את ראי הנפש אין לצבוע

בעקבות סדרת המאמרים "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"

מאת חיים היילפרין

לא יכולתי שלא לחייך כשראיתי את סדרת הכתבות של דורית שיקיירסקי "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם". זה קרוב לשלושים שנה שאני אומר למטופלים שלי – וגם מרצה ברוח זו לפסיכיאטרים – שאינני עובד על פי המודל הרפואי, שלדידי דיכאון או חרדה אינן מחלה או הפרעה ושהטיפול הפסיכיאטרי בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה, המחולקות היום כסוכריות בידי רופאי משפחה, שגוי במישור הקונצפטואלי וקאונטר-פרודוקטיבי במישור הפרקטי. לדידי, השאלה האם תרופות כגון SSRIs אפקטיביות או רק מעשירות את חברות התרופות מחמיצה את הבעיה האמיתית במתן טיפול תרופתי למצוקות רגשיות.

מצוקה רגשית איננה מחלה

הרפואה המודרנית חבה את הצלחתה המסחררת לגילוי הפתוגנים המיקרוסקופיים וחשיבות ההיגיינה, ולמציאת תרופות אנטיביוטיות יעילות להפליא. נקל להבין את משאלת הלב של רופאי הנפש, גם מבלי לייחס להם תאוות בצע יוצאת דופן או תסביכי נחיתות ביחס לעוסקים בענפי רפואה אחרים, בחפשם אחר תרופות פלא דומות גם לבעיות הנפשיות המטרידות את האנושות. שוו בנפשכם עולם שבו הצליחה הרפואה להדביר כבמטה קסם דיכאון וחרדה כפי שעשתה לשחפת, לעגבת ולדבר. הבעיה היא שפסיכיאטרים, מטבע הכשרתם כרופאים, ממשיגים ומטפלים במצוקות הנפשיות האלה על פי המודל הרפואי, לפיו אנשים לוקים במחלות בשל פתוגנים שונים ומטופלים בתרופות המדבירות אותם. דא עקא, שעבור מיליונים הסובלים מחרדה או דיכאון – מלבד אותם אחוזים בודדים הסובלים ממחלות פיזיות – מצוקה נפשית, קשה ככל שתהא מבחינה סובייקטיבית או תפקודית, איננה מחלה או הפרעה. המנגנון הרגשי אינו אלא ראי, המשקף את המציאות לטוב ולרע; והראי עצמו תקין לחלוטין גם כשהוא משקף מציאות קשה.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

הדוגמאות אותן אני נותן למטופלים בהקשר זה טריוויאליות, אך אביאן כאן כדי לסבר את האוזן: כשברכב נדלקת נורה אדומה המצביעה על מחסור בשמן, לא יעלה על הדעת לפתור את הבעיה על-ידי ניתוץ הנורה או כיסויה בסמרטוט; חובה להוסיף שמן, אחרת יישרף המנוע. וכשאדם לוקה בכאב שיניים, עליו לטפל בעששת, לא בכאב עצמו. מתן בנזודיאזפין או SSRI לטיפול בדיכאון או חרדה משול לניסיון לצבוע ראי המשקף מציאות שחורה בצבע לבן, מאחר והצבע הלבן, נסכים כולנו, מלבב יותר. מה שהפסיכיאטרים קוראים "שיפור איכות החיים" מהווה למעשה רק פגיעה עמוקה נוספת במנגנון הרגשי, ולא פחות, בדימויו העצמי של המטופל, ומיקוד הטיפול במצוקה הנפשית במקום בסיבות לה. אי אפשר להשיג "איכות חיים" על-ידי התעלמות שיטתית מהבעיות הגורמות למצוקה; יש לטפל בבעיות עצמן, ולא בראי המשקף אותן.

הפסיכיאטר המטפל במסגרת המודל הרפואי גרידא יתעניין באופן טיפוסי בתסמיני המחלה כבסיס לאבחנה מבדלת ולבחירת תרופה מתאימה, במקום להתמקד בשאלות הנסיבתיות והסיבתיות (רופאים אינם מתעניינים בדרך כלל ממי ובאיזה נסיבות נדבק החולה או שבר עצם). כך קרה שבמשך שנים טיפלתי בנשים שדיווחו לפסיכיאטר שלהן שאיבדו את התיאבון, ששְנתן טרופה בלילה, שאין להן חשק מיני והן מבקשות את נפשן למות, מבלי שיעלה על דעתו של הרופא לשאול האם הן, במקרה, קורבנות להתעללות מילולית או פיזית מצד הבעל. הן אובחנו וטופלו רק בקביעה הבלתי נמנעת, "את סובלת מדיכאון, גברתי, והנה, התרופה הזו תעזור לך." כאשר ההתעללות הגיעה לכדי כותרות בעיתונים או הביאה את הצדדים לבית המשפט, אותן "מטופלות" היו כבר באמת שברי כלי, חולות פסיכיאטריות עם רקורד של טיפול תרופתי ממושך, שעה שהמתעללים (אנשי עסקים, עורכי דין, מנהלי מחלקות בבתי חולים) נראו ונשמעו כמו מיליון דולר. לא אחת יצאה "חולה" לבושת שחורים שכזו את הקליניקה שלי כשעיניה מאירות – גם המשקפיים השחורות הוחזרו לנרתיק – לאחר שעה אחת של אישוש והנחיה כיצד מתמודדים בהצלחה יתרה עם בעל מתעלל.

תמונה עגומה זו החמירה עוד יותר בשנים האחרונות, עם הרחבת ההרשאה לרופאי קופות חולים שאינם פסיכיאטרים לרשום נוגדי דיכאון וחרדה ארוכי טווח (לאחרונה אף הגיעו אלי מטופלים שקיבלו את המרשם ישירות מהאחות!) רובם המוחלט של רופאי קופת חולים חסר פרספקטיבה פסיכולוגית, ומאמין בתום לב בנפלאות הטיפול התרופתי. רע מאוד למטופלים – רווחי ביותר לחברות התרופות.

קשה להפריז בשיעור הנזק שנגרם לדימוים העצמי של מטופלים מידיהם של פסיכולוגים ורופאים הממשיגים את מצוקתם הלגיטימית כהפרעה או מחלה. במקום להבהיר לפונים שהם אנשים בריאים בעקרון ושמצוקתם הרגשית, קשה ככל שתהא, היא חוויה טבעית ונורמאלית המשקפת מציאות ו/או התייחסות (בהווה או בעבר) שהן הן החייבות שינוי או עיבוד הולם, המטפל מאשש את פחדיו העמוקים ביותר של המטופל – החושש בדרך כלל גם ככה שמא יצא מדעתו – שבנוסף לכל הצרות שלו הוא גם לקה בנפשו. העובדה היא שמהבחינה הקלינית אין שום הבדל בין התקף חרדה למצוקה נפשית חריפה המובנת מאליה על רקע של פיגוע, אסון טבע או תאונה קשה. הבעיה האמיתית היחידה של האדם החרד – עניין של חינוך, במובן הרחב של המילה – היא שהוא אינו יודע לקשר בין החוויה לסיבותיה (באופן טיפוסי, "הכול דבש, דוקטור, רק תציל אותי מהחרדה"), ולכן בטוח שהבעיה היא בו וכך מסתחרר מטה בספיראלה שאין לה תחתית. והמרשם לתרופות פסיכיאטריות רק מספק עוד גושפנקא רשמית לעובדת היותו "פסיכי עם קבלות". במקרים רבים הכרה שגויה זו, המגובה על-ידי אנשי המקצוע, מרסקת את הערכתו וביטחונו העצמיים של המטופל הרבה מעבר לחוויה הלא נעימה עצמה.

מנגד, קשה להפריז בעוצמת ההקלה שחש מטופל השומע ממטפלו, כבר במפגש הראשון, שהוא בריא בנפשו ושמצוקתו לגיטימית ונורמאלית לחלוטין. פעם אחר פעם אני חווה את האפקט הדרמטי הזה אצל נערות אובדניות הנמצאות בטיפול פסיכיאטרי, חלקן באשפוז מזה זמן, המאובחנות בשלל אבחנות קשות (הפופולאריות יותר הן דיכאון, הפרעה דו-קוטבית ואישיות גבולית) ומטופלות בשלל גדול עוד יותר של תרופות נוגדות דיכאון ופסיכוזה. הַמלצתי לפסיכיאטרים להפסיק את התרופות לאלתר (בהדרגה, כמובן) תמיד מעוררת מאבק איתנים בו אני מוקע כמטפל חסר אחריות המתיר את דמן: "היא חייבת לקחת לפחות עוד חצי שנה לפי הפרוטוקול... אתה תהיה אחראי אם היא תתאבד!". והנערות שמולי, שבפגישה הראשונה יושבות כזומבים כבדי מחשבה ודיבור, מפוחדות וכבויות, מתחילות לפרוח. קצרה היריעה כאן מלתאר את השיח הצמיחתי שמחליף את המחלות והתרופות, אך המסר המרכזי כבר מובן: "את נערה בריאה ורגשותייך לגיטימיים לחלוטין ומשקפים נכוחה מציאות חיים איומה וכואבת. החדשות הטובות הן שאת כבר לא ילדה – ילדים חסרי ישע ואינם מסוגלים לשנות את סביבתם הפוגענית; אדם בוגר יכול לבחון את נסיבות חייו ואם הוא נבון, אמיץ ובעל מוטיבציה, יש לו את היכולת להגן על עצמו ולשנות כל דבר בחייו, אפילו ללדת עצמו מחדש." מרבית הנערות מאמצות את המסר הזה מני וביי ושמחות להתקדם מההתנהגויות המופרעות ומהאבחנות, התרופות והסטיגמה שנכפו עליהן. איך סיכמה נערה אחת את השינוי? "כשאני רואה את הפסיכיאטרית שלי בא לי למות; כשאני רואה אותך בא לי לחיות".

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

כמעט כל מטופליי לומדים מהר מאוד לראות את מצוקתם בהקשר צמיחתי. רבים גם שומעים ממני – לתדהמתם – שיום אחד עוד יברכו על העובדה שפיתחו התקפי חרדה או דיכאון, כצוהר ראשון לבריאות הנפשית שתאפיין את חייהם הבוגרים אם רק ישכילו לתת לגיטימציה לרגשות ולהקשיב לקול לבם. כמטפל בכלים רציו-אמוטיביים וקוגניטיביים-התנהגותיים, אך טבעי שאקדש את הרגשות (כן, אני ממש קורא להן "קדושים", מעבר להשגה או תוכחה, כראוי לאינדיקציה האותנטית ביותר למצבו של האדם) – עם כל הקושי שבהכלת פחד או כאב נורא לעיתים – ואמקד את המטופל בשינוי קוגניטיבי, התנהגותי וסביבתי, בעיבוד ההיסטוריה הפוגענית והקניית מיומנויות חיים.

ניתן לסכם את ההבדלים בין הראייה שלי לזו של הפסיכיאטריה הביולוגית (וגם לא מעט פסיכולוגים) בטבלה הבאה:

אגב, אינני שולל לחלוטין כל טיפול תרופתי. גם אני לוקח משכך כאבים כשכאב השיניים מגיע לרמה שאינה מאפשרת לי לתפקד. אבל אני עומד על כך שהמטופל יצויד בפרספקטיבה הנכונה, ולא בהבלים ברוח "חוסר איזון כימי במוח" (הרי גם אם יימצאו מקבילות פיסיולוגיות וכימיות מובהקות למצוקות הרגשיות, מדובר יהיה רק בתרגום אותן תחושות לשפה אחרת – הרגשות עדיין יישארו ראי הנפש של המציאות). אז כן, בנסיבות של מצוקה קיצונית או חוסר תפקוד – כש"הראי שבור" – אציע למטופליי לנקוט כל אמצעי שהוא, כולל תרופות, כפי שאנחה טייס קרב האמור להילחם שבוע ימים ללא שינה לקחת אמפטמינים בידיעה שהוא מתפקד בסיטואציה חולנית.

והערה אחרונה לעמיתיי למקצוע ברוח הדברים שלעיל: נעלה מבינתי מדוע הפסיכיאטריה, ענף רפואי שהתקדם אך מעט מהקזת דם וחורים בגולגולת ומושתת על מיסקונספציה מהותית בכל הקשור למצוקות רגשיות, עדיין נחשבת כאחות הבכירה של הפסיכולוגיה הקלינית מבין מקצועות הטיפול הנפשי, והקובעת האולטימטיבית בעניינים אלה בציבור הרחב, כמו גם במערכת הבריאות, המשפט, משרד הביטחון וצה"ל, המוסד לביטוח לאומי וכד'. כן, אני מכיר את האילוצים ההיסטוריים ואת העושר המופלג הנגרף מתרופות פסיכיאטריות והכוח הפוליטי הרב שהוא ממנף – מעגל הכספים שבו פסיכיאטרים רושמים תרופות במיליארדי דולרים וחברות התרופות מממנות את עוצמתם הפוליטית. אבל כל זה אינו מחייב אותנו, הפסיכולוגים, לשתיקת הכבשים. גם ידע הוא כוח, והרוב המוחלט של הסובלים סבל רגשי אינם פסיכוטים פלורידיים באשפוז כפוי; מדובר באנשים כמוני וכמוך, שאין בינם לבין מחלות, תרופות ונזעי חשמל דבר, והיו בשמחה הופכים את הקערה על פיה לו רק ידעו את האמת. הביקורת על הפסיכיאטריה חדלה זה מכבר מלהיות רק נחלתם של איקונוקלסטים כתומאס סאס ורונאלד לאינג וקבוצות אינטרס בחסות הסיינטולוגיה כמו עמותת מגן לזכויות אנוש. בארצות הברית החלו חברות התרופות עצמן בתהליכי גמילה מפסיכיאטריה מאחר ו"הבסיס המדעי בוסרי (immature) עדיין ופיתוח טיפול [תרופתי] פשוט קשה מדי ומסוכן מדי" (ציטוט מפיו של סטיבן היימן, לשעבר ראש ה-NIMH, המכון האמריקאי הלאומי לבריאות הנפש; בתרגום שלי); ואילו ה-NIMH עצמו, בצעד חסר תקדים, הרחיק עצמו השנה מאבחנות ה-DSM-5 כבסיס למתן תקציבים ומלגות והחליט להיסמך במקום זאת על מידע קוגניטיבי, נוירולוגי וגנטי – וזאת למרות שהעומד בראשו כיום, תומאס אינסל, מודה שמידע זה, המסד עליו מושתתת הפסיכיאטריה הביולוגית, "לא נמצא ברשותנו עדיין"(!). רבותיי, הכתובת על הקיר – נותר רק לפעול לשינוי הפרדיגמה, בתוכנו, בינינו ובכלל.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30