על לקויות למידה, הפרעת קשב וריכוז ואינטליגנציה
מאת: חנה דויד
ילד לקוי למידה מזמן אתגר לא פשוט למשפחתו: על הוריו להשקיע הרבה זמן, אנרגיה וממון כדי למצוא את המומחים המתאימים שיעזרו לו להגיע להישגים לימודיים מינימליים על אף הלקות. ילד מחונן לקוי למידה מזמן אתגר גדול אף יותר להוריו: הם יודעים שהוא "יכול להגיע רחוק", אבל עליהם לשכנע אותו בכך – ופעמים רבות לשכנע אף את עצמם שהפוטנציאל שלו לא נעלם, על אף כל הכישלונות.
הורים שמצפים לגדולות מילדם לקוי הלמידה מצטיירים לעתים קרובות בעיני סביבתם כ"משוגעים לדבר": המורים, היועצות, ולפעמים כל אנשי הצוות החינוכי הבאים במגע עם הילד אינם מכנים לקבל את המושג "מחונן לקוי למידה", והילד מוצא את עצמו בין הפטיש לסדן. חלק מהמורים חושבים שהוא בעל יכולות נמוכות ו"הורים דוחפים", ואינם מוכנים לתת לו הזמנות ללמוד ברמה גבוהה ולפתוח בפניו מקצועות מאתגרים או מסלול שנחשב יוקרתי. מורים אחרים מכירים ביכולות הגבוהות של הילד, אבל אינם מאמינים שהוא לקוי למידה, ולפיכך לא מאפשרים לו לקבל את ההקלות להן הוא זכאי, לא מוכנים לשתף פעולה עם תוכנית התמיכה בו, ולפעמים אפילו שמים אותו ללעג לפני חבריו, משל היה מעמיד פנים, עצל או טוען לזכויות לא לו.
ילדים רבים בעלי תווית כפולה – של מחוננים ושל בעלי לקות למידה – נופלים "בין הכיסאות": מצד אחד, הם אינם מקבלים חינוך למחוננים, שכן לקות הלמידה מונעת מהם לממש את הפוטנציאל הטמון בהם; הם אף אינם מוכרים כמחוננים, היות ובמבדקי המחוננות אינם משיגים את הציון המינימלי הנדרש כדי להיכלל בקבוצה זו. מצד שני – בשל מחוננותם הם מגיעים להישגים, שאף אם אינם תואמים את יכולותיהם הקוגניטיביות, הם מספיקים כדי להיחשב תלמידים בינוניים, רגילים. פעמים רבות הם מוגדרים כתלמידים עצלים, שאינם מגיעים להישגים שנראה "בבירור" שהם יכולים להגיע אליהם.
שיעור הילדים שלהם אינטליגנציה גבוהה, שהם מוכשרים, יצירתיים, ואף מחוננים, ועם זאת – לקויי למידה או בעלי הפרעת קשב וריכוז, גדול בהרבה משיעור הילדים המחוננים המזוהים כבעלי לקויות אלה. הסיבה לכך היא שבמקרים רבים יפעיל ילד כזה את "מנגנון הפיצוי" המפותח אצלו, דהיינו - יכולותיו הקוגניטיביות הגבוהות יעזרו לו להסתיר את הלקות שלו, ואולי אף להעלים אותה. לפיכך, הישגיו לא יהיו גבוהים אמנם, אך גם לא יהיו נמוכים במידה כזאת שתצביע בבירור על היותו לקוי למידה, שכן הישגים לימודים בינוניים ואף למטה מכך אינם בהכרח אינדיקציה ללקות למידה. כך ייתפס הילד כבעל יכולות הנמוכות מאלו שיש לו למעשה, אבל לא כלקוי למידה.
גם כאשר יתעורר החשד לקיום לקות, היא עלולה להיות מזוהה בשלב מאוחר מאוד. נחשוב לדוגמה על תלמיד כיתה ב', שמחשב חישובים מתמטיים מסובכים במהירות, הרבה מעבר לרמת הכיתה, אבל לא מצליח לרכוש את יכולת הקריאה. סביר שהחשד בדבר הלקות של ילד כזה יתחיל להתעורר רק לאחר שבני כיתתו כבר שולטים בכתיבה ובקריאה, והוא כבר מגבש לעצמו זהות של "אטי", עצל", או אפילו "טיפש". במקרים שבהם ילד דיסלקטי הוא בעל יכולות קוגניטיביות גבוהות במיוחד, עלולה הלקות להתגלות רק בכיתות הגבוהות של בית הספר היסודי. ידועים סיפורים על ילדים שנהגו במשך שנים "להקריא" את שיעורי הבית מתוך מחברת ריקה, על אחרים שהכינו את שיעורי הבית בחשבון עבור חבריהם ואף עזרו להם בהבנת החומר בתמורה לכך שאותם חברים יעתיקו עבורם את הכתוב על הלוח, ועוד. ככל שיכולותיו השכליות של הילד גבוהות יותר, כן הוא נמצא בסיכון יתר לאי-גילויה של הלקות, וכמובן – להתחלה מאוחרת של הטיפול בה בשלב מאוחר, לעתים מאוחרת הרבה יותר מדי.
במאמר זה בחרתי לעסוק בפירוט בהפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים בעלי אינטליגנציה גבוהה, הגם שלא אותרו כמחוננים. "תווית המחוננות" אינה חשובה; חשובה הידיעה שילדים רבים בעלי הפרעה זו נידונים לחיים מתסכלים ולאי-מיצוי יכולותיהם בתחומים בהם הם יכולים להגיע להישגים גבוהים. אף גרוע מכך – לא אחת הם נידונים להתמודד עם בעיות בחיי החברה, חיי הרגש, וחיי המשפחה. במקום אחר תיארתי בפירוט את מהלך חייו של ילד – כיום סטודנט צעיר – שאותר כמחונן דיסלקטי (David, 2009); ביולי 2011 אציג בפירוט את תיאור המקרה שלו ((David, 2011 בכנס המועצה העולמית למחוננות שיתקיים באיסטנבול.
הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים בעלי אינטליגנציה גבוהה
היקרותם של לקויות למידה או הפרעת קשב וריכוז באוכלוסייה ומחוננות גם יחד אינה גבוהה. שכיחות ההיקרות מושפעת כמובן, בין השאר, מהגדרת המחוננות. בארצות הברית הגדרה זאת נקבעת בדרך כלל על פי ציון ה-IQ: כאשר ה"רצפה" היא ציון 130, 3% מהילדים נחשבים למחוננים, וכאשר היא עומדת על 125 או אף 120, 5% ואף 10% מהילדים זוכים לתווית ה"מחונן". בארץ, הגדרת המחוננות (לגבי התחומים הקוגניטיביים בלבד) נקבעת על פי פרמטרים גאוגרפיים ופוליטיים-כלכליים; ישנם יישובים בארץ שבהם כל התלמידים שציונם במבחן האינטליגנציה שייך לאחוזון ה-97 ומעלה זכאים לחינוך למחוננים, ולפיכך מקבלים את "תווית המחונן". כאשר מספר הילדים ביישוב קטן במיוחד ויש צורך בפתיחת תוכנית מיוחדת, אפילו ילדים שציונם שייך לאחוזון 95-96 ומעלה נקראים מחוננים (David et al., 2009), ואילו ביישובים אחרים – רק ילדים שציונם שייך לאחוזון 98.5 ומעלה זוכים לתווית זו (David, 2008).
לאור השיעור הנמוך-יחסית של מחוננים באוכלוסייה, והשיעור הדומה של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (בארצות הברית, ההערכות לגבי שיעור הילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות נע בין 3% ל-5%, Lefever et al., 2003), היינו מצפים למצוא היקרות משותפת נמוכה עד מאוד של מחוננות והפרעת קשב וריכוז; בפועל במשפחות רבות-יחסית יש יותר מילד אחד שהוא בעל תווית כפולה זו, עובדה שמקשה מאודעל ההורים והילדים כאחד. ההסבר לכך קשור אולי לרכיב התורשתי החזק שמאפיין את שתי התופעות, כפי שהעלו מחקרים רבים: על פי סילברמן, רמות המשכל של הורים ואחאים באותה משפחה נבדלות זו מזו בכ-10 נקודות בלבד (9(Silverman, 200; גם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות נמצאו כתורשתיות במידה רבה (Joseph, 2006;Kent, et al., 2005; Stevenson et al., 2005; Weyandt, 2007).
ככלל, קיים מתאם חיובי גבוה בין משך הקשב והריכוז לבין היכולת הקוגניטיבית או האינטליגנציה, ומסיבה זו מתקשים אנשי חינוך רבים לקבל את העובדה שילד בעל הפרעת קשב וריכוז יכול להיות מחונן. הורים רבים, כמו גם חברים לא מעטים בצוות הבית-ספרי לא מכירים את התופעה ולא יודעים שייתכן בהחלט שלילד בעל יכולת חשיבה מופשטת ברמה גבוהה מאוד תהיה בעיית קשב וריכוז.
מספר מאפיינים משותפים לילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז ולילדים מחוננים עלולים לגרום לבלבול בין שתי תופעות אלה, ולהשפיע על האבחון והטיפול (Chae et al., 2003; Webb et al., 2009; Dogget, 2004). לחלק גדול מהמחוננים רמת פעילות גבוהה מאוד, שהיא רכיב אחד מ"עוררות היתר" (Overexcitability) המהווה את אחד ממאפייני המחוננות (Dabrowski, 1964; על הקשר בין מחוננות ועוררות-יתר ראו, למשל, Tieso, 2007). על פי גרוס ועמיתיה, בזכות עוררות היתר חלק מהמחוננים יכול לעבוד שעות רבות ללא לאות, וחלקם יכול לעבוד באינטנסיביות על מספר פרויקטים בו-זמנית (Gross et al., 2008). בניגוד לתנועתיות היתר המאפיינת את הילדים ההיפר-אקטיביים, עוררות היתר של ילדים מחוננים אינה נחשבת כבעיה. אחד מתפקידי היועצת בבית הספר הוא להעביר את הידע שיוכל לעזור לצוות בית הספר לקבוע אם קיימת בעיה ולהחליט מי יטפל בה. לדוגמה, כאשר רמת הפעילות הגבוהה מאוד מלווה בחוסר שקט תנועתי ברמה שמפריעה למהלך התקין של השיעור, יש להתערב. כאשר רמת הפעילות – ותהיה גבוהה ככל שתהיה – אינה מפריעה לזולת – הדבר אינו דורש טיפול.
לעומת ילדים בעלי לקויות הלמידה, סוגים שונים של נכות, מחלות כרוניות או מוגבלויות פיזיות אחרות, קשה עד מאוד לאבחן מחוננות אצל ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז. לשם אבחון היכולות הקוגניטיביות של ילדים בעלי לקות למידה נהוג להשתמש במבחן וכסלר המותאם לגיל, שלו שני חלקים עיקריים – החלק המילולי והחלק הביצועי, כאשר בכל חלק חמישה תת-מבחנים. פערים גדולים מאוד בין החלק המילולי לביצועי, ו/או בין תת-המבחנים באותו חלק, הם אינדיקציה חזקה מאוד ללקות למידה. באבחון רמת המשכל של ילד בעל לקות פיזית, מוגבלות או מחלה שמונעת ממנו שימוש אופטימלי בחוש אחד או יותר, בתנועה, בהפקת קול וכדומה, אנחנו בוחרים, מבין עשרת תתי-המבחנים בוכסלר, במספר קטן של מבחנים שהילד יוכל לבצע באופן אופטימלי, או משתמשים בתחליפים לחוש הפגום או לתנועתיות הבעייתית. לדוגמה, באבחון ילד לקוי ראייה במבחן הבודק הבנה מילולית לילדים שאמורים לקרוא כבר בעצמם – ניתן להקריא בפניו את השאלות.
לא כך הדבר בקרב ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז. למעשה, אבחון ההפרעה נקבע על ידי ההפרש שבין רמת הביצוע של המטלה ללא ריטלין ועם ריטלין; אך בשל סיבות רבות, גם לאחר מתן הריטלין קשה עד מאוד לדעת האם הילד הגיע לביצוע המיטבי שלו; נמנה שתי סיבות לדוגמה: ראשית, לא ניתן לדעת (בייחוד לא בשלב הבדיקה) האם הכדור שניתן מתאים לאותו ילד ספציפי. במחקר מקובלת ההנחה שכרבע מהילדים אינם מושפעים מכדור ריטלין "סטנדרטי", כזה הניתן בעת ביצוע המבדקים להפרעת קשב וריכוז. במקרים לא מעטים שבהם קיים הפרש בין הביצועים על אף אי-השפעת ריטלין, ההפרש הוא למעשה תוצר של אפקט פלסבו ולא של החומר הפעיל בכדור; שנית, בשל הספקטרום הרחב מאוד של "עומק" הפרעת הקשב והריכוז, כדור הריטלין ישפיע באופנים שונים על ילדים בעלי רמות שונות של ההפרעה. כתוצאה מכך, תיתכן רמת ביצוע זהה אצל שני ילדים שלקחו אותו כדור ריטלין, אבל האחד הוא בעל רמת משכל בתחום הנורמה, ואילו השני הוא מחונן שהכדור שיפר אך במעט את יכולת הקשב והריכוז שלו.
למעשה, במרבית המקרים של ילדים מחוננים בעלי הפרעת קשב וריכוז, המחוננות נקבעת "דה פקטו" לאור ביצועים יוצאי דופן, כמקובל לגבי מבוגרים מחוננים, ולא על ידי זיהוי "פוטנציאל למצוינות" כפי שנוהגים נהוג לגבי ילדים (זיו, 1990).
ADHD כגורם סיכון
למותר לציין שכל דחייה של הטיפול הרגשי בילד ובמתן הדרכה להוריו עלולה להיות קריטית: שנה בחייו של ילד בן 4, למשל, היא רבע מחייו. לחיות שנה, רבע מהחיים, כאשר אתה מבין שאתה "תמיד מפריע", כאשר אתה רואה שאתה "לא כמו כולם בגן" – זוהי אינה רק חוויה טראומטית, אלא חוויה בעלת השפעות עתידיות שאין לשערן ואין להבטיח את הפיכוּתן. כאשר הילד סובל מלקות כלשהי, ממוגבלות או מהפרעה, ולא ניתן טיפול הולם בגיל צעיר, התוצאות עלולות להיות אקוטיות במיוחד. דוגמה לכך עולה ממחקרם של עינת ועינת (2007) שנערך בקרב אסירים בארץ. ממצאי המחקר הראו כי כ-70% מהאסירים היו לקויי למידה, כ-57% מהם היו בעלי הפרעת קשב וריכוז, וכ-30% היו בעלי לקות למידה והפרעת קשב וריכוז גם יחד. כמו כן, בעוד שאצל עבריינים ללא ליקויי למידה גיל התחלת העבריינות היה בממוצע 22-23, אצל עבריינים בעלי לקות למידה ו/או הפרעת קשב וריכוז התחילה העבריינות בגיל 12-14, שהיה גם גיל הנשירה הממוצע מבית הספר.
אין פירוש הדבר, חלילה, שבעלי לקות למידה או הפרעת קשב וריכוז מועדים בהכרח לפורענות. כולנו מכירים אנשי שם רבים, בעיקר בתחומים היצירתיים, שהגיעו להישגים מרשימים בתחומיהם על אף הלקות או ההפרעה, ולדברי חלקם – אולי אף בגללה. אך עלינו להיות ערים לעובדה שללא טיפול מתאים הסיכונים הם רבים - הן לילד, הן למשפחתו, והן לחברה בכללה.
הסרט התיעודי "ילד לא שקט" (במאית: אורנה בן דור) ששודר בערוץ 10 ב-20 בנובמבר 2010 הציג את אחת מהבעיות הקשות ביותר שהורים לילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז צריכים להתמודד אתן: "מה לעשות עכשיו, אחרי האבחון". מתברר, שכאשר יש חשד להפרעת קשב וריכוז מוכנים הורים רבים לשלם אלפי שקלים עבור אבחונים חוזרים ונשנים, מבלי שיבינו את הכתוב בסיכומי האבחונים, שלא לדבר על הכתוב באבחונים עצמם. גם כאשר הם מבינים את הכתוב הם אינם מוצאים בו – ולא יכולים להיות למצוא – המלצות מפורטות מלבד ההמלצה הנפוצה – טיפול תרופתי, או המלצה נפוצה פחות – מה שמכונה "טיפול רגשי" (לרוב על מנת לרכך את האפקט של המונח "טיפול פסיכולוגי" עבור ההורים). ברוב המקרים, להורים עצמם אין כתובת לתמיכה, על אף שהם זקוקים לעזרה לא פחות מהילד, שכן הם הנושאים בעול העיקרי של הטיפול היומיומי בו. הטיפול בילד בעל הפרעת קשב וריכוז רצוף מאבקים ברשויות רבות, במוסדות החינוך למיניהם ולעתים קרובות הוא כרוך גם במאבקים בילד עצמו, כאשר הוא מסרב ללכת למוסד חינוכי לא מתאים, כאשר הוא לא מוכן לטיפול בריטלין בשל תופעות הלוואי, ועוד.
רוב לקויות הלמידה משפיעות בעיקר על הילד עצמו; אך להפרעת קשב וריכוז השלכות קשות על מערכת החינוך בכללה, לצד הסבל הקשה שסובלים ילדים כה רבים בעטיה. הסיבה לכך היא שמרבית הילדים בעלי הפרעת קשב ריכוז לומדים בכיתות רגילות, מאוכלסות מאוד והטרוגניות מאוד; אחד ממרכיביה הנפוצים של הפרעת קשב וריכוז הוא תנועתיות יתר, ולכן אפילו ילד אחד מבין כל תלמידי הכיתה הלוקה בהפרעה עלול לאתגר מאוד את המורה, ולגרום לה להרגיש שהיא "אינה יכולה ללמד כאשר מסתובבים לה מול העיניים" או "שרים כשהיא מדברת".
בניגוד להורים שלילדם לקות למידה, היכולים להיעזר בהוראה מתקנת בנוסף לטיפול הרגשי,הרי כאשר מדובר בהפרעת קשב וריכוז עיקר הטיפול הוא רגשי, ואת חלקו הגדול עושים ההורים. הטיפול הרגשי כולל טיפול בוויסות התנהגותו של הילד, ומכשירו אט-אט ללמוד לווסת את התנהגותו בעצמו. ללא הטיפול בבעיות הוויסות, לא רק שלילד אין אפשרות ללמוד כהלכה; פעמים רבות, נפגעת אף הכשרתו לחיים שלמים בקהילה. במקרים רבים ההורים נמצאים לבד בהתמודדות עם בעיות הוויסות של ילדם: הם אינם "הלקוחות העיקריים" של מערכת החינוך, ולכן אחריותה כלפיהם מצומצמת מאוד – בעיקר בשל המחסור החמור באנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש בבתי הספר ובגנים. כך מגיעים הם לא אחת למצבים כמו זה שתואר למשל בסרט ילד לא שקט": דניאל, ילד בן 13 הושם במסגרת של חינוך מיוחד לאחר ש"הפריע מאוד" בכיתה. הוריו הוציאו אותו מכיתת החינוך המיוחד לאחר שאיים בהתאבדות. אכן, ילד בעל הפרעת קשב וריכוז שלו אינטליגנציה בינונית ומטה יכול, במקרים מסוימים, למצוא את מקומו בכיתה מקדמת. אולם ילד בעל אינטליגנציה גבוהה, שנאלץ לשהות בחברת ילדים שאין לו אפשרות ליצור איתם קשר בשל ההבדלים הקוגניטיביים העצומים בינו ובינם, עלול לא רק לאיים בהתאבדות, אלא אף לעשות מעשה. חוסר ההתאמה הזה הוא קריטי במיוחד בזמן ההתבגרות, שהיא עת פריחה אינטלקטואלית ולא רק פיזית ומינית.
לשם המחשת החשיבות של התמיכה המשפחתית, של ההדרכה ושל האמונה בכוחות הילד כבר בגיל מוקדם, אתאר בקצרה את העבודה עם משפחותיהם של שני ילדים בני ארבע בעלי הפרעת קשב וריכוז. האחת – משפחה שמודעת לבעיה, מוכנה ואף יכולה להתמודד איתה; השנייה – משפחה שלה קשיים רבים והמודעות לבעיה הייתה עשויה לעזור בפתרונה, אף כי לא בהכרח באופן האופטימלי.
אלון, "היהלום של המשפחה"
את אלון פגשתי לפני מספר שנים, כאשר עבדתי כפסיכולוגית חינוכית באחד בגן ילדים. הגננת, שידעה על התמחותי במחוננות, ביקשה ש"אקח את אלון לשיחה", שכן, לדבריה הוא "ילד נבון מאוד", אבל "יש איתו קצת בעיות", ו"הוריו אמרו לה שיש לו הפרעת קשב וריכוז מאובחנת".
שוחחתי בטלפון עם ההורים של אלון ושאלתי אם הם מוכנים לתת לי לקרוא את תוצאות האבחון. ההורים שמחו מאוד על פנייתי, ושאלו אם אני יודעת צרפתית. הם סיפרו שאלון הוא "הילד של סבתא" אשר הגיעה ארצה לא מכבר, ואשר מפצה על העובדה שלא הייתה בארץ כשנולדו האחים הגדולים במשפחה בשהות רבה ככל האפשר עם נכדה האהוב. כבר בביקור הבא שלי בגן חיכה לי אבחון בן תשעה עמודים שנעשה על-ידי אחד מבכירי הנוירולוגים בארץ, בעל מומחיות וניסיון רב באבחון ילדים. ראיתי שהילד הוא אכן בעל הפרעת קשב וריכוז בדרגה גבוהה; אבל גם התרשמתי מהעובדה ששני ההורים לקחו אותו לאבחון פרטי אצל מומחה ידוע שעובד במרחק של כמאתיים קילומטר מביתם, וזאת על אף העובדה ששניהם עובדים. שאלתי את הגננת על איזו בעיה היא רמזה, והיא אמרה שבריכוז של הבוקר אלון לא מסוגל לשבת על כיסאו בשקט, ברוב במקרים הוא קם אחרי מספר דקות, פונה לעיסוקים אחרים, וכמובן – לא משתתף.
ביקשתי מאלון להביא לי כיסא קטן במיוחד ולמצוא לשנינו מקום שקט, ליד השולחן שהוא אוהב בגן, והוא מייד שאל: "למה את צריכה כיסא קטן? הרי את גדולה". עניתי: "בגלל שאני גדולה, אם אשב על כיסא גדול תצטרך למתוח את הצוואר כמו ג'ירפה כשתרצה לדבר איתי". הוא חייך את חיוכו הנהדר, עשה "פרצוף של ג'ירפה" והתיישבנו לשוחח.
ביקשתי מאלון שיספר לי על משפחתו, והוא נענה בשמחה. הוא דיבר על הוריו, על שני אחיו הגדולים, וגם על סבתו – עולה חדשה מצרפת המתגוררת בסמוך אליהם, שאיתה הוא מבלה כמעט כל יום אחר הצהריים, והם מדברים צרפתית. הוא שאל אותי: "את רוצה לדעת איך היא קראת לי?", ואני אמרתי: "בוודאי". הוא אמר: "היהלום של המשפחה" בצרפתית, והסתכל עלי כדי לבחון את תגובתי, לבדוק אם הבנתי. כשחייכתי, הוא סיפר על פעילויות שונות של המשפחה, כמו טיולים ונסיעות לים ולבריכה, על משחקים עם אחיו ואחותו (שניהם תלמידי בית ספר), ועל חברים של אחותו שלפעמים הוא מבלה גם איתם. מאחר שלא ידעתי "כמה זמן יש לי", דהיינו, מתי הוא יקום ממקומו כי "נגמר לו", שאלתי כבר בשלב זה אם הוא מוכן לצייר אותם. הוא צייר את כולם בפרטי פרטים, כולל כל אצבעות הידיים והרגליים, כאשר כולם עומדים צמודים – הסבתא צמודה אליו מצד אחד, ולבתה - אמו – מצד שני, ולכולם צייר פה "סמיילי". שמחתי לראות את הציור, אבל מאחר שכבר עברו 25 דקות עברתי לנושא הבא – איך הוא מרגיש בגן. לדבריו, מאוד נחמד שהגננת "מרשה לי לעבוד עם הגדולים" – הגן היה לילדים גילאי 4 ו-5, ואלון עבד באופן קבוע עם הילדים שעמדו לעלות לכיתה א' בציור, בלמידת האותיות ובחשבון.
שאלתי את אלון מה הוא לא אוהב בגן, והוא אכן אמר שלא מעניין אותו לשמוע מה קרה אתמול לזה ולזאת, והוא "לא מפריע, רק הולך לקרוא בצד, או לִבנות מלגו, או לעשות פאזל". הרגשתי שאני "מסתכנת", אבל בכל זאת שאלתי: "אבל לפעמים לומדים דברים חדשים, כולם ביחד. אתה לא רוצה ללמוד עם כולם?" והוא ענה: "תמיד כשאני רוצה ללמוד אני שואל, ובדרך כלל סבתא היא זאת שמלמדת אותי, אז לא חייבים ללמוד גם בגן, נכון?". הסכמתי איתו, ומאחר שכבר עברה שלושת רבעי השעה אמרתי לו: מאוד נהניתי לשוחח. אנחנו עוד ניפגש כשאגיע לגן לדבר עם הגננת ועם ילדים אחרים, ואז תוכל לדבר אתי אם תרצה", והושטתילו את ידי. הוא לחץ את ידי בחיוך ואמר: "גם לי היה נעים מאוד".
בשיחה עם הגננת אמרתי שאני חושבת שהכול בסדר גמור, והעובדה שאלון כל כך חברותי, מרוצה מעצמו והעולם, מדברת בעד עצמה. "את יכולה להגיד מה יהיה בעתיד?", היא שאלה. צחקתי ואמרתי: "את יודע למי ניתנה נבואה אחרי החורבן. בינתיים הכול בסדר – צריך תמיד להיות עם עיניים פקוחות ולב פתוח, אבל בינתיים זה כל מה שצריך".
ההורים היו מעט יותר מודאגים. הם שאלו האם לדעתי הוא יהיה זקוק לריטלין. אמרתי להם שבמקרה שלו, בניגוד למרבית המקרים האחרים של הפרעת קשב וריכוז, אני מוכנה להמר שאם הם ימשיכו לעשות מה שהם עושים – יאפשרו לו למידה מהם, מאחיו, ובעיקר מסבתו כל אימת שהוא "פנוי ללמידה", יאפשרו לו לעסוק הן בפעילות פיזית רבה, הן בפעילות אמנותית והן בפעילות אינטלקטואלית – אני לא צופה שום בעיות בבית הספר היסודי. הסברתי להם שכאשר משהו מעניין את אלון, הקשב והריכוז שלו יכולים להיות ארוכים דיים, וזה בסדר אם ישתעמם בכיתה ויעסוק בשלו – הרי ילדים מחוננים רבים "מבלים" כך את ימיהם בבית הספר היסודי, לפעמים אף בחטיבה ואולי אף בתיכון, גם ללא הפרעת קשב וריכוז. אבל, הוספתי, עליהם להיות תמיד "על המשמר": מספיק שמורה אחת תבוא אליו בטענות שהוא "לא עם הכיתה" או תלעג לו על שהוא "חושב שמיותר בשבילו ללמוד", והדברים יכולים להתהפך.
לסיכום, מצבו של אלון עם העלייה לגן חובה, לא הצדיק התערבות, אבל חִייב את הוריו להיות מודעים לצורך "לעמוד על המשמר". מאחר שאלון היה עתיד להמשיך באותו גן ואצל אותה גננת, היה חשוב שיוודאו למשל שהגננת מאפשרת לו להמשיך ולהתקדם בכל תחום שיחפוץ בו גם כאשר "החברים ללימודים" הבוגרים כבר עלו לכיתה א', שכן ללא אתגר אינטלקטואלי הסיכוי לתסכול גדל, ובצירוף הפרעת הקשב מהווה גורם סיכון לבעיית התנהגות. בנוסף, היה חשוב מאוד שאם יתעורר צורך ידאגו ההורים לאלון פעילויות נוספות על הפעילויות בגן, אפילו על חשבון הביקור בגן, בעיקר בשבועות הראשונים של שנת הלימודים (עם כניסתם לגן של ילדים צעירים), שבהם הזמן העומד לרשות הגננת והסייעת מצומצם עד מאוד. עם המעבר לכיתה א' – לקראת כניסה למסגרת חופשית פחות ונוקשה יותר – יהיה צורך בפגישה מקדימה עם המורה, ייעוץ שוטף במקרה הצורך, וליווי צמוד של אלון כדי למנוע הדבקת תוויות שליליות כבר עם התחלת הלימודים, דבר שעלול להשפיע על כל המסלול ההתפתחותי העתידי.
סעיד, הילד שאמו מחכה לריטלין
סעיד גם הוא בן 4, מתגורר עם אמו ואחיו בבית סבתו בעיר ערבית גדולה. אני מכירה את המשפחה שנים רבות, ויחסינו, אף כי אינם אינטנסיביים, הם של ידידות עמוקה. לסעיד הפרעת קשב וריכוז המלווה בתנועתיות יתר, עובדה שלדברי אמו "הופכת את כל הבית לגיהינום". מצבה הכלכלי של המשפחה לא מאפשר אבחונים יקרים, וגם החיפוש אחר נוירולוג ילדים השולט בערבית אינו פשוט. אמו של סעיד מודעת לכך שמבחן TOVA, שאותו מציעה העירייה בעלות מינימלית, אינו מדויק, אך לדבריה היא אינה זקוקה למבחן: "מהרגע שהוא נולד הבנתי שאני כבר לא אנוח בעשרים השנים הבאות", היא אומרת. סעיד הוא ילד מלא חיים, שמגיל קטן מאוד גילה יכולות יוצאות דופן בכל הקשור להפעלת מכשירים, לפתרון בעיות טכניות-מכאניות, ולהתגברות על מכשולים שהגבילו אותו בתנועה, ביצירת מגע עם חפצים שונים ובשימוש בהם.
בין התחומים שבהם מחוננים בגיל הרך מפגינים התפתחות מוקדמת באופן יוצא דופן נמנית גם ההתפתחות המוטורית – הן הגסה והן העדינה (Kernes et al., 2005). למעשה, כבר במחקרי טרמן, שנערכו בקליפורניה החל משנת 1921 במשך עשרות רבות של שנים על מדגם של למעלה מ-1,500 ילדים בעלי IQ הגבוה מ-135, נמצא שילדים אלה החלו ללכת חודש בממוצע לפני בני גילם – על אף שכאמור נבחרו למחקר רק על פי יכולותיהם הקוגניטיביות הגבוהות ((Shurkin, 1992. בנוסף, הקדמה משמעותית של ציוני הדרך בהתפתחות המוטורית הגסה או העדינה מהווה גם היא סממן שאם כי אינו "מבטיח" מחוננות הרי הוא מאפיין שקיומו מעלה במידה ניכרת את ההסתברות למחוננות קוגניטיבית (Farmer, 1996).
מאפיין נוסף של מחוננות בגיל הרך, עליו עמדו חוקרים רבים (לדוגמה: (Wright, 1990, קשור לאופי המשחק של מחוננים בגיל הרך. נמצא, שמחוננים בגיל טרום בית-ספר שיחקו במשחקים מסובכים יותר מילדים רגילים, ומשחקיהם היו יותר מכווני מטרה, דהיינו, הם "המציאו" שימושים למשחקים קיימים כדי לגלות או למצוא אופנים חדשים לשימוש בהם, או שיחקו בחפצים שלא נועדו מלכתחילה למשחק (Barnett, & Fiscella, 1985).
סעיד גילה יכולות מוטוריות גסות ועדינות יוצאות דופן בגיל צעיר מאוד, כמו גם יצירתיות גבוהה במשחק. בגיל שבעה חודשים החל לזחול, ושבועות בודדים לאחר מכן, כאשר הושאר למספר דקות על השטיח הגדול בסלון, מצאה אותו אמו מנסה ללחוץ על הכפתורים השונים של מערכת הסטריאו. לפני גיל שנה, כאשר כבר עמד בכוחות עצמו, התעניין בהחלפת תחנות גם בטלוויזיה. בסביבות גיל שנה, כשהצליח ללכת באופן חופשי, גילה חיש מהר את מנגנון פתיחת הדלת. לאחר שהוריו התחכמו לו ונעלו את הדלתות, מצאו אותו גורר שרפרף מהמטבח אל עבר שער היציאה בעל הידית הגבוהה. לפני גיל שנתיים הצליח כבר לסובב את המפתח שהיה תקוע בחור המנעול, ומאז היה ברור למשפחתו שבנוסף לכל אמצעי הזהירות צריך כל הזמן להיות "עם עין אחת על סעיד". בסביבות גיל שנתיים החל סעיד בתחביבו הראשי: פירוק מכשירים חשמליים, ואף רהיטים. דומה שהוא למד להכיר את תכולת כל המגירות בבית, ואמו התרגלה לכך שרק בארונות המטבח שמעל הכיור היא יכולה להשאיר סכו"ם וכלים כבד שעלולים לפצוע את בנה, שכן היה לה ברור שסעיד ינסה להרים כל דבר שיוכל לאחוז בו, לבדוק אותו מכל צדדיו ולברר מהם שימושיו. סעיד היה גם מנסה – ללא הצלחה מרובה – להרכיב מחדש את המכשירים שהצליח לפרק, דבר שהמעיט עוד יותר את הסיכויים לתקן אותם. כל מכשירי החשמל בבית חוברו לשקעים הנמצאים בגובה רב; כל כלי הזכוכית והחרס הועלו גבוה מכדי שהסבתא הנמוכה תוכל להגיע אליהם ללא עזרת בנותיה; דלת הכניסה הייתה נעולה דרך קבע, דבר שעל פי דברי הסבתא "לא קרה גם כשהיו שמונה ילדים בבית".
מאחר שאיני יודעת ערבית, נמנע ממני השימוש בכלי החשוב ביותר לזיהוי אינטליגנציה מילולית ומתמטית-לוגית גבוהה בקרב ילדים – שיחה. אולם, על חוש ההומור של סעיד יכולתי לעמוד. על הקשר בין הומור ומחוננות נכתב רבות (לדוגמה, זיו וגדיש, 1998); במיוחד חשוב לענייננו הקשר שבין הומור ויכולות גבוהות כבר בגיל הרך (Barnett, & Fiscella, 1985; Eby, & Smutny, 1991; Gross, 2004). צפיתי מכלי ראשון ביכולת של סעיד להבין הומור ואף להשתמש בעצמו בהומור – לדוגמה כאשר הצליח, עוד בעודו זוחל, להזיז את התיק שלי, ונהנה לראות אותי מחפשת אותו, או כשהעמיד פני עייף כשלא רצה לאכול את מה שהיה מונח בצלחתו, אבל מייד כשהצלחת הוסרה מהשולחן חזר לעיסוקיו, ועל השאלה: "למה אתה לא במיטה" ענה בחיוך של מנצח. אמו הגדירה אותו: "ילד מצחיק", ואף על פי שלדאבוני איני יכולה להבין את שפתו, נאמנים עלי דבריה.
ההמלצה שאמו של סעיד קיבלה מרופא הילדים עבורו הייתה "טיפול רגשי" – רכיבה על סוסים, או טיפול בבעלי חיים; אך אין לה אפשרות לממן טיפולים אלה: "מי ישלם על כל החוגים?", היא שואלת. כשהרופא הציע לה לצאת עם הילד למקום פתוח, לשדה, לרכיבה על אופניים או למשחקי כדורגל, אמרה: "אני צריכה לעבוד, וגם לדאוג לבית, אז מתי אני אמורה לעשות את הנסיעות האלה מחוץ לעיר? אצלנו אין אפילו גינה ציבורית נורמלית."
כשהאם שאלה את הרופא מה יהיה כשסעיד יגיע לבית הספר, ענה: "שמעת על ריטלין?". "אז למה לא עכשיו?", היא שאלה, והוא הסביר שאפשר לתת ריטלין רק מגיל 5. אז היא מחכה שבנה יהיה בן 5. אמו של סעיד לא יודעת שמחקרים הראו שכ-25% מהילדים שנוטלים ריטלין אינם מגיבים לו (Pelham et al., 1999), ושהאפקטיביות של הריטלין יורדת עם השנים (Reynolds, & Fletcher-Janzen, 2009). היא אף לא מוכנה לשמוע על תופעות הלוואי של הריטלין או של האדרל (Adderall): דאגה ואף חרדה, שעמום ועייפות, כאבי ראש, כאבי בטן, דמע, עצב ודיכאון, פרישה חברתית, בעיות בשינה ואיבוד התיאבון (Pelham et al., 1999). על הפגיעה בתיאבון, ממנה סובלים עשרות אחוזים של ילדים הנוטלים ריטלין, על כך היא אומרת: "אז הוא יהיה קצת רזה, אבל לי יהיה סוף סוף שקט".
לסיכום, למשפחתו של סעיד חסרים המשאבים – החומריים והחברתיים – המספיקים לתת לו את הטיפול האופטימלי. בעוד מספר חודשים, כאשר יתחיל לקבל טיפול תרופתי, ניתן יהיה להקריא לו סיפורים באופן מסודר וקבוע, לקבוע עתים למשחקים, להיענות לצרכיו על פי התקדמותו בתחומים השונים של המוטוריקה העדינה, כמו ציור, בנייה, השחלה, ואף שימוש בכלי עבודה. תפיסתו המהירה של סעיד מרמזת על יכולות מתמטיות טובות, אבל לא ניתן לדעת האם תחום זה יעניין אותו כל עוד טווח הקשב והריכוז שלו כה מצומצם. לכן הצעתי לאמו להתחיל כבר עכשיו להציג לו שאלות של "מתמטיקה מהחיים", כמו: "לכמה חלקים צריך לחלק את העוגה" על פי מספר הנוכחים, או "אם אתן לך 10 שקל לפלאפל, כמה עודף תביא". אני מתכוונת להמשיך את הקשר עם משפחתו של סעיד ולייעץ להם על אף מגבלת השפה, שכן טיפול תרופתי הוא בחירה שיש לכבד אותה, אבל לדעתי בשום פנים אין הוא תחליף להדרכה ולייעוץ לילד עצמו, ובעיקר – למשפחה.
סיכום
במאמר זה ניסיתי לפתוח צוהר לנושא שעומד במרכז ההוויה של משפחות רבות – ילד עם הפרעת קשב וריכוז, וזאת מתוך פרספקטיבה שונה מהמקובל בשני היבטים. ראשית, שני הילדים שתיאורי המקרה שלהם הובאו כאן היו בני 4 – גיל שבו לרוב לא מתבצע אפילו האיתור של הפרעה זו, והספרות על כך, בהתאם, מצומצמת מאוד; שנית, שני הילדים שתוארו נבונים מאוד. אמנם, לא ניתן בשלב זה לדעת האם הם מחוננים, שכן המבחנים לאיתור מחוננים מטעם משרד החינוך נערכים בארץ בכיתה ב' או ג', ואין כל סיבה לערוך לילדים אלה מבחני מחוננות באופן פרטי; אבל ברור שבכל התערבות יש לקחת בחשבון את העובדה שילדים אלה זקוקים לגירוי אינטלקטואלי רב, לגיוון, לאתגרים.
לשני הילדים הורים אינטליגנטים, בעלי מודעות גבוהה לצרכי ילדיהם. אולם מהתיאורים עולה עד כמה השוני ברקע המשפחתי, החברתי והכלכלי עשויים להשפיע על גורלם של ילדים בעלי אותה הפרעה. גם זמינותם של אנשי מקצוע היא גורם חשוב עד מאוד, אבל חשובה לא פחות מכך נכונותם של ההורים להגיע אל אנשי המקצוע המתאימים, היכולים לעזור לילדם.
תיאורי המקרה שהבאתי עשויים גם לספק מענה מסוים לכל אותם הורים מתלבטים, שהשאלה: "ריטלין – כן או לא" מעסיקה אותם עד מאוד, כפי שנראה מהעיתונות הכתובה, ממשדרי הטלוויזיה שחוזרים לנושא זה שוב ושוב, ומהתקשורת האלקטרונית שמאגדת בתגובות ובפורומים שונים אלפים רבים של הורים סביב "שאלת הריטלין". מהתיאורים עולה שאין מענה חד-משמעי לשאלה זו, והתשובה היחידה שניתן לתת עליה היא זו: כל ילד הוא אדם חד-פעמי, עם צרכים, רצונות, יכולות ותנאים שונים. לכל ילד עם הפרעת קשב וריכוז יש לבנות תוכנית טיפולית בעזרה ובתיווך מלא של משפחתו, עם או בלי ריטלין, כדי להגיע לתוצאות המיטביות מבחינת ההתפתחות בכל הממדים ומבחינת שביעות הרצון החברתית, המשפחתית והלימודית.
מקורות
זיו, א. (1990). מחוננות. ירושלים: כתר.
זיו, א. וגדיש, א. (1998). הומור ומחוננות. בתוך: מחוננות וכשרונות מיוחדים: מקראה (עמ' 171-183). תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה.
עינת, ע. ועינת, ת. (2007). כתב אישום – ליקויי למידה, נשירה ועבריינות. תל אביב: הקיבוץ המאוחד.
Barnett, L.A, & Fiscella, J. (1985). A child by any other name. A comparison of the playfulness of gifted and and nongifted children. Gifted Child Quarterly, 29(2), 61-66.
Chae, P.K., Kim, J.-H. & Noh K.-S. (2003). Diagnosis of ADHD Among Gifted Children in Relation to KEDI-WISC and T.O.V.A. Performance. Gifted Child Quarterly, 47, 192-201.
Dabrowski. K. (1964). Positive disintegration. London: Little, Brown.
David, H. (2008). Integration or separate classes for the gifted? The Israeli view. Australasian Journal of Gifted Education, 17(1), 40-47.
David, H. (2009). The crystallization of the self of a gifted dyslexic young boy after forced dextralization. In H. David, & E. Wu, UnderstandingGiftedness: A Chinese-Israeli Casebook (pp. 113-143). Hong Kong: Pearson Education South Asia.
David, H. (2011). Case Studies of Two Gifted Disabled Israeli Children: Invited Lecture. Conference on Excellence in Education for development and creativity, Istanbul, Turley, 7-9 July 2011.
David, H., Gil, M. & Raviv, I. (2009). Sibling relationships among Eilat families with at least one gifted child. Gifted and Talented International, 24(2), 71-88.
Doggett, A.M. (2004). ADHD and Drug Therapy: is it Still a Valid Treatment? Journal of Child Health Care, 8, 69-81.
Eby, J.W., & Smutny, J.F. (1991). A thoughtful overview of gifted education. New York: Longman.
Farmer, D. (1996). Parenting gifted preschoolers. Retieved on 1 November 2010 from http://www.davidsongift...d_10106.aspx
Gross, C., Rinn, A., & Jamieson, K. (2008). Gifted Adolescents’ Overexcitabilities and Self-Concepts. Journal of Gifted Education. 29, 4.
Gross, M.U.M. (2004). Exceptionally Gifted Children. London: RoutledgeFalmer.
Joseph, J. (2006). The missing gene: Psychiatry, heredity, and the fruitless search for genes. New York, NY: Algora.
Kent, L. Green, E., Hawi, Z., Kirley, A., Dudbridge, F., et al. (2005). Association of the paternally transmitted copy of common Valine allele of the Val66Met polymorphism of the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene with susceptibility to ADHD. Molecular Psychiatry, 10, 939-943.
Lefever, G.B., Arcona, A.P., & Antonuccio, D.O. (2003). ADHD among American Schoolchildren. Evidence of Overdiagnosis and Overuse of Medication. The Scientific Review of Mental Health Practice, 2(1), Retrieved on 1 December 2010 from: http://www.srmhp.org/0201/adhd.html
Pelham W.E., Aronoff, H.R., Midlam, J.K., Shapiro, C.J., Gnagy, E.M., Chronis, A.M., Onyango, A.N., Forehand, G., Nguyen, A., & Waxmonsky, J. (1999). A Comparison of Ritalin and Adderall: Efficacy and Time-Course in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 103(4).
Reynolds, C.R., & Fletcher-Janzen, E. (2009). Handbook of Clinical Child Neuropsychology (3rd Ed.). New York, NY: Springer.
Shurkin, J.B. (1992). Terman's Kids: The Groundbreaking Study of How the Gifted Grow Up. New York: Little Brown & Co.
Silverman, L.K. (2009). What We Have Learned About Gifted Children. 30th Anniversary 1979 – 2009. Gifted Development Center. Retrieved on 18 November 2010 from: http://www.gifteddevelo.../learned.htm
Stevenson, J., Asherson, P., Hay, D., Levy, F. et al. (2005). Characterizing the ADHD phenotype for genetic studies. Developmental Science, 8(2), 115-121.
Tieso, C.L. (2007). Patterns of Overexcitabilities in Identified Gifted Students and Their Parents: A Hierarchical Model. Gifted Child Quarterly, 51(1), 11-22.
Webb, J.T.,Amend, E.R., Webb, N.E., Goerss, J., Beljan, P., & Olenchak, F.R. (2009). Misdiagnosis and dual diagnoses of gifted children and adults ADHD, bipolar, OCD, asperger's, depression, and other disorders. Phoenix, AZ: Great Potential Press, Inc.
Weyandt, L.L. (2007). An ADHD primer. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Wight, L. (1990). The Social and Nonsocial Behaviors of Precocious Preschoolers during Free Play. Roeper Review, 12(4), 268-274.
