טיפול אינטגרטיבי בלקויות למידה וקשב:
נוירופידבק כאפשרות לתיקון
מאת יוסי ארנרייך
הפרטים בדוגמא הטיפולית שונו על מנת לשמור על פרטיות המטופל אף שניתנה הסכמה למחבר לפרסום המקרה
ילד, תלמיד, נער, אדם הסובלים מהפרעת קשב או לקות למידה מושפעים ממנה בכל מערכות החיים. התחום הבולט ביותר הוא תחום הלמידה אך ישנם גם השפעות של הלקות על הקשרים החברתיים, הדימוי העצמי, היחסים הזוגיים והתפקודים ההוריים. לכל אדם סגנון תפקודי שונה הנגזר מהפרופיל הנוירופסיכולוגי שלו ואסטרטגיות הפיצוי שרכש. סגנון זה מעצב את התייחסותו למשימות החיים בפניהם הוא ניצב. חלקן קשות לו ובחלקן הוא מוכשר במיוחד. לקויות למידה וקשב מתייחדות בכך שהסגנון התפקודי המאפיין אותן אינו מתאים לביצוע משימת החיים המרכזית בתקופת הילדות, הנערות והבחרות – למידה. אי הצלחה במשימת חיים זו גוררת אחריה השלכות לאורך החיים שאינן פועל יוצא ישיר של ההפרעה אלא של הכישלון בביצוע המשימה. כלומר, לקות למידה מוסברת היטב על ידי מודל ביו-פסיכו-סוציאלי של ההפרעה לתפקוד. ההפרעה הביולוגית יוצרת תפקוד פסיכולוגי לקוי – לקות למידה. בשל לקות הלמידה האדם מתקשה בלימודיו ומקבל תיוג של לקוי. החברה מתייחסת אליו ככזה. ואילו הוא מבחינתו, משתמש בהתנהגויות פיצוי על מנת לזכות בהכרה מצד החברה. יחסי הגומלין בין האדם לסביבתו מתעצבים אם כן, לאור לקות הלמידה.
מערכת החינוך על שלוחותיה – החינוך המיוחד, היעוץ החינוכי והשירותים הפסיכולוגיים – נוטה להתמודד עם קשיים אלו על פי מתווה ידוע מראש: איתור, זיהוי, אבחנה והתערבות. ההתערבויות המוצעות כוללות אחת או יותר מבין האפשרויות הבאות: אבחון, הוראה מתקנת, טיפול פסיכולוגי, וטיפול תרופתי (Tilly, 2002). התערבויות אלו, למרות הצלחתן כאשר הן מופעלות במשותף, אינן פותרות את שורש הקשיים אלא מכוונות לפיתוח אסטרטגיות התמודדות המפצה או עוקפת את הקשיים. בכך הן משפרות את התוצר הסופי. אולם, במרבית המקרים התערבויות אלו מוגבלות מאוד בהשפעתן. ילד שהמערכת החינוכית היטיבה להתמודד עימו יזכה למספר סבבים של התערבות. השינויים הנובעים מהתפתחותו הפיזית, השכלית והרגשית מחייבים התארגנות מחדש סביב הליקוי והתאמת אסטרטגיות ההתמודדות למופעים השונים של הלקות בכל גיל.
ברם, אפשרות ההתערבות החסרה היא התיקון. תיקון לקות הלמידה אינה קיימת, כיום, כאפשרות פעולה נוכחת בשדה החינוכי. למרות שהיא ניתנת לביצוע מעשי כפי שיודגם להלן. תיקון לקות הלמידה דומה לתיקון של כל ליקוי פיזי אחר. משמעו התערבות ברמה האורגנית כך שיחזור לתפקוד אופטימלי. לקות הלמידה מוגדרת כפגיעה באחד או יותר מהתפקודים הפסיכולוגים הדרושים לרכישת קריאה, כתיבה וחשבון עם השערה לפיה קיים גם בסיס נוירולוגי לפגיעה. התערבות מתקנת משמעה תיקון התפקוד הפסיכולוגי הלקוי (לרוב קוגניטיבי) באמצעות אימון (training) או התערבות בבסיס הנוירולוגי המשוער שלו.
נוירומודולציה כחלק מטיפול משולב
אחת הדוגמאות הבולטות בספרות להתערבות ברמת התפקוד הנוירולוגי, הנמצאת בבסיס הפעילות הפסיכולוגית היא התערבות נוירומודולטורית. כלומר, אפנון חשמלי של הפעילות הנוירולוגית. ההתערבות הנוירומודולטורית הפאסיבית מתבצעת באמצעות מעגלי משוב. לשון אחר, ביופידבק של המערכת העצבית (EEG Biofeedback); נוירופידבק (Neurofeedback). זהו טיפול התנהגותי המכוון לפיתוח ויסות עצמי של הפעילות המוחית. המשוב מסופק באמצעות תוכנת מחשב המנתחת את האותות החשמליים המגיעים מאלקטרודה שהונחה על הקרקפת. למידה אופרנטית בה פעילות שאינה מורגשת מקבלת חיזוק בכל פעם שהיא עומדת בתנאי מסויים. באמצעות שינוי הפעילות העצבית מתרחש שינוי בתפקוד הפסיכולוגי. טיפול זה נמצא יעיל מאוד בהפרעת קשב (Arns, et al. 2009).
התיקון הנוירומודולטורי הוא תיקון ברמה הביולוגית בלבד, למרות השינויים הדרמטיים אותם הוא עשוי לחולל. אך זהו טיפול ממוקד באחת הרמות של ההפרעה. על מנת לטפל בלקויות למידה וקשב יש צורך בטיפול משולב. התערבויות משולבות (integrative) בילדים, כאמור, אינן חידוש (לדוגמא, Kazdin, 1988; Keat, 1979, 1990; Edwards & Klein, 1986). הן מבוצעות כדבר יום ביומו במקרים רבים. ילדים לקויי למידה וקשב מקבלים הוראה מתקנת, טיפול פסיכולוגי והדרכה ניתנת להוריהם ולמערכת החינוכית. אך בכך עדיין לא גלומה אפשרות לתיקון. כאשר תלמיד חווה הצלחה לימודית עקבית כתוצאה מטיפול נוירופידבק הוא חווה את עצמו בדרך אחרת. מה שהיה "מקולקל" כעת "מתוקן". ה"ראש שלו עובד כמו אצל כולם". הוא אינו חווה מעברים חריפים בין קשב לחוסר קשב כמו במצב בו הוא תחת השפעה של טיפול תרופתי. הוא הגיע להישג בכוחות עצמו. הוא האחראי הבלעדי להצלחת האימון של מוחו. לאחר טיפול מתמשך בנוירופידבק המוח מוכן ללמידה חדשה. הוא מסוגל ללמוד טוב מבעבר. חווית ההצלחה הנקשרת לכך היא חוויה חדשה עבור לקוי הלמידה. מה שהיה קשה בעבר, מושג כעת בקלות, כמו כל ילד/אדם אחר.
הילד או הנער מגיעים למפגש עם מטפל בו הם לומדים לשנות את דפוס הפעולה של גלי המוח על ידי מתן חיזוק חיובי לפעילות הגלים הרצויה. בתהליך למידה זה הפעילות המוחית הרצויה מחוזקת ומתגברת. באופן מעשי המטופל ישוב מול מסך מחשב כשלראשו מחוברות אלקטרודות ורואה סרט או משחק במשחק מחשב. הסרט/המשחק מתקדם אך ורק כאשר המוח מגיב בדפוס פעילות רצוי ועוצר כאשר הדפוס אינו רצוי. בעקבות ההשתנות של הפעילות המוחית המטופל וסביבתו מופנים לשים לב לכך שהוא מסוגל לבצע משימות אותן התקשה קודם לכן למלא בכוחות עצמו. הגילוי של יכולת חדשה זו של המטופל מתרחשת בקונטקסט טיפולי בו התחושות, המחשבות וההתנהגות של המטופל וסביבתו מעובדות. המטופל ומשפחתו נפגשים עם פסיכולוג הער לשינויים המתחוללים במטופל. החויה של המטופל כי הוא מתקדם זוכה לתיקוף ואישור מצד הסביבה. מעבר לכך, המוח של המטופל "מוכן" לקלוט מיומנויות חדשות שהתקשה לקלוט אותן קודם לכן, אף בהוראה מתקנת.
דוגמא לשילוב מסוג זה נחקרה על ידי מונסטרה, מונסטרה וג'ורג' (2002) בתחום הפרעת הקשב. במחקר שנערך על ידם, 100 ילדים ונערים בגילאים 6-19 קיבלו הוראה מתקנת, הדרכת הורים קבוצתית (המלווה ביעוץ פרטני על פי הצורך), וטיפול נוירופידבק או נטילת ריטלין. הם מצאו שיפור משמעותי ועקבי ברמת הקשב של הילדים שקיבלו טיפול נוירו פידבק לעומת אלו שקיבלו ריטלין על פי דיווחי ההורים והמורים, מבחן TOVA ותוצאות בדיקת QEEG. הממצא המעניין ביותר במחקר היה האינטראקציה שנמצאה בין נוירו פידבק לבין סגנון ההורות. בעוד שלסגנון ההורות לא היה משמעות כאשר המשתתפים קיבלו ריטלין, משתתפים שקיבלו נוירופידבק הראו את השיפור הרב ביותר כאשר הוריהם השתמשו באופן שיטתי בטכניקות התנהגותיות.
מכאן יוצא איפוא, שאפשרות התיקון של לקות למידה וקשב כוללת גם תיקון ברמה המנטלית וגם תיקון חברתי. כלומר, טיפול בלקות למידה הוא מארג תיקונים טיפולי המשולב בתוך התערבויות מערכתיות ובין מערכתיות עם הפרט, המשפחה ובית הספר. היות והטיפול בנוירופידבק אורך זמן ממושך, נדרשת התייחסות תוך כדי הטיפול גם להיבטים נוספים של הקשיים התפקודיים. מודל הטיפול המשולב מתייחס להתניות, לקשרים החברתיים, ולמשמעות הניתנת להם בתוך ההקשר המשפחתי והבית ספרי. כך שהתיקון נחווה כשינוי החל מהרמה האורגנית דרך החוויה הפסיכולוגית וכלה בהתנהגות היומיומית. כלומר, זוהי התערבות טיפולית מתקנת ברמה ביו-פסיכו-סוציאלית.
אם כן מדוע הטיפול בנוירופידבק אינו נפוץ? תודר, לוין וקפלן (2010) מביאים מספר סיבות לכך שהטיפול אינו נפוץ. הם מציינים כי ההכשרה בטיפול בנוירופידבק אינה חלק ממסלול ההכשרה הרפואי או הפסיכולוגי ולכן כרוך בלמידה נוספת ויקרה. בנוסף, הטיפולים אינם מכוסים על ידי חברות הביטוח הרפואי ואוכלוסיה הזקוקה מאוד לטיפול זה אינה יכולה לממנו. הטיפול מוצג לרוב כטיפול אלטרנטיבי ולא רפואי על מנת להתרחק ממגבלות של פיקוח רפואי. הצגה זו אמנם מזמנת יתרונות כלכליים למשווקים של הציוד אך ממצבת את הטיפול כלא מדעי.
השכיחות הנמוכה של טיפול נוירופידבק מקטינה, אם כן, את היתכנות של טיפול אינטגרטיבי בסובלים מלקויות למידה וקשב. הדוגמא הטיפולית המובאת להלן מאפשרת לעמוד על היתרונות הטיפוליים של טיפול משולב בלקויות למידה וקשב.
דוגמא טיפולית
ג', בן שלוש עשרה, סבל מהפרעת קשב, התפרצויות זעם והישגים לימודים נמוכים. הוריו ומוריו של ג' הפנו כלפיו ביקורת חריפה על כך שאינו מביא את יכולותיו לידי ביטוי ואינו נוטל ריטלין. ג' נתפס כמי שאינו משתף פעולה. התסכול ההדדי שהיה מנת חלקם של ג' והוריו העכיר את היחסים בינם והוביל לתקופות של נתק. ג' היה מסתגר בחדרו או עובר לגור בבית של דודים וחברים. לעיתים לא הגיע לבית הספר במשך מספר שבועות. תקופת בית הספר היסודי עברה על ג' בקלות יחסית מבחינה לימודית. עד כיתה ד' הוא הצליח בלימודיו. מאמצע כיתה ד' חלה ירידה איטית אך עקבית בהישגיו. חוסר השקט שאפיין אותו בשנות הלימודים המוקדמות וזוכה בהערות על "טיילת" ו"פטפטת" הפך להתפרצויות כלפי המורים וקטטות עם חבריו. ג' בעל מזג נעים על כן היה מקובל עד לאותה התקופה על חבריו למרות נטייתו להגיב באימפולסיביות ובעוצמה חסרת פרופורציה. החל מכיתה ו' מצא עצמו ג' בשולי החברה ועם המעבר לחטיבת הביניים התקשה למצוא את מקומו מבחינה חברתית. הישגיו הלימודיים בתום השנה הראשונה בחטיבת הביניים היו נמוכים מאוד והוא קיבל שבעה "שליליים".
בייאושם פנו הוריו למה שנראה בעיניהם כמוצא האחרון, לטיפול בנוירופידבק. בהערכה שבוצעה בתחילת הטיפול נמצא כי לג' קשיים בויסות רגשי וניהול כעסים, הפרעת קשב המאופיינת באיטיות פרונטלית (כלומר פעילות עודפת של גלי מוח איטיים במקום גלי מוח מהירים יותר), והרגלי למידה לקויים. התקשורת בינו לבין הוריו התאפיינה בהעדר עקביות, קולניות וקשיים הדדיים בניהול שיחה. למרות תקופות הניתוק ג' כיבד את הכללים בבית. הוא העדיף הסתגרות והתנתקות על פני הפרה של הכללים.
בהתאם להערכה נקבעו שלושה מוקדי התערבות: 1) טיפול בהאטה הפרונטלית באמצעות נוירופידבק; 2) הקניית מיומנויות ויסות עצמי וניהול זמן; 3) שיפור התקשורת בין ג' להוריו. ג' הגיע לטיפול נוירופידבק אחת לשבוע ובמקביל נערכו מפגשים לסירוגין עימו ועם הוריו. בטיפול הנוירופידבק למד ג' לשלוט בזרימת הדם באונה הפרונטלית באמצעות מכשיר ביופידבק מסוג nIR HEG (near Infra Red HemoEncephaloGraphy) טיפול שידוע כמשפר את התפקוד (זרימת הדם) באונה הפרונטאלית ונחשב כמקטין התקפי זעם (Toomim & Joneson, 2003). במקביל קיבל ג' טיפול נוירופידבק שנועד לדכא גלים איטיים (בעיקר תטא) הנחשבים כאחראים לחוסר קשב (Buzsaky, 2006) (באונה הפרונטאלית והצדעית) ולהגביר את גלי ה- SMR הנחשבים כאחראים ליכולת עיכוב תגובה וריסון (באיזור ה- sensory-motor strip) (לדוגמא,Lubar & Lubar, 1984; Sterman & Bowersox, 1981). במפגשים האישיים רכש ג' מיומנויות קוגניטיביות לשליטה עצמית בשילוב ביופידבק פריפריאלי (GSR ו- HRV) ובהמשך גם לניהול זמן ותכנון משימות. הקניית מיומנויות התכנון התרחשה בשלב מאוחר יחסית בטיפול, לאחר שפעילות האונה הפרונטלית השתפרה כתוצאה מטיפול הנוירופידבק.
המפגשים המשותפים עם ג' והוריו הוקדשו בתחילה ליצירת אמון מחודש ביכולתם של השלושה לשבת ולשוחח. ההצלחה הראשונית של הישיבה המשותפת והיכולת לשוחח התחלפה באווירה של חוסר אמון בעיקר מצד אביו של ג' שהרבה להטיח בג' שאינו עושה כל מאמץ להשתפר. אביו של ג' שסובל אף הוא מהפרעת קשב הביע אמביוולנטיות כלפי הטיפול בנוירופידבק. לגבי דידו הוא הגיע לטיפול רק משום שהאם תבעה זאת ממנו. האם סיפרה במפגשים אלו כי האב אינו יוזם קשר עם ג' ולדבריה מתעלם ממנו. במקביל, התגלתה תופעה מענינת בטיפול בנוירופידבק. ההתקדמות בטיפול בגלים האיטיים (EEG Biofeedback) נמשכה כסדרה וניכר שיפור התנהגותי ביכולת של ג' לרסן את עצמו ללא שימוש בטכניקה כלשהי. מאידך, התקדמותו בטיפול ב- HEG וביופידבק פריפריאלי נעצרה ובמידה מסוימת חלה ירידה קלה.
חשוב לציין כי טיפול נוירופידבק קלאסי הוא התניה של גלי המוח ללא שימוש במודעות או בטכניקה קוגניטיבית כלשהי. מאידך, טיפולי ביופידבק ו- HEG נערכים תוך שימוש משמעותי ונרחב בטכניקות קוגניטיביות. באחת הפגישות המשפחתיות הועלתה ההשערה כי יתכן ויש קשר בין האמביוולנטיות שמביע האב לדיסוננס בהתקדמות הטיפול של ג' בנוירופידבק. בשונה מפעמים קודמות האב לא הדגיש את הצלחתו למרות הפרעת הקשב שלו עצמו אלא את הכעס הגדול שלו על כך שלמרות שהוא עובד על עצמו כל כך הרבה הוא עדיין מתקשה לעמוד במה שהוא מציב לעצמו. האם בחרה לעודד את האב ולחזור על כל הישגיו. ג' שישב בפגישה זו שותק אך חסר מנוחה הציע לבסוף שהאב יבוא איתו לטיפול בנוירופידבק.
לאחר הטיפול בנוירופידבק בו נכח האב ואף התנסה בעצמו במשך מספר דקות חזר ג' להתקדם בטיפול ב-HEG וביופידבק פריפריאלי. גרף האימונים הצביע על שיפור ביכולת של ג' להזרים דם לאונה הפרונטלית והוא חווה תחושות נינוחות גוברות והולכות כתוצאה מתרגול ההרפיות (באמצעות HRV ו- GSR). תחושות אלו נתמכו על ידי הגרפים של המדדים הפריפריאליים. הטיפול הסתיים לאחר כתשעה חודשים, לאחר שג' השיג ציונים גבוהים יחסית בשלושת הרבעונים הראשונים של שנת הלימודים הבאה. למותר לציין כי היתה הפחתה משמעותית מאוד בהתפרצויות הזעם שלו בבית ובבית הספר. ג' ואביו ציינו במפגש הסיכום כי למרות שעדיין קיימים בינם חילוקי דעות המפגש המשותף אפשר להם לראות את המשותף להם (הפרעת הקשב) באור שונה.
ניתן לראות כי דוגמא זו ממחישה את הקשר ההדוק בין מרכיבי הפרעת הקשב. הטיפול בנוירופידבק אמנם מאפשר תחושת הצלחה ביכולת לרכוש ללא מאמץ את היכולת לתקן תפקוד מוחי לקוי. אלא שגם הוא תלוי ביכולת של הסביבה להאמין כי האדם עצמו מסוגל להשתנות. הטיפול גם מאפשר לרכוש כישורים ומיומנויות שבהעדר טיפול מסוג זה נרכשים במאמצים רבים מאוד, אם בכלל. בדומה לתוצאות מחקרם של מונסטרה, מונסטרה וג'ורג' (2002), הקשר בין הטיפול בנויורפידבק והתמיכה ההורית הוא משמעותי מאוד ויכול להעצים את תוצאות הטיפול. כך שבאופן מעשי טיפול מבוסס על ההבנה שלהפרעה מורכבת: ביו-פסיכו-סוציאלית נדרש טיפול המתייחס לכל הממדים של ההפרעה.
מעגלי משוב
אחת התופעות המעניינות בטיפול בנוירופידבק היא הדיווחים הקליניים של מטופלים על שיפור ברמת הקשב גם לאחר תום הטיפול, דיווחים אשר נתמכים אמפירית (Strehl, et. al., 2006). בשונה מהתערבות התרופתית בה ההשפעה פגה ללא השפעות שיוריות על האדם כאשר נפסק הטיפול, הנוירופידבק מספק טיפול גם לאחר תום טיפול. המנגנון של תופעה זו אינו מוסבר באופן מספק. אפשר ליחס זאת לתופעת ה- Autopoiesis, שמתייחסת ליכולת ההתארגנות העצמית של אורגניזם חי בפעולה רקורסיבית (Maturana & Varela, 1980). כך, כל שינוי מכריח את האורגניזם להתארגן מחדש. ההתיחסות להתארגנות מחדש של העצמי היא אחד מאבני היסוד של התיאוריה הקונסטרוקטיביסטית בטיפול (Mahoney, 2003). על מנת ששינוי ישמר נדרשת התארגנות מחודשת של האורגניזם בצורתו החדשה. כך, אנרגית השינוי מגיעה מבפנים (Agency), קרי, מהאדם עצמו (Mahoney, 1991, 2003). במילים אחרות, המשוב שמספק האדם לעצמו על הצלחתו משמר את השינוי שעשה ומעודד אותו להמשיך. כך יתכן לשער כי ההתארגנות העצמית הזאת מתחוללת גם ברמת השינוי בפעילות ה- EEG. ברמה הנוירולוגית אנו יודעים כי המערכת העצבית בנויה כמערכת משוב ולכן עשוי להתרחש שינוי תפקודי מתמשך של מבנים מוחיים (Buzsaky, 2006).
מטורנה וורלה (1980) מציינים כי בין בני אדם ישנם יחסים סימבולים המשמרים את צורת הארגון של האדם. היחסים החברתיים עצמם בעלי יכולת להתארגנות עצמית. באופן זה הם משמשים כמעגלי משוב. בין בני אדם מתקיימים מעגלי משוב גם אם הם לעיתים סמויים. בדוגמא הטיפולית שהובאה לעייל נראו סימנים להשפעה מסוג זה, באופן בו האמביוולנטיות של האב בנוגע לטיפול ויכולת ההתקדמות של ג' מצאה את ביטויה בארגון חריג של התנהגותו בטיפול הנוירופידבק. מאידך, הנכונות של האב להכיר בתפקודו בטיפול הנוירופידבק סימלה עבורו את הסכמתו לכך שהוא יכול להתקדם. זהו למעשה מעגל משוב נוסף המתרחש באופן סימבולי בלבד.
סיכום
לקויות למידה וקשב נמצאות בליבת העשיה החינוכית. הפרעות אלו מתוארות היטב על ידי מודל ביו-פסיכו-סוציאלי המתייחס לאספקטים השונים של ההפרעה והשלכותיה על התפקוד היומיומי של האדם מול משימת חייו. עם זאת, ההתייחסות הטיפולית להפרעות אלו איננה שלימה ולרוב מתמקדת באספקט הלימודי ובאספקט הרגשי. הממד הביולוגי של ההפרעה אינו בא לידי ביטוי מעבר להמלצה על טיפול תרופתי.
הטיפול בנוירופידבק מאפשר התייחסות טיפולית מתקנת גם ברמה הביולוגית. ההשפעה שלו על התפקוד מתרחשת אף מעבר לרמה הנוירולוגית עצמה ומתקיימים יחסי גומלין בין רמות התפקוד השונות. הקשר החברתי משפיע על יכולת הלמידה במהלך הטיפול בנוירופידבק. מאידך, ההתקדמות בטיפול בנוירופידבק מאפשרת רכישה של מיומנויות חדשות לויסות עצמי וניהול הקשרים עם הסביבה. בדוגמא הטיפולית שהובאה לעיל מודגם כיצד הקשרים של האדם עם הסביבה משמרים את הקשיים או לחילופין מביאים לפיתרונם. קשרי הגומלין הללו מבוססים על מספר מעגלי משוב בין אדם למכונה, בין האדם לחברה ובין אדם לעצמו. האפשרות לתיקון חייו של האדם גלומה בו ויש לממש אותה באופן מלא בתהליך הטיפולי המתייחס לקשר בין המעגלים השונים.
מקורות
תודר, ד., לוין, י., וקפלן, ז. (2010). עיצוב הפעילות החשמלית המוחית כדרך טיפול בהפרעות נוירופסיכיאטריות. Medicine פסיכיאטריה, יוני-יולי, 15, 30-34.
Arns, M., de Ridder, S., Strehl, U., et al (2009). Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clinical EEG Neuroscience, 40, 180-189.
Buzsaki, G. (2006). Rhythms of the brain. Oxford University press.
Edwards, S. S., & Kleine, P. A. (1986). Multimodal consultation: A model for working with gifted adolescents. Journal of Counseling and Development, 64, 598-601.
Kazdin, A. (1988). Child psychotherapy: developing and identifying effective treatments. New York, NY: Pergamon Press.
Keat, D. B. (1979). Multimodal therapy with children. Elmsford, NY: Pergamon.
Keat, D. B. (1990). Child multimodal therapy. Norwood, NJ: Ablex.
Lubar, J. O., & Lubar, J. F. (1984). Electroencephalographic biofeedback of SMR and beta for treatment of attention deficit disorders in a clinical setting. Biofeedback and Self-Regulation, 9, 1-23.
Mahoney, M. J. (1991).Human change processes. New York: Basic Books.
Mahoney, M. J. (2003). Constructive Psychotherapy: A Practical Guide. Guilford Press.
Maturana, H. R., & Varela, F. J. (1980). Autopoiesis and cognition: The realization of the living. Boston: Reidel.
Monastra, V. J., Monastra, D. M. & George, S. (2002) The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, 231-249.
Sterman, M. B., & Bowersox, S. S. (1981). Sensorimotor electroencephalograph rhythmic activity: A functional gate mechanism. Sleep, 4, 408-422.
Strehl U, Leins U, Goth G, Klinger C, Hinterberger T & Birbaumer N (2006).Self-regulation of slow cortical potentials – a new treatment for children with ADHD. Pediatrics 118, 1530–1540.
Tilly, W.D. (2002). Best practices in school psychology as a problem solving enterprise. In A. Thomas & J. Grimes (Eds.), Best practices in school psychology (4* ed., pp. 21-36). Bethesda, MD: National Association of School Psychologists.
Toomim, H. & Joneson, R. (2003). Anxiety, Anger, Depression, TBI and HEG. Paper presented at International Society for Neuronal Regulation 9/18/2003
