חווייתם של נערים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
מאת אלון אבישר
מאמר זה הוא תקציר של מאמר שהתפרסם בכתב עת בארצות הברית:
Avisar, A. & Lavie-Ajayi, M. (2014). Listening to stories of Adolescents with ADHD About stimulant medication use. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 16, 1, 37-50.
הפרעת קשב וריכוז - ADHD (ובשמה המלא: Attention Deficit Hyperactivity Disorder) היא אחת ההפרעות השכיחות ביותר בקרב ילדים ובני נוער ושכיחותה נעה בין 20%-3% (Polanczyk, Silva de Lima, Bernardo, Biederman & Rohde, 2010). ההפרעה מתאפיינת בסימפטומים של קשיים בקשב ובריכוז ובהתנהגות היפראקטיבית ואימפולסיבית. הסימפטומים להפרעה מופיעים לראשונה בגיל הילדות וממשיכים להתקיים גם בגיל ההתבגרות ובבגרות (American Psychiatric Association, 2013).
מחקרים רבים הראו כי לילדים עם ADHD יש קשיים להתרכז ולהתארגן ללמידה, קושי לשבת לאורך זמן ותת-הישגיות לימודית. בנוסף, הסימפטומים ההיפראקטיביים והאימפולסיביים גורמים לעתים קרובות להפרעות התנהגות, לחיכוכים עם דמויות סמכות ולקשיים חברתיים ורגשיים נלווים (Martel, Nigg & Lucas, 2008; Semrud-Clikeman, Walkowiak, Wilkinson & Minne, 2010).
מחקרים רבים הראו שטיפול תרופתי בממריצים כגון "ריטלין" ונגזרותיה יעיל להפחתת הסימפטומים של קשיי הקשב והריכוז וכן של ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. כמו כן, הטיפול מביא לשיפור ניכר בלמידה ובתפקוד התנהגותי, החברתי והרגשי (Evans & Pelham, 2001; Powers, Marks, Miller, Newcorn, & Halperin, 2008; Swanson, Baler, & Volkow, 2011; Swanson et al., 2004). בשל כך, בעשרים השנים האחרונות יש עלייה חדה (250%) בשימוש בטיפול זה (Holden, Jenkins-Jones, Poole, Morgan, Coghill & Currie, 2013).
עם זאת, רוב הממצאים בנוגע ליעילות הטיפול התרופתי הסתמכו בעיקר על דיווחי ההורים, המורים או אנשי מקצוע שונים, ואילו רק מחקרים מעטים הסתמכו על דיווחי הילדים ובני הנוער הצורכים את הטיפול. מחקרים שהסתמכו גם על דיווחי הילדים מצאו כי הם מדווחים על תועלת פחותה ועל "עלות" גבוהה יותר מהוריהם.
לדוגמה, התועלת העיקרית שההורים דיווחו עליה הייתה שיפור בתפקוד הלימודי, ולעומת זאת הילדים נטו יותר לדווח על ה"עלות" – תופעות לוואי הכוללות תחושות של ניתוק ושינוי אישיותי (Efron, Jarman & Barker, 1998; Harpur, Thompson, Daley, Abikoff & Sonuga-Barke, 2008; McNeal, Roberts & Barone, 2000). כמו כן, ילדים דיווחו פחות על שיפור באיכות החיים כתוצאה מהתרופות ולעתים הם אף דיווחו על הרעה, בעיקר בתחום החברתי (ראו סקירה אצל Coghill, 2010).
מטרת מחקר זה הייתה להמשיך לבדוק כיצד נערים שאובחנו כבעלי ADHD מתארים וחווים את התהליך שעברו מרגע האבחון ובמשך התקופה שבה קיבלו את הטיפול התרופתי. המחקר נעשה בגישה איכותנית באמצעות ראיונות.
שיטה
משתתפים
14 נערים השתתפו במחקר, מהם 8 נערים ו-6 נערות. הם התגוררו בערים במרכז הארץ ולמדו בכיתות ז'-יא' בחינוך הרגיל (טווח הגילים: 16.5-12.5). כולם אובחנו בידי נוירולוגים מוסמכים באבחנת ADHD, וטופלו בתרופות ממריצות כגון ריטלין ונגזרותיה במשך תקופה של לפחות חצי שנה. עשרה מהם אובחנו והחלו לקבל טיפול תרופתי סדיר בבית הספר היסודי, וארבעה מהם אובחנו והחלו לקבל טיפול תרופתי בתחילת כיתות ז'-ח'. חלק מהנערים ומהנערות אותרו דרך הגעתם לאבחונים פסיכולוגיים משולבים (פסיכו-דידקטיים) וחלקם אותרו דרך מכרים (כולם עברו אבחונים פסיכולוגיים). באבחונים הפסיכולוגיים נמצא כי לכולם אינטליגנציה בטווח הנורמה, ולחלקם היו קשיי למידה נוספים כגון קשיים בקריאה ובכתיבה. הנערים והוריהם קיבלו מידע בנוגע למחקר והביעו את הסכמתם בכתב להשתתף בו.
איסוף וניתוח הנתונים
המחקר נערך בשיטה איכותנית בגישה פנומנולוגית פרשנית (Smith, Flowers & Larkin, 2009). נערכו ראיונות חצי פתוחים שהוקלטו. הראיונות נמשכו בין 20 דקות לשעה וחצי ולאחר מכן תומללו. במהלך הראיונות נשאלו הנערים כמה שאלות מנחות, במטרה לקבל מידע מקיף על כל ההיבטים של הפרעת הקשב והריכוז מנקודת מבטם: שאלות בנוגע להשלכות ההפרעה על תחומים שונים בחייהם ובנוגע לתהליך האבחון והטיפול.
בתהליך ניתוח הנתונים קובצו יחד כל האמירות שחזרו על עצמן במסגרת כל ריאיון (אצל אותו נער) ובכל הראיונות (אצל כל הנערים). לאחר מכן חולקו המרכיבים לתמות מרכזיות ששימשו מסגרת להצגת ממצאי המחקר.
ממצאים
מהראיונות עלו שלושה נושאים מרכזיים: תהליך האבחון ומשמעות ה-ADHD, החוויה מהטיפול התרופתי והפסקת השימוש בטיפול התרופתי.
תהליך האבחון ומשמעות ה-ADHD
הנערים שאובחנו כשהיו ילדים צעירים לא זכרו כמעט מה אמרו להם בנוגע למשמעות ההפרעה. גם אלה שאובחנו בגיל מאוחר יותר לא ידעו להגיד הרבה על תהליך האבחון וחלק אמרו שלא הסבירו להם הרבה על ההפרעה. מרבית הנערים אמרו שההורים הסבירו להם שהם לוקחים אותם לבדיקה כדי שיוכלו להתרכז יותר. אחת הנערות סיפרה: "לא הסבירו לי בדיוק מה זה, אמרו לי שיש לי בעיות קשב. המ... לא כל כך הסבירו... הסבירו לאימא שלי. אמרו לי שיש כדור שיעזור לי להתרכז. הלכתי למרפאה, בדקו אותי ואמרו שאני צריכה. לקחתי עד כיתה ו' ואז הפסקתי".
נער שאובחן בחטיבת הביניים סיפר: "הושיבו אותי על מחשב והייתי צריך ללחוץ כשהופיעה צורה שקפצה. אחר כך אמרו לי שיש לי הפרעת קשב וריכוז. אמרו לי שאקח מינון נמוך, גם בגלל המשקל שלי וגם בגלל שיצאתי על הגבול".
כפי שרואים, האמירות מצומצמות מבחינת התוכן והצורה. נראה כי הנערים חוו בצורה מאוד פסיבית את תהליך האבחון וכי הם בעיקר זוכרים את מה שאמרו להם בנוגע לתוצאה הסופית ולטיפול. מדבריהם לא נראה כי הסבירו להם מהי הפרעת קשב וריכוז ומה משמעות העובדה שהם מאובחנים בה.
לגבי התחושה בנוגע לאבחנה, יש מעט נערים ונערות שטענו כי הם מתביישים באבחנה ובכך שהם מקבלים טיפול תרופתי. כמה מהם סיפרו שסמוך למועד האבחנה הם הרגישו שונים, לא כמו כולם. עם זאת, רובם אמרו כי לאחר שהבינו שיש עוד ילדים המאובחנים ב-ADHD ומקבלים טיפול תרופתי, פחות היה אכפת להם, בבחינת "צרת רבים חצי נחמה".
להלן כמה אמירות אופייניות בנוגע לתחושה שעוררה בהם האבחנה:
"לא התביישתי בכלל. לכל אחד יש הפרעת קשב, לכולנו. זה לא משהו שהביך אותי, רק בהתחלה, בכיתה ג', כי לא הבנתי מה זה. לקחתי 10 מ"ג, שזה הכי נמוך. לא שהייתה לי בעיה חמורה שאני היפראקטיבית, פשוט אני לא אוהבת להיות בשקט".
"בהתחלה קצת הייתי מתביישת בזה¬¬ אבל היום אין לי עם זה בעיה בכלל¬¬ כי היום אני כבר מבינה שאין לי שום סיבה להתבייש בזה¬¬, חצי מהחברים שלי לוקחים ריטלין¬¬".
"מכיר הרבה חברים שמאובחנים, לא מדברים על זה, פשוט לא מעניין. לא מתבייש כי הרבה מאובחנים מהבית ספר, זה רגיל אצל הרבה".
בנוגע להשפעות ההפרעה על חייהם, רוב הנערים סיפרו כי ההפרעה באה לידי ביטוי בעיקר בקושי להתרכז ולהקשיב למורה בבית הספר ופחות בחיי היום-יום. לדוגמה, אחד הנערים סיפר: "אני לא מרוכז בכיתה. מפריע, מדבר עם חברים. נגיד המורה מקריאה סיפור, אז אני לא מצליח לעקוב אחרי הסיפור".
לעומת זאת נערה אחרת ציינה גם את ההשלכות ההתנהגותיות של ההפרעה: "היה לי קשה לשבת שעה רצופה על הכיסא ולא הייתי מרוכזת בכלל. גם היו מעירים לי הרבה על בעיות התנהגות¬¬, התחצפויות והתפרצויות¬¬. אני מתחצפת ואני מתפרצת עוד לפני שמסיימים לדבר איתי".
מדברי הנערים עולה תיאור מעט לקוני, כאשר רובם ציינו את הסימפטומים ההתנהגותיים – דהיינו קשיי קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות – כקשיים העיקריים של ההפרעה. כמו כן, (למרות שנשאלו), הנערים לא העלו תסכולים ולא חוו את עצמם כשונים בגלל ההפרעה. לדוגמה, אחת הנערות ציינה: "אני חושבת שאם הייתי יכולה להגיד משהו לאנשים שמאבחנים אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, אז זה לא להתייחס לילדים כאילו הם מוזרים או יש להם איזו בעיה, כאילו הם שונים. אנחנו אותו דבר פשוט עם טיפה יותר אנרגיות (צוחקת)".
החוויה מהטיפול התרופתי
בניגוד לתהליך האבחון, על החוויה מהטיפול התרופתי סיפרו הנערים יותר, ונראה כי נושא זה מעסיק אותם יותר. לפני שאציג את תתי-הנושאים, חשוב לציין כי כל הנערים החלו טיפול תרופתי בריטלין, כאשר שניים מהם עברו לריטלין-SR, שלושה מהם עברו לריטלין-LA, ושלושה לקונצרטה בהגיעם לחטיבה (מדובר בסוגים של ריטלין בעלי משך השפעה ארוך יותר, כאשר השניים האחרונים נחשבים "עדינים" יותר עם תופעות לוואי פחותות מהריטלין הרגיל).
חשוב לציין גם כי במעבר לחטיבת הביניים ולתיכון הייתה ירידה ניכרת בסדירות הטיפול התרופתי: שישה נערים הפסיקו לקחת את התרופות, שלושה נערים המשיכו לקחת את התרופות באופן סלקטיבי – כשהיו צריכים להתכונן למבחנים או בזמן המבחנים עצמם – וחמישה נערים המשיכו לצרוך את הטיפול התרופתי באופן סדיר (אלה היו הצעירים שבהם).
1) השפעת הטיפול התרופתי על הלמידה: כמחצית מהנערים אמרו שהטיפול התרופתי עזר להם להתרכז וללמוד טוב יותר, ואילו האחרים אמרו שהטיפול לא עזר להם מכיוון שהם הרגישו רדומים ועייפים. להלן כמה ציטוטים מהנערים שאמרו שהטיפול עזר להם:
"הכדורים עזרו לי להתרכז. בהתחלה היו לי כאבי ראש ובחילות, אבל אני לוקחת הרבה זמן. עד היום התרגלתי ועכשיו אני לא מרגישה כלום וזה עוזר לי בלימודים".
"קשה לי להתרכז. אם יום אחד אני שוכח לקחת את הכדור, בכיתה אני מנסה להתרכז ומרגיש שכל האותיות צפות לי בראש. קשה להסביר אבל זה בלתי אפשרי להתרכז. אני מערבב את האותיות. כשאני לוקח זה עוזר לי משמעותית להתרכז. אני מרגיש יותר בפוקוס ואני יכול לעשות מטלות".
וכמה ציטוטים מהנערים שאמרו שהטיפול לא עזר להם:
"לא עזר להתרכז במבחנים. אמרו לי לקחת אז לקחתי. לא לקחתי כבר ארבע שנים ריטלין כי אני חושב שלא עוזר, לא הועיל לי בכלום, סתם עייף אותי. רק במתמטיקה הייתי לוקח אבל לא עברתי עדיין מבחני בגרות. עם הריטלין זה לא היה משפיע בלימודים, זה היה עושה אותי עייף והייתי מרגיש לא טוב, שם ראש והולך לישון. ראיתי שזה לא עוזר, הייתי רק הולך לישון במקום להפריע. זה לא היה עוזר לי בלימודים".
"בשיעורים לא הוצאתי מחברות כי לא הייתי חזק מספיק להוציא את המחברת. הייתי בעולם אחר לגמרי, כאב לי הראש אז לא יכולתי להקשיב, לשים לב, להוציא מחברות. עם הכדור בבוקר אוכל ארוחה הכי גדולה שאני יכול, לא הכי גדולה, ארוחה גדולה, לוקח את הכדור והולך לבית ספר. יושב על הכיסא שם את הראש על הידיים, עד ההפסקה לא עושה כלום ולא זז. לא זז מילימטר ואז ההפסקה מגיעה ואני הולך למדרגות יושב עליהן עד שנגמרת ההפסקה".
2) השפעת הטיפול התרופתי על המצב הרגשי: כל הנערים חוו תופעות לוואי שכללו כאבי בטן, חוסר תיאבון ולעתים סחרחורות בעוצמות שונות. חלק מהנערים התרגלו לתופעות הלוואי ודיווחו על תפקוד תקין בהשפעת הטיפול התרופתי. עם זאת, רוב הנערים חוו תופעות המשפיעות על המצב הרגשי כגון ישנוניות ומוטיבציה נמוכה לעשייה כלשהי. חלק מהנערים תיארו אף מצב דיכאוני בהשפעת הטיפול התרופתי. חשוב לציין שגם רוב הנערים שדיווחו על השפעות חיוביות בלמידה, דיווחו על תופעות הלוואי ועל המצב הרגשי המתואר לעיל. בנוסף, לא היה הבדל בתחושות בין נערים שצרכו סוגים שונים של תרופות.
הדוגמאות הבאות מתארות את החוויה הרגשית מהטיפול התרופתי שהייתה משותפת לרוב הנערים:
"בכיתה ג' הייתי רדומה וחסרת תיאבון, הרגשתי כמו בתוך חלום. אמרתי להורים שלי והם אמרו,' זה כדור שעוזר, את רק צריכה להתרגל אליו'. ישבתי בשקט, הרגשתי כאילו סוג של סם מרדים. ההורים לא יודעים מה זה, אם הם היו לוקחים פעם אחת היו יודעים. אני תמיד אומרת לאימא שלי, 'תנסי לקחת, תרגישי מה שאני מרגישה'. הרגשה מגעילה, כאילו יש בך משהו ואתה בתוך בועה. לא בא לעשות דברים, לצאת החוצה. מה שאתה מחפש זה רק לשכב לנוח, לא לעשות דברים. זה עוזר להורים; אם אתה בבית אתה נהיה שקט".
"אתה בדיכאון. אין חשק לכלום ולא בא לך ואתה רק רוצה לנוח, אין לך תיאבון".
"באופן קבוע כשאני לוקחת ריטלין¬¬ יש לי כאבי בטן. זה סותם לי את התיאבון. לפעמים יש לי סחרחורות¬¬. לפעמים זה משפיע גם על המצב רוח¬¬. לא תמיד יש לי חשק לחברות ולפעמים אני סתם מבואסת בלי סיבה אפילו¬¬".
"אני עובר כמה שיעורים ואני לא יכול לאכול בגלל זה. אני כל הזמן שותה ולא עובר לי הכאב ראש. אני חוזר הביתה גם עייף, ובבית ספר זה נותן תחושה שזה עוזר אבל זה לא עוזר".
"מכיתה א' כל יום ריטלין, לא חושב שזה עזר. הייתי יושב בכיתה סתם, עייף עוד יותר, לא חושב על כלום, לא הייתי אוכל, הייתי משחק כדורגל כמו שיכור עם הריטלין. פחות רעב ועייפות שאין חשק לעשות כלום".
"לא התחשק לי לאכול. הרגשתי סחרחורת וכאבי ראש, כאילו אני עומד להתעלף אם אני אעשה תנועות מהירות. גם כאבים מוות, סחרחורות. כשקמתי מהכיסא הכול הסתובב".
3) השפעת הטיפול התרופתי על הזהות ועל היחסים הבין-אישיים: רוב הנערים שהרגישו מצב רוח מדוכדך סיפרו על מאפיינים הקשורים לזהות ולתפקוד במצבים בין-אישיים. מבחינת הזהות, לעתים אמרו כי ישנה חוויה של ניתוק, וכי המזג שלהם השתנה מאנרגטי לשקט, ובכלל זה ירידה ברצון לדבר. מבחינה חברתית הנערים אמרו כי הרצון שלהם להיות בחברת אנשים ירד והם יותר חיפשו את השקט ואת המנוחה:
"אתה מרגיש כאילו אתה בעולם משלך כשאתה לוקח ריטלין, כאילו אתה בבועה. מדברים איתך ואתה ממש... זה לא... זה ממש הבדל כאילו. מחוץ למסגרת הלימודים... זה היה מזעזע, זה לא היה אני. זה פשוט כאילו לקחו זריקה והזריקו לי... פשוט ככה הרגשתי. כשהייתי לוקחת הייתי באמת שקטה ולא מדברת עם אנשים, וכשלא לקחתי הייתי עם אנרגיות. אבל כשאתה אוכל לפני והריטלין מפסיק אז זהו, אתה הופך להיות מי שהיית. חשוב לאכול לפני זה".
"בלי התרופה הלכתי לחברים, טיילנו למטה, צחקנו וכל מיני. כשהייתי עם התרופה, לא היה לי כוח לרדת למטה, לא היה לי כוח ללכת ללמוד".
עם זאת, נערה אחת דיברה על כך שהטיפול התרופתי עזר לה לווסת התנהגויות אגרסיביות בחברה ואמרה שהיא רואה בזה דבר חיובי:
"בלי הריטלין אני מתנהגת בדיוק כמו שהייתי מתנהגת פעם, לפני שהתחלתי לקחת את הריטלין. אבל זה טוב כי עוברות הסחרחורות והכאבי בטן וחוזר לי התיאבון. קשה לי לשלוט בתגובות שלי כשאני בלי ריטלין. אני מתחצפת ואני מתפרצת עוד לפני שמסיימים לדבר איתי¬¬, חח... זה טוב ורע ביחד¬¬".
הפסקת השימוש בטיפול התרופתי
כפי שצוין לעיל, בהגיעם לחטיבה הייתה ירידה ניכרת בנטילת הטיפול התרופתי של הנערים. במעבר לתיכון, חלקם השתמשו בתרופות באופן סלקטיבי במטרה להתכונן למבחנים ולהתמודד איתם טוב יותר. להלן דוגמה של נערה שהגיעה להחלטה על הפסקת הטיפול התרופתי:
"הרגשתי כאילו סוג של סם מרדים. בהתחלה לקחתי חצי כדור במשך שלושה חודשים ואז התחלתי לעלות לכדור שלם. היו פעמים שהתחמקתי, אמרתי שאני לוקחת ולא לקחתי, עד שתפסו אותי, או שזרקתי לפח ובסוף סיפרתי לאימא את האמת. באיזה שלב בכיתה ז' היא ויתרה לי, כשאמרתי 'תני לי להצליח גם בלי זה'. גם בכיתות ד'-ו' תמיד ברחתי מלקחת אבל בכיתה ז' הגעתי לשלב שאני לא רוצה את זה יותר. מבחינה חברתית זה לא עזר, רק עזר להיכנס בתור עצמי ולא לדבר. אני לא אדם שקט, אבל היום כגדולה מבינה שצריכה לשבת בשקט בשיעור".
מדבריה ומדברי אחרים נראה כי במעבר לחטיבה הנערים נוקטים עמדה אקטיבית בנוגע לטיפול התרופתי ולהתמודדותם עם דרישות המציאות, כך שבמידה ואינם מרגישים תועלת משמעותית מהטיפול התרופתי הם מחליטים להפסיקו. לעומת זאת, כאשר הם חווים תועלת מהטיפול התרופתי, הם נוטלים אותו מרצונם ורואים בו מפתח להצלחה בלימודים.
"כשאתה עושה בגרויות ועושה מבחנים כן לקחת, אבל כשאתה לא - אז לא. אני כן לוקחת כשיש לי מתכונת ובגרויות, אבל בימים רגילים כשאני מסיימת ב-12:45 אני לא הייתי לוקחת את זה".
דיון
מטרת המחקר הייתה לבחון מה נערים בעלי הפרעת קשב וריכוז מספרים על החוויה שלהם מרגע אבחון ההפרעה ובמשך התקופה שבה קיבלו את הטיפול התרופתי. כפי שהוצג לעיל, הנערים תיארו את תהליך האבחון במצומצם ולא זכרו שהסבירו להם על האבחון. בנוסף, הם תיארו את עצמם כפסיביים בתהליך זה, ללא מעורבות, וחסרי עמדה משלהם בנושא. ייתכן שגילם הצעיר בעת האבחנה השפיע על יכולתם לזכור ולהבין את התהליך, אף על פי שגם הנערים שאובחנו מאוחר יחסית תיארו את התהליך באופן דומה.
בנוסף, רובם לא התביישו בכך שהם מאובחנים, משום שהבינו כי ילדים רבים שהם מכירים מאובחנים גם הם. כפי שצוין לעיל, ADHD היא אחת ההפרעות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ונוער, אשר שכיחותה עומדת על 20%-3% במדינות המפותחות (Polanczyk et al., 2010). בישראל שכיחות המאובחנים והמטופלים תרופתית בממריצים דומה (Fogelman, Vinker, Guy & Kahan, 2003; Vinker, Vinker & Elhayany, 2006), ולכן אין זה מפתיע שהנערים שהשתתפו במחקר הכירו ילדים רבים שאובחנו גם הם.
בניגוד לתהליך האבחון, על הטיפול התרופתי סיפרו רובם ביתר התלהבות, ולעתים נראה היה שהם מדברים על כך בפעם הראשונה. לחלקם היה חשוב לתאר גם את ההשפעות השליליות של התרופות, הכוללות שינוי בתחושת הזהות, ירידה במצב הרוח וחוסר חשק להשתתף באינטראקציות חברתיות.
בנושא השפעת הטיפול על הלמידה, כמחצית מהנערים אמרו שהטיפול התרופתי עזר להם להתרכז, לזכור וללמוד בטווח הקצר, ואילו היתר אמרו שהטיפול לא עזר להם מכיוון שתופעות הלוואי גרמו להם לירידה בתפקוד. התחושות בנוגע להשפעת התרופות על הלמידה עולות בקנה אחד עם מחקרים רבים שהראו כי טיפול תרופתי בממריצים יעיל להפחתת הסימפטומים של ADHD ולשיפור הריכוז והתפקוד בלמידה (Evans & Pelham, 2001; Swanson et al., 2004; Swanson et al., 2011).
בנוגע לשיפור לימודי ותפקודי לטווח ארוך, חלק מהנערים דיווחו כי הטיפול התרופתי לא שיפר משמעותית את ההישגים בטווח הארוך, בייחוד כאלה שאובחנו עם קשיי למידה נוספים. גם בנושא זה דיווחי הנערים עולים בקנה אחד עם מחקרים שמצאו כי טיפול תרופתי סדיר וממושך אינו מביא לשיפור לימודי ותפקודי לטווח ארוך, בייחוד כאשר יש לקויות וקשיי למידה נוספים (Gittelman, Klein & Feingold, 1983; Powers et al., 2008).
חלק מהנערים ציינו תופעות לוואי שכיחות וחולפות כגון כאבי בטן וחוסר תיאבון, אך חלק נכבד מהנערים סיפרו בנוסף כי חוו דכדוך, חוסר כוחות וחוסר רצון להשתתף בפעילויות שהם אוהבים כגון פעילויות ספורט. בנוסף, הם סיפרו על תחושות של ניתוק ושינוי בזהות ובאישיות שהתאפיין בפסיביות, במיעוט בדיבור ובחוסר חשק להשתתף באירועים חברתיים, שלא אפיינו אותם לפני נטילת התרופות. הם הגדירו תחושות אלה כלא נעימות, וחלקם סיפרו שרק חיכו שהשפעת התרופה תעבור והם יוכלו לחזור למצבם הרגיל.
בדומה לממצאי המחקר הנוכחי, מחקרים נוספים דיווחו על תחושות של ניתוק, שינוי אישיותי וחוסר מוטיבציה להשתתף בפעילויות בקרב ילדים שנוטלים תרופות ממשפחת הממריצים (Efron et al., 1998; Harpur et al., 2008; McNeal et al., 2000). לדוגמה, במחקר אחד נערכו ראיונות עם סטודנטים בוגרים בעלי הפרעת קשב וריכוז. בראיונות נשאלו הסטודנטים בנוגע להתנסותם עם הטיפול התרופתי מילדות ועד היותם סטודנטים. חלק נכבד מהם סיפר על תופעות לא רצויות שחוו בילדות תחת השפעת התרופות, כגון: תחושה של ניתוק ואדישות, תחושה של שינוי בזהות, איטיות כללית וחוסר חשק לעבוד. כמו כן, כמה סטודנטים סיפרו כי התרופות גרמו לכך שהיה להם קושי לפתח אינטראקציה חברתית משום שהרגישו מנותקים, כאילו הם שוהים בתוך מעטפת, ולכן פגעו ביכולת החברתית שלהם (Meaux, Hester, Smith & Shoptaw, 2006).
עם זאת, ובניגוד לממצאי המחקר הנוכחי, מחקרים רבים מתארים הקלה בסימפטומים, עלייה בתפקוד הלימודי, בתפקוד הרגשי ובתפקוד ההתנהגותי, וחוויות של הצלחה ועלייה בדימוי העצמי, בעקבות נטילה סדירה של הטיפול התרופתי (Evans & Pelham, 2001; Swanson et al., 2004; Swanson et al., 2011). נשאלת השאלה מדוע ישנו פער בין תוצאות השימוש בטיפול התרופתי – שיפור בלימודים וחוויות של הצלחה מחד גיסא, לעומת תופעות לוואי ופגיעה בתפקוד מאידך גיסא – כפי שנמצא גם במחקר הנוכחי. אחת הסיבות שעשויה להסביר את הפער הזה היא שבדרך כלל המחקרים שהראו שיפור בדקו את השיפור רק בילדים שצרכו את הטיפול באופן סדיר והוא נמצא יעיל לגביהם (Coghill, 2010; Powers et al., 2008; Swanson et al., 2001). כלומר, לא נכללו במחקרים אלה ילדים שהטיפול התרופתי לא הביא לשיפור משמעותי אצלם, בניגוד למחקר הנוכחי שתיאר גם את החוויות של נערים שהרגישו שהטיפול לא תרם להם.
מעבר לכך, במחקרים שהראו שיפור משמעותי, השיפור דווח על ידי המורים וההורים ולא על ידי הילדים עצמם. במחקרים הספורים שבדקו את דיווחי הילדים אכן נמצא כי הם מדווחים על שיפור פחות ניכר באיכות החיים (Coghill, 2010; Efron et al., 1998; Harpur et al., 2008; McNeal et al., 2000).
ממצא נוסף במחקר הנוכחי הראה ירידה ניכרת בשימוש בתרופות במעבר מבית הספר היסודי לחטיבת הביניים ולתיכון, או במעבר מהחטיבה לתיכון בקרב הנערים שאובחנו בתחילת החטיבה. חלקם הסבירו שלא רצו לקחת את התרופות כבר בבית הספר היסודי בשל תופעות הלוואי הלא רצויות, אך מפאת גילם הצעיר לא הייתה להם ברירה שכן הדבר לא היה תלוי בהם אלא בהוריהם. מאוחר יותר, כאשר הם עלו לחטיבה, הם הצליחו לשכנע את הוריהם להפחית במידה רבה את הטיפול התרופתי. ממצא זה תואם ממצאים שהתקבלו במחקרים אחרים ולפיהם ככל שפוחתת התלות בהורים כך חלה ירידה בשימוש בטיפול התרופתי (Harpur et al., 2008; Hazell, 2007; Meaux et al., 2006).
מעבר לכך, במעבר לתיכון, חלק מהנערים המשיכו לקבל טיפול תרופתי באופן סלקטיבי כשהיו צריכים להתכונן ולתפקד טוב יותר במבחנים. הם דיווחו שלקחו את הטיפול מרצונם כשהתכוננו לבחינות הבגרות, היות והטיפול התרופתי עזר להם להתרכז בזמן ההתכוננות למבחנים ובזמן המבחנים עצמם. נראה כי כאשר חשוב להם להצליח בלמידה הם רואים יותר את התועלת שבהעלאת יכולת הריכוז ופחות את העלות של תופעות הלוואי.
מסקנות והמלצות
מכל האמור לעיל נראה שילדים ונערים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז מסוג ADHD אינם יודעים מספיק על הפרעה זו ועל השלכותיה. לפיכך נחוצה הסברה מעמיקה יותר במסגרת תהליך האבחון. הדבר חשוב כדי שילדים אלה ידעו להכיר את עצמם על נקודות החוזק והחולשה שלהם. בנוגע לטיפול התרופתי, מסיפוריהם של הנערים עולים כמה דברים חשובים שיש לשים לב אליהם. ישנם נערים שהטיפול התרופתי עוזר להם והם מביעים רצון להשתמש בו, אך יש כאלה שהטיפול לא מביא לשיפור לימודי בטווח הארוך. נערים אלה נשארים עם הקשיים וההישגים הנמוכים, וייתכן שהדבר מביא לתסכול רב היות וגם לאחר טיפול ממושך עדיין ישנן חוויות מתמשכות של כישלון. בנוסף, יש ילדים שסובלים מתופעות לוואי משמעותיות אשר פוגעות בתפקוד. לכן יש להביא בחשבון את חוויותיו של כל ילד ונער, כדי לבדוק באופן פרטני את התועלת והעלות של הטיפול התרופתי ולטפל בהתאם.
• המאמר התהווה במסגרת השתלמות: מחקר והערכה איכותנית בפסיכולוגיה חינוכית, מנחה ד"ר מיה לביא-אג'אי, בבית הספר הגבוה לפסיכולוגיה חינוכית-מחוז ת"א-שפ"י.
מקורות
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Coghill, D. (2010).The impact of medications on quality of life in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A systematic review. CNS Drugs, 24 (10), 843-66.
Evans, S. W., & Pelham, W. E. (2001). Psychostimulant effects on academic and behavioral measures for ADHD junior high school students in a lecture format classroom. Journal of Abnormal Child Psychology ,19, 537–552.
Efron, D., Jarman, F. C., & Barker, M. (1998). Child and parent perceptions of
stimulant medication treatment in attention deficit hyperactivity
disorder. Journal of Paediatrics and Child Health, 34, 288–292.
Fogelman, Y., Vinker, S., Guy, N., & Kahan, E. (2003). Prevalence of and change in the prescription of methylphenidate in Israel over a 2-year period. CNS Drugs, 17(12), 915-9.
Gittelman, R., Klein, D. F., & Feingold, I. (1983). Children with reading disorders—
II. Effects of methylphenidate in combination with reading
disabilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 24, 193–212.
Harpur, R. A., Thompson, M., Daley, D., Abikoff, H., & Sonuga-Barke, E. J.S. (2008). The Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder medication-related attitudes of patients and their parents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology,18 (5), 461-473.
Hazell, P. (2007). Pharmacological management of attention-deficit hyperactivity
disorder in adolescents—Special considerations. CNS Drugs, 21, 37–4.
Holden, S., Jenkins-Jones, S., Poole, D. C., Morgan, C., Coghill, D., & Currie, C. J. (2013). The prevalence and incidence, resource use and financial costs of treating people with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in the United Kingdom (1998 to 2010). Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health , 7 , 20–34.
Martel, M. M., Nigg, J. T., & Lucas, R. E. (2008). Trait mechanisms in youth with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Research in Personality, 42, 895–913.
McNeal, R. E., Roberts, M. C., & Barone, V. J. (2000). Mothers’ and children’s perceptions of medication for children with attention-deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry & Human Development, 30, 173–187.
Meaux, J. B., Hester, C., Smith, B., & Shoptaw, A. (2006). Stimulant medications: A trade-off? The lived experience of adolescents with ADHD. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 11, 4, 214-226.
Polanczyk, G., Silva de Lima, M., Bernardo, L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2010). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and meta regression Analysis. The American Journal of Psychiatry, 164, 6, 942-8.
Powers, R. L., Marks, D. J., Miller, C. J., Newcorn, J. H.,& Halperin, J. M. (2008).
Stimulant treatment in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
moderates adolescent academic outcome. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 18, 449–459.
Semrud-Clikeman, M., Walkowiak, J., Wilkinson, A., & Minne, E. P. (2010). Direct and indirect measures of social perception, behavior, and emotional functioning in children with Asperger’s disorder, Nonverbal Learning Disability, or ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 509–519.
Smith, J. A., Flowers, J., & Larkin, M. (2009). Interpretative phenomenological
analysis: Theory, method and research . London, United Kingdom: Sage.
Swanson, J. M., Baler, R. D., & Volkow, N. D. (2011). Understanding the effects of stimulant medications on cognition in individuals with Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder: A decade of progress. Neuropsychopharmacology Reviews, 36, 207–226.
Swanson, J. M., Kraemer, H. C., Hinshaw, S. P., Arnold, L.E., Conners, C. K., & Wigal, T. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 168–179.
Swanson, J. M., Wigal, S. B., Wigal, T., Sonuga-Barge, E., Greenhill, L. L., Biederman, J…Hatch, S. J. (2004). A comparison of once-daily extended-release methylphenidate formulations in children with attention-deficit/hyperactivity disorder in the laboratory school (the comacs Study). Pediatrics 113, 206–216.
Vinker, S., Vinker, R., & Elhayany, A. (2006) Prevalence of Methylphenidate Use among Israeli Children. Clinical Drug Investigation, 26, 3, 161-167.
