יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום
מאת אורנה אפק
פרטי המקרה הוסוו לשם שמירה על סודיות
מהו טיפול דינמי?
מקורו של הטיפול הדינמי בתיאוריה הפסיכואנליטית, שעברה שינויים מהותיים ודרמטיים משך השנים (מיטשל, 1995). התיאוריה כיום מגוונת ובעלת קולות רבים: תחילתה בפרויד שראה את היצרים כמארגנים של חיי הנפש והמשכה בתיאורטיקנים אחרים שהמעיטו בחשיבות הדחפים והדגישו היבטים אחרים בעולם הנפשי. פרברן למשל, ראה את הדחף לקשר עם הזולת כמרכזי, בעוד הדחפים נתפסו בעיניו כמשניים. וויניקוט הדגיש את הצורך בביטוי העצמי האמיתי ואילו קוהוט הדגיש את הדחף לשימור חווית עצמי אינטגרטיבי ולכיד. תפיסות אלה ואחרות השפיעו כמובן על האופן בו מתנהלת בפועל הפרקטיקה הדינמית-פסיכואנליטית: פסיכואנליזה קלסית תדגיש יותר את חשיבות האינטרפרטציות והגברת המודעות של המטופל לתכנים דחפיים מודחקים, לעומת פסיכואנליזה המושפעת מתיאוריית העצמי, הן של קוהוט והן של וויניקוט, אשר תדגיש את מקום האמפטיה, ההכלה ויצירת מקום אופטימאלי לצמיחת עצמי אמיתי ומגובש.
לאור הפערים בין הגישות הפסיכואנליטיות השונות, השאלה שנשאלת היא מהו, אם כן, הבסיס המשותף שעדיין מאחד את כל הגישות תחת קורת גג פסיכואנליטית/דינמית אחת?
במה שונה טיפול דינמי מטיפולים ממוקדי סימפטום
בניגוד לטיפולים הממוקדים בהכחדת הסימפטום הספציפי ממנו סובל המטופל, התיאוריה הפסיכואנליטית רואה את האדם באופן כולל ומורכב מאוד. הטכניקה הטיפולית מיועדת לטפל באדם כשלם ולא רק בסימפטום איתו הוא מגיע. כאשר אדם מגיע לטיפול פסיכולוגי עם דיכאון למשל, הטיפול הוא לא רק בדיכאון, אלא בגורמים שיצרו אותו והאפשרויות הן רבות: ריקנות בחיים מתוך חיים לא אותנטיים, אשמה כבדה הגורמת להתקפות בלתי פוסקות על העצמי (תוקפנות המופנית כלפי פנים), אובדן בהווה או אובדן לא מעובד מהעבר ועוד. ווסטיין ושות' (2004), במאמרם על הבעייתיות הרבה הקיימת במחקרים הבודקים את יעילותם של טיפולים פסיכולוגים, מדגישים שוב ושוב עד כמה בעייתי וצר להתייחס רק לסימפטום כמוקד הבעיה, ועל כן מוקד הטיפול, ללא הבנה כוללת ומקיפה של המטופל עצמו. טענתם היא שהאטיולוגיה מאוד משמעותית ולכן לא ניתן לטפל באופן זהה בשני אנשים הסובלים מדיכאון קשה, כאשר אחד סובל מדיכאון בשל שאלות קשות של זהות ואוריינטציה מינית, שהוא אפילו לא מודע להם והשני בגלל שפוטר מעבודתו. האם ניתן להשוות בין אדם הסובל מדיכאון על רקע אישיות נרקיסיסטית לבין אחר הסובל מדיכאון בשל גורמים גנטיים? הם טוענים שלצרכי מחקר משווים בין הטיפולים השונים על פי הסימפטום המרכזי שאיתו מגיע המטופל. כך קל יותר לחקור ולהשוות איזה טיפול יעיל יותר. מתודה זו מזכירה את הנטייה לחפש את מה שאבד מתחת לפנס: קל לחפש שם, אבל למצוא – זו כבר שאלה אחרת.
התייחסות לסימפטום יחיד, ללא הבנה שקיים מכנה משותף בין הסימפטום לבין סימפטומים אחרים שיש למטופל, או בין הסימפטום לאישיותו של המטופל – שטחית ולא נכונה. ווסטיין ושות' מצטטים מחקרים שהראו, שברוב המקרים, אנשים סובלים מכמה סימפטומים (יותר מאבחנה אחת על ציר 1 בDSM) , או משילוב של סימפטומים ושל בעיות אישיותיות (שילוב של אבחנה בציר 1 וציר 2). דבר זה אולי מראה שקיים קשר בין הסימפטומים השונים (או בין הסימפטומים לבעיות שונות אישיותיות) ועל כן חשוב לבדוק מהו הגורם המשותף ולטפל בו.
בנוסף לנאמר, חשוב לציין שמקרים רבים פונים אנשים לטיפול לא בגלל סימפטום או מצוקה ספציפית, אלא מתוך תחושה כוללת שלילית, לא תמיד מוגדרת כמו: תחושת חוסר הגשמה (לפעמים בניגוד להצלחות מציאותיות מוכחות), ריקנות וחוסר משמעות, קשרים בין אישיים שטוחים ומתסכלים, שאלות זהות ועוד. המסגרת הטיפולית הדינמית בנויה כך, שהיא מאפשרת מקום לתהליכים נרחבים, לא ממוקדים או מודעים בהכרח, ובמקרים לא מעטים גם לא רציונאליים, דבר המאפשר צמיחה אישיותית כוללת, המשפרת את איכות חייהם של המטופלים בתחומים שונים ובנוסף לכך מקטינה את הסיכון להישנותו של הסימפטום בעתיד.
ג'ונתן שדלר (2010), במאמרו הידוע על מחקרים שהוכיחו את יעילותו של הטיפול הדינמי (יעילות לאורך זמן), מצביע על מספר עקרונות משותפים לטיפול שנעשה באוריינטציה דינמית/פסיכואנליטית:
1. עידוד לביטוי רגשי (כמו ביטוי טווח רחב של רגשות, מודעות לרגשות סותרים)
2. חקירת מאמצים למנוע מחשבות ורגשות מציקים (מודעות להגנתיות ולהתנגדות לגעת במקומות כואבים)
3. זיהוי של דפוסי התנהגות ותמות (כמו למשל נטייה להיכנס לתפקיד הקורבן בקשר זוגי)
4. התמקדות בחוויות עבר (כשהתפיסה היא שיש להם השלכות משמעותיות על התנהלותו של המטופל בהווה)
5. התמקדות בבדיקת מערכות היחסים של המטופל
6. חקירה של מערכת היחסים הטיפולית (העברה והעברה נגדית)
7. חקירה של חיי הפנטסיה של המטופל (הצפת העולם הפנימי דרך דיאלוג פתוח, אסוציאטיבי ולא ממוקד, חלומות , פחדים, תשוקות וכדומה)
בניגוד לטיפול הדינמי, בטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי קיימת התמקדות בחשיבה רציונאלית ושיח דומה יותר לשיח רגיל/ייעוצי, מודע וממוקד. כמו כן קיים טיפול ישיר בסימפטום איתו מגיע המטופל (כמו מחשבות אובססיביות, הימנעות ממצבים חברתיים או הפרעת אכילה) וקיימים פרוטוקולים כיצד מומלץ לפעול ולטפל לפי סוג הסימפטום (מרום, גלבוע-שכטמן,מור, מאיירס 2011). חשוב לציין שגישה זו עוברת שינויים חיוביים ובהדרגה הופכת להיות מורכבת יותר (טיפולי "הגל השלישי"). עם זאת, מדובר עדיין בטיפול שעיקר המאמץ מכוון לטיפול סימפטומטי.
טיפול דינמי הוא טיפול שנע, על פי תפיסתי, על רצף, כאשר בקצה אחד ישנו טיפול המתנהל באופן "שמרני" יחסית, עם שמירה קפדנית על גבולות, עמימות, עבודה על העברה והעברה נגדית ועידוד לתהליכים רגרסיבים עוצמתיים ובקצה השני טיפול מארגן-תמיכתי, שאינו דינמי אך העבודה היא בחסות ההבנה הדינמית, כאשר קיים שילוב ניכר של אלמנטים תמיכתיים, מארגנים וקוגניטיביים. מילטון (2001) במאמרה התומך בגישה הפסיכואנליטית מול הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית, מתייחסת בביקורתיות לטיפול דינמי שמשולבים בו אלמנטים קוגניטיביים-תמיכתיים כ"קריסה" מהעמדה האנליטית לעמדה פשטנית -קוגניטיבית. אני לא חושבת שתמיד מדובר ב"קריסה" או בפגיעה בתהליך הטיפולי האיכותי. ישנם מקרים לא מעטים שמטופלים זקוקים לאלמנטים קוגניטיביים-מארגנים יותר, ורק כך הם יכולים להפיק תועלת מהטיפול. מטפל בשל ומיומן, יכול לנוע על הרצף בין הגישה האנליטית לגישה המארגנת, על פי צרכי המטופל. אני מדגישה נקודה זו, בכדי למנוע את התפיסה המפוצלת שבה טיפול דינמי הוא תמיד טיפול רגרסיבי, עמום ולא מארגן בעוד טיפול התנהגותי קוגניטיבי למשל, הוא הטיפול היחיד שבו קיימים מרכיבים קוגניטיביים מארגנים. כמו כן, בכך אני מדגישה, שגם אם אין אפשרות לטיפול דינמי קלסי, ניתן כאמור לבצע טיפולים שונים בחסות ההבנה הדינמית.
למצוא ורק כך לגלות מה חיפשת – תיאור מקרה של טיפול דינמי: עופר
בכדי להמחיש במעט במה יכול לתרום טיפול דינמי, אציג דוגמא של מטופל שהגיע לטיפול עם סימפטומים של התקפי חרדה ומצא בטיפול הדינמי את מה שהיה חסר לו וכלל לא ידע על כך. חוסר הידיעה לא נבע בהכרח מתוך הדחקה של "הדבר האמיתי", אלא מתוך צרכים פנימיים שלא יכולים היו להיות מזוהים ומוגדרים ללא עזרה מקצועית-טיפולית.
עופר
עופר, בן 40, פקיד במשרד ממשלתי, נשוי עם שלושה ילדים, הגיע לטיפול עם התקפי חרדה בלתי פוסקים. ההתקפים החלו כשביתו הבכורה התגייסה לצבא. לפני כשלוש שנים סבל עופר ממצב דומה, קיבל טיפול תרופתי והחרדה בהדרגה שככה ועופר חזר לשגרת חייו. הפעם הצעתי לו להיעזר בטיפול פסיכולוגי דינמי, בשילוב עם הטיפול התרופתי. שילוב הטיפול התרופתי נראה לי חיוני במצב שבו עופר היה נתון: מצוקה קשה וחריפה מאוד.
חייו של עופר התנהלו סביב ריטואלים כפייתיים של ניקיון בלתי פוסק של הבית, כביסות, עבודה בגינה וטיפול בילדים. הוא חש מתח כרוני (גם כשהיה תקופה ארוכה תחת השפעת הטיפול התרופתי), חוסר ביטחון בחברת אנשים, דימוי עצמי ירוד ובעיקר בלט קושי להיות במגע עם רצונותיו וצרכיו שלו.
לעופר לא היה מושג מה הוא חושב על נושאים שונים, אילו בגדים הוא אוהב ללבוש, מה דעתו על קשיים שונים בהם נתקלים ילדיו (ולכן תמיד הפנה אותם לעזרה לאשתו, לקבל ממנה עזרה ועצה). ניתן לומר בקיצור רב, שעל פי הערכתי, עופר סבל מאשמה כבדה בנוגע לנפרדות, דבר שלא אפשר לו לגבש לעצמו זהות בטוחה, חיובית ונפרדת. כשנישא אמו אמרה לו: "איבדתי בן" דבר ששיקף את יחסה לכל נושא הנפרדות. אפינה אותה התנהגות קורבנית ומאשימה וריכוז עצמי קיצוני. האב היה מרוחק והקשר איתו היה דל. כל אקט של נפרדות נתפס כאקט אגרסיבי וכעלול לגרום לאובדן האדם המשמעותי. לאור זאת, ניתן להבין מדוע בצמתים בחייו, כמו הצומת הנוכחית בהם ביתו התגייסה, עופר לא יכול היה להכיל את החרדה ואת הנפרדות מבתו.
בלט אצל עופר קושי להגדיר ולהסביר מה הוא מרגיש. בפגישות הוא נטה לדבר מהר, כאילו אין לו אוויר, תיאר בפרוטרוט מה אנשים סביבו חושבים על היבטים שונים בחייו ומה הם אומרים ("רוני הבוס שלי חושב שאני אדם אכפתי..."). וכשהיה נשאל מה הוא חושב תשובתו הייתה: "לא יודע אבל גם אתי אומרת שאני כזה..") . לא ניתן לתאר במסגרת זו את התהליכים הטיפוליים המורכבים. עם זאת, ניתן לומר שבפגישות ניתנה לגיטימציה לרגשות שונים, התאפשר זיהוי של רצונות, רגשות וצרכים שלא ידע על קיומם, וכמו כן התאפשרה התמודדות עם תחושות אשמה בנוגע לנפרדות ועצמאות. כל זאת, תוך כדי מודעות למשמעות הקשר שלו איתי ולתהליכי העברה/העברה נגדית.
בעקבות הטיפול חלו שינויים משמעותיים (לאחר כשנה):
עופר חש חזק יותר מאי פעם, בטוח יותר ועם הרבה יותר שמחת חיים ויצירתיות. בפעם הראשונה בחייו הופתע לגלות שלפעמים נעים לו להיות עם עצמו ברוגע ובשלווה כשהוא לא זקוק תמיד לאנשים סביבו, או לעשייה בלתי פוסקת. וויניקוט כתב על היכולת להיות לבד (2009/1958), לא מעמדה מתבודדת, הגנתית או מנותקת, אלא דווקא ממקום רגוע ונינוח, המשקף חוויה מוקדמת של להיות לבד בחברת מישהו משמעותי – האם – אשר נמצאת בסביבה ומאפשרת זאת. הוא החל לקרוא ספרים, דבר שלא עשה מעולם וקיבל פידבקים מאשתו ומהסביבה, שלפתע הוא מקשיב לאחרים: "תמיד אמרו לי שאני משדר ולא קולט..". הוא החל לראות באופן אמיתי את האחרים (לא מתוך רגשות אשם, או מתוך צורך). שינויים משמעותיים אלה ואחרים, היו בלתי צפויים עבורו ובודאי לא יכול היה להציבם כמטרה, כשהגיע לטיפול. "הרי לא דיברנו על כך שאני לא מקשיב..איך פתאום השתניתי?"פתאום אני מרגיש שאני קיים" הוא הגדיר בהתרגשות את השינוי שחל בו.
התקפי החרדה נרגעו לאחר מספר שבועות עם תחילת הטיפול (בזכות הטיפול התרופתי והרגשי כאחד). לאחר תקופה של מספר חודשים, עופר הוריד בהדרגה את מינון הטיפול התרופתי, בעצה אחת עם הרופאה המטפלת. ההערכה שלי היא, שהשינויים המשמעותיים יפחיתו במידה ניכרת את הצורך שלו בעתיד בטיפול תרופתי במצבי לחץ ומצוקה. לעופר יש היום את עצמו, הוא מסוגל לקשר קרוב שיש בו יותר נפרדות ובאופן פרדוכסלי הרבה יותר קרבה.
לסיום - כמה מילים על חשיבות הטיפול ממוקד הסימפטום
חשוב לי להדגיש, שמאמר זה לא נכתב בכדי להפחית מערכו של הטיפול ממוקד הסימפטום. בחרתי להציג את הטיפול של עופר כי טיפול זה מדגיש את חשיבות שיתוף הפעולה בין שני סוגי הטיפולים: במקרה הזה, טיפול דינמי וטיפול תרופתי. חשוב וחיוני בעיני, שמתפתחים לצד הטיפול הדינמי פסיכואנליטי סוגים שונים של טיפולים טובים ויעילים כמו הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי. ישנם מצבים שונים, שבהם מתאים יותר טיפול ממוקד סימפטום: מקרים כמו פוביות שונות (חרדת טיסה, פחד להשתמש במעלית, פחד ממקומות סגורים ועוד) הם מקרים קלסיים לטיפול ממוקד סימפטום. כמו כן, הפרעות בשליטה על התנהגות, הפרעות OCD קשות, בעיית שפה, תקציב מוגבל וכמובן, במקרים בהם מטופל מעדיף ובוחר טיפול נקודתי-סימפטומטי .
מקורות
ויניקוט, ד.ו. (1958). היכולת להיות לבד. מתוך עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד, 2009 , עמודים 167-170.
מיטשל, ס., בלאק, מ.ג.( 1995). פרויד ומעבר לו. תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית, תולעת ספרים, 2006.
מרום, צ., גלבוע שכטמן, א., מור, נ., מאיירס, י. (2011). טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים, דיונון.
Milton, J. (2001). Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy –Rival Paradigms or Common Ground? Int. J. Psychoanal. 82, 431.
Shedler, J.,(2010). The Efficancy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.
Westen, D., Novotny, C.M., Thompson-Brenner, H. (2004). The Empirical Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings And Reporting in Controlled Clinical Trials . Psychological Bulletin 2004 Vol 130 p 631-663.
