לקראת פנומנולוגיה של הטראומה
מאת יוחאי עתריה
דיסוציאציה בזמן טראומה נחשבת על-ידי רבים כגורם הסיכון מספר אחת להתפתחות סימפטומים פוסט-טראומטיים (Breh & Seidler, 2007; Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2008). יחד עם זאת, מדובר במושג שאינו מוגדר היטב; ואכן, אנו רחוקים מלהבין את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה. במאמר זה אנסה אפוא להראות באיזה אופן מחקר פנומנולוגי, כזה שמציב את החוויה הסובייקטיבית במרכז תוך שימת המציאות בסוגריים (epoché), יכול לקדם אותנו מבחינה מתודולוגית ותיאורטית בהבנת החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה.
1. דיסוציאציה בזמן טראומה – קשיים יסודיים
דיסוציאציה היא מצב שבו אירועים מתנתקים זה מזה ו/או מתחושת עצמי יציבה וקוהרנטית לאורך זמן1 (Bernstein & Putnam, 1986). למשל, אדם הסובל מדיסוציאציה יכול למצוא את עצמו פתאום במקום כלשהו מבלי לדעת איך הגיע לשם, משום שהאירוע שקדם להגעתו למקום מנותק מהרגע הנוכחי. הוא אף יכול לחוש שימים שלמים נעלמו מחייו. ניתן להגדיר זאת כמצב שבו העצמי אינו רציף ומאוחד עם עצמו, ושבו צדדים שונים של העצמי עולים למרכז הבמה בסיטואציות שונות באופן בלתי נשלט ומודע. בהפרעות אישיות דיסוציאטיביות, שהיא ביטוי קיצוני ונוקשה של דיסוציאציה, הסובייקט מכיל מספר אישיויות שאינן מכירות זו את זו או שאינן מודעות זו לזו, ולאישיות אחת אין נגישות לאירועים שקודדו בזיכרון של אישיות אחרת.
זאת ועוד, החוויה הדיסוציאטיבית יכולה להיות מלווה בתחושה של הסובייקט כאילו מישהו אחר השתלט על גופו. הדבר בא לידי ביטוי בין היתר בתחושה של קהות רגשית, המובילה לתחושה של "אני רובוט", "העולם הזה לא אמיתי" ועוד (Simeon & Abugel, 2006). סימפטומים דיסוציאטיביים יכולים לבוא לידי ביטוי בדה-פרסונליזציה, דה-ראליזציה, שכחה (אמנזיה), בלבול זהות ושינוי אישיות. בסיכום גס, דיסוציאציה היא מצב שבו הסובייקט בורח מגופו – מייצר עולמות א-גופניים2 (Cardena, 1994; Janet, 1904; Dell & O'Neil, 2009; Marmar, Weiss, & Metzler, 1998).
כאמור, חוקרים רבים סבורים כי דיסוציאציה בזמן טראומה היא הגורם המרכזי להתפתחות תסמינים פוסט-טראומטיים (לסקירה ומחקר השוואתי ראו: Breh & Seidler, 2007; Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2008), וספרות ענפה עוסקת בשאלה של ניתוק בזמן הטראומה (McNally, 2003a; Brewin, 2003). בהתאם, אחת הגישות המרכזיות להבנת היווצרות טראומה רואה בה כצלקת ומרכזית לה טענת הייחודיות של הטראומה ("the trauma superiority argument"). על פי גישה זו אופיו של הזיכרון הטראומטי ייחודי (James, 1890; Janet, 1904). מנגד טוענים חוקרים אחרים כי במצב המחקר הנוכחי, בעיקר בגלל בעיות מתודולוגיות אינהרנטיות הנובעות מחוסר היכולת שלנו לבחון את הפרט בזמן שהוא חווה את הטראומה (van der Velden & Wittmann, 2008), קיים קושי אמיתי לומר משהו ודאי על אופי החוויה הטראומטית בכלל ועל אופי החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה בפרט. יתרה מכך, יש חוקרים הסבורים שאין לנו שום יכולת למצוא קשר סיבתי בין דיסוציאציה בזמן הטראומה להתפתחות פוסט-טראומה (Bernstein & Putnam, 1986; Brown, 2006; Bryant, 2007; Candel & Merckelbach, 2004; Freedman, Brandes, Peri, & Shalev, 1999; Marshall & Schell, 2002; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2005). חוקרים אלה מצביעים גם על הקושי שטמון בחוסר הבהירות והדיוק של הגדרת החוויה הדיסוציאטיבית.
אולם, גם אם מקבלים בסופו של דבר את התפיסה שלפיה מתרחש ניתוק בזמן טראומה, קיימות בעיות נוספות סביב עצם האפשרות להבין את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה. אם דיסוציאציה היא מצב שבו מתרחש ניתוק בתפקוד הזיכרון (Spiegel, 1997), נשאלת השאלה באיזה אופן "זוכר" סובייקט הסובל מדיסוציאציה בזמן הטראומה את האירוע הטראומטי; הלוא מההגדרה עצמה עולה כי דיסוציאציה היא מצב שבו האירועים אינם מקודדים לתוך אישיות אחת יציבה ומתמשכת (Peace, Porter, & ten Brinke, 2008; Porter & Birt, 2001; Porter & Peace, 2007; Shobe & Kihlstrom, 1997; Siegel, 1995; Sutherland & Bryant, 2008; Williams & Banyard, 1999).
מכול מקום, השאלה אינה רק האם הסובייקט זוכר או אינו זוכר את האירוע הטראומטי, אלא גם – ואולי בעיקר – באיזה אופן נרשם הזיכרון של האירוע הטראומטי, כלומר באיזה אופן אירועים מקודדים בזמן טראומה ובאיזה מצב תודעה ניתן לשלוף אותם. שאלות חשובות נוספות קשורות לזיכרונות העולים לאחר האירוע: עד כמה הם מהימנים וניתנים לשינוי, ועד כמה הם חודרניים ובלתי ניתנים לשליטה (Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004). מדובר כאן למעשה בשני אלמנטים מרכזיים לחקר הטראומה: הרובד של החוויה הטראומטית עצמה, והרובד של התפתחות סימפטומים פוסט-טראומטיים. ברור גם ששני הנושאים נמצאים בדיאלוג ישיר ואינטימי זה עם זה. אי היכולת שלנו להבין את החוויה הטראומטית קשורה באי היכולת של הפרט להיזכר בחוויה הטראומטית, ואי יכולת זו יכולה להיות קשורה או (א) לאופי החוויה הטראומטית עצמה (ניתוק בזמן הטראומה), או (ב) לסימפטומים הנובעים מהאירוע הטראומטי. לפי ההסבר הראשון ייתכן שהניתוק אינו מאפשר לסובייקט לקודד את האירוע הטראומטי, או לחילופין, האירוע קודד כך שאינו נגיש לסובייקט בכלים הידועים והמוכרים לו (שכן הזיכרון גופני ולא נרטיבי). למשל, קילסטרום (Kihlstrom, 1995) טוען כי האירוע הטראומתי בהגדרתו לא מקודד היטב לתוך הזיכרון, ולכן גם קשה מאוד לזכור אותו במובן של זיכרון אפיזודי (traumatic memory argument). לפי ההסבר השני, האירוע הטראומטי אולי קודד, אבל התוצאות שלו הן דיסוציאציה – המובילה לחוסר נגישות אל האירוע הטראומטי בהווה.
בעיה חמורה נוספת קשורה לכך שחוקרים שונים סבורים שלמעשה יש קשר בין עוצמת הסימפטומים בהווה לבין מבנה הזיכרון הטראומטי, לאמור, ככל שעוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים חמורים יותר כך הזיכרון הטראומטי מפורק יותר. לפיכך, כל תהליך של החלמה מטראומה מתבטא, בין היתר, בזיכרון מובנה יותר של האירוע הטראומטי; מכאן נגזר שאופיו של הזיכרון הטראומטי מעיד בעיקר על מצבו הנוכחי של הסובייקט (Berntsen, Willert, & Rubin, 2003; Kindta, Van den Hout, & Buck, 2005; McNally, 2003b).
נראה אפוא שהזיכרון הטראומטי אינו נגיש, בין אם בשל האירוע עצמו או בשל התוצאות שלו (Spiegel, 1997). מה שבכל זאת ברור הוא שהחוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה אינה מובנת לנו דיה (Holmes, Brown, Mansell, Fearon, Hunter, & Oakley, 2005; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2005), וכי על מנת לאפשר טיפול ראוי יש צורך אמיתי למצוא דרך להתמודד עם סוגיה זו. אין מדובר בשאלות תיאורטיות כי אם בשאלות שישפיעו על חיי רבים מאיתנו, שכן בין 50% ל-90% מבני האדם יעברו אירוע טראומטי (Norris & Slone, 2007).
על מנת להבין את החוויה הטראומטית, ואת החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה בפרט, יש ללמוד לדבר מחדש, למצוא מילים חדשות ולהגדיר מחדש מילים ישנות (Caruth, 1996; 1995; Felman & Laub, 1992; Laub, 1995). להבנתי, על מנת להבין את החוויה הטראומטית יש לסגת מהתפיסות המוכרות שלנו, ולהתרכז בחוויה הטראומטית כחוויה ייחודית, שדורשת שפה משלה, עולם מושגים משלה ותיאוריות משלה (עתריה, 2014א; 2014ב). מכאן גם הצורך במחקר פנומנולוגי בנושא, הכרוך בנסיגה מעולם הדברים לעולם התודעה והחוויה הסובייקטיבית.
בחלקו הבא של המאמר זה אבקש להראות כיצד הרעיון המרכזי בגישה הפנומנולוגית, השימה בסוגריים (Epoch), עשוי לאפשר לנו להתקדם בכיוון הבנת ותיאור החוויה הטראומטית. לאמור, להדגיש את היתרונות המתודולוגיים של הגישה הפנומנולוגית למחקר זה. בחלקו השלישי והאחרון של המאמר אציע מודל תיאורטי המבוסס על מחקר פנומנולוגי אמפירי ראשוני ועל המשגות פנומנולוגיות-קוגניטיביות שיאפשר לנו להבין טוב יותר, כך אני מקווה, את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה וכפועל יוצא גם את התפתחות הסימפטומים בטווח האורך.
2. המתודה הפנומנולוגית במחקר
2.1 פנומנולוגיה והיחס לשפה
המחקר הפנומנולוגי מנסה לחשוף את החוויה הראשונית של היות-בעולם (being-in-the-world) (Wilson & Foglia, 2011; 2009; Varela & Shear, 1999). בגישה זו אנו מתרכזים בחוויה הסובייקטיבית והראשונית של האינדיבידואל, תוך "השהיית" (Epoch) המציאות (הוסרל, תשנ"ו; 1993). משמע: איננו מתעניינים במה קרה בעולם ("באמת") אלא בחוויה הסובייקטיבית.
בבסיס הפילוסופיה הפנומנולוגית של מוריס מרלו-פונטי (Merleau-Ponty, 2002) עומד הרצון לפרק את המבנה אובייקט-סובייקט, כמבנה המונע להבין את העולם שבו אנו חיים. לממד המילולי יש תפקיד חשוב בכך, שכן השפה מטבעה מקבעת את הקוטביות שבין האדם לעולם ולפיכך חוסמת את הגישה להבנת מצבי קיצון כגון החוויה הטראומטית – כפי שקורבנות טראומה רבים מעידים בעצמם. כדי להבין חוויה שבה המבנה הקוטבי מתפרק יש להתייחס מחדש למבנה השפה. ואכן, המחקר הפנומנולוגי מבקש לשבור את הדיכוטומיה של סובייקט-אובייקט לטובת המהות עצמה, ומתייחס למילה המתארת את החוויה באופן שונה לחלוטין. בדיבור הפנומנולוגי, המילה לא משמשת רק כסימן של אובייקטים ומשמעויות, אלא שוכנת בדברים ומתפקדת כאמצעי לייצור משמעויות (שם).
ביאליק, במסה המרתקת "גילוי וכיסוי בלשון" (תשל"ח), לא רואה הבדל בין מילה מסוימת לבין X מסוים, לדידו אפוא אין למילה תוכן, היא חלולה, היא ריקה; מערכת סימנים ותו לא. חשוב להבין את ההשלכות המתודולוגיות הבעייתיות הנובעות מגישה זו: אם אין למילים משמעות, כל בחינה (מחקרית) המשתמשת במילים אינה יכולה לחשוף משמעות אמיתית, והתיאור המילולי אינו מספר לנו דבר על החוויה של הסובייקט. הדבר היחיד שנלמד משימוש במילים הוא ידע על המערכת הלינגוויסטית עצמה. כלומר, תמיד ניוותר באזור הדמדומים של משחקי המילים שאינם מגלים דבר מלבד עוד ועוד אפשרויות מילוליות (עתריה, 2014ב). מרלו-פונטי, מתוך תפיסת עולם שונה לחלוטין, מחזיר אותנו לחוויה האותנטית והראשונית של השפה, שבה יש קשר ראשוני בין המחוות הגופניות לשפה עצמה. אכן, לשפת הגוף תפקיד דרמטי בהעברת מסרים ומתברר שהיא מסונכרנת לחלוטין (ובמובן העמוק ביותר) עם "השפה המדוברת". עבורו, הדיבור מכונן מובן חדש, כל עוד הוא דיבור אותנטי – כפי שהמחווה יוצקת משמעות אנושית באובייקט לראשונה כל עוד היא מחווה ראשונית (Merleau-Ponty, 2002).
מרלו-פונטי ממשיך וטוען כי מאחורי המילה מסתתרת מערכת קטגוריאלית שלמה ומורכבת, הנעוצה בסופו של דבר בחוויה הגופנית (חשבו על המילה "כאן" או על המילה "לפני": איזו משמעות יש למילים אלו במנותק מהגוף?). המילה אינה מכל ריק, היא קשורה למחשבה, מייצגת מחשבה (דויטשר, 2011). אם כן, במובנים העמוקים ביותר, מילה היא מחשבה חדשה ובעלת משמעות משל עצמה, שהרי ברור לנו מתוך החוויה היומיומית שתוך כדי דיבור אנו לומדים על מה אנחנו חושבים. הדובר אינו חושב לפני שהוא מדבר, או אפילו תוך כדי דיבורו; דיבורו הוא מחשבתו, הדיבור הוא תהליך של חשיפה וגילוי. השימוש בשפה מעצב ומזקק את מחשבותינו. המילים שמשתמשים בהן מלמדות אותנו משהו חדש עלינו – ומכאן גם הכוח המרפא והכוח ההרסני שלהן.
במציאות, מחשבה מוגמרת המיוצגת באופן שלם ומושלם במשפט, אינה קיימת; בפועל, המצב הפוך: במקרים רבים אין מחשבות מקבלות משמעות כל עוד אין הן מובעות בתחום המילולי. על פי טענתו של מרלו-פונטי (Merleau-Ponty, 2002), במקרים רבים סופרים או מסאים מתחילים לכתוב מבלי לדעת במדויק על מה הם רוצים לכתוב ומה יש להם לומר (ממש כמו שהצייר לא תמיד יודע מה הוא הולך לצייר כאשר הוא מתחיל לצייר). הסיפור, המסה, המחשבה, הדעה, הנימוקים – כולם נוצרים מתוך השפה ובתוך השפה, והמשמעות נוצקת תוך כדי שימוש בשפה. לשפה יש משמעות. המילה איננה X נוסח ביאליק.
לא פחות חשוב מכך, גם לסגנון הדיבור עצמו יש חשיבות ומשמעות. המילה מקבלת משמעות גם בהקשר של המשפט, וגם בהקשר של השפה הגופנית הנמצאת תמיד ברקע (וכמו שכבר נאמר, בסנכרון עם) המילה. כאמור לשפת הגוף תפקיד חשוב בהעברת מסרים.
אם כן, מנקודת המבט של החוויה האנושית, המילה היא כלי בעל מיקום לינגוויסטי בחלל ובזמן, והיא המאפשר לי להביע את עצמי, להיות עצמי, לגלות את עצמי, להבין את עצמי. הקשר בין השפה לבין המחשבה הוא האינטימי ביותר – המשמעות והמובן הם תוצאה של האופן שבו אנו משתמשים בשפה בעולם. הקשר הוא עמוק עד כדי כך שלא ניתן באמת לדבר במונחים של עולם מחשבות פנימי מנותק מהשפה שהיא רק "מהשפה ולחוץ". תיאור כזה חוטא לחוויה של כל אחד מאתנו. השפה משחקת תפקיד חשוב בעולמנו הפנימי – ואכן לדיבור הפנימי תפקיד חשוב בתהליכים הקוגניטיביים הגבוהים. זאת ועוד, השפה – וזו כאמור נקודה קריטית – מהווה תהליך קוגניטיבי שנעוץ בחוויה הגופנית (Lakoff & Johnson, 1999). ניתן אפוא לומר שבגישה הפנומנולוגית המילים נעוצות בחוויה הגופנית. לאמירה זו השלכות דרמטיות על האפשרות שלנו להבין את החוויה הטראומטית.
חשוב להבין שהשפה עוברת, יחד עם הגוף, את החוויה הטראומטית ולכן ניתן לחשוב על שפה שמתארת את החוויה הגופנית בזמן הטראומה. אכן, בנאום לרגל קבלת פרס העיר ברֶמֶן לספרות בשנת 1958, 12 שנים לפני שהתאבד, המשורר ניצול השואה, פאול צלאן, אמר כך:
"היא, השפה, נותרה לא אבודה, כן, למרות הכול. אבל עתה צריכה היתה לעבור ולצאת מתוך העדר התשובות שלה עצמה, לעבור ולצאת מתוך היאלמות נוראה, מתוך אלף האפילות של הדיבור הממית. היא עברה ויצאה ולא היו לה מילים למה שאירע, אבל היא עברה דרך ההתארעות הזאת. עברה ויצאה ושוב ניתן לה לצאת לאור היום, 'מועשרת' מכל זה. [...] בשפה זו ניסיתי, באותן השנים ובשנים שאחר-כך, לכתוב שירים: כדי לדבר, כדי להתמצא, כדי לברר היכן רגלי עומדות ולאן אני הולך, כדי לתכֵּן לי מציאות."(צלאן, 1994, עמ' 125-126)
לסיכום, מנקודת מבט פנומנולוגית, אנו הווים בתוך שפה רוויית משמעות המכילה את המחוות הגופניות. לא ניתן לנתק את השפה המדוברת משפת הגוף, שכן השפה המדוברת נטועה בתוך הגוף הספוג והשקוע בעולם (Lakoff & Johnson, 1999). השפה היא ביתו של הסובייקט. הוא יכול לדבר בשפות שונות, אך עולמו, בסופו של דבר, מתרחש בתוך שפה גופנית יחידה וייחודית, השפה בתוכה ואותה הוא חי (Merleau-Ponty, 2002).
2.2 מתודולוגיה פנומנולוגית בחקר חוויית הטראומה
כפי שראינו, עדיין יש מושגי יסוד בחקר הטראומה שאינם מוגדרים היטב. את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה, שהיא אחד ממושגי היסוד החשובים בתחום, איננו מבינים כמעט בכלל. ההשלכות לכך אקוטיות, למשל: העדר תשובה ברורה בנושא האופן שבו מקודד האירוע הטראומטי – אם בכלל – פוגע מהותית באפשרות הטיפול ובהבנה שלנו את החוויה הסובייקטיבית. גישה פנומנולוגית, שמציבה את החוויה הסובייקטיבית במרכז ומנסה להבין את החוויה האנושית באופן קדם-רפלקטיבי, קדם-מילולי וקדם-מדעי, יכולה לעזור לנו להתמודד עם הקשיים בחקר הטראומה.
במחקר פנומנולוגי אודות טראומה, הרעיון המרכזי הוא לזנוח לחלוטין תפיסות קודמות לגבי האופן בו על סיפור הטראומה להיות מסופר, לוותר על תפיסות קודמות באשר למבנה העולם, הזיכרון או אופי החוויה, ולנסות לתאר באופן ראשוני ופרימיטיבי את החוויה הטראומטית תוך התרכזות ברובד הגופני של הטראומה, ב"איך". מתוך תיאור זה יש ניסיון לבנות תיאוריה חדשה המעוגנת בשדה המחקר.
הגישה הפנומנולוגית, כאמור, לא מקבלת את המבנה הדואלי-קוטבי המחלק את המציאות לסובייקט ואובייקט ומבקשת לפרקו. עבורה, האדם נוכח בעולם, ספוג בעולם; לכן, כדי להבין את החוויה הטראומטית יש להבין באיזה אופן נוכח האדם בעולם בזמן הטראומה, באיזה אופן החוויה הטראומטית נספגת בגופו, ועד כמה הוא נספג בה. או, לחילופין, מהי עוצמת הנוכחות של היות-בעולם בזמן טראומה.
כאשר מאמצים את הגישה הפנומנולוגית במחקר האיכותני, יש לנקוט ראיונות פתוחים וגמישים שבהם החוויה הסובייקטיבית עומדת במרכז השיח (ספקטור-מרזל, 2010; שקדי, 2011; 2003). ריאיון שמנסה לחדור מעבר למבנה הדואלי (קוטבי) של השפה הישר לחוויה הראשונית של היות-בעולם, מאפשר לנו לחשוף את הרובד הגופני של החוויה ובכך לקדם אותנו לעבר הבנה שלמה יותר (באופן יחסי כמובן) של החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה.
כבר בתחילת הריאיון חשוב להגדיר למרואיין את מטרת הריאיון: תיאור החוויה הפנימית בדגש על החוויה הגופנית ללא שיפוטיות. במהלך הריאיון על המראיין לחזור מדי פעם על דברי המרואיין אך בניסוחו שלו, כדי לוודא שהוא אכן מבין את כוונתו של המרואיין. יש לדאוג שהמרואיין לא "יברח" לסיפור המבושל, אלא יתמקד בחוויה עצמה ללא שיפוט. כמו כן חשוב מאוד להתמקד ב"איך" ולא ב"למה" או ב"מה" ולעזור למרואיין להתחבר, עד כמה שניתן, לחוויה הראשונית וממש לחיות אותה מחדש (Wilson & Foglia, 2011; 2007; Varela & Shear, 1999; Maure, 2009). המטרה בתהליך זה איננה לחשוף "אמת עובדתית",3 אלא לגעת בחוויה האותנטית-פרימיטיבית (Depraz, Varela, & Vermersch, 2003). באופן הזה ניתן לחלץ לפחות חלק מהזיכרון הטראומטי.
2.3 יתרונות הגישה הפנומנולוגית בחקר חוויית הטראומה
הזיכרון הטראומטי מאופיין בכך שהוא נותר ברמה הסומטית-חושית-גופנית; גם כאשר הסובייקט טוען בנחרצות שאין הוא זוכר כלל כי חווה אירוע טראומטי, גופו זוכר היטב את החוויה הטראומטית (Ehlers & Clark, 2000; van der Kolk, 1994), והדבר בא לידי ביטוי בפלאשבקים חוזרים ונשנים, בלתי נשלטים, הנחווים ברובד הגופני (Allen, Console, & Lewis, 1999; Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004; Krans, Näring, Becker, & Holmes, 2009; Van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). הפלאשבקים הם תוצאה של גירויים גופניים לא מודעים בהווה (כגון ריחות, צלילים ועוד) שמחיים מחדש את החוויה הגופנית בזמן הטראומה. על סמך הפלאשבקים אנו יודעים שגם אם זיכרון הטראומה הוא סמוי (אימפליציטי, בניגוד לאקספליציטי), הגוף זוכר את הטראומה (Rothschild, 2000; van der Kolk, 1994).
אם כן, לאור מאפיינים גופניים אלה של החוויה הטראומטית, נראה שהשימוש בשיטת המחקר הפנומנולוגית מתאימה באופן טבעי לחקר החוויה הטראומטית בכלל והחוויה הדיסוציאטיבית בפרט, שכן כשיטת חקירה היא מציבה לעצמה כמטרה לחדור לחוויה הגופנית הראשונית ולחשוף את החוויה הקדם-רפלקטיבית של "היות-בעולם" – כפי שהיא צרובה בגוף (Petitmengin, 2006).
נראה שעל מנת להתקדם בהבנת החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה יש לאמץ את הגישה הפנומנולוגית ככזו שמאפשר לנו לחדור לחוויה הגופנית הקדם-רפלקטיבית.
3. ניסיון לחקירה פנומנולוגית של החוויה הטראומטית
בפרק הקודם ניסיתי להראות את היתרונות המתודולוגיים של הגישה הפנומנולוגית. ואכן, במחקריי השונים (חלקם בשיתוף פעולה עם חוקרים נוספים) בהם ראיינתי נפגעי טראומה הוצאת לפועל גישה זו ונעזרתי בראיונות שנעשו לאור הגישה (Ataria, submmited; Ataria & Neria, 2013; Ataria & Somer, 2013). בפרק זה אבקש ללכת צעד אחד קדימה ולהציג מודל שנובע מתוך ראיונות אלו ומאפשר לנו להבין טוב יותר את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה.
המודל משלב תובנות שעלו מתוך הראיונות עצמם עם טענות המסתמכות על השיח הפנומנולוגי-קוגניטיבי (Gallagher, 2011; 2007; 2000; Zahavi, 2006), אשר מייצר הבחנות באשר למבנה העצמי (כפי שמוצג באיור 1): הרובד הראשוני ביותר הוא "תחושת העצמי המינימאלי", רובד חשוב נוסף של העצמי הוא תחושת שייכותו לגוף, והרובד המפותח ביותר הוא זה של תחושת הבעלות (שליטה) בגוף, אשר אותה ניתן לזהות בשתי רמות של עוצמה. כפי שנראה, החוויה הדיסוציאטיבית יכולה לפעול בכל אחד מהרבדים. טענתי המרכזית היא שככל שהפגיעה הדיסוציאטיבית מתרחשת ברובד בסיסי יותר של העצמי, כך חמורות יותר השלכותיו בטווח הארוך. להלן יתואר כל אחד מהרבדים ומשמעות הפגיעה בו בעת טראומה ובעקבותיה.
3.1. פגיעה בתחושת העצמי המינימאלי
תחושת עצמי מינימאלי (minimal self) היא תחושת עצמי ראשונית ביותר, שמופיעה בשלב מוקדם ביותר בהתפתחות האדם (Zahavi, 2006). תחושה זאת נמצאת ביסוד התחושה שהדברים קורים לנו ולא לאף אחד אחר, אנחנו מרכז התרחשויות – נקודת מבט "בגוף ראשון" ומתוך הגוף על העולם. תחושת העצמי המינימאלי נובעת מתוך הקֶשר הפרימיטיבי של האורגניזם עם העולם, כך שבשלב זה אין צורך בתחושת עצמי אוטוביוגרפי – תחושת עצמי רציפה הנמשכת לאורך זמן (Damásio, 1999). זאת ועוד, ניתן לתאר רובד זה של תחושת העצמי כבסיס לחוויה הסובייקטיבית שלנו: אם ננסה לתאר את החוויה הסובייקטיבית נתאר אותה בפשטות כתחושה ש"הדברים קורים לי" – מבפנים, מתוך הגוף, וזוהי בדיוק גם ההגדרה לתחושת העצמי המינימאלי (Metzinger, 2008; 2009; Zahavi, 2006).
כפי שנראה בהמשך, בזמן חוויה טראומטית קשה נפגע הקשר של האורגניזם לעולם. פגיעה ברובד הראשוני והמינימאלי של העצמי באה לידי ביטוי בפגיעה אקוטית ברובד הסובייקטיבי של החוויה. ואכן, ממחקרים שונים שערכתי עם למעלה משבעים נפגעי טראומה (פדויי שבי, נפגעי פעולות איבה, נשים בשדרות ועוד) אנו שומעים עדויות בסגנון "ראיתי הכול כמו בסרט", או "זה לא קרה לי אלא למישהו אחר" (ראו גם: Lifton, 1967). מאחורי משפטים מסוג זה עומדת פגיעה בחוויה הסובייקטיבית, כלומר פגיעה בתחושת העצמי המינימאלי. זוהי פגיעה ברובד בסיסי ביותר, ובהתאם – פגיעה קיצונית ביותר, שכן אין זה ברור כיצד יכול האורגניזם לשרוד במצב זה.
טענתי היא שפגיעה ברובד של תחושת העצמי המינימאלי יכולה לגרום בטווח הקצר לתופעות כגון עיוורון ושיתוק – גם כאשר אין פגיעה באיברי הגוף עצמם. כאמור, אם תחושת העצמי המינימאלי היא אכן תוצאה של הקֶשר הפרימיטיבי בין האורגניזם לעולם, כי אז מובן שתופעות כגון עיוורון ושיתוק מבטאות פגיעה אקוטית בקשר הראשוני הזה, שכן האדם המשותק אינו יכול לחוש את העולם סביבו ואילו האדם העיוור חדל מלראות את שקורה סביבו. בשני המקרים מדובר בניתוק מאוד בסיסי של האורגניזם מסביבתו (ומכאן גם הטענה שהאירוע הטראומטי לא קודד ולא "נמצא" במערכת).
פגיעה בתחושת העצמי המינימאלי בזמן הטראומה, פגיעה שבאה לידי ביטוי בחוויית ניתוק קשה, יכולה בטווח הארוך להוביל לפגיעות נפשיות וגופניות קשות יותר, כולל התפתחות של פוסט-טראומה מורכבת (complex PTSD) וסימפטומים מורכבים נוספים הקשורים לתחושת ניתוק של העצמי מהגוף ומהעולם – כפי שהדבר אכן מתבטא במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (APA, 2014). האפשרות להתאושש מפגיעה ברובד הזה של העצמי אינה מובנת מאליה, שכן על מנת לטפל בסובייקט שתחושת העצמי המינימאלי שלו נפגעה יש ללמד אותו מחדש שוב להיות נוכח בעולם. אם הדבר לא מסתייע, נוצר מצב שבו הסובייקט מתנתק לחלוטין מסביבתו, אין לו את הכלים להיות נוכח בעולם, הזרות שלו מוחלטת – הוא חש שאין הוא אלא רובוט. חוויה זו מאפיינת את האישיות הדיסוציאטיבית, ואכן, במקרים קיצוניים, הסובייקט הטראומטי יכול לפתח דה-פרסונליזציה (Simeon & Abugel, 2006).
3.2. תחושת שייכות (sense of body ownership)
תחושת השייכות (sense of body ownership) היא חוויה בסיסית בזמן ערות, ומשום כך היא שקופה (Tsakiris, Longo, & Haggard, 2010): הסובייקט "פשוט יודע" שהוא נמצא בגופו. מנקודת מבט אחרת, תחושת השייכות קובעת גבולות בין הסובייקט לבין העולם – היא המאפשרת לסובייקט לחוש איפה הגוף שלו נגמר והעולם מתחיל (Tsakiris, 2011). תחושת השייכות היא פאסיבית, ואין היא דורשת פעילות מודעת כלשהי (Gallagher, 2011), אולם כאשר היא נפגעת חסרונה מוציא אותה לאור: תחושת השייכות מורגשת רק בהעדרה.
הביטוי של פגיעה בתחושת השייכות מתבטא לרוב באחת משתי אפשרויות: גבולות הגוף נעשים נוקשים מדי, או לחילופין גמישים וחדירים מדי. ככל שהחוויה הטראומטית קשה יותר – גבולות הגוף מתקשחים יותר. במצב הקצה הם אף נסגרים לחלוטין, ותחושת העצמי המינימאלי קורסת, עד כדי ניתוק האורגניזם מהעולם כפי שתואר בסעיף הקודם. מקרים חמורים מעט פחות מתבטאים למשל בתחושה שלא הגוף שלי הוא שחווה את האירוע הטראומטי – אלא גופו של אחר (Allen ,2001; Foa & Hearst-Ikeda, 1996; Herman, 1992; Koenen, Stellman, Dohrenwend, Sommer, & Stellman, 2007; Marmar, Weiss, & Metzler, 1998; Morgan, Hazlett, Wang, Richardson, Schnurr, & Southwick, 2001; Simeon & Abugel, 2006).
לפי תפיסתו של מרלו-פונטי אנחנו תופסים את העולם דרך הגוף (Merleau-Ponty, 2002). אם מקבלים רעיון זה ניתן לומר שניתוק של העצמי מהגוף אינו אלא ניתוק מהעולם. לפיכך אם הגבולות ממשיכים להיות נוקשים בטווח הארוך, הסובייקט עלול לחוש מנותק מהעולם, גם אם בדרגה חריפה פחות מאשר במצב של פגיעה בעצמי המינימאלי – למשל בסימפטומים דיסוציאטיביים כמו קהות רגשית. במקרים אלו הסימפטומים הדיסוציאטיביים ימשיכו ללוות את הסובייקט גם לאחר שהאירוע הטראומטי הסתיים.
כפי שצוין קודם לכן, לצד האפשרות של התקשחות הגבולות, שמובילה לתחושת ניתוק חזקה, קיימת אפשרות נוספת ולא פחות מעניינת לביטוי של קריסת תחושת השייכות קורסת. במקרים אלה, הגבול בין הסובייקט לעולם נעשה נוזלי (כמו בזמן מצבי תודעה שונים), והסובייקט חש שהעולם משתלט עליו, כאילו "כל מה שקורה בעולם בעצם מתקיים בתוכי". אם כן, אחת הבעיות עם החוויה הטראומטית היא שבעוד שביומיום הסובייקט מסוגל להפריד בין מה שקורה לו לבין מה שקורה בעולם, בזמן טראומה, לעומת זאת, המציאות הבלתי אפשרית חודרת לעולמו הפנימי של הסובייקט ומשתלטת עליו. הדבר עלול להוביל להתמוטטות ולאיבוד שפיות, ובטווח הארוך עלול להתבטא בחוסר יכולת להפריד בין מה שקורה בפנים לבין מה שקורה בחוץ.
לסיכום, פגיעה בתחושת השייכות מבטאת פגיעה בתחושת גבולות הגוף. במקרה ופגיעה זו מתקבעת בטווח הארוך הדבר יכול לידי ביטוי בשני אופנים (בולטים): אם הגבולות הופכים קשוחים יותר, או אז הסובייקט יכול לחוש שהוא מנותק מהעולם סביבו, העולם חדל מלהיות "אמיתי" הוא הופך מנוכר וקהה רגשית, כלומר חווה סימפטומים דיסוציאטיביים. אם, לעומת זאת, הפגיעה בתחושת השייכות באה לידי ביטוי דווקא בהפיכת הגבולות לגמישים מדי, הדבר יכול להתבטא – שוב בטווח הארוך – בתחושה של חוסר מובחנות ומובדלות מהעולם. כפועל יוצא הסובייקט יכול לפתח את התחושה שהוא אינו מופרד מהעולם. חשוב לזכור שמבנה העצמי מבוסס על תחושה ראשונית זו של מופרדות מהעולם. לכן, העדר תחושת נפרדות יכולה להוביל לפגיעה משמעותית במבנה העצמי.
3.3. תחושת בעלות
אדם הנדחף מאחור חש שהוא בגופו נופל. תחושת השייכות אינה נפגעת, אולם הנופל חש שהוא מאבד שליטה על גופו ולכן עלול לחוות אובדן של תחושת הבעלות על הגוף, או תחושת השליטה עליו. אם ננסה לשחזר מה קורה רגע לפני הדחיפה, נגלה שבשום שלב לא שלטנו בגוף באופן מודע, אלא התנהלנו באופן אוטומטי (כמו בשעה שאנו נוהגים). אולם אין להסיק מכך שלא שלטנו בגופנו, אלא ששלטנו בו במובן החלש – בדיוק באותו האופן שבו אני שולט כעת באצבעותיי בזמן שאני מקליד מילים אלו. התיאור הפנומנולוגי של תחושת הבעלות (Gallagher, 2011; 2007) מלמד אותנו שיש רמות שונות של תחושת בעלות: שליטה במובן החלש מובחנת מתחושת בעלות חזקה, הדורשת מאתנו להיות מודעים לרצונותינו ולמטרותינו בכל רגע נתון וקשורה לזיכרון האפיזודי. הנקודה החשובה היא שאיננו זקוקים לתחושת בעלות חזקה על מנת לשלוט בתנועתנו; תחושת בעלות חלשה "עושה את העבודה". למשל, בזמן שאני מקליד כעת מילים אלו, אינני חושב על התנועות שאני מבצע עם האצבעות – אלא דווקא על הרעיון שיש לי בראש ואותו אני מנסה לזקק. אולם לא נגזר מכך שאינני שולט בידיי; אני ממשיך לשלוט בהם באופן לא מודע, באופן "חלש".
לאובדן תחושת השליטה תפקיד חשוב בהתפתחות החוויה הטראומטית. ונוי (2000) אף סבור כי תחושת חוסר האונים ואיבוד תחושת שליטה היא היא ההופכת את החוויה הטראומטית לכה קשה. להבחנה בין תחושת בעלות חלשה לחזקה יש כאן השלכות חשובות: איבוד תחושת בעלות חזקה בזמן הטראומה היא מכניזם הגנתי שתפקידו להגן על העצמי האוטוביוגרפי. אולם במצב שבו תחושת הבעלות החזקה קורסת אך תחושת הבעלות החלשה עדיין פועלת, הסובייקט עלול לחוש שהוא שיתף פעולה עם האדם שפגע בו. תחושת אשמה כזאת היא מוכרת ונפוצה בקרב נשים שנאנסו (Herman, 1992). ואכן, אם תחושת הבעלות של נאנסת אינה קורסת לחלוטין, היא עלולה להרגיש בדיעבד שהיא שיתפה פעולה עם האנס, שכן המנגנונים האחראים על תפקוד תחושת הבעלות החלשה פעלו בזמן האונס (זה כמובן רק הסבר אחד אפשרי לתופעה זאת).
הבעיה חמורה אף יותר אם יש פגיעה, חלקית לפחות, ברובד תחושת השייכות שתוביל לדיסוציאציה מבלי שתהיה פגיעה בתחושת הבעלות החלשה. במקרה של אונס למשל, במצב זה לנאנסת אין זיכרון ברור מהאירוע – ולכן גם אין לה את הכלים להתמודד עם התחושה שהיא שיתפה פעולה עם האנס. בניסוח אחר, אין לנאנסת זיכרון אפיזודי היכול לגרום לה להאמין שהיא לא שיתפה פעולה עם התוקף, יש לה רק את תחושת הבעלות החלשה שפעלה בזמן האונס ויצרה את תחושת שיתוף הפעולה. השילוב של דיסוציאציה הנוצרת כתוצאה של פגיעה ברובד תחושת השייכות עם תחושת אשמה, יכול להסביר, לפחות באופן חלקי, מדוע במקרים של אונס הסיכויים לפתח פוסט-טראומה הם הגבוהים ביותר.
להבנתי, קריסת תחושת הבעלות החזקה אינה אלא קריסת תחושת העצמי האוטוביוגרפית. קריסת תחושת בעלות חזקה היא הדרך היחידה של הסובייקט לנתק את תחושת העצמי מהאירוע הטראומטי מבלי למוטט את מנגנוני תחושת השייכות ותחושת העצמי המינימאלי. תהליך זה מתרחש כמכניזם הגנתי בסיטואציה בה אין לעצמי האוטוביוגרפי את האפשרות להכיל בתוכו את האירוע הטראומטי (Conway & Pleydell-Pearce, 2000; Sutherland & Bryant, 2008). מאחר שמדובר בפגיעה ברובד העליון ביותר של תחושת העצמי, התוצאה היא פגיעה מינורית יחסית במבנה העצמי, ומכאן גם שההשפעות ארוכות הטווח חמורות פחות.
יחד עם זאת, ברור שגם להתמוטטות העצמי האוטוביוגרפי, בהעדר טיפול נכון, עלולות להיות השלכות קשות בטווח הארוך. במצב שבו העצמי האוטוביוגרפי מתמוטט, האירוע הטראומטי מקודד ברובד הגופני בלבד. במקרים כאלו אין הוא מקודד ברמות הקוגניטיביות הגבוהות, לאמור הוא אינו הופך להיות סיפור – ולכן ללא תהליך טיפולי כלשהו אינו יכול להפוך ולהיות חלק מסיפור חייו של הסובייקט הפוסט-טראומטי. בטווח הארוך הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בפלאשבקים, הנובעים מזיכרונות גופניים בלתי נשלטים של האירוע הטראומטי ומתעוררים לנוכח גירויים בלתי מודעים הקשורים לרגע הטראומה עצמו או לרגע שקדם לו, כגון ריחות או צלילים (Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004; Holmes, Grey, & Young, 2005). אכן, אם העצמי האוטוביוגרפי היה מנותק מהאירוע הטראומטי – כסוג של מכניזם הגנתי (Conway & Pleydell-Pearce, 2000; Sutherland & Bryant, 2008) - אין הוא יכול להתמודד עם גירויים אלו שכן הם נמצאים מחוץ לתודעה, מחוץ לעולם המושגים שלו, והוא אינו יכול לזהות אותם. במצב זה הדרך היחידה של הסובייקט להתמודד עם הפלאשבקים היא להימנע מגירויים להם, אולם מאחר שהוא אינו יודע ממה בדיוק עליו להימנע הוא נמנע בכול פעם מיותר ויותר פעילויות.
זאת ועוד, אם האירוע הטראומטי היה מלווה באובדן תחושת שליטה, עלול הדבר לבוא לידי ביטוי בטווח הארוך בצורה של התניה: בכל פעם שהסובייקט ייזכר בדרך כלשהי בטראומה הוא יחווה אובדן שליטה כלשהו, וכדי להימנע מכך הוא ינסה לשלוט יותר ויותר במה שקורה סביבו ובמחשבותיו הפנימיות. במקרים יחסית קלים יותר הדבר עלול לבוא לידי ביטוי באובססיית שליטה ובעלות של הסובייקט על סביבתו – כולל דברים שאין לו שום אפשרות שליטה עליהם כגון מחלה של בן משפחה – משום שהוא מעדיף את תחושת האשמה על פני תחושת חוסר האונים שבאבדן השליטה (Terr, 1984). ככל שהוא ינסה יותר לשלוט ויצליח פחות, הוא ירגיש שהאירוע הטראומטי משתלט על חייו – ובתגובה יפעיל (באופן מודע ולא מודע) מנגנוני הגנה יותר ויותר קיצוניים, שבסופו של דבר עלולים להוביל לדיסוציאציה מובנית: מצב שבו יהיו באותו אדם שתי דמויות שונות, אחת נורמאלית וא-גופנית לכאורה, ואחת סומטית-גופנית וקשורה לחלוטין לאירוע הטראומטי (Nijenhuis, van der Hart, & Steele, 2010).
3.4. סיכום
בפרק זה הוצג מודל המבוסס על ראיונות עומק שערכתי בקרב נפגעי טראומה בעזרת מתודולוגיה איכותנית פנומנולוגית, כמו גם על הבחנות פנומנולוגיות-קוגניטיביות באשר למבנה העצמי (ראו איור 1). השילוב הייחודי בין שני מקורות אלה מאפשר לנו לראות כיצד החוויה הדיסוציאטיבית פועלת ברמות שונים של מבנה העצמי, לדבר על סימפטומים לא כיחידה אחת אלא כתוצאה של פגיעה נקודתית במנגנון נקודתי, ולהבין טוב יותר את הקשר בין דיסוציאציה בזמן טראומה לבין התסמינים הפוסט-טראומטיים שמתפתחים בטווח הארוך.
בהתאם לגישה על פיה יש להבין את החוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה כחוויה גמישה (Brown, 2006; Cardena, 1994; Holmes, Brown, Mansell, Fearon, Hunter, & Oakley, 2005), במודל הנוכחי הוצג המנגנון הדיסוציאטיבי כמנגנון רציף הפועל ברבדים שונים, בהתאם לעוצמת החוויה.4 בעוד ברובד העליון ביותר הפגיעה היא בתחושת העצמי האוטוביוגרפי כתוצאה מפגיעה בתחושת הבעלות; ברובד האמצעי הפגיעה היא ברמת גבולות הגוף, שהקשחתן או רפיונם מוביל לפגיעה בתחושת השייכות של הסובייקט לגופו; ואילו ברובד הראשוני ביותר הפגיעה היא בתחושת העצמי המינימאלי. ההשלכות בטווח הארוך שונות כפועל יוצא של פגיעה ברמה שונה של תחושת העצמי בזמן הטראומה.
המשותף לפגיעה בכל אחד משלושת הרבדים היא פעולתו של המנגנון הנפשי לניתוק את האורגניזם מסביבתו, כאשר לעתים הכישלון בכך מוביל דווקא לגבולות נזילים מדי בין האדם לעולם. מובן שההשלכות במקרה זה הן מרחיקות לכת. ככל שהחוויה הטראומטית קשה יותר מפעיל הסובייקט מנגנונים חזקים יותר, מתוך מטרה להגן על עצמו בטווח הקצר. במובן מסוים מוקרב כאן הטווח הארוך לשם ההגנה בטווח הקצר, שכן מנגנונים אגרסיביים אלה מקשים על הטיפול בטווח הארוך. טענתי המרכזית, כאמור, היא שככל שהמנגנון הדיסוציאטיבי פועל ברובד ראשוני יותר של העצמי בזמן הטראומה כך גם (בהתאם) הסימפטומים בהמשך יהיו חמורים יותר ויבואו לידי ביטוי גם בהתפתחות של אישיות דיסוציאטיבית. מובן שנדרש עוד מחקר אמפירי רחב על מנת לבסס מודל זה.
* * *
לסיכום, במאמר זה ניסיתי להראות שהמחקר הפנומנולוגי מאפשר לנו, ראשית כל, לדלות מידע חדש על אופי החוויה הטראומטית; שנית, לחדור – לפחות באופן חלקי – לזיכרון הגופני של הטראומה; ושלישית, לבנות מודלים עדינים יותר שמציגים את החוויה הדיסוציאטיבית על רצף מסוים ובהתאם מייצרים סימפטומים שונים בטווח הארוך.
אני יכול רק לקוות שמאמר זה מהווה צעד ראשון לעבר מחקר אמפירי רחב יותר שיאמץ את הגישה הפנומנולוגית בחקר הטראומה. אני סבור שמחקר מסוג זה יאפשר התקדמות אמיתית בהבנת החוויה הטראומטית בכלל והחוויה הדיסוציאטיבית בזמן טראומה בפרט ובהמשך גם ביצירת אבחנות מדויקות יותר באשר לאופי הפגיע הטראומטית, אבחנות שכמובן יאפשרו טיפול טוב יותר.
- אני מבקש להדגיש כי לאחר סקירה רחבה של התחום נראה כי כל ניסיון להגדיר מושג זה באופן מובחן וברור מעלה חרס. לכן, הגישה שלי במאמר זה, כמו גם במאמרים אחרים, היא לנסות לצאת מתוך הגדרה רחבה יחסית שניתן "לחיות איתה". עם זאת, מובן שאין בהגדרה זו כדי למצות את הדיון בנושא סבוך זה. על כל פנים חשוב לשים לב לכך שמצד אחד דיסוציאציה, כמושג, מתארת את מנגנון הפעולה, ומצד שני המילה מתארת את החוויה עצמה; לכן, כאשר דנים בנושא חשוב להבדיל בין מנגנון הניתוק לבין החוויה עצמה (ראו בהרחבה בתוך מאמרה המרתק של נעמה בר-שדה, 2008). מדובר בהבחנה חשוב גם להבנת המודל אשר מוצג בפרק השלישי.
- לקריאה נוספת בנושא ראו באתר האגודה הישראלית לטראומה ודיסוציאציה (טד"י): www.tdil.org.
- מובן שלאמירה זו השלכות עומק על השאלה באשר לקשר שבין היסטוריה לעדות; אולם, למרות שאני מבין היטב את ההשלכות, שאלה זו נמצאת מחוץ לתחום של מאמר זה.
- וחשוב להזכיר שוב בנקודה זו שדיסוציאציה מתארת גם חוויה אבל גם מנגנון פעולה מסוימת. מכאן אכן נובע בלבול רב (בר-שדה 2008).
מקורות
Allen, J. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. New York: John Wiley and Sons.
Allen, J. G., Console, D. A., & Lewis, L. (1999). Dissociative detachment and memory impairment: reversible amnesia or encoding failure? Comprehensive Psychiatry, 40(2), 160-71.
Ataria, Y. (submmited a). Dissociation during Trauma: The Ownership-Agency Tradeoff Model.
Ataria, Y., & Neria, Y. (2013). Consciousness-Body-Time: How Do People Think Lacking their Body? Humans Studies , 36 (2), 159-178.
Ataria, Y., & Somer, E. (2013). Total Otherness in Dissociative Identity Disorder. Journal for Otherness , 4 (1), 1-25.
Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale". J. Nerv. Ment. Dis. : . J Nerv Ment Dis, 174(12), 727–35.
Berntsen, D., Willert, M., & Rubin, D. (2003). Splintered memories or vivid landmarks? Qualities and organization of traumatic memories with and without PTSD. Applied Cognitive Psychology , 17 (6), 675-693.
Breh, D. C., & Seidler, G. H. (2007). Is Peritraumatic Dissociation a Risk Factor for PTSD? Journal of Trauma & Dissociation, 8(1), 53-69.
Brewin, C. R. (2003). Posttraumatic Stress Disorder: Malady or Myth? New Haven and London: Yale University Press.
Brown, R. (2006). Different Types of “Dissociation” Have Different Psychological Mechanisms. Journal of Trauma & Dissociation, 7(4), 7-28.
Bryant, R. (2007). Does dissociation further our understanding of PTSD? Journal of Anxiety Disorders, 21, 183−191.
Candel, I., & Merckelbach, H. (2004). Peritraumatic Dissociation as a Predictor of Post-traumatic Stress Disorder: A Critical Review. Comprehensive Psychiatry, 45(1), pp. 44-50.
Cardeña, E. (1994). The domain of dissociation. In S. Lynn, & J. Rhue (Eds.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectives (pp. 15-31). New York: The Guilford Press.
Caruth, C. (Ed.). (1995). Trauma: Explorations in memory. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press.
Caruth, C. (1996). Unclaimed experience: Trauma, narrative, and history. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Caruth, C. (2010). Trauma, Justice and the Political Unconscious: Arendt and Felman’s Journey to Jerusalem. In R. Crownshaw, J. Kilby, & A. Rowland (Eds.), The future of memory (pp. 207-232). Oxford: Bergahn Press.
Conway, M. A., & Pleydell-Pearce, C. W. (2000). The construction of autobiographical memories in the self-memory system. Psychological Review , 107 (2), 261-88.
Damásio, A. (1999). The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness.
Dell, P. F., & O'Neil, J. A. (2009). Dissociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond. New York: Routledge.
Depraz, N., Varela, F., & Vermersch, P. (Eds.). (2003). On becoming aware: a pragmatics of experiencing. Amsterdam : Jhon Benjamins.
Ehlers, A., & Clark, D. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.
Ehlers, A., Hackmann, A., & Michael, T. (2004). Intrusive re-experiencing in post-traumatic stress disorder: phenomenology, theory, and therapy. Memory, 12(4), 403-15.
Felman, S., & Laub, D. (1992). Testimony: Crises of witnessing in literature, psychoanalysis, and history. Florence, KY, US: Taylor & Frances/Routledge.
Foa, E. B., & Hearst-Ikeda, D. (1996). Emotional dissociation in response to trauma: An information-processing approach. In L. Michelson, & W. Ray (Eds.), Handbook of dissociation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives (pp. 207–224). New York: Plenum Press.
Freedman, S. A., Brandes, D., Peri, T., & Shalev, A. (1999). Predictors of chronic post-traumatic stress disorder. The British Journal of Psychiatry, 174, 353-359.
Gallagher, S. (2007). The Natural Philosophy of Agency. Philosophy Compass, 2, 1-11.
Gallagher, S. (2011). Multiple aspects in the sense of agency. New Ideas in Psychology, 30(1), 15-31.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Holmes, E. A., Grey, N., & Young, K. (2005). Intrusive images and "hotspots" of trauma memories in Posttraumatic Stress Disorder: an exploratory investigation of emotions and cognitive themes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(1), 3–17.
Holmes, E., Brown, R., Mansell, W., Fearon, P., Hunter, E. F., & Oakley, D. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications, 25, 1-23. Clinical Psychology Review, 25, 1-23.
James, W. (1890). The Principles of Psychology (Vol. 1). London: Macmillan.
Janet, P. (1904). L’amnesie et la dissociation dessouvenirs par l’emotion. Journal de Psychologie, 1, 417-453.
Kihlstrom, J. F. (1995). The trauma-memory argument. Conscious Cogn, 4(1), 63-7.
Kindta, M., Van den Hout, M., & Buck, N. (2005). Dissociation related to subjective memory fragmentation and intrusions but not to objective memory disturbances. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry , 36, 43-59.
Koenen, K. C., Stellman, S. D., Dohrenwend, B. P., Sommer, J. F., & Stellman, J. M. (2007). The consistency of combat exposure reporting and course of PTSD in Vietnam War veterans. Journal of Traumatic Stress, 20(1), 3-13.
Krans, J., Näring, G., Becker, E. S., & Holmes, E. (2009). Intrusive trauma memory: A review and functional analysis. Applied Cognitive Psychology, 23(8), 1076-88.
Lakoff, G., & Johnson, M. (1999). Philosophy In The Flesh: the Embodied Mind and its Challenge to Western Thought. Basic Books: New York.
Laub, D. (1995). Truth and Testimony: The Process and the Struggle. In C. Caruth (Ed.), Trauma: Explorations in Memory (pp. 61-45). Baltimotr, Maryland: The Johns Hopkins University Press.
Lifton, R. J. (1967). Death in life: survivors of Hiroshima. New York: Random House.
Lowe, D. M. (1995). The Body in Late-Capitalist USA.Durham, NC: Duke University Press.Marmar, C. R., Weiss, D., & Metzler, T. (1998). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder. In J. Bremner, & C. Marmar (Eds.), Trauma, Memory, and Dissociation (pp. 229-252). Washington: American Psychiatric Press.
Marshall, G. N., & Schell, T. L. (2002). Reappraising the link between peritraumatic dissociation and PTSD symptom severity: Evidence from a longitudinal study of community violence survivors. Journal of Abnormal Psychology, 111, 626−636.
Maure, M. (2009). The Explicitation Interview: Examples and Applications. In C. Petitmengin (Ed.), Ten Years of Viewing From Within: The Legacy of F.J. Varela (pp. 58-89). Journal of Consciousness Studies \ Imprint Academic.
McNally, R. J. (2003a). Remembering Trauma. Cambridge, Mass: Belknap Press of Harvard University Press.
McNally, R. J. (2003b). Psychological Mechanisms in Acute Response to Trauma. Society of Biological Psychiatry , 53 (9), 779-88.
Merleau-Ponty, M. (2002). Phenomenology of perception. (C. Smith, Trans.) London: Routledge and Kegan Paul.
Metzinger, T. (2008). Empirical perspectives from the self-model theory of subjectivity: a brief summary with examples. Progress in brain Research, 168, 215-245.
Metzinger, T. (2009). The Ego Tunnel - The Science of the Mind and the Myth of the Self. New York: Basic Books.
Morgan, C., Hazlett, G. M., Wang, S., Richardson, G., Schnurr, P., & Southwick, S. (2001). Symptoms of Dissociation in Humans Experiencing Acute, Uncontrollable Stress: A Prospective Investigation. Am J Psychiatry, 158(8), 1239-1247.
Nijenhuis, E., van der Hart, O., & Steele, K. (2010). Trauma-related Structural Dissociation of the Personality. Activitas Nervosa Superior, 52(1), 1-23.
Norris, F. H., & Slone, L. B. (2007). The epidemiology of trauma and PTSD: Science and practice. In M. J. Friedman, T. M. Keane, & P. A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (pp. 78–98). New York: Guilford Press.
Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2008). Predictors of Posttraumatic Stress Disorder and Symptoms in Adults: A Meta-Analysis. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, S(1), 3-36.
Peace, K. A., Porter, S., & ten Brinke, L. (2008). Are memories for sexually traumatic events “special”? A within-subjects investigation of trauma and memory in a clinical sample. Memory, 16(1), 10-21.
Petitmengin, C. (2006). Describing one's subjective experience in the second person: An interview method for the science of consciousness. Phenomenology and the Cognitive Sciences, 5, 229-269.
Petitmengin, C. (2007). Towards the Source of Thoughts: The Gestural and Transmodal Dimension of Lived Experience. Journal of Consciousness Studies, 14(3), 54-82.
Petitmengin, C. (Ed.). (2009). Ten Years of Viewing From Within: The Legacy of F.J. Varela. Journal of Consciousness Studies \ Imprint Academic.
Porter, S., & Birt, A. R. (2001). Is traumatic memory special? A comparison of traumatic memory characteristics with memory for other emotional life experiences. Applied Cognitive Psychology, 15(7), 101-117.
Porter, S., & Peace, K. A. (2007). The Scars of Memory. Psychological Science, 18(5), 435-41.
Rothschild, B. (2000). The body remembers. New York: Norton.
Shobe, K. K., & Kihlstrom, J. F. (1997). Is traumatic memory special? Current Directions in Psychological Science, 6, 70–74.
Siegel, D. J. (1995). Memory, trauma and psychotherapy: a cognitive science view. Journal of Psychotherapy Practice & Research, 4(2), 93-122.
Simeon, D., & Abugel, J. (2006). Feeling unreal: depersonalization disorder and the loss of the self. Oxford: Oxford University Press.
Spiegel, D. (1997). Trauma, Dissociation, and Memory. Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder, 821, pp. 225-237.
Sutherland, K., & Bryant, R. A. (2008). Autobiographical memory and the self-memory system in posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22, 555–560.
Tsakiris, M. (2011). The sense of body ownership. In S. Gallagher (Ed.), The Oxford Handbook of the Self (pp. 180-203). Oxford: Oxford University Press.
Tsakiris, M., Longo, M., & Haggard, P. (2010). Having a body versus moving your body: Neural signatures of agency and body-ownership. Neuropsychologia, 48(9), 2740-9.
van der Hart, O., Nijenhuis, E., & Steele, K. (2005). Dissociation: An Insufficiently Recognized Major Feature of Complex PTSD. Journal of Traumatic Stress, 18(5), pp. 413-423.
van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1(5), 253-65.
Van der Kolk, B. A., Perry, C. J., & Herman, J. L. (1991). Childhood origins of self-destructive behavior. American Journal of Psychiatry. American Journal of Psychiatry, 148(12), 1665-1671.
van der Velden, P., & Wittmann, L. (2008). The independent predictive value of peritraumatic dissociation for PTSD symptomatology after type I trauma: A systematic review of prospective studies. Clinical Psychology Review, 28, 1009–1020.
Varela, F., & Shear, J. (Eds.). (1999). The View from Within: First-Person Methodologies in the Study of Consciousness. London: Imprint Academic.
Williams, L., & Banyard, V. (Eds.). (1999). Trauma and Memory. Sage: Thousand Oaks, Calif.
Wilson, R., & Foglia, L. (2011). Embodied Cognition. (E. Zalta, Ed.) Retrieved from The Stanford Encyclopedia of Philosophy:
Zahavi, D. (2006). Subjectivity and Selfhood. Cambridge: The MIT Press.
ביאליק, ח' נ'. (תשל"ח). ח.נ. ביאליק, דברי ספרות. גילוי וכיסוי בלשון. הוצאת דביר.
בר-שדה, נ. (2008). התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה. [גרסה אלקטרונית]. אתר פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=1799
דויטשר, ג'. (2011). בראי השפה : איך המילים צובעות את עולמנו. תל אביב: חרגול.
הוסרל, א'. (1993). פילוסופיה כמדע חמור, מבחר מאמרים. ירושלים: מאגנס.
הוסרל, א'. (תשנ"ו). משבר המדעים האירופיים והפנומנולוגיה הטרנסצנדנטלית. ירושלים: מאגנאס.
נוי, ש'. (2000). מצבי לחץ טראומתיים. תל אביב וירושלים: שוקן.
ספקטור-מרזל, ג'. (2010). מגישה נרטיבית לפרדגימה נרטיבית. ב- ר' תובל-משיח, & ג' ספקטור-מרזל (עורכים), מחקר נרטיבי (עמ' 45-80). ירושלים: מאגנס.
עתריה, י'. (2014א). הכול או לא כלום: שתיקה אל מול משחקי מילים. פסיכואקטואליה.
עתריה, י'. (2014ב). טראומה: נאמנות לשתיקה. אוחזר ב- 02 יונאר 2014, היסטוריה ותיאוריה: הפרוטוקולים. גיליון 29
צלאן, פ', (1994). "נאום לרגל קבלת פרס העיר ברמן לספרות" [1958]. (תרגום: שמעון זנדבנק). בתוך: סורג שפה. הוצאת הספריה החדשה.
שקדי, א'. (2003). מילים המנסות לגעת: מחקר איכותני - תיאוריה ויישום (מהדורה חמישית). תל אביב: רמות.
שקדי, א'. (2011). המשמעות מאחורי המילים: מתודולוגיות במחקר איכותני - הלכה למעשה. תל אביב: רמות.
