תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה
מאת ד"ר יונתן קושניר
הפרעות חרדה הן בין ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר והביטוי שלהן מופיע כבר בילדות (Costello, Egger, & Angold, 2004). הפרעות אלה קשורות לפגיעה משמעותית בתפקוד במגוון רחב של תחומים. השכיחות של הפרעות חרדה אצל ילדים ומתבגרים מתחת לגיל 18 נעה בין 6% ל- 13%. כלומר, הפרעות חרדה בילדות הינן שכיחות יותר מהפרעות מצב רוח (כגון דיכאון) או מהפרעת קשב וריכוז (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). בנוסף, הפרעת חרדה מופיעה פעמים רבות במקביל להפרעות פסיכיאטריות נוספות או במקביל להפרעות חרדה נוספות (Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1993).
מחקרים מראים כי ללא טיפול בהפרעות חרדה בילדות, הן נוטות להמשך ולהיכנס למסלול כרוני. הפרעות חרדה בילדות גם מעלות את הסיכוי לפתח הפרעות חרדה והפרעות פסיכיאטריות נוספות בבגרות, בין היתר, דיכאון והפרעות שינה ( Pine, Cohen, Gurley, Brook, & Ma, 1998; Yonkers, Bruce, Dyck, & Keller, 2003). אצל ילדים הפרעות חרדה יכולות להיות קשורות להיעדרות וסירוב ללכת לבית ספר, הישגים וציונים נמוכים יחסית ליכולותיו של הילד (Mazzone et al., 2007). למרות כל זאת, רוב הילדים והמבוגרים לא מקבלים טיפול מאנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש אלא, אם בכלל, מטופלים במסגרות אחרות (Wang, Berglund, & Kessler, 2000). אחד התסמינים המרכזיים של הפרעות חרדה, במיוחד לילדים שסובלים מפחדים משמעותיים והפרעות חרדה, הן תלונות גופניות רבות (Ramsawh, Chavira, & Stein, 2010).
תסמינים עיקריים של הפרעות חרדה בילדות (APA, 2000):
- חרדת נטישה אצל ילדים (חרדת היפרדות) – בהפרעת חרדה זו עיקר החרדות של הילד ופחדיו ממוקדים בפרידה צפויה או נוכחית מהוריו/מטפל עיקרי. ילדים עם חרדת נטישה הם פעמים רבות "דביקים" להוריהם, מתקשים מאוד לישון לבדם, לעיתים מתנגדים ללכת לבית ספר ויכולים גם להפגין תלונות גופניות בזמן או לפני פרידה מהוריהם.
- הפרעת חרדה כללית/מוכללת אצל ילדים – לילדים אלו ישנן דאגות רבות ולא נשלטות בנושאים מגוונים, למשל חששות ודאגות הקשורות להשגים, ציונים, עמידה בזמנים, הופעה, רושם וחששות כי הם או בן משפחה יפגעו. ילדים אלו מתלוננים בין היתר על כאבי ראש, כאבי בטן, מתח, קושי בשינה וקושי בריכוז.
- חרדה חברתית אצל ילדים (פוביה חברתית) – ילדים הסובלים מחרדה חברתית בדרך כלל מתוארים כביישנים ובחלק מהמקרים אף יסרבו לדבר עם אנשים שאינם מכירים, במיוחד מבוגרים. הם יפגינו חרדה במגוון רחב של מצבים חברתיים בהם הם יחושו בחוסר נוחות ויחשבו כי הם נמצאים תחת הערכה שלילית של אחרים. הרבה פעמים הם יחשבו כי הם עלולים לעשות משהו מביך או "מטופש" וכי יצחקו עליהם. ילדים אלו נמנעים מסיטואציות בהן פחדים אלו צצים (למשל בית ספר, פגישות קבוצתיות, לדבר מול הכתה וכו). ילדים אלו יכולים להתלונן על בעיות גופניות בזמן חשיפה בארוע חברתי או לפני כניסה לארוע חברתי (למשל ביום שבו צריכים להקריא משהו מול הכתה).
- הפרעת פאניקה ואגורופוביה אצל ילדים – הפרעה זו מאופיינת בהתקפי חרדה/פאניקה לא צפויים. בדרך כלל הפרעה זו מתפתחת לאחר גיל ההתבגרות. התקפי פאניקה בדרך כלל מאופיינים בהתחלה פתאומית של תחושות גופניות כולל קצב לב מוגבר, הזעה, רעידות, קושי ונשימה מהירה וסימפטומים נוספים. במצב זה עולות מחשבות על מוות, עלפון ואיבוד שליטה. התקפי פאניקה מלווים בביקורים תכופים לרופא הילדים, חדר מיון, ורופאים מומחים (קרדיולוגיים, נוריולוגים וכו'). ילדים/נערים הסובלים מהפרעת פאניקה ימנעו או יהיו במצוקה גדולה במצבים בהם הם חוששים כי יופיעו סימפטומים אלו (למשל, מקומות הומי אדם, נהיגה וכו').
- הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) אצל ילדים – מאופיינת באובססיות (מחשבות/תמונות חוזרות ומטרידות המעוררות חרדה) ו/או קומפולסיות (התנהגויות חוזרות בניסיון להתמודד עם המחשבות המטרידות ומעוררות החרדה). אובססיות נפוצות כוללות מחשבות על זיהום, ספק, מחשבות הכוללות נושאים הקשורים למין או דת, סימטריה, סדר, ומחשבות אגרסיביות. כאמור, בניסיון להתמודד עם מחשבות אלה הילד יבצע קומפולסיות בניסיון להוריד את המתח והחרדה. קומפולסיות נפוצות כוללות שטיפה חוזרת של הידיים, בדיקה, סידור וספירה.
- פוביה ספציפית – מתייחסת לגירוי/מצב/אובייקט מסויים היוצר או גורם לתגובת פחד חזקה. פוביות ספציפיות נפוצות בילדים קשורות לחיות, חושך, גובה, ברקים ורעמים.
תלונות גופניות הקשורות להפרעות חרדה
לילדים רבים הסובלים מהפרעות חרדה יהיו סימפטומים גופניים גם כשאין ממצא גופני ברור. למעשה, תלונה על סימפטום גופני הינה חלק מהאבחנה בהפרעות חרדה מסויימות. למשל: הפרעת חרדה כללית יכולה לכלול מתח בשרירים וחרדת פרידה יכולה לכלול תלונות גופניות חוזרות כגון כאבי ראש, כאבי בטן והקאות (APA, 2000).
מחקרים מראים כי ילדים עם הפרעות חרדה יתלוננו יותר על בעיות גופניות מאשר ילדים ללא הפרעות חרדה (Beidel, Christ, & Long, 1991; Dorn et al., 2003). המעמסה שתלונות אלו גורמות הינה גדולה ומחקרים מראים כי ישנו קשר בין התלונות הגופניות לפגיעה בתפקוד, בין היתר פגיעה בתפקוד והישגים בבית הספר (Ginsburg, Riddle, & Davies, 2006; Hughes, Lourea-Waddell, & Kendall, 2008).
מחקר אחד מצא כי לילדים עם הפרעות חרדה אשר התלוננו על בעיות גופניות היה סיכוי רב יותר לסרב ללכת לבית ספר יחסית לילדים עם הפרעות חרדה ללא תלונות גופניות (Last, 1991). ילדים עם הפרעות חרדה נמנעים מפעילויות מהן הם חוששים (כגון ללכת לבית ספר, ללכת למפגש חברתי, שינה לבד, להשתתף בכתה) ומבקרים אצל אחות בית הספר או רופא הילדים לעיתים רבות עם תלונות גופניות מגוונות (Honjo et al., 2001).
תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה יכולות לכלול כאבי חזה, כאבי ראש, מתח, הזעה, קצב לב מוגבר, קוצר נשימה, סחרחורות והקאה. אחת התלונות הנפוצות ביותר שילדים עם הפרעות חרדה מדווחים עליה הינה כאב בטן ( Egger, Costello, Erkanli, & Angold, 1999; Ginsburg et al., 2006; Hofflich, Hughes, & Kendall, 2006; Hughes et al., 2008).
פעמים רבות הפרעות חרדה הולכות יד ביד עם בעיות רפואיות ממשיות, כלומר, ישנו קשר בין הפרעות חרדה ובעיות רפואיות. למרות שמהות הקשר אינה ברורה, ההשפעה היא כנראה דו-כיוונית (Ramsawh et al., 2010). המצבים הרפואיים הנפוצים מהם סובלים ילדים עם הפרעות חרדה הינם מיגרנות, בעיות במערכת העיכול, בעיות בעור, אלרגיות ואסתמה (Egger et al., 1999; Infante, Slattery, Klein, & Essex, 2007; Ortega, Huertas, Canino, Ramirez, & Rubio-Stipec, 2002; Spady, Schopflocher, Svenson, & Thompson, 2005). באופן כללי, מחקרים מראים כי אנשים הסובלים מהפרעות חרדה נוטים יותר להשתמש בשירותים של מערכת הבריאות, כגון: ביקור אצל רופאים, רופאים מומחים ובדיקות רפואיות (Deacon, Lickel, & Abramowitz, 2008; Kennedy & Schwab, 1997).
טיפול בהפרעות חרדה של ילדים
חשוב לציין כי ילדים רבים חווים פחדים וחרדות שהינם מתאימים לשלב ההתפתחותי בו הם נמצאים. אצל רוב הילדים, פחדים וחרדות אלו הינם זמניים ולא משפיעים בצורה משמעותית על חיי הילד ומשפחתו. במקרים בהם הפחדים והחרדות הינם משמעותיים, נמשכים לאורך זמן ומשפיעים בצורה שלילית על חיי הילד והמשפחה כדאי לשקול פניה לגורם מקצועי. הטיפולים המומלצים והיעילים ביותר לטיפול בפחדים והפרעות חרדה של ילדים הינם טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול תרופתי, בנפרד או במשולב ( Connolly & Bernstein, 2007; Fisher, Tobkes, Kotcher, & Masia-Warner, 2006; Kendall et al., 1997; Sakolsky & Birmaher, 2008).
בטיפול קוגניטיבי התנהגותי המטרה היא לשנות את התפיסות והעמדות שיש לילד על ידי מגוון אפשרויות, כגון: אספקת מידע, אתגור קוגניטיבי, ניסויים התנהגותיים וחשיפות הדרגתיות. למשל, ילד שאינו מסוגל לישון ללא נוכחות הורה, יתרגל חשיפה הדרגתית למצב בו ההורה "משתחרר" והילד לומד כי המצב אינו מסוכן והוא יכול להתמודד עם כך לבדו. במקביל המטפל בוחן עם הילד וההורים את המחשבות המוטעות הקשורות לסיטואציה כגון הערכת יתר של סכנה, הערכת חסר של יכולת התמודדות וכד'.
טיפול קוגניטבי התנהגותי לילדים עם הפרעות חרדה כולל גם לימוד של זיהוי סימנים פיזיולוגיים (דפיקות לב, כאב בטן) כשהם מרגישים מודאגים או מפוחדים. כמו כן, משלב הטיפול לימוד אסטרטגיות של הרפיה העוזרות להפחתה של תחושות אלו (Warner, Reigada, Fisher, Saborsky, & Benkov, 2009).
אורך הטיפול משתנה בהתאם לתמונה הקלינית, אך המטרה היא לאפשר למטופל להתמודד עם קשייו לבדו לאורך זמן ללא צורך במטפל. בנוסף, ישנו דגש על עבודה עם ההורים בזיהוי ושינוי עמדותיהם והתנהגויותיהם המשמרות את הפרעת החרדה (למשל, סיפוק רב של אישורים והרגעה, גוננות יתר, ביקורת יתר).
מחקרים מראים כי ילדים הסובלים מהפרעות חרדה המטופלים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, מדווחים על ירידה בסימפטומים הגופניים (Warner et al., 2009).
מקורות
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition-text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA: American Psychiatric Association.
Beidel, D. C., Christ, M. A. G., & Long, P. J. (1991). Somatic Complaints in Anxious Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19(6), 659-670.
Connolly, S. D., & Bernstein, G. A. (2007). Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(2), 267-283.
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2004). Developmental epidemiology of anxiety disorders. In T. H. Ollendick & J. S. March (Eds.), Phobic and anxiety disorders in children and adolescents (pp. 61-91). New York: Oxford University Press.
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. [Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen Psychiatry, 60(8), 837-844.
Deacon, B., Lickel, J., & Abramowitz, J. S. (2008). Medical utilization across the anxiety disorders. [Comparative Study]. Journal of Anxiety Disorders, 22(2), 344-350.
Dorn, L. D., Campo, J. C., Thato, S., Dahl, R. E., Lewin, D., Chandra, R., & Di Lorenzo, C. (2003). Psychological comorbidity and stress reactivity in children and adolescents with recurrent abdominal pain and anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(1), 66-75.
Egger, H. L., Costello, E. J., Erkanli, A., & Angold, A. (1999). Somatic complaints and psychopathology in children and adolescents: Stomach aches, musculoskeletal pains, and headaches. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(7), 852-860.
Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Lynskey, M. T. (1993). Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15 year olds. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32(6), 1127-1134.
Fisher, P. H., Tobkes, J. L., Kotcher, L., & Masia-Warner, C. (2006). Psychosocial and pharmacological treatment for pediatric anxiety disorders. [Review]. Expert Review of Neurotherapeutics, 6(11), 1707-1719.
Ginsburg, G. S., Riddle, M. A., & Davies, M. (2006). Somatic symptoms in children and adolescents with anxiety disorders. [Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45(10), 1179-1187.
Hofflich, S. A., Hughes, A. A., & Kendall, P. C. (2006). Somatic complaints and childhood anxiety disorders. International Journal of Clinical and Health Psychology, 6(2), 229-242.
Honjo, S., Nishide, T., Niwa, S., Sasaki, Y., Kaneko, H., Inoko, K., & Nishide, Y. (2001). School refusal and depression with school inattendance in children and adolescents: Comparative assessment between the Children's Depression Inventory and somatic complaints. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 55(6), 629-634.
Hughes, A. A., Lourea-Waddell, B., & Kendall, P. C. (2008). Somatic complaints in children with anxiety disorders and their unique prediction of poorer academic performance. Child Psychiatry & Human Development, 39(2), 211-220.
Infante, M., Slattery, M. J., Klein, M. H., & Essex, M. J. (2007). Association of internalizing disorders and allergies in a child and adolescent psychiatry clinical sample. Journal of Clinical Psychiatry, 68(9), 1419-1425.
Kendall, P. C., FlannerySchroeder, E., PanichelliMindel, S. M., SouthamGerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(3), 366-380.
Kennedy, B. L., & Schwab, J. J. (1997). Utilization of medical specialists by anxiety disorder patients. Psychosomatics, 38(2), 109-112.
Last, C. G. (1991). Somatic Complaints in Anxiety Disordered Children. Journal of Anxiety Disorders, 5(2), 125-138.
Mazzone, L., Ducci, F., Scoto, M. C., Passaniti, E., D'Arrigo, V. G., & Vitiello, B. (2007). The role of anxiety symptoms in school performance in a community sample of children and adolescents. BMC Public Health, 7, 347.
Ortega, A. N., Huertas, S. E., Canino, G., Ramirez, R., & Rubio-Stipec, M. (2002). Childhood asthma, chronic illness, and psychiatric disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 190(5), 275-281.
Pine, D. S., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J., & Ma, Y. (1998). The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen Psychiatry, 55(1), 56-64.
Ramsawh, H. J., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2010). Burden of anxiety disorders in pediatric medical settings: prevalence, phenomenology, and a research agenda. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov't Review]. Arch Pediatr Adolesc Med, 164(10), 965-972.
Sakolsky, D., & Birmaher, B. (2008). Pediatric anxiety disorders: management in primary care. [Research Support, N.I.H., Extramural Review]. Current opinion in pediatrics, 20(5), 538-543.
Spady, D. W., Schopflocher, D. P., Svenson, L. W., & Thompson, A. H. (2005). Medical and psychiatric comorbidity and health care use among children 6 to 17 years old. Archives Of Pediatrics & Adolescent Medicine, 159(3), 231-237.
Wang, P. S., Berglund, P., & Kessler, R. C. (2000). Recent care of common mental disorders in the United States : prevalence and conformance with evidence-based recommendations. [Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Journal of General Internal Medicine, 15(5), 284-292.
Warner, C. M., Reigada, L. C., Fisher, P. H., Saborsky, A. L., & Benkov, K. J. (2009). CBT for Anxiety and Associated Somatic Complaints in Pediatric Medical Settings: An Open Pilot Study. Journal Of Clinical Psychology In Medical Settings, 16(2), 169-177.
Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., & Keller, M. B. (2003). Chronicity, relapse, and illness--course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. [Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Depress Anxiety, 17(3), 173-179.
