על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות
חלק ד' בסדרת המאמרים "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"
מאת דורית שיקיירסקי
לדף הבית של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם"
עד השנה האחרונה גם אני חייתי בשלווה יחסית בתוככי הניסוי הגלובלי בפסיכיאטריה ביולוגית. התעלמתי במידת האפשר מהרדוקציה של הפרעות נפשיות למחלות במוח, שהשתלטה גם על הפסיכיאטריה בישראל בעשרים השנים האחרונות. הסברתי לעצמי מגמה זו כמשאלת לב שנובעת מחוסר-אונים של פסיכיאטרים, אשר נאבקים במטופלים שמפסיקים לקחת תרופות. שנים ארוכות של התמחות ועבודה כפסיכולוגית קלינית בבית-חולים פסיכיאטרי לימדו אותי כי התוצאה המיטבית של טיפול תרופתי פסיכיאטרי היא אמנם הפחתת תסמינים בלבד, אולם לעתים זו הקלה נחוצה ואפילו חיונית. מבחינה זו, המידע הכלול בשלושת הספרים שסקרתי בסדרה זאת לא שינה את עמדתי, אלא פקח את עיניי להשפעה המחלחלת (ומעוררת החלחלה) של החיים תחת שלטונה של אידיאולוגיה זו, גם אם איני מאמינה בה.
אני מוצאת עצמי כותבת שורות אלה בנימה אפולוגטית דומה לזו שמופיעה גם בפסקאות הפותחות של שניים משלושת הספרים שסקרתי – "תרופות המלך החדשות" של הפסיכולוג אירווינג קירש שנסקר בחלק א', ו"אנטומיה של מגפה" של העיתונאי החוקר רוברט ויטאקר, שנסקר בחלק ג'. כך, המשפט הראשון בספרו של קירש הוא "כמו רוב האנשים, נהגתי לחשוב שתרופות נוגדות-דיכאון עובדות" (עמ' 1). הוא ממשיך ומסביר כי כחוקר שעסק שנים באפקט הפלצבו, דיכאון נראה לו תחום מתאים למחקר, וכך מצא עצמו במסע רב תהפוכות אשר במהלכו גילה שתרופות נוגדות-דיכאון פועלות באמצעות אפקט פלצבו מוגבר. גם ויטאקר פותח בהצהרה ש"כלל לא היה לי קשר אישי לנושא", ומציין שכאשר החל בתחקיר החזיק עדיין באמונות המקובלות לגבי האפקטיביות של טיפול תרופתי פסיכיאטרי (עמ' ix):
אני מודה בכל אלה מסיבה פשוטה. משום שפסיכיאטריה היא נושא כה שנוי במחלוקת, אני סבור שחשוב שהקוראים יבינו שהתחלתי מסע אינטלקטואלי ארוך זה כמאמין בחוכמה המקובלת. האמנתי שפסיכיאטרים חוקרים מגלים את הסיבות הביולוגיות של מחלות נפש, ושידע זה הוביל לפיתוח דור חדש של תרופות פסיכיאטריות שעוזרות "לאזן" את כימיית המוח... האמנתי שזו האמת משום שזה מה שאמרו לי פסיכיאטרים במסגרת עבודתי כעיתונאי.
כמו קירש, גם ויטאקר מתאר מסע של התפכחות שראשיתו אמונה תמימה בסיפור על חוסר איזון כימי. וכמו שאומר קירש, הסיפור על חוסר איזון כימי שאותו מאזנים באמצעים כימיים – משמע, באמצעות תרופות – הוא סיפור טוב בדיוק משום שקל להבינו (עמ' 92). פתיחה אפולוגטית כזו מעידה על החשש להידחות על הסף – ולא משום שהממצאים מופרכים, אלא בגלל הפער העצום בין הממצאים לבין הקונצנזוס שמסתיר אותם. החשש הזה מבוסס היטב, וניכר שכוחה העצום של הקונפורמיות נוכח בדעתם של הכותבים; הלוא כבר בשנות החמישים של המאה שעברה הפסיכולוג החברתי אָש מצא במחקריו על קונפורמיות שאנשים מוכנים להתכחש למה שהם רואים במו עיניהם רק כדי לא להיות מיעוט בקבוצה (Asch, 1951). כותרת ספרו של קירש, "תרופות המלך החדשות", נועדה להזכיר לקורא את האגדה "בגדי המלך החדשים" מאת הנס כריסטיאן אנדרסן, שגיבורו צעיר מכדי להבין את הסכנות שצופנת בחובה אמירת האמת בפומבי: הרי כל אדם בר-דעת מבין שרק ילד קטן שטרם חוּבְרת כהלכה יכול שלא לראות את בגדי המלך החדשים, ולהעז להכריז "המלך עירום". מבוגרים, לעומת זאת, חשים שעליהם להפגין קונפורמיות, ולהדגיש שהם תמימים כאותו ילד בטרם יעזו לשאת את קולם.
האפולוגטיקה של קירש ושל ויטאקר נועדה אפוא לנטרל את הנטייה הקונפורמית של הקוראים להתעלם מקולות אחרים כמו קולם שלהם; זהו ביטוי של החרדה מפני עוצמתו של הרוב, החרדה של המיעוט שמערער על המובן מאליו משום שעבורו ההתעלמות (כבר) אינה אפשרית. כאשר קירש מתאר את הסנקציות הננקטות נגד חוקרים שמעזים לחשוב אחרת [לפירוט ראו בחלק א' של סדרה זאת, וגם בחלק ג'], הוא מסביר שהקביעוּת האקדמית מעניקה לו את הביטחון הקיומי הנחוץ כדי לפרסם את תוצאות מחקריו ואת המסקנות המפתיעות שאליהן הגיע כשכתב את הספר. כמוהו, גם ויטאקר נמצא בשיאה של קריירה מרשימה, כעיתונאי חוקר שהיה מועמד לפרס פוליצר על ספרו "משוגעים באמריקה" (Mad in America); אף שיכול היה פשוט להסתפק בפרסום ספרו "אנטומיה של מגפה", שנסקר בחלק ג' של סדרה זאת, הוא טרח ובנה בסיס נתונים מקיף באתר שלו (וגם בסיס נתונים דומה עבור "משוגעים באמריקה"), שנגיש לכל מי שרוצה לבדוק את מקורותיו ומסקנותיו.
הפסיכיאטרית ג'ואנה מונקרייף, לעומת זאת, אינה מתנצלת בפתח ספרה "המיתוס של ריפוי כימי" שנסקר בחלק ב' של סדרה זאת. הסיפור שלה אינו מתחיל בקונפורמיות הנובעת מתמימות. היא מסבירה בריאיון שנתנה כיצד הגיעה לפרספקטיבה ביקורתית לגבי טיפול תרופתי פסיכיאטרי כבר כאשר התחילה לעבוד כפסיכיאטרית זוטרה בבית-חולים פסיכיאטרי. היא התרשמה מייד שהתרופות הן מרכזיות ביותר בתהליך הטיפול – כמעט כל המאושפזים ורבים מחולי החוץ נטלו לפחות תרופה אחת, ורובם לקחו כמה תרופות; אולם היא לא התרשמה שהתרופות עוזרות במיוחד, וראתה שבעיות בריאות נלוות רבות נגרמות מהשימוש בהן. ועם זאת, היא הבחינה כי לרופאים אחרים היתה פרספקטיבה שונה – הם חשבו שהמצב נפלא, ושאנשים משתפרים בזכות התרופות. מודעותה לפער בין הפרספקטיבה שלה לבין זו של עמיתיה הניעה אותה לחקור את הנושא.
מונקרייף, בשונה משני הכותבים האחרים שספריהם נסקרו בסדרה, היא פסיכיאטרית בכירה הכותבת מתוככי השיח הפסיכיאטרי. אף שכמו קירש גם היא אוחזת במשרה אקדמית קבועה, כבר כמתמחה בתחילת דרכה היא השכילה לראות אחרת את המציאות הקלינית, בשונה מהבכירים שלימדו אותה איך לפרש את מה שהיא רואה. היא נשארה נאמנה לעצמה בניגוד לדעה הרווחת במקצועה. כיום מונקרייף לא לבד; היא יושבת-ראש שותפה של "רשת הפסיכיאטריה הביקורתית" (Critical Psychiatry Network). עבודה עם עמיתים מספקת הקשר חיוני שמאפשר לשמור על חירות אינטלקטואלית – לא רק חירות מהשפעתם של אינטרסים זרים, אלא גם חירות (יחסית) מחרדה, אותה חרדה שרטוריקה אפולוגטית נותנת לה ביטוי – החרדה מפני התוצאות הממשיות של נקיטת עמדה אחרת.
אולם החרדה מפני עוצמתו של הרוב אינה החרדה שמניעה אנשי מקצוע רבים להתעלם מהממצאים המחקריים או מהמציאות הקלינית. חלק זה, האחרון בסדרה "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם", מבקש להרחיב את תחום הדיון אל מעבר לוויכוח על העובדות ולהציע התבוננות על תהליכים דינמיים העומדים מאחורי עמדותיהם של אנשי מקצוע כמוני, וכן הרהורים על נכונותנו להביא בחשבון מידע כמו זה שמוצג בספרים שנסקרו ולנקוט עמדה. תשומת לב מיוחדת תינתן לתהליכים שמתחוללים לא בתוככי הנפש בלבד, אלא גם במסגרת אינטראקציות מקצועיות וחברתיות אשר משפיעות על מה שאנו מעזים להרגיש, לחשוב, לומר, לקרוא ולכתוב. הפרספקטיבה הפסיכואנליטית של יחסי קבוצות (group relations), תשמש אותי להבנת המנגנונים הנפשיים של מטפלים ומטופלים שחרף הממצאים המחקריים שנסקרו מקבלים ומקיימים את הפסיכיאטריה הביולוגית כאידיאולוגיה שלטת.
פסיכיאטריה ביולוגית – מדע או אגדה?
בספרו "רופאים מרפאים את הדעת: מדוע טיפולים פסיכיאטריים נכשלים" (Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail), מספר ריצ'רד בנטל (Richard P. Bentall), פסיכולוג קליני בריטי העוסק במחקר ובטיפול בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, שמדי פעם הוא נתקל בפסיכיאטרים שכוונותיהם טובות האומרים למטופלים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה כי הם חולים במחלה ניוונית, ומצבם לעולם לא ישתפר, רק יתדרדר. הרופאים עשו זאת, כמובן, מתוך אמונה תמימה שמוטב למטופלים אלה לא לפתח ציפיות לא מציאותיות; אין זה מפתיע שהמטופלים "נמחצו" על ידי הפרוגנוזה הזו (Bentall, 2009, p. 104).
אין ספק שפסיכיאטרים רבים פועלים בהתאם לאידיאולוגיה הפשטנית שמציעה הפסיכיאטריה הביולוגית מתוך אמונה תמימה שכך ייטיבו עם מטופליהם. גם אני נשענתי על אותה תמימות קדושה שנסמכת על בורות או על משאלת לב, ומדי פעם אפילו הוספתי זרד למדורה של שימוש לא מושכל בתרופות פסיכואקטיביות. אולם איני סבורה שאמונה תמימה הולמת עמדה מקצועית אחראית; ודאי שהיא אינה עולה בקנה אחד עם היומרה של הפסיכיאטריה הביולוגית להיות מדע, שכן הממצאים המחקריים מלמדים שהטיפול הכימי אינו מרפא. ואם כבר אומרים את האמת המדעית – יש לומר "את כל האמת ורק את האמת", כולל הסיכויים והסיכונים כולם: התרופות הפסיכואקטיביות לכל היותר מפחיתות או מדכאות תסמינים – וזאת, במחיר של התמכרות פיזיולוגית, בנוסף לפגיעה מבנית ותפקודית במוח, שכנראה גורמות נכות נפשית כרונית. אני סבורה, כפי שמציעה מונקרייף, שעל פסיכיאטרים להכיר ולהציג את האמת המדעית מבלי להפיץ את האגדה הבדויה על מחלות גנטיות והפרעות ביוכימיות שניתן לרפא ביעילות באמצעים כימיים [ראו את הצעתה של מונקרייף לגישה דמוקרטית יותר לטיפול תרופתי בחלק ב' של סדרה זאת].
הפסיכיאטריה הביולוגית מתגלה כאידיאולוגיה בדיוק כאשר היא מופיעה בשיח הציבורי כאמונה שמתחפשת למדע – משמע, כאשר השיח שפסיכיאטרים מעצבים בהתנהלותם היומיומית תובע צייתנות ממטופלים וממטפלים, דורש אמונה במקום שיקול דעת, וכל זאת תוך התכחשות, הסתרה או סילוף של הממצאים המחקריים המפריכים את ההשערות שבבסיס ההמלצות, והתעלמות מהתמונה הקלינית העגומה והמדאיגה שמופיעה בעקבות שימוש כרוני בתרופות. כאשר המנגנונים השמרניים של המדע התקני (Kuhn 1962) פועלים כראוי, אפילו שינוי פרדיגמה נמשך לא יותר משנים ספורות (ראו, לדוגמא, כיצד דן שכטמן מתאר את תהליך התקבלותה של התגלית שכעבור שלושה עשורים, בשנת 2011, זיכתה אותו בפרס נובל לכימיה). אולם התהום הפעורה בין הממצאים המחקריים לבין ההמלצות הקליניות בעשרים השנה האחרונות, ההתעלמות מביקורת, כמו גם אסטרטגיות ההשתקה וההפחדה – כל אלה מעידים, לדעתי, שלא מדובר בפרדיגמה מדעית, אלא באידיאולוגיה אשר מוכרת מיתוס לציבור שמשתוקק לקנות תרופות פלא לבעיות נפשיות.
במסגרת האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, לסבל הסובייקטיבי של המטופל אין משמעות – ברפואת הנפש כמו ברפואת הגוף; לפי השקפה זאת, הרופא אינו מטפל באדם הסובל, אלא במוחו הסורר. כדי להמחיש זאת אשתמש באנלוגיה השיווקית החביבה על חברות התרופות, אשר מקבילה נטילה כרונית של תרופות פסיכואקטיביות לשימוש קבוע באינסולין אצל חולי סכרת: כפי שהחוויה הסובייקטיבית של חולה הסכרת משנית למחסור באינסולין, ורלוונטית רק ליכולתו להתמודד עם המשטר הטיפולי של הזרקת אינסולין, כך לסבלו של האדם אין תפקיד עבור הפסיכיאטריה הביולוגית מעבר להשפעתו על יכולתו לעמוד במשטר הטיפולי המחייב נטילה צייתנית וכרונית של תרופות פסיכואקטיביות. מרגע שהפרעה פסיכולוגית מוגדרת כמחלה ביולוגית, האדם הסובל – מדוכא, מוטרד או חרד – נעלם מעיני הפסיכיאטר, ובמקומו מופיע מוח חולה; כאשר אינו מציית, האדם הסובל הופך למכשול בפני הצלחת הטיפול הכימי.
התעלמות מהחוויה הסובייקטיבית של האדם מאפשרת לראות כל שיפור קליני כנובע מהטיפול הכימי, ולפעמים אף לכעוס על המטופל שאינו מגיב כראוי. כתוצאה מכך, ההשפעה הפסיכולוגית הבעייתית של נטילת תרופות פסיכואקטיביות אינה זוכה להתייחסות. כך, למשל, כשטיפול בהתקף חרדה מסתכם במרשם לתרופות נוגדות-חרדה – החרדה אמנם נעלמת, אך עלולה להותיר אחריה מטופלת מוחלשת ומפוחדת מחזרת החרדה; וזו אכן חוזרת, לפעמים בעוצמה רבה יותר, עקב התמכרות לתרופה המושיעה שמאבדת את יעילותה. כיום אנו יודעים כבר שבמצבים כאלה ואחרים טיפול תרופתי מפחית את יעילותו של טיפול פסיכולוגי [ראו, למשל, החלטה זו של APA – האגודה הפסיכולוגית האמריקנית], ובכל זאת התרופות נרשמות ללא היסוס, ופעמים רבות בלא שום התייעצות עם הפסיכותרפיסטית.
ברור שיש מצבים קליניים בהם התערבות שנועדה לדיכוי תסמינים באמצעות תרופות נחוצה ואפילו רצויה. אולם ברגע בו ההכרה שמדובר בדיכוי תסמינים בלבד מתחלפת בפנטזיה על ריפוי כימי, הגישה המדעית מומרת באידיאולוגיה שמשרתת אינטרסים כלכליים ופוליטיים, וגם משככת חרדות מקצועיות, כפי שיתואר בהמשך. מבחינה זו, במצבים מסוימים, תרופות פסיכואקטיביות מתפקדות, כנראה, כמו אקמולי – כידוע, יש רופאי ילדים שטוענים כי אקמולי הוא תרופה להורים ולא לילדים. כך, כאשר נוירולפטיקה אינה עוזרת למטופל (ההערכות נעות בין 20% לבין 30% מהמטופלים לפחות), מינונים גבוהים יותר – לעתים פי שניים או שלושה מהמינון המומלץ, משמשים כקשירה כימית שמרגיעה את הרופא (Bentall, 2009). הבעיה היא כמובן שבעוד שאקמולי משכך חום וכאבים, והילד סובל פחות, מינונים גבוהים של נוירולפטיקה גורמים סבל למטופל, ומאיצים את הנזק המבני והתפקודי למוחו; ואם בתרופות נוירולפטיות חדשות עסקינן – אלה גם מזיקות לגופו ומקצרות את תוחלת החיים שלו [ראו הסבר לגבי "התסמונת המטבולית" בחלק ב'].
השאלה המעניינת היא כיצד נוצר פער כמו זה שנתגלע בין מונקרייף בראשית דרכה לבין עמיתיה המנוסים לגבי התמונה הקלינית שנוצרת בעקבות נטילת תרופות פסיכואקטיביות. לדעתי, הפער מבטא השפעה של המבט המפרש על ההערכה של התמונה הקלינית – המבט המפרש של עמיתיה של מונקרייף, מבט שהיא לא רכשה עד אז (וגם מאז). מיומנות פרשנית מוקנית לכל קלינאי בתהליך ממושך של הכשרה, ובמיטבה היא דרך המלך להבנת סבלו של המטופל. אולם תחת שליטתה של האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, הקלינאי רואה רק מחלה אותה יש להדביר בכל מחיר, משום שנזקיה עולים על כל נזק שהטיפול בה עלול לגרום. מונקרייף מאתרת את שורשי המבט המפרש הזה במחצית הראשונה של המאה העשרים, בחיפוש אחר טיפולים פיזיים להפרעות נפשיות – הטיפולים בהלם כימי (הטיפול בתרדמת אינסולין, למשל), הטיפול בנזעי חשמל ולובוטומיה. היכולת לפרש נזק מוחי זמני (ECT) או קבוע (לובוטומיה) כהחלמה או כשיפור נבעה כנראה מחומרת מצבם של המטופלים שטופלו בשיטות אלה, שבהשוואה אליו המצב לאחר נזק מוחי נראה כשיפור. פרקטיקות אלה הניחו את התשתית למתן טיפול אגרסיבי להפרעות פסיכולוגיות, בלא התחשבות יתרה בתוצאות השליליות – קצרות-טווח או ארוכות-טווח.
המבט המפרש הזה רואה בכל שיפור תוצאה של ההשפעה המיטיבה של התרופות, בעוד כל השפעה שלילית נתפסת כתופעת לוואי – בהשפעת הרטוריקה השיווקית של חברות התרופות; כך, למשל, התסמינים הגלויים לעין של השפעת הנוירולפטיקה מכונים תופעות לוואי אקסטראפירמידליות, אף שהם נובעים כנראה מיצירת מצב דמוי מחלת פרקינסון ["תסמונת השבתה", שמוסברת בחלק ב' של סדרה זאת] – לא כתוצאה נלווית לפעילות התרופה אלא כהשפעתה העיקרית. כך הרטוריקה מסתירה את אופן הפעולה של התרופות, ומעוותת את תפיסת התמונה הקלינית, שכן התרופה נתפסת כמאפשרת למטופל להגיח מהפסיכוזה, בעוד שפעולתה מורכבת יותר. לעתים אני תוהה האם כאשר אנו מדברים על תסמינים שליליים של סכיזופרניה, כמו נסיגה חברתית ותפקודית, איננו מדברים בעצם בעיקר על תסמונת ההשבתה שגורמות התרופות הנוירולפטיות. איני חושבת שלסכיזופרניה אין תסמינים שליליים, אולם נדמה לי שכיום מעטים המקרים בהם אפשר לראות את השפעת המחלה עצמה מתחת למעטה התרופות. ואם נביא בחשבון גם את המגמה הנוכחית לרשום בכל הזדמנות קוקטיילים של תרופות, ניווכח כי האפקטים המעוררים והמטשטשים של התרופות מתערבלים, ומערפלים עוד יותר את התמונה הקלינית.
כמובן שהמיתוס של ריפוי כימי מתבסס על תרבות שבה חומרים כימיים – אלכוהול, סמים ותרופות פסיכואקטיביות – מדומיינים כפתרון יעיל לבעיות נפשיות שנגזרות מהיבטים מחרידים ומדכאים של החיים בחברה שמוחצת המונים, ודנה רבים מהם לאבטלה, עוני וחוסר-אונים, או להתמודדות מתמדת, מתישה ואכזרית. הסוציולוגית אווה אילוז (2012) אמנם מתארת את השיח הטיפולי כמנטרל מתחים חברתיים באמצעות תמיכה בפרט שמנסה להסתגל ולשרוד במציאות חברתית כזו – וייתכן שהוא אכן תפקד כך במאה העשרים, בייחוד בארצות הברית; אולם כוחה הדמוני של הפסיכולוגיה בטל בשישים בהשוואה לפנטזיה אודות שליטה כימית במוח שמציעה לנו הפסיכיאטריה הביולוגית במאה העשרים ואחת, פנטזיה שמובילה לתוצאות ארוכות-טווח של גידול עצום בשיעורי הנכות הפסיכיאטרית הכרונית [ראו בחלק ג'].
המחלוקת הנוכחית אמנם צוברת תאוצה מזה כשני עשורים, עקב הצטברותם של הממצאים המחקריים שפורטו לעיל, ולהתמדתה והתפשטותה של ההתנגדות יש כנראה השפעה. אולם בסקירתו של ז'וזה ברונר (2013) את המחלוקת לגבי ה-DSM-5, הוא מסכם בצדק כי משום שאין בנמצא פרדיגמה חלופית, "השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה מעולם לא נראה ברור יותר". זו כנראה הסיבה לכך שהשפעת המחלוקת אינה מובילה למהפכה מדעית או להחלפת פרדיגמה, אלא לפיתוח אסטרטגיות-נגד, כמו פעילות נמרצת של יחסי ציבור מצד חברות התרופות. כך למשל, בשנים האחרונות אנו חוזים ביותר ויותר קמפיינים להעלאת מודעות להפרעות נפשיות שונות, שלמעשה מעודדים נטילת תרופות. בארצות הברית ארגונים של מטופלים ומשפחותיהם [למשל, NAMI או CHADD– ראו בחלק ג'] הם שחקנים חשובים בשוק, וחברות התרופות תומכות בהם בנדיבות.
בנוסף לכך, בעשור האחרון מלבלבת לה אסטרטגיה חדשה – "הצהרות קונצנזוס" שמתפרסמות מדי פעם בנושאים שנויים במחלוקת (ראו, למשל, הצהרת קונצנזוס לגבי ADHD אצל Barkley et al., 2002). נדמה כי אסטרטגיה זו פותחה בתגובה לביקורת – משמע, להיעדר קונצנזוס; אולם המבקרים אינם משלימים בשתיקה עם הצעות מעין אלה להכריע בסוגיות מדעיות באמצעות קונפורמיות לעמדת הרוב (ראו תגובות להצהרה לעיל אצל Jureidini, 2002; Timimi & 33 coendorsers, 2004). אסטרטגיה נוספת היא ניסיונות לקואופטציה – למשל, הזמנתם של בכירי המתנגדים לתרום לשיח המקצועי, מבלי שעמדותיהם משפיעות על ההנחיות וההתוויות שנוצרות במסגרת שיח זה – על מנת ליצור מראית עין של שיתוף אשר תומכת בקונצנזוס (Moncrieff & Timimi, 2013). אסטרטגיות אלה מעידות על כך שלא מדובר במשבר מדעי בו יש להכריע בין שתי פרדיגמות, אלא באידיאולוגיה שפועלת לשימור שליטתה באמצעים פוליטיים. אסטרטגיות דוגמת קמפיינים להעלאת מודעות, פעילות נמרצת של יחסי ציבור, וכשאין ברירה – הצבעות רוב ומיעוט (על אבחנות, למשל), הצהרות קונצנזוס, או קואופטציה מכוננות את שדה הכוח בו ניטש המאבק על עוצמה פוליטית, על משאבים כלכליים, ועל יוקרה מקצועית.
אי-אפשר להתעלם מעוצמתם של הגורמים החברתיים, הכלכליים והפוליטיים שפועלים לשימור שליטתה של הפסיכיאטריה הביולוגית בשיח של בריאות הנפש. שלושת הספרים שסקרתי בסדרה הנוכחית חושפים בהרחבה את האינטרסים הכלכליים והפוליטיים של הדוברים המרכזיים בשיח זה – חברות התרופות, פסיכיאטרים אקדמיים וחוקרים אחרים, וכמובן – המדינה המודרנית; כל אלה ארוגים באינטרסים המקצועיים של הפסיכיאטריה – השתייכות לגיטימית לרפואה הכללית, על היוקרה המקצועית הנובעת ממנה. גורמים אלה מעצבים את הכמיהה הציבורית לפתרונות כימיים לבעיות גופניות ונפשיות – זו שמוצאת את סיפוקה בנטילת תרופות פסיכואקטיביות או בצריכת אלכוהול וסמים.
מרשיה אנג'ל, שבמשך עשרים שנה היתה עורכת של כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד (The New England Journal of Medicine) פרסמה מאמר שכותרתו "חברות תרופות ורופאים: סיפור של שחיתות" (Drug Companies and Doctors: A Story ofCorruption), בו היא טוענת שניגודי אינטרסים נמצאים בכל המערכת הרפואית בארצות הברית, ומשפיעים על המחקר והטיפול כאחד, ושהמערכת כולה פגומה ומושחתת. לדעתה, מצב העניינים בפסיכיאטריה הוא החמור ביותר; היא מציגה מידע פנימי רב שנחשף בעשור האחרון באמצעות חקירות של הממשל הפדרלי, וכן במסגרת הליכים משפטיים שננקטו בתביעות שהוגשו נגד חברות התרופות (Angell, 2009).
דווקא משום שמארג האינטרסים הזה כה סבוך ולוכד ברשתו אנשים רבים מספור – חוקרים, אנשי מקצוע והדיוטות גם יחד (ובכללם אלה שפעם היו מטופלים, אולם היום נקראים "צרכנים") – איני מאמינה שמדובר בציניות, במניפולציה או בקונספירציה. סביר יותר שמדובר ביכולתם המרשימה של אנשים להתעלם מהמציאות ולשכנע עצמם כי מה שמועיל לאינטרסים שלהם הוא האמת המדעית; סוגסטיה עצמית, כידוע, קיימת לא רק בצורת אפקט פלצבו, אלא גם בחיי היומיום. העיתונאי איתן ווטרס (Ethan Watters), בספרו המרתק "משוגעים כמונו: הגלובליזציה של הנפש האמריקנית" (Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche) מביא, בין השאר, גם את התרשמותו של קלמן אפלבאום (Kalman Applebaum), אנתרופולוג שחקר את שיווקן של תרופות נוגדות-דיכאון ביפן, והצליח להשיג לשם כך את שיתוף הפעולה של גלקסו-סמית-קלין (GlaxoSmithKline), אלי לילי (Eli Lilly) ופייזר (Pfizer); אפלבאום התרשם שמנהלים בכירים בחברות אלה מאמינים בכנות שהם מרפאים את העולם באמצעות תכשיריהם, והם מופתעים ונבוכים כשהם נתקלים בביקורת או בהתנגדות (Watters, 2010, p. 230). אם מנהלים אלה עושים את עבודתם בתום לב, על אחת כמה וכמה שפסיכיאטרים מאמינים במה שהם אומרים ועושים.
מעבר לניגודי אינטרסים ושחיתות, ומעבר לתמימות וכוונות טובות, המערכת פועלת גם בזכות יחסי הכוחות בשדה המקצועי. כפסיכותרפיסטים, אנו עובדים במערכת שיחסי הכוח בה ברורים מתמיד, וזו נשלטת על ידי הפסיכיאטריה. כדי להצליח לעבוד במערכת זו, אנו מבינים במוקדם או במאוחר שעלינו להסתגל למציאות ולהשלים עם האידיאולוגיה השלטת של הפסיכיאטריה הביולוגית. האיום המובלע בכישלון מקצועי אינו חלופה שקוסמת לאנשי מקצוע. הסתגלות זו כוללת גם את ההכרה בכך שכיום פסיכיאטרים תכופות אינם רואים טעם בדיאלוג מקצועי עם פסיכותרפיסטים, אלא אם כן השיחה מבוססת על קבלה ואישור של תפיסותיהם המוקדמות לגבי הטיפול התרופתי. למען האמת, כיום גם אני לא רואה טעם בסוג כזה של שיחה, שנועדה בעיקר לאשרר את כוחו של הפסיכיאטר לרשום את התרופות שחשב לרשום מלכתחילה. במקרים רבים "אין עם מי לדבר" שכן השיחות שמתאפשרות במסגרת האידיאולוגיה השלטת עקרות וחסרות תוחלת כאשר המציאות הקלינית סותרת את קביעותיה. הפסיכיאטריה הביולוגית מתגלה אפוא כאידיאולוגיה לא רק בהתעלמותה מממצאים מחקריים, אלא גם בדרישתה לצייתנות – לא רק ממטופלים אלא גם ממטפלים.
מבנה הסמכות הרפואית, וכן וסנקציות מקצועיות כמו אבדן יוקרה, עבודה, קידום או מימון, משמשים כבִּיצורים משניים כשהאידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית נתקלת בהתנגדות. אולם כוחה העיקרי של האידיאולוגיה הוא בהפנמתה ואימוצה על-ידי הציבור – גם אם לא במודע. האידיאולוגיה נסמכת על חרדות חברתיות, ועל הגנות חברתיות שנועדו להתמודד עם חרדות אלה.
חרדות חברתיות – מה שכולם מרגישים
אקדים ואומר שבמהלך השנה האחרונה, מֵעֵבֶר לחרדה שחשתי בעצמי, ראיתי שכמעט בכל אחת מהשיחות שקיימתי על השימוש בתרופות פסיכואקטיביות, התגובה הראשונה בה נתקלתי אצל חבריי ומכריי – כולם אנשים שחשיבה ביקורתית אינה זרה להם – היתה רתיעה שנובעת מחרדה, כאילו עצם הרעיון שתרופות פסיכואקטיביות אינן יעילות, מועילות ובטוחות יכול לערער את אושיות העולם. אולם למיטב זיכרוני, כשסיימתי את לימודיי לפני עשרים שנה – כעשור בלבד לאחר שהפסיכיאטריה הביולוגית השתמשה בפרסום הDSM-III- כדי להדיח את הפסיכואנליזה בארצות הברית ממעמדה כפרדיגמה שלטת – העולם היה יציב לא פחות גם בלי חלוקת מרשמים של ציפרלקס, קסנקס וריטלין לכל דורש. תגובת חרדה זו מעידה לדעתי שמדובר בחרדה חברתית – לא האבחנה הפסיכיאטרית לביישנות, אלא חרדה המעוצבת על ידי היחסים החברתיים שכולנו משוקעים בתוכם, גם אם כל פרט מדמה לעצמו שזו חוויה פרטית.
בדיונו של אלתוסר (Althusser, 1970) על אידיאולוגיה, הוא מתאר כיצד האידיאולוגיה מופנמת ומעצבת את תגובת החרדה שמתעוררת כאשר נציגהּ פונה אל הפרט, תגובה שמכוננת אותו כסובייקט שלה. כך, כאשר שוטר ברחוב קורא "אתה, בוא הנה", כולם עוצרים ומסובבים את ראשם, שכן כולם חשים אשמים מלכתחילה, ומשוכנעים שהקריאה מכוונת אליהם. קריאתו של השוטר היא אִינֽטֶרפֶּלָצֽיָה (interpellation), שמאשררת את האידיאולוגיה כטבעית, כמובנת מאליה. תגובת חרדה זו מבוססת על מבנה סמכות שהופנם, ובעוד הסובייקט שהסמכות קוראת לו נבהל, האחרים נושמים לרווחה; בה בעת, תגובת החרדה המיידית שלהם מכוננת אותם כסובייקטים של סמכות המדינה.
אולם החרדה שאני חשתי, ושאותה ראיתי בתגובות לספקות שהעליתי לגבי מהימנותה ותקפותה של הפסיכיאטריה הביולוגית, היא חרדה אחרת – חרדה מפני קריסתו של מבנה הסמכות. חרדה זו מלמדת על פנטזיה סמויה לפיה תלות במבנה הסמכות החברתי וציות לו מבטיחים שיש מי שמטפל בנו, שיודע כיצד יש לטפל בנו, אם רק נעשה ונשמע. כל מידע שסותר את הפנטזיה שבבסיס האידיאולוגיה, ומצביע על כך שבפנטזיה כזו צפונות סכנות, מעורר חרדה והתנגדות. האמונה התמימה נובעת ממה שביון (1992) מכנה הנחה בסיסית תלות, וזו נחוצה לכולנו, לא רק למטופלים אלא גם למטפלים; כשיש הזדמנות או כשאין ברירה, אנו משליכים את האחריות לתוך מומחים, חוקרים, רופאים. חבל שהשלכה זו אינה מבטיחה שלא ימעלו באמוננו.
לצד השותפות שאינה מודעת בפנטזיה של הנחה בסיסית תלות, לחרדה של המטפלים יש היבט נוסף, שנעוץ בעצם העבודה עם הסובלים מהפרעות נפשיות. לעתים רחוקות זו חרדה שקשורה לסכנה ממשית, אולם לעתים קרובות הפנטזיה לגבי מסוכנותם של מטופלים עולה על מסוכנותם במציאות, ומטפלים נוטים להפריז בהערכתה. אני סבורה שפעמים רבות החרדה של מטפלים נובעת מהזדהות השלכתית עם חרדה עזה של המטופל, אשר מושלכת לתוכם באלימות (רגשית), עמה הם מזדהים לא במודע. חרדה זו מעצבת פנטזיה נוספת, בה שותפים פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים גם יחד – הפנטזיה ש"כיסוי תרופתי" יכול לשמש כהגנה יעילה מפני "מסוכנוּת" של מטופלים לעצמם או לאחרים, ובכך פוטר את אנשי המקצוע מאחריות. אולם זוהי תקווה מופרכת: קיימות ראיות מוצקות למדי לכך שתרופות מסוג SSRIs, למשל, עלולות להגביר אובדנות או רצחנות, בעיקר אצל מתבגרים [ראו פירוט בחלק ב' ובחלק ג']. ואפילו אם התרופות לא מחמירות את המצב, נדמה שאם לא משתמשים במינונים של קשירה כימית, ספק אם "כיסוי תרופתי" יכול למנוע מסוכנות לחלוטין.
הגנות חברתיות – מה שכולם עושים
נראה אם כן כי השליטה הפוליטית של הפסיכיאטריה הביולוגית מבוססת מחד גיסא על החרדה הנובעת מהעבודה עם הפרעות נפשיות, ומאידך גיסא על החשש משיבוש ביחסי העבודה התקינים בקהילה המקצועית. אולם שליטת האידיאולוגיה מושתתת גם על הכמיהה של מטופלים רבים לריפוי כימי, ועל הכלים המשפטיים העומדים לרשותם.
ניהול סיכונים בפסיכותרפיה (כמו ברפואה) מושפע גם מאיום מתמיד בתביעה משפטית, איום שמעוצב ברמה הגלובלית לפי התרבות המשפטית הרווחת בארצות הברית. כך, למשל, בשנת 1988 רפאל אושרוף, רופא במקצועו, תבע את בית-החולים הפרטי צ'סטנט לודג' (Chestnut Lodge), משום שצוות בית-החולים סירב לתת לו טיפול תרופתי. צ'סטנט לודג' היה בית-חולים שבו טיפלו בהפרעות הקשות ביותר באמצעות פסיכואנליזה. התביעה יושבה בפשרה לפני שהגיעה לבית-המשפט. הפסיכיאטר ג'רלד קלרמן (Gerald Klerman), אחד העדים המומחים שהתכוננו להעיד מטעם התביעה, כתב מאמר (Klerman, 1990) בו טען שתביעה זו הציבה סטנדרט חדש של טיפול פסיכיאטרי, על פיו טיפול תרופתי הוא האופציה הראשונה (טיפול קו ראשון –first-line treatment). כששמעתי את הסיפור כפי שעבר אז מפה לאוזן, זו היתה השורה התחתונה: עכשיו כולם חייבים להמליץ על טיפול תרופתי כדי לכסות עצמם מפני תביעה משפטית. מאז הסיפור התפוגג ונעלם מהשיח המקצועי, אבל השורה התחתונה נותרה בעינה, ובחירת הטיפול הפכה מושפעת יותר מהאיום המתמיד בתביעה משפטית, ומהחרדה הנלווית לאיום זה.
אני מוצאת לקח נוסף בהשתלשלות עניינים זו. זאת, משום שהמאמר של קלרמן פורסם במסגרת ויכוח (debate) על הנושא, ובאותו גיליון שבו התפרסם, פורסם גם מאמר תגובה של אלאן סטון (Alan A. Stone), פרופסור לפסיכיאטריה ומשפט, אשר טען כי משום שהתביעה יושבה בטרם משפט, לא נוצר תקדים משפטי כלל. הוא מתאר את תולדות המקרה בפירוט, ומסתבר שהמטופל קיבל עוד קודם לאשפוז תרופות נוגדות-דיכאון, ומשום שמצבו לא השתפר ואף החמיר, הוא התאשפז בצ'סטנט לודג'; במהלך האשפוז דרש תרופות נוגדות-דיכאון, אולם אנשי הצוות העריכו שמדובר בתגובה טיפולית שלילית – וסירבו. הוא שוחרר והתאשפז בבית-חולים פסיכיאטרי אחר, בו קיבל טיפול תרופתי מאותו סוג שלא הועיל קודם לכן, אולם – הפלא ופלא – כעת הועיל (Stone, 1990). לדעתי, הפנטזיה על ריפוי כימי של מחלה במוח קורסת כאשר גורמים רגשיים בהעברה קובעים את יעילותה של התרופה. סטון מסכם שאין בסיס משפטי או קליני למסקנותיו הגורפות של קלרמן, ושסטנדרטיזציה כזו של הטיפול הפסיכיאטרי אינה רק מתקפה על הטיפול הפסיכואנליטי, אלא מסוכנת גם לחדשנות ולחירות המחשבה שחיוניות להתקדמות מדעית בפסיכיאטריה. אולם ויכוח זה מצא את דרכו לשיח המקצועי בישראל כמסקנה מחייבת, ולא כסוגיה שיש בה פנים לכאן ולכאן.
כאמור לעיל, הממצאים המחקריים מלמדים כי מדיניות גורפת של טיפול תרופתי בכל מקרה ומקרה לא תמיד מועילה, ולעתים אפילו מזיקה. נראה, אם כן, כי השימוש המוכלל וחסר ההבחנה בטיפול תרופתי משמש גם כקו ראשון של הגנה חברתית.
הגנות חברתיות – חירות בין הפטיש לסדן
חוסנה של הפסיכיאטריה הביולוגית כאידיאולוגיה שלטת נסמך אפוא על הפונקציה שלה כהגנה חברתית נגד החרדה שנובעת אמנם מהעבודה עם הפרעות נפשיות, אולם מדומיינת בשיח המקצועי כחשש מתביעה משפטית, משיבוש ביחסי העבודה התקינים בקהילה המקצועית, וכמובן – נגד הפחד מפגיעה באינטרסים אחרים, דוגמת קידום מקצועי באקדמיה או בשדה. אולם כיצד מתמודדים פסיכותרפיסטים שאינם פסיכיאטרים עם אידיאולוגיה זו? במקרים רבים, פסיכותרפיסטים אלה ממוקמים מבחינה מקצועית בין הפסיכיאטרים לבין המטופלים, ומיקום ביניים זה משפיע על התמודדותם ומעצב שתי אסטרטגיות משלימות – שמבוססות על העברת האחריות. כמו לכל הגנה חברתית, גם לאסטרטגיות הגנתיות אלה יש ביטוי גלוי ורציונלי בשיח המקצועי, אשר מסתיר את החרדות החברתיות שמעצבות אותן.
האסטרטגיה הראשונה היא העברת האחריות אל הפסיכיאטרים, והיא מופיעה במודע כמדיניות מכבדת של אי-התערבות בתחום האחריות של מקצוע אחר – הפסיכיאטריה. אולם לא במודע עמדה כזו מחזקת את ההזדהות עם האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, משום שמובלעת בה ההנחה שפסיכיאטרים יודעים מה שהם עושים, ועושים מה שהם יודעים. בנוסף, אסטרטגיה זו אינה יצירה עצמאית של הפסיכותרפיסטים, אלא נוצרת על הגבול בין המקצועות, והפסיכיאטרים זועקים חמס כשאנשי מקצוע אחרים אומרים מה שאינם אמורים לומר (אף כי הם עצמם מרבים להתערב ולחוות דעתם על מה שבתחום אחריותם של מקצועות אחרים – אבחונים פסיכולוגיים, למשל); תגובות כאלה מלמדות את הפסיכותרפיסטים מה מותר ומה אסור, ותכופות מעצבות את הימנעותם מהשתתפות בשיח. מדיניות כזו של אי-התערבות היא המחסה בו רבים מאיתנו נחבאים כדי להימנע מעימות, באמצעות הרציונליזציה לפיה אנו נעשה את שלנו, והפסיכיאטרים יעשו את שלהם, ואם זה לא יועיל – זה לא יזיק; הבעיה היא שלא תמיד זה מועיל, ומסתבר שלפעמים זה בהחלט מזיק.
זאת ועוד, מדיניות של אי-התערבות מעודדת במובלע בורות – כביכול אין טעם ללמוד להתמצא בנושאים סבוכים שאינם בתחום אחריותנו, אם בלאו הכי לא נוכל לעשות שום שימוש בידע זה. מסקנה זו, שנגזרת מהמדיניות של אי-התערבות בתפקודה כהגנה חברתית, שגויה משום שידע זה אינו רלוונטי רק לשיח המקצועי שלנו עם פסיכיאטרים, אלא בראש וראשונה לזה שאנו מקיימים עם מטופלים. ביני לביני אני תוהה לפעמים כמה שעות של מחשבה השקעתי בפרשנות חסרת תועלת של אֶפֶקְטִים כאלה ואחרים של תרופות פסיכואקטיביות, רק משום שטעיתי וראיתי אותם כביטויים של חיי הנפש של מטופלים.
האסטרטגיה השנייה שאותה נוקטים פסיכותרפיסטים רבים היא העברת האחריות למטופלים, והיא מופיעה בַּמודע כמדיניות שמכבדת את חירות הבחירה של המטופלים (שלא לומר הלקוחות, או אף הצרכנים). גם אסטרטגיה זו נוצרת על הגבול בין התפקידים בסיטואציה הטיפולית, ומעוצבת בצוותא על ידי שני המשתתפים. מטופלים רבים מעדיפים לחשוב על טיפול פסיכולוגי כשירות לקוחות, ועל טיפול תרופתי כמוצר צריכה – ומדמיינים שעמדה כזו תאזן את הא-סימטריה של יחסי הכוח בסיטואציה הטיפולית. פנטזיות כאלה מעוצבות גם על ידי המערכת השיווקית של התרופות הפסיכואקטיביות, והמטופלים, בכמיהתם ליחס מכבד ומיטיב, נענים להזמנה ונכנסים לשדה כצרכנים ולקוחות, ובכך מחזקים את ההגנה החברתית של טיפול תרופתי לכל דורש. כמובן שאיש אינו מונע ממטופלים ליטול תרופות פסיכואקטיביות, או מפסיכיאטרים (ורופאי משפחה) לרשום אותן, אולם משאלות ופנטזיות אלה משחקות לידי ההגנה החברתית. אנו בוחרים במודע להותיר את האחריות בידי המטופלים – ובה בעת אנו פוטרים עצמנו ממנה שלא במודע.
לעתים נדמה לי שההגנה החברתית של העברת האחריות היא הפתרון היחיד עבורנו הפסיכותרפיסטים במיקומנו בין פטיש הפסיכיאטריה לבין סדן הכמיהה של מטופלים למפלט כימי מסבלם הנפשי. גם אם חוסר-האונים שלנו מובנה מעצם מיקומנו במערכת, ונגזר מהאתיקה המקצועית שמחייבת אותנו לכבד את האוטונומיה של אחרים – פסיכיאטרים ומטופלים גם יחד – אולי עלינו להתבונן במציאות בעיניים פקוחות, ולנסות לחשוב יחד מה לעשות.
לרשימת המקורות של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם"
