סנטימנטלית. מדי פעם התקשרו נערים לבקש אחר איש צוות שמזמן כבר עזב את עבודתו ונותרו מאוכזבים. לכולנו היתה ועודנה המעונית בית, בית שבפנים. היה לי לכבוד לשמש אוזן קשבת לנערים אלה וללוות אותם בתהליך זה של התרת הפחדים, אימוץ מחדש של הספונטניות, מפגש חזיתי עם הסבל וחיבוקו של זיכרון האובדן.
מקורות
ויניקוט, ד. ו. (1995). הכל מתחיל בבית. תל- אביב: דביר.
ויניקוט, ד. ו. (2004א). המקום בו אנו חיים. בתוך: משחק ומציאות. תל- אביב: עם עובד.
ויניקוט,ד. ו. (2004ב). משחק: אמירה תאורטית. בתוך: משחק ומציאות. תל- אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (2010א). היבטים מטה- פסיכולוגייה וקליניים של רגרסיה בתוך המערך הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל- אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (2010ב). הנטייה האנטי חברתית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל- אביב: עם עובד.
חוק הנוער : טיפול והשגחה (1961).
חוק הנוער: שפיטה, ענישה ודרכי טיפול (1971).
יעקב, ר. (2002). רשות חסות הנוער- מבנה וייעוד. פרסום פנימי. ירושלים: משרד העבודה והרווחה.
כהן, י. (2005). עקרונות פסיכואנליטיים בטיפול הפנימייתי בילדים. בתוך: ג'. פולבר (עורך), הטיפול במרחב החיים (עמ' 4- 20) ירושלים: אשלים.
סימינגטון, ג'. וסימינגטון, נ. (2000). החשיבה הקלינית של ווילפרד ביון. תל- אביב: תולעת ספרים.
סלונים-נבו, ו. (1994). טיפול בפונים שלא מרצון: אפיונים מיוחדים. בתוך: י. ווזנר, מ. גולן ומ. חובב (עורכים), עבריינות ועבודה סוציאלית: ידע והתערבויות (עמ' 16- 27).
Little, M. (1958). On delusional transference (transference psychosis). International Journal of Psycho- Analysis, 39: 134-138
