את מה שלקחנו הביתה
מה פסיכותרפיה גופנית יכולה לספר לנו על שמירה עצמית בעבודה עם טראומה?
מאת אלעד חדד וד"ר אסף רולף בן-שחר
מבוא
העברה נגדית היא כמו מזג אוויר, משתנה כל הזמן, אך לעולם הוא איתנו. סטיבן מיטשל (Mitchell, 2005: 182)
הדינאמיקה העוצמתית שמלווה את הפגיעה הטראומטית במאבק של הנפגע 'לחזור לחיים' ובאמונה המתחדשת בחיים ובכוחות הריפוי הטבעיים מהווה מוקד משיכה טיפולי משמעותי. כך גם הנגיעה המתבקשת בפצע הנרקיסיסטי של המטפל, שהרי בעבודה עם טראומה מקבלות פנטזיית ההצלה והאפשרות להציל ממד מציאותי וחזק במיוחד. אולם מה קורה למטפל הנחשף לעוצמות המטלטלות המאפיינות את ההצגה הטראומטית? שני הכותבים יכולים להעיד כיצד בתום ימים בהם פגשנו מספר מטופלים עם רקע טראומטי, חווינו תחושות פיזיות דומות לאלו שתיארו המטופלים: אי שקט, כיווצים שונים וקשיי הירדמות.
כפסיכותרפיסטים גופניים בעלי עניין דינאמי והתייחסותי, אנו סקרנים לגבי השפעות שדות-ההעברה על המטפל. במיוחד רצינו לבחון את הדינאמיקה הגופנית המתבטאת בשדות-העברה אלו. נסמכנו בעיקר על שני מקורות מעולם הפסיכותרפיה הגופנית – האחד הוא Somatic Experiencing - שיטת הטיפול שיצר פיטר לוין (Levine & Frederick, 1997; Levine, 2005) המתארת תהליך אמפתי בלתי מודע (ופעמים רבות גופני) המתרחש בין המטפל למטופל. השני, עבודתה התיאורטית והקלינית של בבת' רוטשילד (Rothschild, 2000; Rothschild and Rand, 2006).
מרבית הספרות המקצועית בתחום הטראומה מתארת את השפעות הטראומה על הנפגעים הישירים, ומדגישה את היבטיה ההרסניים של החשיפה לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי (Gidron, 2002; Ogden, Minton & Pain, 2006; McFarlane & van der Kolk, 1996; Van der Kolk, 1996). בשנים האחרונות הולך ומתבסס גוף ידע הבוחן את השפעתה של הטראומה על מעגלים נוספים מעבר לנפגעים עצמם, ובכללם המטפלים והמסייעים (Herman, 1992; Pearlman & Mac Ian, 1995; מול, 2005). במקביל, מתפתח גם גוף ידע המתמקד בטראומה כתופעה ביולוגית-פיזיולוגית ובוחן את ההשפעה הגופנית של עיסוק בטראומה על המטפלים ועל צוותי הסיוע (Mac Ian & Pearlman, 1990; Figley, 1995, 1988). במאמר זה נבחן מה קורה בגופו ובנפשו של המטפל בטראומה. אנו מבקשים לבדוק את חוויית המטפל, להישיר מבט אל הסכנות שבעיסוק הטיפולי בטראומה כמו גם אל הצמיחה והגדילה שהוא מביא, ולבחון את יתרונות השימוש המובחן והמושכל באמפתיה.
שדות העברה בעבודה עם טראומה
א. העברה והעברה נגדית
המושגים "העברה" ו"העברה נגדית" מהווים ציר תיאורטי וקליני מרכזי בפסיכואנליזה ובפסיכותרפיה. הם מתארים כיצד תבניות מוקדמות של מערכות יחסים (בעיקר עם הורינו) הופכות לעדשות שדרכן אנו ממשיכים להתייחס לאחרים, בעיקר סביב חוויות טעונות רגשית. "המושג העברה", כתב הפסיכואנליטיקאי ווילי הופר, "מתייחס לעובדה [...] שכאשר אנשים נכנסים ליחסי אובייקט, הם נוטים להעביר לאובייקט הקשר מאפיינים בהם נתקלו בחוויות קודמות מילדותם" (Hoffer, 1956: 377).
בעוד שהפסיכואנליזה הקלאסית שאפה למזער את תגובותיו הרגשיות של האנליסט, באשר הן חוויה-מחדש של עולמו הרגשי המוקדם (העברה נגדית ראקטיבית; ראקר, 2010), פסיכואנליזה התייחסותית תופסת את מטריצת ההעברה הנגדית כבלתי נמנעת וככלי טיפולי ראשון במעלה. תומאס אוגדן, למשל, ראה בהעברה ובהעברה נגדית תופעות בלתי נפרדות, המתייחסות לחוויה אינטרסובייקטיבית אחת שבין אנליסט לאנליזנד (Ogden, 1995).
הפסיכואנליזה ההתייחסותית החזירה את המטפל (ואת חוויותיו הוא) אל הטיפול ממרומי כס המטפל המנותק, ועודדה שימוש של המטפל בעצמו כחלק מהמערכת. האנס ליאוולד, לדוגמא, כתב: "אני מאמין שלא כדאי, למעשה בלתי אפשרי, להתייחס להעברה והעברה נגדית כתופעות נפרדות. אלו שני פנים לאותה דינאמיקה, המושרשת בסבך הבלתי ניתן להתרה עם האחר, מתוכה חיינו האינדיבידואליים מגיחים" (Loewald. 1986: 27).
הפסיכותרפיסטית הגופנית בבת' רוטשילד הציעה שהעברה נגדית, שהיא בעיקרה תופעה לא מודעת, אינה מוגבלת למחשבות ורגשות כי אם מתבטאת פעמים רבות גם בתחושות גוף, בדימויים פנימיים ובהתנהגויות (Rothschild and Rand, 2006). שינויי טמפרטורה, מנעדי מתח והרפיה, תחושות עור וחוויות פרופריוספטיות (תחושת הגוף במרחב) עשויים לבטא חלק מתגובת ההעברה נגדית (Rolef Ben-Shahar, 2008, 2009; Soth, 2005).
התעוררותם של רגשות או מחשבות אופייניים במטפל לנוכח המפגש עם מטופלים מסוימים יכולים להיות מובנים באמצעות התבניות המוכרות של העברה נגדית. אבל האם סביר שמטופלים מסוימים מעוררים במטפל תחושות גוף מובהקות? האם יתכן שבקרבת מטופלים מסוימים הוא מרגיש כאב כלשהו, לחץ בראש או כאב בטן? מטופלים שאחרי שהם עוזבים את הקליניקה הוא מזהה מתח בנשימתו או כיווץ בכתפיו? היתכן כי סממנים אלו מבטאים העברות נגדיות גופניות? הוינייטה הבאה, מטיפול שערך אחד הכותבים (אלעד) מדגימה כיצד העברה נגדית גופנית מעניקה לקלינאי מידע חשוב על המתרחש בחדר הטיפולים, כמו גם מחוץ להם.
תחושות הגוף הקשות החלו כחודשיים אחרי שהתחלתי לטפל במיכל, אישה אנרגטית שהגיעה לטיפול בעקבות רצף של כישלונות תעסוקתיים. רגע אחרי שנפרדתי מהמטופלת שלפניה התחיל להתגבש בי מתח מציק בשכמה הימנית, שהגביל את תנועתיות היד. המתח התפתח והשפיע על נשימתי, שהפכה שטוחה ועצבנית, ועל שרירי הלסת, שהתהדקו, וליווה אותי לאורך כל הטיפול - כמו גם לאחריו. מצאתי את עצמי דרוך חושים במהלך הטיפול, מרבה לעמת, לעתים תוקפני. חשבתי שאני מגיב בצורה לא תואמת, ושעליי להקפיד לווסת את עצמי לפני הפגישה, בעוד מיכל טענה שאיננה מרגישה כעס או טינה. לאחר זמן מה התגלה כי מיכל הוטרדה מינית על-ידי הממונה עליה במקום עבודתה לפני כארבע שנים. באמצעות עבודה עדינה יכלה מיכל להרגיש את פחדה מהתוקפנות, ובהמשך את הדחף להכות את הבוס עד "זוב דם" ו"לקרוע בבשרו" עם שיניה... המתח בגופי שלי שכך.
תפיסת ההעברה הנגדית כתופעה פסיכופיזיולוגית היא מרתיעה ומעשירה כאחד. מצד אחד, היא מעניקה משמעות מיידית וכבדה לרעיון של 'לקחת את המטופלים הביתה' ולכן מצריכה שמירה עצמית ויכולת ויסות עצמי מושכלת. מצד שני, היא פותחת צוהר לאפשרות המטפל להכיר את המטופל 'מבפנים' ולסייע לו על ידי ויסות.
ב. הזדהות השלכתית
הזדהות השלכתית מתבטאת כתהליך תלת-שלבי (Klein & Khan, 1975): אדם (המשליך) מייחס לאדם אחר (המושלך) תכונות, מחשבות או אמונות. בשלב השני, המושלך מקבל על עצמו, באופן לא מודע את אותן תכונות מיוחסות, ומתנהג בהתאם להן (תהליך המקביל להעברה נגדית רספונסיבית; ראקר, 2010). בשלב השלישי, המשליך שב וחווה את התכונות/מחשבות המושלכות, הפעם מגורם שהוא חיצוני לו, ואשר משקף לו את התכונות המושלכות. תהליך ההזדהות ההשלכתית אינו מוגבל למערכות יחסים פתולוגיות, אלא מתבטא גם במערכות יחסים נורמטיביות, כבסיס לתקשורת בין אישית.
כיצד קורה שתהליכים נפשיים לא רצויים מאדם אחד נכנסים אל תוך נפשו של הזולת? פסיכולוגיה של אדם-אחד תנסה להסביר את התופעה כפולשנות של חומרים נפשיים. רויטמן (1989), למשל, מתאר כיצד המשליך מתמרן את המושלך להתנהגות משלימה התואמת את ציפיותיו. הורביץ טען שהשלכת תכונות על הזולת משפיעה על התנהגותו של האחר - מושא ההשלכה עובר שינוי בתפקודו הנפשי, כאילו פרצו תכנים נפשיים מאדם אחר לתוכו (Horwitz, 1983).
הגישה ההתייחסותית, בהמשיכה את גישת יחסי האובייקט, מציעה פלטפורמה הבודקת שדות השפעה הדדיים. ביון, לדוגמא, תיאר את מקור התופעה בהכלת האם את רגשותיו השליליים של התינוק (Bion, 1989). כך, אם נקבל את ההנחה הויניקוטיאנית ונתייחס לדיאדה אם-תינוק (גם) כיחידה אחת, אזי הזדהות השלכתית מייצגת תנועה של ויסות עצמי, כאשר רגשות שליליים חזקים מושלכים, מוכלים ומנוטרלים על ידי האם (ויסות המתרחש במרחב המשותף, האינטרסובייקטיבי). המשמעות האינטרסובייקטיבית של המנגנון היא כפולה ודיאלקטית: האם רגישה למתרחש אצל ילדה (מופעלת על ידו, מקבלת את ההשלכות) והתינוק רגיש למתרחש אצל האם (מופעל על ידה, חש ביכולת ההכלה שלה ומצוקתו שוככת).
מכאן, רלוונטיות תופעת ההזדהות ההשלכתית לעבודה עם טראומה מתחילה להתבהר – אנו שזורים במערכת של השפעה הדדית עם מטופלינו. שם נמצא כוח העשייה הטיפולית, אולם שם טמונות גם הסכנות למטפל. רוטשילד טענה שעל המטפל לפעול בדומה לקשר-ההיקשרותי עם האם שתיאר ביון (Rothschild & Rand, 2006): כאשר הזדהות השלכתית מופיעה בטיפול, תפקידו של המטפל לעבד אותה ולהחזיר אותה למטופל בצורה מעודנת ומוכלת יותר (Bion, 1989). זהו תפקיד מורכב, משום שהשפעת ההזדהות ההשלכתית על המטפל היא ברובה (לפחות בתחילתה) אינה מודעת – אנו מגישים את עצמנו ואת גופנו להיות מטולטלים על ידי מרחבי ההעברה הנשזרים בינינו לבין המטופל. רוטשילד מבינה הזדהות השלכתית כבסיס הפסיכוביולוגי לאמפתיה. טענתה נתמכת בעמדתם של גרוטסטיין (Grotstein, 1981) וקוהוט (Kohut, 1959, 1971), למשל, שהאמינו שהמטפל מספק תפקודים חסרים המושלכים עליו עד שהמטופל יוכל להפנים אותם ולספק אותם לעצמו גישה שלפיה המטפל הוא חלק ממערכת הוויסות של המטופל. מתוך נשיאת נטל ההזדהות ההשלכתית, המטפל מסייע למטופל לחדד את מובחנותו, ובכך מקדם יחסי אובייקט. הזדהות השלכתית הופכת למרחב המוגש למטופל ולמטפל כיחידה התנהגותית, מעובדת בחלקה בלבד: המטפל נעתר (באופן לא מודע) לביטוי הדרמה ההעברתית של המטופל ולשיקופה – לא דרך שיח, אלא דרך התנהגותו, גילום של אותה הדרמה (enactment). מובן שהיעתרות זו היא בעלת ערך כאשר השהות במרחב ההזדהות ההשלכתית לא נותרת בלתי מעובדת לחלוטין, אלא נעה בין המרחב הפרה-סימבולי לשיח סימבולי, וכאשר ה-enactment נבחן על-ידי המטפל והמטופל העסוקים בו. ניתן, אם כן, לראות הזדהות השלכתית כשייכת למרחב תופעות המעבר (transitional phenomena).
אנו תוהים אם הזדהות השלכתית מבטאת למעשה שיא של העברה נגדית גופנית (רספונסיבית וראקטיבית כאחד). בנוסף, הזדהות השלכתית יכולה לתאר תופעה רחבה יותר, של דינאמיקה היקשרותית הדומה לזו של טורף-נטרף בטבע: כך לדוגמא, בעוד המטופל שרוי בחוויה הגופנית של "נטרף", המאופיינת בדפוסי התגוננות הבסיסיים המקודדים במוח הזוחלים - למשל בקפיאה, הוא ישליך על המטפל את זהות "הטורף"; המטפל, מתוך מטריצת ההעברה של ההזדהות השלכתית, יבטא בגופו גם את מרחבי ה"טורף" (המנצל), שאותם יחווה בגופו בתחושות כגון התחדדות חושים, ריור, דחף לנשיכה, ואחרות. במקרים מסוימים של עבודה עם טראומה, המנוצל והמנצל ייחוו על ידי המטפל באופן סומאטי ובאותו זמן. הווינייטה הבאה, מתוך טיפול שנערך על-ידי אחד הכותבים (אסף) יכולה להדגים את עומק ההעברות הגופני בטיפול:
מטופלת בת עשרים ושתים הופנתה אלי על ידי הפסיכיאטר המטפל בעקבות הצפה רגרסיבית, חוסר תפקוד, וחרדות לאחר תאונה בה חוותה זעזוע מוח קל. כשנה לאחר תחילת הטיפול היא החלה לחוות אפיזודות רגרסיביות ספונטאניות בטיפול, בתוכן הייתה נזקקת מאוד, הפגינה יכולות ורבליות מוגבלות ורעידות גוף בלתי נשלטות. המטופלת לא הצליחה לייחס חומרים ביוגרפיים כלשהם לאפיזודות הללו.
מצאתי את עצמי מגיב אליה בשלוש רמות, שהטרידו אותי מאוד. רמת התגובה הראשונה הייתה פיתוי דיסוציאטיבי עצום, לפעמים כמעט בלתי נשלט: רציתי להתנתק. הרגשתי איך היכולת להרגיש את גופי ורגשותיי נסוגה מכפות ידיי ורגליי בהדרגה אך בעוצמה רבה, המלווה בתחושת נימול ובטראנס (מצב תודעתי שונה מהרגיל). חשתי מודעות גבוהה ל"אני המתבונן" ולשיח הפנימי, יחד עם שיתוק מסוים ביכולת לפעול. התגובה השנייה הייתה מטרידה עוד יותר – ברגעים רגרסיביים אלו, הרגשתי עוררות מינית גבוהה מול המטופלת, מלווה ברצון להכאיב לה מינית – תגובה אותה לא הרגשתי מול המטופלת במצבה הרגיל (מרחבי ההעברה הארוטית היו בעלי אופי אחר, לא אלים). התגובה השלישית הייתה בושה גדולה.
לאחר בדיקה הדרכתית (וטיפולית) ארוכה, מצאתי דרך עדינה לבדוק מול המטופלת את שתי התגובות הראשונות שלי אליה. היא תיארה את התגובה הראשונה כשיקוף מדויק של תחושותיה הפיזיות – הישאבות למרחב 'טראנסי' מפתה ומלחיץ, איבוד תחושתי מבחוץ פנימה ותשוקה גדולה לניתוק. במהלך החודשים הבאים התגלה רובד ביוגרפי של ניצול מיני על ידי בן-משפחה (כאשר המטופלת הייתה בת חמש) שכלל חדירה אנאלית אלימה. העוררות המינית שתיארתי הייתה, אני מאמין, חלק ממכלול ההזדהות ההשלכתית הסומאטית במרחב הדינאמי בינינו. ההבנה כי הייתה זו דינאמיקה גופנית של הזדהות השלכתית נתמכה על ידי העובדה שהעוררות המינית נפסקה כשהפרטים הביוגרפיים החלו להיחשף והדינאמיקה בינינו הפכה מודעת.
ג. אמפתיה
כל הרגשות מדבקים - אלו שנעימים ואלו שאינם נעימים. בבת רוטשילד (Rothschild & Rand, 2006: 9)
תיאורטיקנים וקלינאים רבים עסקו בשאלה מהי אמפתיה ומהו תפקידה בטיפול. אוסטרויל (1995), לדוגמא, הגדירה בעקבות קוהוט את האמפתיה כ"הכרה ספציפית ומדויקת את נקודת ראותו הסובייקטיבית המורכבת של הזולת, ו[היכולת] לבטא זאת באופן שהזולת ירגיש שהובן" (עמ' 58). כץ (Katz, 1963) הוסיף ותיאר אמפתיה כיכולת לחוות את המציאות המתוארת על-ידי הדובר תוך שמירה על שניות (נפרדות). גם קוהוט, שתיאר אמפתיה כאינטרוספקציה מתווכת, הבין אמפתיה כתהליך שבו מנסה המאזין לחפש בתוכו חוויה דומה לחוויית הדובר, תוך שימוש בדובר לדיוק והנחיית החיפוש (Kohut, 1982). אמפתיה, לפיכך, מחייבת איתור חוויה פנימית היכולה להתאים לחווייתו של הדובר: כמעניקי אמפתיה, אנו נדרשים לחוות את עצמנו כאובייקט השלכתי, אחר כך כסובייקט, ולבסוף להכיר באחר הדובר כסובייקט. משימה זו אינה פשוטה, אך מהגדרתה נובע שהיא אינה יכולה להסתיים לפני שהמאזין מבין את התנהגותו ותפיסתו של הדובר כטבעית, לגיטימית והגיונית לאור מקומו בעולם.
אמפתיה הינה הבסיס לתקשורת אנושית בכלל ולתהליך טיפולי בפרט, והיא חיונית להישרדות המין האנושי. היא מודיעה לנו על צורכי האחר ודוחפת אותנו לענות עליהם. אמפתיה היא אולי הכלי החשוב ביותר בידיו של המטפל. אמפתיה מודעת ומושכלת מאפשרת לנו לתרגל ולהדגים את אנושיותנו, והיא מובילה לחמלה. הבסיס ליצירת המרחב האינטרסובייקטיבי בטיפול, בו ניתן לנו לומר 'אני יודע שאתה יודע שאני יודע', או 'אני מרגיש שאתה מרגיש שאני מרגיש' (Stern, 2004: 75) נשען על מסוגלות אמפתית.
כאשר תהליכים אמפתיים אינם מודעים הם עלולים להיות מסוכנים. רוטשילד רואה באמפתיה לא מודעת כמכניזם העומד מאחורי 'זיהום רגשי', הזדהות-יתרה שמתוכה מטפלים נוטים להפנים את רגשותיהם השליליים (ותחושותיהם) של מטופליהם (Rothschild & Rand, 2006).
השפעות גופניות על המטפל בטראומה
מה מאפשר לנו לחוות ולהרגיש את אשר מרגיש אדם אחר? מהו הבסיס הפיזיולוגי לתופעת האמפתיה? כדי להבין כיצד תופעה מורכבת שכזו אפשרית מבחינה גופנית, נבחן את אחת התגליות הנוירולוגיות המרעישות בעשורים האחרונים: נוירוני מראה.
אנשים הנמצאים באינטראקציה קרובה עם אחרים מחקים באופן שכיח, ספונטאני ולא מודע את הבעות פניו ותנוחותיו של האחר. כאשר הבעת פנים מקושרת לרגש מסוים, שני האנשים יחוו את אותו הרגש (Rothschild and Rand, 2006). תיאוריית ה'סמנים הסומאטיים' של אנטוניו דמאסיו (Damasio, 1994) יכולה להתחיל להסביר לנו כיצד הקשבה והתבוננות במטופל יכולות לעורר חומרים תחושתיים-גופניים ((sensations במטפל. דמאסיו מציע שחווית הרגש מורכבת מתחושת בטן המופיעה בתגובה לגירויים שונים, כולל אמפתיה. כאשר אנחנו מנסים להבין איך מטופל שלנו מרגיש, למשל, אנו נוטים לאמץ את המחוות והמבעים הגופניים שלו.
באמצע שנות התשעים החלו להגיע מחקרים ותיאוריות נוירולוגיות שתיארו נוירוני מראה (mirror neurons) - תאי מוח המשקפים את פעולתם של תאי מוח של אדם אחר. נוירוני המראה התגלו לראשונה במקרה על-ידי חוקרים איטלקיים (Gallese, Fadiga, Fogassi & Rizzolatti, 1996) באוניברסיטת פארמה. מאז גילויים של נוירוני המראה העניין בהם הולך וגובר, ומדענים חוקרים את הנושא בחיפוש אחר הסבר אפשרי לתופעות מגוונות של תקשורת. למשל, אפשר שנוירוני מראה יעזרו לנו להבין את ההדבקה שיש בצחוק ובפיהוק (Platek, Critton, Myers & Gullup, 2003). גוף הולך וגדל של מחקרים הולך ונבנה סביב הקשר בין אמפתיה ונוירוני מראה (למשל Harris, 2003; Preston & de Waal, 2002; Wolf, Gales, Shane & Shane, 2001).
אולם אמפתיה אינה רק תופעה פסיכולוגית. אמפתיה נטועה עמוק בחוויה של הגוף החי, והיא החוויה המאפשרת לנו להבחין באופן ישיר באחרים, לא כגופים המצוידים בנפש, אלא כאנשים כמונו (Gallese, V., Ferrari, P. F., & Umiltà, 2002: 34). קיומם של נוירוני מראה מציע שאמפתיה היא גם ואולי בראש ובראשונה, תופעה פיזיולוגית. אמפתיה ניתנת להסבר כתהליך משולב המערב פיזיולוגיה וקוגניציה, גוף ונפש (Rothschild and Rand, 2006).
בתחילת שנות התשעים התעניינו חוקר הפסיכולוגיה הסי וחבריו בשאלה כיצד אנשים סופגים את רגשותיהם של אחרים, ויצרו את המושג 'הידבקות רגשית' (Hsee, Hatfield, Carlson & Chemtob, 1990). איליין האטפילד פיתחה את המושג עבודתם, וזיהתה את המושג 'זיהום רגשי' (הזדהות-יתרה אמפתית) כמקרה של רגשות משותפים, כלומר של הידבקות רגשית (Hatfield, Cacioppo & Rapson, 1994). האטפילד מכירה בגוף ככלי מרכזי להידבקות רגשית. היא מניחה שחיקוי, תנוחות גוף וקול מעורבים באופן מרכזי בתהליך, וש'זיהום הרגשי' הוא בלתי נמנע והוא תולדה של כל מפגש אנושי.
לעומתה טוענת רוטשילד שבעזרת מודעות גוף ניתן לבחור אם 'להידבק' או לא ועד כמה (Rothschild and Rand, 2006). רוטשילד מבחינה בין שלושה מושגים: הרגשה (emotion), רגש (feeling) ומבע (affect). לצורך ההבחנה בין הרגשה לרגש היא משתמשת בעבודתו של דמאסיו (Damasio, 1994, 2000, 2003; Damasio, Grabowski, Bechara, Damasio, Ponto, Parvizi, et al., 2000) שלפיו הרגשה כוללת את כל התופעות שמתרחשות במקביל בגוף - תחושות, שינויים שריריים ואוטונומיים, תנועה, וכדומה, בעוד רגש הוא התווית המתארת את סך ההרגשות. לפיכך, רגש הוא תהליך בדרגת הפשטה גבוהה יותר. דמאסיו וחבריו הציעו שהמונח מבע הוא אף רחב יותר, ומכיל את הרגש והתחושה גם יחד. לפי רוטשילד, לכל רגש (שמחה, עצב, כעס) יש ביטוי גופני מובהק וניתן לצפייה. רגשות מתבטאים בחותמת ייחודית-לאדם של הבעת פנים, תנוחות גוף, חלוקת המתח השרירי ועוד. בנוסף לרבדים הנצפים, כל רגש מבטא גם תבנית פעילות גופנית פנימית של מערכת העצבים האוטונומית הקשור אליו: שינויים בקצב הלב, שינויים בטמפרטורת ומוליכות העור, וכדומה.
המרכיבים הנראים של המבע יכולים להיות מועתקים באופן מודע. העתקה של השינויים השריריים שמקושרים עם הרגשה מסוימת תעורר את התגובות האוטונומיות (הפנימיות) שמקושרות אליה אסוציאטיבית. אולם תבניות שריריות יכולות להיות מועתקות גם באופן לא מודע, וכך קורה בשכיחות גבוהה. במהלך מפגשים בין-אישיים אנשים נוטים לשקף את הבעות הפנים והתבניות השריריות של האחר באופן אוטומטי. שיקוף בלתי מודע זה יעורר תגובות והרגשות אסוציאטיביות במערכת העצבים האוטונומית, וכך ירגיש אדם אחד את מה שהאחר מרגיש אך איננו מודע לכך.
הפסיכותרפיסט הגופני מתייחס לתחושות גופו כפלטפורמה אפשרית להעברות נגדיות. כפי שהפסיכותרפיסט לומד לזהות את תוואי השטח הנפשי שלו, כדי לזהות התארגנויות של העברות והעברות נגדיות, כך לומד הפסיכותרפיסט הגופני להתוודע לתוואי החוויה החושית שלו. הדוגמה הטיפולית הבאה, הלקוחה מטיפול של אחד מהכותבים (אלעד) תמחיש את הנקודה.
אני (אלעד) יושב מול דפנה שמספרת לי בהתלהבות וחיוך רחב שדבר נפלא קרה, בן זוגה הציע לה לעבור לגור איתו בחו"ל לשנה ולממן את הצטרפותה. "זהו חלום שמתגשם ואישור לכך שהוא אוהב אותי", אומרת דפנה. אני יושב מולה, שומע את מילותיה, מאוד רוצה להצטרף לשמחתה עד כדי שאני מחקה (באופן לא מודע) את תנוחת ישיבתה והבעת פניה, אך חווייתי העיקרית היא כיווץ הולך ומתחזק בבית החזה ובכתפיים, כאב בגרון ויובש בשפתיים, המלווים בתחושה של אובדן שיווי משקל. אני בוחר לשתף את דפנה בחוסר ההלימה בין רצוני לשמוח איתה לבין תחושות הגוף שלי. דפנה משתהה רגע ואומרת ברעד: "כן... הכול קורה הרבה יותר מדי מהר..." העיניים שמביטות בי כעת מביעות בהלה ודאגה. אני נושם עמוק יותר.
תיאום מבעי לא-מודע כגון זה המתואר כאן מכונה על-ידי רוטשילד אמפתיה סומאטית (Rothschild and Rand, 2006). הוא יכול להתבטא במה שנראה כקריאת מחשבות, אינטואיציה מפותחת או תפיסה על חושית, ועשוי להיות בעל ערך אבולוציוני וחברתי. שכן בזכותו איננו נדרשים לחישובים קוגניטיביים מורכבים כדי להבין את האחר, אנחנו 'מחוברים' לרגשות האחר בבטננו שלנו (Rothschild and Rand, 2006; Rolef Ben-Shahar, 2008). אך האמפתיה הסומאטית עלולה לשאת מחיר יקר כאשר אנחנו חשופים למופעלות טראומטית ואנו מניחים לה לפעול עלינו ללא מודעות לאפשרויות ההשפעה שהיא נושאת עמה.
המטפל בטראומה ואמפתיה סומאטית
כולנו רוצים להיות מטפלים טובים, קשובים, אמפתיים. אולם המטפל האמפתי נפתח למרחבים סומאטיים עמוסים בפוטנציאל טראומטי. דרך תקשורת עצבית וגופנית, בישיבתנו עם המטופל אנו חשופים לעוצמות הרגשתו ותחושות גופו. כאשר תקשורת זו היא מודעת, היא מהווה את אחת מאבני הבסיס לתהליך הטיפולי. אך כשאינה מודעת, בעבודה לטווח ארוך, היא יכולה לחשוף את המטפל לפגיעות שונות. המרחב האינטרסובייקטיבי נוצר באופן מבעי, בין אם נבחר בכך או לאו. מודעות להיווצרותו הסומאטית מאפשרת לנו גמישות רבה יותר במערכי הוויסות הדיאדי.
המרחב הטיפולי הוא בראש ובראשונה מפגש אינטימי ומורכב, שרבות מהתופעות בו מתרחשות, או לפחות נולדות, מתחת לפני השטח, בתחומים הלא מודעים של המרחב הנפשי המשותף. אחת התופעות הללו הינה תופעת האמפתיה, שהיא על-פי קוהוט (Kohut, 1959, 1972) ורוטשילד (Rothschild and Rand, 2006) האופן העיקרי בו אדם מבין את אשר חווה האחר. נראה שתופעה זו נעוצה עמוק במבנה הנפש האנושי ואף יש לה חלק בהישרדות מיננו.
על סמך כל האמור לעיל ניתן לשער שמטפלים הנמצאים ביחסים עם מטופלים הסובלים מטראומה יחוו, במהלך פגישות טיפוליות ולאחריהן, תחושות דומות לאלו שחשים המטופלים שלהם. כשאמפתיה מופנית לאורך זמן כלפי אדם הסובל מסימפטומים טראומטיים, ללא מודעות מספקת למתח הגופני והעצבי (לא רק הרגשי) שנבנה, עלולות להיווצר השלכות שליליות ארוכות טווח על המטפל.
ההתייחסות בספרות לתהליך שעבר המטפל התמקדה בעבר במפגש בין הקונפליקטים הלא מודעים של המטופל והמטפל. מתוך כך, הסיוע למטפל נתפס בעיקר כאמצעי להבנת המטופל ולא כמטרה בפני עצמה (ברגר, 2001). ההכרה בקיומה של טראומה משנית הגיעה רק מאוחר יותר, בעקבות כניסתו של DSM-IV-TR (APA, 2000). העניין בהשפעות הנפשיות בקרב מטפלים העובדים עם נפגעי טראומה קיבל תאוצה משמעותית רק מאמצע שנות התשעים של המאה ה-20. כך, התפתחו מושגים כמו 'טראומת לחץ משנית' (Secondary Traumatic Stress), 'תשישות חמלה' (Compassion fatigue) (Figley, 1988, 1995), ו'טראומה עקיפה' (Vicarious traumatisation) (Mac Ian & Pearlman, 1990). כמו כן, החלה להתפתח ספרות ענפה בתחום (למשל ברגר 2001). פיגלי (Figley, 1988) היה הראשון שטבע את המושג 'קורבנות משנית' (Secondary victimization) ומאוחר יותר את המושג 'טראומה משנית' הקשור להופעה פתאומית של סימפטומים דמויי PTSD הפרעת דחק פוסט-טראומטי (Post Traumatic Stress Disorder). פיגלי (Figley, 1995) מוסיף ומצביע על המחיר אותו עלול לשלם המטפל על מתן הטיפול: הוא עלול לסבול מסימפטומים מקבילים להפרעה הפוסט-טראומטית - ביניהם סיוטי לילה, הימנעות, חרדה ושינויים באינטראקציות עם בני המשפחה. מק'איאן ופרלמן (Mac Ian & Pearlman, 1990) הציעו את המושג 'טראומה עקיפה' כמייצג את השינויים החלים במטפל בעקבות הנגיעה בתכנים טראומטיים. הטראומה מתפשטת ומשפיעה על מעגלים נוספים המקיפים את הנפגע (Terr, 1991). עבודה עם נפגעי טראומה עלולה להעמיד אפוא את המטפל במידה של סיכון, ולעתים הוא עצמו זקוק לסיוע בהתמודדות עם הטראומה שלו (Neumann & Gamble, 1995; Cerney, 1995).
לסיכום, חשוב לנו לציין כי אין מטרת המאמר להבהיל מטפלים ולהרתיעם מעבודה עם אוכלוסייה הסובלת מטראומה. המטפל הערני, שמודע למחירים ולסכנות הטמונות בעבודה עם חומרים טראומטיים, יכול לעשות עבודה חשובה וטובה ועדיין לשמור על עצמו ולהיות בטוב. העבודה עם נפגעי טראומה יכולה להביא לצמיחה אישית ומקצועית. גם בספרות המקצועית, יש המדגישים את ההיבטים החיובים עבור המטפל ואת הצמיחה שעשויה ללוות את הטיפול בנפגעי טראומה (Rolef Ben-Shahar, 2009; Rolef Ben-Shahar & Wood, 2009; Adams, Matta & Harrington, 2001).
מאמר זה ביקש להניח את אבני היסוד להבנת המערכים הפיזיולוגיים והנפשיים העומדים בבסיס התגובה האמפתית. בהמשך, יש מקום להציע כלים קליניים מעשיים מעולם הפסיכותרפיה הגופנית להגברת המודעות הגופנית, לניטור ולוויסות עצמי (ודיאדי) של עוררות ועוררות יתר של המטפל.
מטפלים העובדים עם נפגעי טראומה מעורבים בעשייה מבורכת, המסייעת למטופלים שחוו טראומות קשות לחזור למעגל החיים. אנחנו מקווים שהעלאת המודעות לשמירה עצמית ומתן כלים לוויסות ושמירה עצמית יסייעו גם לנו לפעול ממקום מחוזק, נתמך וחי.
מקורות
Adams, K. B., Matta, H. C., & Harrington, D., The Traumatic Stress Institute Belief Scale as a measure of vicarious trauma in a national sample of clinical social workers. Families in Society, 82, 363-371. 2001.
American-Psychiatric-Association [APA], Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders (4th: Text Revision ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. 2000.
Bion, W. R., Two Papers: The Grid and the Caesura. London: Karnac. 1989.
Cerney, S. M., Treating the heroic treaters. In C. R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 131-149). New York: Brunner/ Mazel. 1995.
Damasio, A. R., Grabowski, T. J., Bechara, A., Damasio, H., Ponto, L. L. B., Parvizi, J., et al., Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. Nature Neuroscience, 3(10), 1049-1056. 2000.
Damasio, A., Descartes' Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Penguin. 1994.
Damasio, A., Looking for Spinoza. New York: Harcourt. 2003.
Damasio, A., The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. New York: Harvest Books. 2000.
d'Ardenne, P., The aftermath of trauma. Sexual and Relationship Therapy, 24(1), 1-3. 2009.
Figley, C. R., Compassion fatigue as secondary traumatic stress disorder: An overview. In C. R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 1-20). New York: Brunner / Mazel. 1995.
Figley, C. R., Toward a field of traumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 1, 3-16. 1988.
Frankl, V. E., Man's Search for Meaning. New York: Pocket Books. 1959.
Gallese, V., Fadiga, L., Fogassi, L., & Rizzolatti, G., Action recognition in the premotor cortex. Brain, 119, 593-609. 1996.
Gallese, V., Ferrari, P. F., & Umiltà, M. A., The mirror matching system: A shared manifold for intersubjectivity. Behavioral and Brain Sciences, 25(1), 35-36. 2002.
Gallese, V., The 'shared manifold' hypothesis. From mirror neurons to empathy Journal of Consciousness Studies, 8, 33-50. 2001.
Gidron, Y., Posttraumatic stress disorder after terrorist attacks: A review. Journal of Nervous and Mental Disease, 190(2), 118-121. 2002.
Grotstein, J. S., Wilfred R. Bion: The Man, the Psychoanalyst, the Mystic a Perspective on his Life and Work. Contemporary Psychoanalysis, 17, 501-536. 1981.
Harris, J. C., Social neuroscience, empathy, brain integration, and neurodevelopmental disorders. Physiology & Behavior, 79, 525-531. 2003.
Hatfield, E., Cacioppo, J. T., & Rapson, R. L., Emotional Contagion. New York: Cambridge University Press. 1994.
Herman, J. L., Trauma and Recovery. New York: Basic Books. 1992.
Hoffer, W., Transference and transference neurosis. International Journal of Psychoanalysis, 37, 377-379. 1956.
Horwitz, L., Projective identification in dyads and groups. International Journal of Group Psychotherapy, 33(3), 259-279. 1983.
Hsee, C. K., Hatfield, E., Carlson, J. G., & Chemtob, C., The effect of power on susceptibility to emotional contagion. Cognition & Emotion, 4(4), 327 - 340. 1990.
Kaplan, J. T., & Iacoboni, M., Getting a grip on other minds: Mirror neurons, intention understanding, and cognitive empathy. Social Neuroscience, 1(3), 175 - 183. 2006.
Katz, R. L., Empathy: Its nature and uses. New York: Free Press. 1963.
Klein, M., & Khan, M. R., Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. London: The Hogarth Press. 1975.
Kohut, H., Introspection, empathy, and psychoanalysis - An examination of the relationship between mode of observation and theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 459-483. 1959.
Kohut, H., Introspection, Empathy, and the Semi-Circle of Mental Health. International Journal of Psychoanalysis, 63, 395-407. 1982.
Kohut, H., The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorder. London: Hogarth Press. 1971.
Levine, P. A., & Frederick, A., Waking the Tiger. Berkley: North Atlantic Books. 1997.
Levine, P. A., Panic, biology and reason: Giving the body its due. In N. Totton (Ed.), New Dimensions in Body Psychotherapy (pp. 30-39). Maidenhead: Open University Press. 2005.
Liotti, G., Trauma, dissociation, and disorganized attachment: Three strands of a single braid. Psychotherapy: Theory Research, Practice, Training, 11(4), 472-486. 2004.
Loewald, H. W. Transference-countertransference. Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 275-287. 1986.
Mac Ian, P. S., & Pearlman, L. A., Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149. 1990.
McFarlane, A. C., & van der Kolk, B. A., Trauma and its challenge to society. In B. A. Van der Kolk, A. C. McFarlane & L. Weisæth (Eds.), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society (pp. 24-46). New York: Guilford Press. 1996.
Mitchell, S. A., Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. 2005.
Neumann, D. A., & Gamble, S. J., Issues in the professional development of psychotherapists: Counter-transference and vicarious traumatization in the new trauma therapist. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 32, 341-347. 1995.
Ochberg, F. M., Post-traumatic therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 28(1), 5-15. 1991.
Ogden, P., Minton, K., & Pain, C., Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. New York: Norton. 2006.
Ogden, T. H., Analysing forms of aliveness and deadness of the transference-countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 76, 695-710. 1995.
Pearlman, L. A., & Mac Ian, P. S., Vicarious traumatization: An empirical study of the effects of trauma work on trauma therapists. Professional Psychology: Research and Practice, 26(6), 558-565. 1995.
Platek, S. M., Critton, S. R., Myers, T. E., & Gullup, G. G. Jr., Contagious yawning: the role of self-awareness and mental state attribution. Cognitive Brain Research, 17, 223-227. 2003.
Preston, S. D., & de Waal, F. B. M., Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral and Brain Sciences, 25, 1-72. 2002.
Rizzolatti, G., & Craighero, L., The mirror-neuron system. Annual Review of Neuroscience, 27, 169-192. 2004.
Rizzolatti, G., Fogassi, L., & Gallese, V., Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action. Nature Reviews: Neuroscience, 2(9), 661-670. 2001.
Rolef Ben-Shahar, A., & Wood, K., Let there be light: Creating differentiation and safety with a highly dissociative client. The USA Body Psychotherapy Journal, 8(1), 32-43. 2009.
Rolef Ben-Shahar, A., Resonance: The gift of connection. Self & Society, A Journal of Humanistic Psychology in Britain, 36(1), 45-48. 2008.
Rolef Ben-Shahar, A., The Woodpecker. Attachment: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 2(2), 216-224. 2008.
Rolef Ben-Shahar, A., Trees in shades of grey: Trauma, attachment and dissociation in the personal, clinical and socio–political settings. Attachment: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 3(2), 121-143. 2009.
Rothschild, B., & Rand, M. L., Help for the helper: The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma. New York ; London: Norton. 2006.
Rothschild, B., The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton. 2000.
Schore, A. N., Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and trauma research: Implications for self psychology. Psychoanalytic Inquiry, 22(3), 433-484. 2002.
Seligman, M. E. P., & Maier, S. F., Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology, 74(1), 1-9. 1967.
Soth, M., Embodied countertransference. In N. Totton (Ed.), New Dimensions in Body-Psychotherapy (pp. 40-55). Maidenhead: Open University Press. 2005.
Stern, D. N., The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton. 2004.
Terr, L. C., Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148(1), 10-20. 1991.
Totman, R., Mind, Stress and Health. London: Souvenir Press. 1992.
van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K., The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization (1st ed.). New York: Norton. 2006.
Van der Kolk, B. A., The body keeps the score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B. A. Van der Kolk, A. C. McFarlane & L. Weisæth (Eds.), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society (pp. 214-241). New York: Guilford Press. 1996.
Van der Kolk, B. A., Van der Hart, O., & Marmar, C. R., Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder. In B. A. Van der Kolk, A. C. McFarlane & L. Weisæth (Eds.), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society (pp. 303-327). New York: Guilford Press. 1996.
Wilkinson, M., Undoing trauma: contemporary neuroscience. A Jungian clinical perspective. Journal of Analytical Psychology, 48(2), 235-253. 2003.
Wolf, N. S., Gales, M. E., Shane, E., & Shane, M., The developmental trajectory from amodal perception to empathy and communication: The role of mirror neurons in this process. Psychoanalytic Inquiry, 21(1), 94-112. 2001.
Yule, W., Williams, R., & Joseph, S., Post traumatic stress disorder in adults. In W. Yule (Ed.), Posttraumatic stress disorder: Concepts and therapy (pp. 1-24). Chichester: John Wiley. 1999.
אוסטרויל, ז., פתרונות פתוחים: שוקן. 1995.
ברגר, ר., מודל אקולוגי קהילתי להתערבות במצבי לחץ טראומטי. תל-אביב: נט"ל. 2001.
ויסמן, ג., מצבי דחק: אור עם. 1993.
זומר, א., היבטים נוירוביולוגיים וקליניים של זיכרון טראומטי. 1998. נשלף ב3 אפריל 2010 מ: http://www.somer.co.il/...ticle/?id=53 .
מול, נ., תוצאות רגשיות של חשיפה לטרור. אוניברסיטת חיפה, חיפה. 2005.
מקדונלד, א.-מ., מעוף העורב (ש. לוין, תר'): כנרת זמורה-ביתן. פורסם באנגלית 2003. 2005.
נוי, ש., מצבי לחץ טראומתיים. תל-אביב: שוקן. 2000.
סיגל, ב., אהבה, רפואה ונסים. ירושלים: כתר. 1986.
ראקר, ה., העברה והעברה נגדית. תל-אביב: תולעת ספרים, 2010.
