האומנם אלו מים?
סקירת הרצאותיו של פרופ' דונל סטרן בכנס "חוויה לא מנוסחת - מחשבות על הלא מודע ההתייחסותי"
מאת רועי סמנה
כנס 'חוויה לא מנוסחת - מחשבות על הלא מודע ההתייחסותי' אורגן בידי המסלול ההתייחסותי של התכנית לפסיכותרפיה, ביה"ס ללימודי המשך ברפואה ב - 17 לפברואר בתל אביב
שני דגים צעירים שוחים להם ביחד ופוגשים במקרה דג מבוגר יותר ששוחה לכיוון השני, מהנהן לעברם בראשו ואומר, "בוקר טוב, בחורים. איך המים?" ושני הדגים הצעירים ממשיכים לשחות כמה זמן, ואז לבסוף אחד מהם מביט באחר ואומר, "מה זה לעזאזל מים?"
(מתוך: "אלו הם מים", דיוויד פוסטר וואלאס)
"מה, הוא עוד חי??" שאלו אותי אנשים ששמעו שאני הולך לכנס של דונל סטרן, באותה תערובת של פליאה והתפעלות השמורה לרוב למפגשים בלתי צפויים עם פיגורות עבר כמו ניסים גרמה. ובכן, השמועות על מותו של דונל סטרן היו מוקדמות. סטרן דנן הוא פרופסור חי ובוהק, המרצה בתוכנית הפוסט-דוקטורט של NYU. הפסיכואנליטיקאי וחוקר התינוקות הידוע דניאל סטרן, לעומתו, עבר מן העולם לפני חודשים ספורים. הבלבול המובן בין השניים הזכיר לי את אותה מאורת סביח ברח' קינג ג'ורג' בת"א, "הסביח של עובדיה", שבעליה מזכיר בכל הזדמנות שהיא אינה מקדש הסביח המפורסם של אחד, עובד מגבעתיים, ובכל זאת מושכת כמו מלכודת דבש עוברי אורח רעבים ותועים. ההיכרות הראשונית שלי עם דונל סטרן (שמכאן ואילך אכנה אותו פשוט סטרן) נולדה גם היא מתוך טעות. לפני מספר שנים חיפשתי את "עולמו הבינאישי של התינוק" בספריה, אך זה נעלם משכבר מהמדף ובמקומו הציע לי הספרן ספר אחר של "אותו הכותב": "Unformulated Experience"כ1 . ספר זה, שיצא לאור ב-2003 והיה הראשון שפירסם סטרן, הצטייר לי בזמנו כאחד הספרים המרתקים ומעוררי המחשבה שקראתי מעודי ולכן כששמעתי על הגעתו של הסטרן הפחות-מפורסם אך הלא פחות מוכשר, מיהרתי לשריין לי כרטיס לכנס.
סטרן הציג שתי הרצאות, כאשר הראשונה מביניהן נועדה לשמש כמבוא, מתומצת מאוד מן הסתם, לחשיבתו הפסיכואנליטית. במרכזה של חשיבתו, שהתפתחה במשך יותר מ-30 שנה ותפסה מקום חשוב בזרם הפסיכואנליטי ההתייחסותי, עומדים רעיונותיו על הדיסוציאציה. בפתח ההרצאה התייחס סטרן לכך שתאוריות העוסקות בדיסוציאציה נוטות להתמקד בתפיסתה כתהליך הגנתי המתעורר כאשר אנו חווים אירועים קשים ובלתי נסבלים. סטרן אמר כי הוא בוחר להרחיב את משמעות המושג ולראות בדיסוציאציה יותר מעמדה אליה נסוגים במצבים טראומטיים. לתפיסתו, הדיסוציאציה עומדת במרכז ההבנה הפסיכואנליטית את החוויה האנושית והיא אמצעי להבנת הלא-מודע והתהליכים ההגנתיים, כמו גם להבנת המודעות. סטרן הסביר כי הוא תופס את הדיסוציאציה, כמו סאליבן לפניו, כמנגנון ההגנה המרכזי בנפשנו, בניגוד לתפיסה הפרוידיאנית הקלאסית המייחסת תפקיד זה להדחקה. בהתבסס על ההנחה שרווחה בתקופתו, האמין פרויד כי חושינו תופסים אובייקטים בעולם החיצוני באופן ישיר, כפי שהם, וכי המיינד, ומכאן גם הלא-מודע, מורכב מתכנים מגובשים במלואם. המודל של סטרן, התואם את הממצאים מתקופתנו על האופן הקונסטרוקטיבי בו פועלת התפיסה, יוצא לעומת זאת מתוך ההנחה כי התפיסה נבנית בתהליך מתמשך שנע מעמימות לבהירות. מכאן שתכנים מנטליים, במיוחד כאלו שהינם לא-מודעים, אינם בהכרח מגובשים במלואם אלא הם בלתי-מנוסחים2 (unformulated) בראשיתם. אם כן, להבנתו של סטרן הלא-מודע אינו מחסן של קונפליקטים אלא מצבור של חוויות פוטנציאליות, כלומר תכנים שאין להם עדיין צורה ברורה וניתנת לידיעה, תכנים שיכולים לקבל אחת או יותר מתוך צורות רבות ושונות, אם וכאשר הם ינוסחו בסופו של דבר.
בעוד שפרויד האמין כי המודעות מורכבת משאריות מחוממות שגורדו מהסיר המנטלי לאחר שהתכנים הקונפליקטואליים אוחסנו במקום קריר (הלא הוא הלא-מודע), טענתו של סטרן היא שהמודעות אינה תוצאה פסיבית, אינה שארית של מה שעבר הדחקה, אלא יצירה, הישג הדורש מאתנו השקעת מאמץ. ללא תשומת לב וללא השקעה, החוויות הבלתי-מנוסחות נותרות כפי שהן. אם אנחנו מסכימים עם רעיון זה, אמר סטרן, לא ניתן לחשוב יותר על הגנה כעל סירוב להכיר באמת הקיימת כבר בחלק בלתי-נגיש של המיינד שלנו, אלא כעל מניעה של חוויה בלתי-מנוסחת מלהתנסח. סטרן הבהיר הבדל זה באופן ציורי כשדימה את מנגנון ההדחקה לניסיון לשמור כדור-ים מתחת לפני המים על-ידי ישיבה עליו, ניסיון שדורש השקעה מתמשכת של אנרגיה. את הדיסוציאציה, לעומת זאת, ניתן לדמות להשקעת מאמץ בכך שכדור הים לא ינופח מלכתחילה ויישאר פיסה רופסת, חסרת-צורה, של ניילון3 .
הדיסוציאציה פועלת, אם כן, על-ידי כך שהיא מונעת את השקעת המאמץ הדרוש על מנת לנסח את הבלתי-מנוסח וחונקת את הרצון לפתוח את עצמנו לשאלות, רצון אותו ניתן לנסח בפשטות כ"סקרנות". במילים אחרות, דיסוציאציה אליבא דסטרן, היא הסירוב הבלתי-מודע להיות סקרנים, לראות מעבר למה שאנחנו מצפים לראות מראש. סקרנות, להבדיל, היא העמדה האקטיבית של פתיחות המאפשרת לנו להפריך את הפרה-קונספציות שלנו ולהחליפן במשמעויות חדשות4.
אנחנו רגילים לחשוב על דיסוציאציה כמשפיעה על האפקט, החשיבה, התפיסה והזיכרון. אך סטרן בחר לתאר את הדיסוציאציה, באופן ייחודי, דווקא ככשל ביכולת שלנו לאפשר לדמיוננו לפעול בחופשיות. השימוש בדיסוציאציה נועד להפוך את הרגע הבא לצפוי לגמרי, באופן כזה שהחוויה נדחקת למיטת-סדום סטראוטיפית שאינה בהכרח זו המתאימה לה ביותר. סטרן הדגיש כי חוויותינו נעות על ציר שבין מידה רבה של דמיון לבין מידה רבה של דיסוציאציה, כאשר בקצה הדיסוציאטיבי של החוויה, היא אינה פשוט נעלמת לשטח הפקר כלשהו של המיינד אלא מוחצנת באופן רפטטיבי, מופעלת באופן לא מודע בתוך יחסים. הוא הסביר כי הוא רואה באנאקטמנט (enactment-הפעלה) דרך סטראוטיפית, מקובעת וסלקטיבית מאוד להתנהג ולחוש, דרך המצריכה עמעום של הסקרנות והדמיון. ככל שהדיסוציאציה פתולוגית יותר, כך יהיה האנאקטמנט מקובע ובלתי-מתפשר יותר וכך גם תקטן היכולת להיות סקרן לגביו. אם כן, על דיסוציאציה פתולוגית להיות מוגדרת בהתאם לתדירות וליסודיות שבה מתקיים הליקוי ביכולת לדמיין. נובע מכך, שאחד ההישגים המשמעותיים של טיפול מוצלח יהיה, אם להשתמש בפרפראזה על דברי פרויד, שהיכן שהייתה דיסוציאציה, שם יהיה דמיון.
הנקודה החשובה ביותר לענייננו, כקלינאים, היא שאי-ודאות לגבי פרה-קונספציות וכתוצאה מכך האפשרות לתפוס דברים באופן חדש, יכולה להיווצר רק כאשר השלכותיו של האחד פוגשות את ניסיונו של האחר להגיב להן, לשוחח עליהן. כלומר, לדעתו של סטרן, רק בקונטקסט בינאישי יכולה האמת להתנסח. יתרה מכך, השדה הבינאישי קובע במידה רבה את הצורה המדויקת שבה תתנסח החוויה הבלתי-מנוסחת או אפילו אם היא בכלל תתנסח. בהרצאתו השנייה בכנס, אליה אפנה כעת, הרחיב סטרן את הדיבור על נושא זה.
***
החופש לחוות, אמר סטרן בהרצאתו השנייה, משמעותו שלעולם איננו יודעים מה המיינד שלנו יעולל. לפיכך, החופש לחוות הוא לא החופש להשתמש במיינד שלנו, אלא למעשה הנכונות לאפשר למיינד שלנו את החופש שלו. החוויה המודעת החדשה היא בלתי-קרואה (unbidden), מפתיעה וספונטנית. לדעתו של סטרן אותה חוויה בלתי-קרואה היא שעומדת בליבה של הפעולה התרפויטית. חוויה זו היא אינה אירוע מסתורי או נדיר והיא אפילו אינה עוצמתית או דרמטית בהכרח. למעשה, החוויה הבלתי-קרואה מתרחשת באופן שגרתי: למשל, כשמבט חטוף של המטופל בנו מגלה לנו פתאום שהוא עצוב מאוד, או כשמשהו שהוא אומר גורם לנו להבין לפתע שהדאגה המתמשכת שלו מכך שנחשוב שהוא מפונק, בוקעת מקולה הפנימי של אמו. הנקודה היא שחוויות/הבנות אלו לא מגיעות בעקבות החלטה מודעת והן חדשות לגמרי. אם כן, החופש לחוות הוא הנכונות להרפות ולאפשר לחוויה הבלתי-קרואה להיווצר.
לדברי סטרן השדה הבינאישי נוצר במשותף על-ידי המטפל והמטופל והוא תוצאה של השתתפות מודעת ולא-מודעת של השניים והצטלבות של הסובייקטיביות של שניהם. זהו לא חיבור פשוט של סך השפעותיהם, אלא יצירה ייחודית וחדשה, גשטלט המשתנה ללא הרף ומבטא ומייצג את השינויים המצביים בחיבור בין המטפל והמטופל. השדה הבינאישי, הדגיש סטרן, אינו סינונימי למטריצת הטרנספרנס- קאונטרטרנספרנס (לפחות במובן המקורי והמוגבל של שחזור דפוסי יחסים המבוססים על התנסויות עם דמויות משמעותיות בעבר), אלא רחב מזה. השדה כולל בתוכו את כל ההשפעות, על כל אחד מהצדדים, של רגשות, מניעים, כוונות, מחשבות, התנהגויות ופנטזיות, הבאות ועולות כאשר שני אנשים נמצאים בקשר זה עם זה.
תחושת החופש בשדה הבינאישי, זו המאפשרת את החופש לחוות ולפיכך מהווה את הבסיס לפעולה התרפויטית, הוגדרה על-ידי סטרן כמידה בה יש למטפל ולמטופל מרחב להתייחס זה לזה ללא המעצורים והמגבלות של הגנות לא מודעות. המעצורים המגבילים ביותר מופיעים בשדה כ'אנאקטמנט' הנבנה במשותף על-ידי המטופל והמטפל. ה'אנאקטמנט', לדידו של סטרן, היא פעולה הגנתית המונעת מחוויות שעברו דיסוציאציה מלפרוץ למודעות וכך לאיים על יציבות העצמי או הזהות. זהו מצב בו אדם א' (למשל, המטופל) מייחס את חלקיו המנותקים לאדם ב' (למשל, המטפל) באופן שהחלקים הללו מרגישים לו לאחר מכן זרים ומנותקים ממנו. זוהי התייחסות חד-ממדית שיוצרת נוקשות בשדה הבינאישי ואינה מאפשרת חשיבה על אלטרנטיבות. היא יוצרת אינטראקציות סטריאוטיפיות שפוגעות בחופש וביכולת לייצר חוויות בלתי-קרואות.
לדברי סטרן, בכל רגע נתון הקומפוזיציה של השדה הבינאישי מעודדת ביטוי של חוויות בלתי-קרואות מסוימות ומעכבת ביטוי של חוויות בלתי-קרואות אחרות. בנוסף, המטפל והמטופל נוטים להתקבע לאורך זמן על דפוסים התייחסותיים מסוימים. וכך, כאשר דפוס מסוים של יחסים טיפוליים (ידידותיות, למשל) הופך "טבעי", דפוסים אחרים של יחסים (עוינות, למשל) עוברים לרקע ומרגישים פחות קלים או טבעיים לייצור בסביבת הטיפול. הם עלולים אפילו להפוך לכאלה שהדיאדה נמנעת מהם באופן אקטיבי, לעיתים באופן לא מודע. מכאן נובע שכמטפלים עלינו לעשות ככל שביכולתנו על מנת לאפשר לקשר הטיפולי להתפתח בחופשיות, ללא מעצורים, עכבות או מכשולים, בכדי לעודד את החופש של המטופל לחוות ולהבין את עצמו. סטרן הבהיר כי תפיסה זו הפוכה מהתפיסה הקלאסית, הטוענת כי מידה של הבנה גדולה יותר ממסמסת את הנוקשות במטריצת הטרנפרנס-קאונטרטנספרנס וכך תורמת לחופש התייחסותי רב יותר. הוא הדגיש כי לתפיסתו על אף שפעמים רבות נראה כאילו פירושים מילוליים הם שתרמו לשינוי בשדה הטיפולי, לרוב האירוע המשמעותי שתרם לשינוי, להגמשה של השדה, התרחש עוד לפני שההבנה המילולית הופיעה.
ובכן, אם החופש ההתייחסותי חשוב כל-כך, כיצד ניתן לעודד אותו? לדברי סטרן אין תשובה פשוטה לשאלה זו. כמעט אף פעם לא נוכל לפרט מראש את הטכניקה שתסייע לנו לעשות זאת. מעורבות רגשית וחקירה מעמיקה של חווייתנו שלנו הם כל שנוכל לתרום לכך. סטרן עודד אותנו להיות רגישים כל הזמן לחיכוכים הרגשיים שעולים במפגש הבינאישי, אפילו לקלים ביותר, משום שאלו מאותתים על הנוכחות של 'אנאקטמנט' שעבר דיסוציאציה. על המטפל, אמר, לעצור ולשים לב לחווית החיכוך, לשאול את עצמו מה ניתן ללמוד ממנה ומה עומד מאחוריה. בסופו של דבר ה'אנטקמנט' ייפתר לא על-ידי תובנה, אלא על-ידי תפיסות חדשות של העצמי ושל האחר, תפיסות שיגיעו באופן בלתי צפוי.
נקודה מעניינת אליה התייחס סטרן היא ששחרור הכיווצים והמחסומים שנוצרו בשדה הבינאישי פותח את הפוטנציאל גם לחוויות בלתי-קרואות שאינן קשורות בהכרח לאספקטים של הטרנספרנס-קאונטרטנספרנס. יכולים לעלות זיכרונות או פנטזיות שאינם קשורים לחופש ההתייחסותי החדש, או תובנות שנראות לכאורה בלתי קשורות.
על אף חשיבותו הברורה של החופש ההתייחסותי, סטרן הדגיש כי הוא אינו מטרה סופית שניתן להגיע אליה אי פעם בטיפול. הוא הבהיר כי הוא תופס את ההיקשרות הטיפולית כדיאלקטיקה מתמשכת של חופש ועכבה, כשעבודתנו מאורגנת על-ידי האתגר המתמשך לזהות עכבות וליצור חופש. כל שינוי בשדה הבין-אישי, כולל כזה שהינו תוצאה של יצירה מוצלחת של חופש התייחסותי חדש, מביא אתו אפשרויות חדשות לחופש, לצד אפשרויות חדשות לעכבות. בהקשר זה שווה לחזור לרעיון המפתיע שהעלה סטרן, ושאותו הזכרתי מוקדם יותר, בנוגע לעכבות במפגש הטיפולי: באופן אירוני, בתחילת הקשר המטופל והמטפל עשויים להיות חופשיים יותר לתפוס זה את זה באופנים מסוימים מאשר בהמשך, כשהקשר יתפתח ותהיה לו היסטוריה. זאת משום שדפוסי ההיקשרות (patterns of relatedness) שלנו נוטים להשתמר ולהתקבע ואנחנו נוטים לשמור על סטטוס-קוו על מנת לשמור על הביטחון. וכך, אווירת הביטחון שאנו חותרים לייצר בחדר הטיפול עלולה לגרום למצב בו ישנה הימנעות הדדית מאספקטים של הקשר שאנו חוששים שיהיו בלתי-נסבלים אם יחוו באופן פתוח או ישיר יותר. מכאן נובע שטווח החוויות הבלתי-קרואות שיכול כל אחד מהמשתתפים לחוות בנוכחות האחר עלול להפוך לאורך הזמן מצומצם יותר ויותר ורגעים בלתי-צפויים עלולים להפוך שכיחים פחות ופחות ולהתחלף בתחושת מוכרות נעימה המהווה למעשה טבעת חנק טיפולית. האתגר של המטפל, כמובן, הוא לשמור על "רקע של ביטחון" (Sandler, 1960) בטיפול ובכל-זאת לאפשר מספיק מרחב לחוויות בינאישיות בלתי-נעימות או קשות.
כדי להפוך את הדיון התאורטי המורכב לבהיר וחי יותר, הציג סטרן בהמשך דוגמא קלינית ארוכה מתוך אנליזה של מטופל בן 50 בשם וויליאם, אדם שעבר בצעירותו, בתקופת הקולג', תאונת דרכים קשה וטראומטית. במרכז הדוגמא עמד אירוע שהתרחש לאחר שוויליאם סיפר לסטרן על עוד מריבה מתישה עם אשתו, שבה התנהג, כרגיל, באופן שגרם לה להגיב בכעס ובדחייה במקום להעניק לו את החמלה והאישור להם נזדקק. סטרן מספר שבאופן חריג ובלתי שכיח, ולאחר התלבטות שבה ניסה להבין מה בדיוק מעורר בו את הצורך לומר זאת, אמר לוויליאם: "אולי היית צריך להתקשר אליי" ("Maybe you should have called me"). בתגובה הזיל וויליאם דמעה בפעם הראשונה בטיפול, דבר שריגש מאוד את סטרן. בהמשך הפגישה עלתה בוויליאם אסוציאציה לאירוע מאותו בוקר, כאשר אשתו ובנותיו עזבו יחד את הבית וצעדו במורד הרחוב, נראות כיחידה אחת מגובשת, בעוד שהוא, שהביט בהן הולכות ומתרחקות, הרגיש לפתע עצוב ובודד בלעדיהן. בתגובה לאסוציאציה זו עלו בסטרן מחשבות על החודשים שלאחר התאונה של ויליאם, חודשים בהם עבר שיקום בבית-החולים. מסיבה כלשהי הוא דמיין כיצד הרגיש ויליאם בסופו של כל יום, כשחבריו ומשפחתו עזבו את החדר והשאירו אותו לבדו, דמיין את הכאב והחרדה לגבי העתיד שבוודאי התעוררו בו. כששיתף סטרן את וויליאם במחשבות אלו, הגיב האחרון בהתייפחות. סטרן מספר ששניהם הגיעו למסקנה שהתחושות הקשורות באשפוז היו משמעותיות מאוד, אך מעולם לא נוסחו על-ידי וויליאם באופן הזה (למעשה עד אותו שלב הדיבור על התקופה שסביב התאונה היה שטוח למדי) וכי האמירה של סטרן שוויליאם היה צריך להתקשר אליו תרמה באופן כלשהו למה שקרה בהמשך הפגישה. בדיעבד מנתח סטרן את האירועים באופן הזה: הוא מאמין שכאשר אמר שאולי היה צריך להתקשר אליו, משהו בו השתחרר ונפתח כלפי וויליאם. הוא חש אז את עומק הצורך שלו והגיב אליו. וויליאם, מצדו, חש כנראה שהאמירה של סטרן באה ממקום ספונטני ומשוחרר, מתוך רצון לנחם ולא מתוך כלל טכני קר כלשהו. בהמשך, כשדמיין אותו סטרן לבדו בסוף היום בחדר בית-החולים, הייתה זו תוצאה של החופש ההתייחסותי החדש שהשתרר בחדר ושאיפשר לסטרן לשמש לוויליאם לראשונה כעד לסבל הנפשי שחווה באותן שעות של בדידות. הדוגמא המעניינת והמרגשת הזו חתמה את ההרצאה השנייה והכניסה משב אוויר מרענן במה שהיה יום עיון דחוס למדי, על אף שסטרן גילה לאורכו ספונטניות וחוש הומור שלא היו מביישים רווק בתוכנית הכרויות.
כמו אותו דג זקן מהמשל של דיוויד פוסטר וואלאס, הגיע סטרן וטילטל את חשיבתנו לגבי דיסוציאציה ומנגנוני ההגנה בפרט והאופן בו פועל ה-mind בכלל. להבנתי הוא דרש מאיתנו, כמטפלים, לשאול שוב ושוב "איך המים?" ולנסות לפתוח את עצמנו ואת מטופלינו לשאלות לגבי האקווריום המנטלי בו אנחנו שוחים. קצרה היריעה מלפרט על הדיונים שבאו בעקבות הרצאותיו של פרופסור סטרן ועל הצגת המקרה היפה של דתיה זיו, שאחריה התקיים דיון מעניין של סטרן עצמו במקרה ("בשום פנים ואופן לא הדרכה", כפי שביקש להדגיש, "הדרכה דורשת חיבור אינטימי בין מדריך ומודרך"). חוויות אלה ייאלצו להישאר, לפחות במסגרת זו, בלתי מנוסחות.
הערות
1. יש לציין כי הספרן לא היה רחוק כל-כך מהאמת. דונל סטרן הושפע במידה רבה מדניאל סטרן ואפשר למצוא הקבלות לא מעטות בין נקודות בחשיבתם, למשל בהתייחסותם לתנועות הבלתי-לינאריות והמאולתרות המאפיינות את האינטראקציות בין מטפל ומטופל ותורמות לשינוי (Stern, 1998). אני מניח שהדברים נכונים גם לגבי עובדיה ועובד.
2. מארגני הכנס בחרו לתרגם את המונחunformulated " " ל-"לא מנוסח", ככל הנראה משום שהוא מתכתב עם המושג "לא מודע", אך אני מוצא את התרגום "בלתי-מנוסח" פחות מסורבל ולכן העדפתי להשתמש בו.
3.הרשיתי לעצמי כאן מעט חופש פואטי וחרגתי מההמשגה של סטרן, שלעניות טעמי היא פחות מוצלחת.
4.כתבתי בהרחבה על נושא זה במאמרי " שלא נדע! על התשוקה לא לדעת ועל הקושי לשאת את חווית אי-הידיעה" (סמנה, 2010).
מקורות
וואלאס, ד.פ. (2011). אלו הם מים. בתוך: ילדה עם שיער מוזר – סיפורים ומסות. תל-אביב: ספרית פועלים.
סמנה, ר. (2010). שלא נדע! על התשוקה לא לדעת ועל הקושי לשאת את חווית אי-הידיעה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שלישי 26 פברואר 2013, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=2502
Sandler, J. (1960). The background of safety. International Journal of Psychoanalysis, 41, 191-198.
Stern, D. N. (1998). The Process of Therapeutic Change Involving Implicit Knowledge: Some Implications of Developmental Observations for Adult Psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 19, 300–308.
