"מעופה של ציפור הדודו"
סקירת מאמר עכשווי ומקיף על יעילות הטיפול הדינמי
מאת איציק פיש
סקירת מאמרו של ג'ונתן שדלר "היעילות של פסיכותרפיה פסיכודינאמית" שפורסם ב-2010 בגיליון 65 של כתב העת American Psychologist
Shedler, J., (2010). The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.
בחרתי להביא את סקירת המאמר "היעילות של פסיכותרפיה פסיכודינאמית" של ג'ונתן שדלר שכן יש בעיניי חשיבות עליונה להביא בצורה נגישה ובעברית את תוכן המאמר לאוכלוסיית המטפלים בישראל. כידוע, בישראל שיטת הטיפול הדומיננטית היא (עדיין) השיטה הדינאמית. למרות זאת, רבים וטובים שעוסקים בטיפול דינאמי עומדים חסרי אונים מול הטענה שמופנית כלפיהם תדיר שמה שהם עושים "איננו מדע" ואיננו מבוסס מדעית. בדיוק לאוכלוסייה זו כותב שדלר (הוא גם מציין זאת בפירוש במאמרו).
אני חושב שבייחוד בעת הזו, שבה רבים מהמאבקים שקורעים את התחום שלנו קשורים בצורה זו או אחרת לחששות בדבר פגיעה עתידית בתחום הטיפול הדינאמי, יש חשיבות לסקירת מאמר בהיר ומבוסס זה שעוסק בדיוק במקום בו שני הצדדים יכולים להיפגש ואף להגיע להסכמות: שדה המחקר המדעי.
על האכסנייה ועל המחבר
המאמר "היעילות של פסיכותרפיה פסיכודינאמית" פורסם בגיליון פברואר-מרס של כתב העת American Psychologist, כתב העת הרשמי של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (ה- APA). בשנת 2009 ה-impact factor שלו1 היה 6.53, והוא דורג חמישי מתוך 111 כתבי עת בקטגוריה "פסיכולוגיה – מולטידיסיפלינארי". מנגנון ההערכה והסינון של כתב העת כולל גם קוראים אנונימיים (masked peer review).
מחבר המאמר, ג'ונתן שדלר, הוא פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קולרדו, בית הספר לרפואה. כמו כן, הוא מנהל השירות הפסיכולוגי האוניברסיטאי בבית החולים של קולרדו, מחלקת יום פסיכיאטרית.
סיכום כללי של המאמר
מאמרו של שדלר כולל סקירה של מספר מטא-אנליזות ומחקרים רגילים שהתמקדו בטיפולים פסיכודינאמיים ובבחינת תוצאותיהם. מסקנתו המרכזית היא שישנה תמיכה מחקרית רחבה יחסית לאפקטיביות של טיפולים פסיכודינאמיים. מתוך המחקרים שהוא מביא עולה כי על אף שבדרך כלל מקובל לקשור מחקרים מסוגים אחרים לתיקוף מחקרי ולביסוס הראייתי (evidenced based), האפקטיביות הטיפולית של טיפולים פסיכודינאמיים דומה לאפקטיביות של טיפולים אחרים.
בנוסף, מתוך הממצאים ששדלר סוקר עולה ממצא בולט אודות שמירה על הרווחים הטיפוליים (therapeutic gains) מהטיפול הדינאמי גם לאחר סיום הטיפול, ובולטת גם העובדה שהמטופלים ממשיכים בקו השיפור אף לאחר סיום הטיפול.
נקודה נוספת שנסקרת במאמר היא האפשרות (ששדלר מעגן במחקרים שפורסמו) שגם טיפולים שאינם פסיכודינאמיים מכילים מרכיבים פעילים שהם למעשה חלק מהמסורת ומשיטות הטיפול הפסיכודינאמיות. במילים אחרות, הוא מדווח על מחקרים שבדקו את האפשרות שמטפלים שחשבו והצהירו שהם נוקטים שיטת טיפול מסוימת, השתמשו למעשה בכלים ובהתערבויות רבות הנגזרות מהמחשבה והמסורת הדינאמית, ואת האפשרות כי עצם השימוש בכלים הדינאמיים הוא שהוביל לרווחים הטיפוליים.
שדלר כותב כי הן בשדה האקדמי והן בשדה הטיפולי-מעשי, רווחת אמונה בדבר חוסר הביסוס המחקרי של הטיפול הדינאמי. הוא טוען כי אמונה זו איננה נכונה כבר זמן רב, וכי השתרשותה הוא פועל יוצא של שני גורמים מרכזיים: מחד גיסא – אינטרסים, ומאידך - הנתק שהתקיים זמן רב בין הפסיכואנליזה המסורתית לבין פרקטיקות מדעיות.
סקירת מבנה המאמר ותתי-הפרקים
תת-הפרק הראשון מוקדש למאפיינים של הטכניקה הפסיכודינאמית. שדלר מונה שבעה מאפיינים שכאלה, ביניהם: ניסיון לזהות דפוסים ותמות חוזרות אצל המטופל; דיון על חוויות עבר; התמקדות ביחסים הבינאישיים בחייו של המטופל; התמקדות ביחסים הטיפוליים, ועוד. נקודה חשובה (ולא חדשה) ששדלר מדגיש היא העובדה שהטיפול הדינאמי לא עוסק רק בניסיון להגיע להקלה סימפטומטית, אלא גם בנוכחות החיובית של יכולות ומשאבים פסיכולוגיים ובניסיון לפתח ולהעצים אותם (למשל, היכולת לחוות יחסים בינאישיים מספקים יותר, למצות בצורה טובה יותר את הפוטנציאל של העצמי, היכולת לחוות מנעד רחב יותר של רגשות, וכו').
בתת-הפרק הבא סוקר שדלר את האפקטיביות של פסיכותרפיה באופן כללי, ומסיק שפסיכותרפיה, ללא קשר לסוג ההתערבות הפסיכותרפויטית הננקטת, הינה שיטת טיפול אפקטיבית ביותר.
תת-הפרק השלישי, לבו של המאמר, עוסק בשאלה עד כמה אפקטיבית פסיכותרפיה פסיכודינאמית. בתת פרק זה, מביא שדלר (בין השאר) שמונה מטא אנאליזות שסוקרות ביחד 74 (!) מחקרים והתמקדו בטיפולים דינאמיים להפרעות פסיכיאטריות שונות. כל שמונה המטא אנאליזות פורסמו בין שנת 2003 ל-2011. גודל האפקט2 שנמצא באותן מטא אנליזות נע בין 0.69 ל- 1.46. נזכיר כי בתחום הפסיכולוגיה ומדעי הרפואה גודל אפקט של למעלה מ-0.8 נחשב לאפקט משמעותי, כלומר עשוי לשמש כראיה לאפקטיביות של ההתערבויות הטיפוליות.
תת-הפרק הרביעי עוסק בתהליכים פסיכודינאמיים בסוגי פסיכותרפיה שאינם דינאמיים (או שאינם דינאמיים במוצהר). בתת-פרק זה מציג שדלר את הטענה שלפיה גם טיפול שברמה המוצהרת מתאר עצמו כ-CBT למשל (או טיפולים אחרים), עשוי לכלול למעשה אלמנטים דינאמיים רבים. כך, הוא סוקר כלי (PQS – Psychotherapy Process Q-sort) שמכיל מאה משתנים שונים שבודקים את הטכניקה הטיפולית (והיבטים נוספים) של תהליכי הטיפול. במחקרים עליהם שדלר מדווח, בדקו באמצעות מומחים אילו משתנים מגדירים CBT ואילו משתנים מגדירים טיפול דינאמי, כשכל שיטה טיפולית הוגדרה על ידי מומחים לה המטפלים באמצעותה. כך, הטיפול הדינאמי הוגדר כמדגיש דיאלוג פתוח ובלתי מובנה, כמתמקד בתמות חוזרות בחיי המטופל, כעוסק בזיהוי רגשות שנתפסים אצל המטופל כבלתי ניתנים לקבלה ועוד. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוגדר כמדגיש דיאלוג בעל מיקוד ספציפי, כאשר המטפל מבנה את האינטראקציה ומציג נושאים לדיון, המטפל מתפקד בצורה יותר דידקטית ומציע הכוונה או עצה מפורשת, התמקדות בחיי המטופל כעת, ועוד. לאחר שנקבע אילו משתנים מתוך המאה מגדירים CBT ואילו מגדירים טיפול דינאמי, פנו החוקרים לתיעוד של טיפולים דינאמיים ותיעוד של טיפולים שהגדירו עצמם כ-CBT. באותו מחקר נמצא כי שימוש בטכניקות שנמצאו קשורות לטיפול דינאמי על ידי המטפלים ניבא הצלחה טיפולית, ללא קשר להגדרת הטיפול כ-CBT או כטיפול דינאמי. לעומת זאת, ביצוע המשתנים שקשורים לטיפול CBT הראו קשר חלש (או לא הראו קשר כלל) להצלחת הטיפול. הממצאים שוחזרו במחקר בלתי תלוי נוסף, ואז שוחזרו פעם נוספת על ידי צוות חוקרים שונה, שהשתמש בשיטות מחקר שונות.
תת-הפרק הבא נקרא "מעופה של ציפור הדודו", ומתייחס לפסק הדין המפורסם של ציפור הדודו בספר אליס בארץ הפלאות: "כולם ניצחו, ולכן על כולם לזכות בפרסים". ההתייחסות כאן היא לעובדה המפתיעה שבאופן כללי מחקרים שונים שבדקו שיטות התערבות פסיכותרפויטיות שונות לא מצאו הבדלים מבחינת מבחן התוצאה בין טיפולים פעילים3 שונים. במקרים שבהם נמצאו הבדלים שכאלה הם כמעט תמיד היו קשורים לטיפול המועדף על ידי החוקרים (אפקט המכונה the investigator allegiance effect – כלומר, הטיפול שנמצא כיעיל יותר במחקר הוא הטיפול המועדף על ידי מי שביצע את המחקר).
מכאן עובר שדלר לדון במגבלה בולטת של מחקרי תוצאה (outcome studies) בתחום הפסיכותרפיה הדינאמית: חוסר ההתאמה בין המטרות שמציב לעצמו הטיפול הדינאמי לבין מה שמחקרי תוצאה בודקים בדרך כלל, דהיינו, הקלה סימפטומטולוגית. לטענתו, מטרות הטיפול הדינאמי כוללות הקלה בסימפטומים, אולם גם שאיפה לבריאות פסיכולוגית הוליסטית יותר, שלא נמדדת רק בהיעדרם של סימפטומים. שדלר מפרט בטבלה את כל ההיבטים שמגדירים לפי הכלי שלו את המשתנה "בריאות נפשית" (למשל, היכולת של האדם להשתמש בכישרונותיו, יכולותיו והאנרגיה שלו בצורה אפקטיבית ופרודוקטיבית, היכולת להעריך הומור ולהגיב אליו, היכולת לביטוי עצמי רהוט באמצעות השפה, היכולת ליצירתיות ועוד). אם כן, הטיפול הדינאמי עוסק לא רק בהקלה סימפטומטית, אלא גם בצמיחה ובהשגת בריאות נפשית כללית טובה יותר. אולי זו הסיבה, מוסיף שדלר, שרוב הפסיכותרפיסטים, ללא תלות בטכניקה הטיפולית שבה הם עובדים עם מטופליהם, בוחרים עבור עצמם בטיפול דינאמי (נתון מבוסס מחקרית).
לצורך פתרון חוסר ההתאמה הנ"ל פיתחו שדלר ושותפים כלי בשם Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP). זהו כלי המיועד לקלינאים שבודק טווח רחב של תהליכים אישיותיים, הן בהיבטים הפתולוגיים והן בהיבטים הבריאים של האישיות. פיתוחו של כלי זה משמעותי שכן הוא מאפשר בדיקה של טיפולים דינאמיים בכלי מחקרי שמתאים להם, במקום להכניסם למיטת הסדום הצרה של כלים המתייחסים אך ורק לתמונה התסמינית (למשל Beck Depression Inventory וה- Hamilton Rating Scale for Depression). מדובר בכלי חדש יחסית, בעל תוקף ומהימנות גבוהים. בשל העובדה שהכלי חדש בוצעו עד כה רק שני מחקרים שהשתמשו בו. שני המחקרים מצאו ממצאים חיוביים בקשר לאפקטיביות של הטיפול הדינאמי כפי שנמדדה על ידי הכלי החדש.
בחלק הדיון של המאמר, מביע שדלר צער על כך שחוקרים רבים תוקפים את האסכולה הדינאמית בשמו של המדע, מבלי לדעת כלל על הפריחה הגדולה בעשור וחצי האחרונים בתחום המחקר המדעי המוקפד מהבחינה המתודולוגית אודות האפקטיביות של טיפולים דינאמיים. אמירות גורפות בדבר חוסר התימוכין המדעיים לטיפול דינאמי למעשה אינן תקפות עוד, מדגיש שדלר, ולא ניתן לעמוד מאחוריהן באופן מדעי.
שדלר מביע צער גם על המצב בשדה הטיפול הדינאמי. הוא טוען שמעט פסיכותרפיסטים ופסיכולוגים המשתמשים בטכניקות וברעיונות דינאמיים מודעים להתפתחויות האחרונות בתחום התיקוף המדעי של האפקטיביות של המתודה הטיפולית בה הם אוחזים. הוא מצר על כך, ומאמרו נועד בין היתר לספק לכל אותם מטפלים מנוסים, שיודעים מניסיונם עד כמה אפקטיבי הטיפול אותו הם מציעים, תמונת מצב מדעית-אמפירית עדכנית בה יוכלו להשתמש בפעמים הבאות שקולגות, אנשי ביטוח ואנשי אקדמיה ישלפו את הטענה (שכיום ניתן כבר לומר שהיא ארכאית) שטיפול דינאמי איננו מגובה מחקרית.
1. impact factor:
מדד המתייחס למספר הציטוטים של כתב העת בכתבי עת אחרים, וכך מאפשר לדעת את מידת השפעתו של כתב העת בשדה.
2. גודל אפקט (effect size):
ההבדל בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת במונחי סטיות תקן.
3. טיפול פעיל (active treatment):
בניגוד לטיפול פאליאטיבי או תומך, טיפול פעיל הוא טיפול שכולל מרכיב אקטיבי שיש בסיס תיאורטי להניח כי יש לו השפעה תרפויטית.
