מהצמדות לחוויה הטראומטית לצמיחה פוסט-טראומטית:
דיון בדוגמאות קליניות
מנשה כהן
אמנות האובדן אינה דורשת כשרון;
כל כך הרבה דברים נראים חדורים בכוונה
ללכת לאיבוד, שאובדנם אינו בכלל אסון.
אמנות אחת/אליזבת בישופ [בתרגום ארנה קזין, 2007]
א. מבוא: החלמה וצמיחה לאחר טראומה.
בשנים האחרונות הטיפול בפוסט-טראומה קיבל תפנית בפרספקטיבה ובמטרות הטיפול. במקום ההתמקדות בחסר ובסימפטומים – המטרה בטיפול הפסיכולוגי והפסיכיאטרי המקובל – התווספה התייחסות לצמיחה בעקבות פוסט-טראומה [posttraumatic growth], דהיינו פתיחות לאפשרות של שינויים חיוביים בחיי הנפגע, יחסית למצבו הנפשי והתפקודי מלפני הטראומה: יצירת סדר עדיפויות חדש, תחושה מעמיקה יותר של משמעות במעשיו ובקיום שלו, והעמקה ביחסים שלו עם אחרים.
לפי טדישי וקלהון [ Tedeschi and Calhon,2004], אשר פיתחו את התפיסה הזו וטבעו את המונח "צמיחה פוסט-טראומטית", שינויים חיוביים אלה מתאפשרים בעזרת ובעקבות תזוזה [[shift או reframing במשמעות של הטראומה ותוצאותיה עבור הנפגע. תזוזה זו יכולה להופיע מתוך תובנות אליהן מגיע המטופל עצמו, או בעידוד ובליווי של המטפל הקשוב לאפשרות של צמיחה ולתפקיד שהוא יכול למלא בהבניה של נרטיב אחר עם המטופל [Meichenbaum,2006] - למשל, המטופל יפתח להבנה רחבה יותר של קיומו, ימצא מכנה משותף עם אנשים במצוקה, יפתח מודעות לחוויית ותפקיד הקורבן, יגשים דברים שוויתר עליהם קודם לכן לצורכי הסתגלות ועוד. פרספקטיבה זו מאפשרת מבט מחודש של המטפל גם על תהליכים טיפוליים כמו שיקוף ופרשנות כדי לאפשר תהליך מקביל אצל המטופל. לדוגמה, מה שאנו נוהגים בטיפול המסורתי לכנות rumination – תהליך שלילי של עיסוק יתר בפצעים – יכול בנסיבות מסוימות של התייצבות פנימית והשלמה עם האובדן להפוך לתהליך חיובי של חשיבה מחודשת, התבוננות ופיתוח תפיסה חדשה בתהליך שינוי והתפתחות [Znoj, 2006]. שינוי חיובי וצמיחה לאחר הטראומה מחייבים ערוץ הקשבה לחיפושיו של המטופל, להתחבטויות שלו ולשאיפות ולמטרות שהוא חותר אליהן, בין במודע ובין באופן לא מודע, כדי להוביל את הטיפול מהרמה של עיבוד הטראומה ויצירת רגיעה לרמה של גיבוש תפיסה עצמית חדשה, הערכה אקזיסטנציאלית מחודשת של חייו ובנייה מחדש של מערכת האמונות שלו [יאנוף- בולמן, 2006].
המאמר הנוכחי מתאר קטעים מתהליך טיפולי בנפגעי פוסט-טראומה, בהם ניתן לזהות את המאמץ למצוא מובן ומשמעות מתוך המשבר. ניתוח המקרים יוצא מההנחה, שהחתירה למשמעות הינה חלק מתהליכים אינטגרטיביים, שמגמתם לאפשר הישרדות וחידוש השליטה והטעם בחיים בעקבות הטראומה. העניין שמשך במיוחד את תשומת לבי בטיפול במקרים אלה, הוא מה שנראה כהצמדות או היקשרות [attachment] של הסובייקט לפגיעה, במובן שהוא מתקשה, אפילו חושש, להיפרד ממנה, או שהוא פוחד "שייקחו לו" דבר משמעותי שחווה בעקבות הטראומה ששינתה את חייו. הנפגע מאבד דרך חיים או זהות ומחפש פשר ומובן לאובדן, ולתמורה שהוא עובר, ועד שהוא אינו מוצא אותם הוא נצמד לכאב ש"מחזיק", מבטא ומסמל את האובדן שלו. באופן פרדוכסלי, הנפגע "משקיע ליבידו" בטראומה וכך היא הופכת לסוג של אובייקט פנימי בו הוא נאחז, כנראה כנגד התפרקות ואובדן משמעות. אולם מה שנראה בשלבים מוקדמים בטיפול כתגובה רגרסיבית, יכול בהמשך להתגלות כחלק מהחתירה של הנפש לגלות מובן ופשר לאירוע הטראומטי ולהשלכותיו על חיי הנפגע. רואים זאת כאשר ברגעים קריטיים בטיפול, בהם מתגלים סימנים של מפנה חיובי, “אור בקצה המנהרה", מופיעים גם בהלה וחשש לאבד דבר מה הקשור לטיפול ולחוויה הטראומטית. ההנחה שלי היא, שהמטופל הפוסט-טראומטי מוכן ומסוגל להיפרד מהסבל ולהרפות מההצמדות לטראומה אם וכאשר הוא חש שנפתחת לו דרך חדשה.
הנושא יוצג דרך תיאור של שלושה מקרים של מטופלים הסובלים מפוסט-טראומה, שחווים מאבק פנימי בין נסיגה והצמדות לטראומה לבין שאיפה ותקווה לגלות מובן, או משמעות למשבר שהם נקלעו אליו. התיאור להלן מתמקד בשני הקצוות של המנעד הזה כדי להעביר את החוויה של המטופל, תוך כדי התבוננות ביחסים הדיאלקטיים שבין הצמדות לטראומה, לחיפוש אחר משמעות כתהליך טיפולי מארגן שיכול לאפשר צמיחה פוסט-טראומטית.
ב. התקשרות לחוויה הטראומטית: תיאור מקרים.
מקרה א. "אני לא רוצה לוותר על זה.. אם זה ילך אני לא יכול.. ". משפט זה נאמר ברגע קריטי בו הייתה למטופל תובנה לגבי החמלה שהוא למעשה חש כלפי אותם בני אדם שנפגעו כשהיה נוכח וראה מקרוב את פציעתם ומותם. הדברים מבטאים את החשש "שיקחו לו" מה שנפתח והתגלה לו מעולמו הרגשי כלפי הנפגעים באשר הם, שאכפת לו מהם, שזה כואב לראות את הזוועה.באותם רגעים היה לו שריון רגשי שהגן עליו מהצפה רגשית, אך גם בודד אותו מהרגש האנושי שנמצא בתוכו כאדם. שריון זה הוא גם שיקוף של ההכשרה להיות לוחם שאינו מרשה לעצמו להיסחף רגשית בתגובה לפגיעה בחיי אדם. שריון זה נפרץ עם הטראומה וההצפה הרגשית, ובטיפול נפתחה אצלו בהדרגה החוויה של הכאב, הבכי, והכעס, והחמלה כלפי נפגעים שהיו, או כלפי נפגעים פוטנציאליים, למשל, כשרואה חייל עומד באחד המעברים וחושב שהוא בהמשך יפגע. הסערה שהייתה בתחילת המשבר שככה והפכה בהדרגה לרגשות מובחנים יותר, כמו חמלה כלפי פגיעה בבני אדם. מדובר במטופל, נפגע PTSD, שהתקדם בצורה משמעותית מבחינת התפקוד בחייו האישיים, הזוגיים, ואף בתחום העבודה. הנושא הרגשי המרכזי שנעשינו מודעים אליו, היה שהטראומה הייתה אירוע מכונן זהות במובן שהטראומה חדרה שכבות בפרסונה שעמה התפתח וגדל והיא שהביאה לו את ההצלחה בתפקידיו בשרות הביטחון. בעקבות הפגיעה והעיסוק בה הוא נפתח להתבונן פנימה בעצמו ובצרכים שלו כאינדיבידואל. תגובת הרתיעה שלו, שצוטטה בפתיח, בטאה את החשש שיאבד יחד עם הטיפול את מה שהוא חווה כתוצאה חיובית של הטראומה.
הוא יכול להחלים, כי מצא חלקים של העצמי האמיתי שלו, ולכן יש לטראומה גם משמעות בהתפתחות שלו כאדם. כאשר ידע שיכול להמשיך את הטיפול למרות השיפור, הוא המשיך להתקדם ולעשות פריצת דרך משמעותית בתפקודו ובמצבו הנפשי.
מקרה ב. "נעלם לי משהו... בתוכי... [יכולת תגובה ספונטנית] ואני צריך לחשוב על כל דבר מאה פעם". הדברים נאמרו בזמן שהמטופל החל להרגיש טוב בתהליך טיפול, פסיכותרפיה-ממוקדת-גוף, של כעשרה חודשים. המטופל מבטא את החששות שלו מהחלמה ע"י העדרויות מהטיפול או ע"י נסיגה כלשהי בבריאות הפיזית והנפשית, כמו מקרה בו "נעלם לו הקול" בבוקר הפגישה והוא בוחר שלא להופיע למרות הודעתי שהוא יכול לבוא ולשבת אתי, או מקרים בהן מתרחשות תקלות שאין עליהן שליטה. מדובר במטופל שנפגע לפני כעשר שנים, בתאונה בשרותו הצבאי, אירוע לא הירואי יחסית למה שראה בהיותו בבית החולים - חיילים שנפגעו נפשית או פיזית בשדה הקרב, פגיעות אותן פירש כבעלת ערך ומשמעות. בהשוואה אליהם הוא חש, שהפגיעה שלו היא חסרת משמעות לחלוטין. הוא נפגע בגבו פגיעה נירולוגית שיצרה הגבלות תפקודיות שטופלו בחלקן, ופגיעה נפשית שהתבטאה בנסיגה והימנעות ממעורבות רגשית ביחסים עם אנשים. ניתן לזהות כאן חרדה משינוי, חרדה שהוא לא יוכל להתמודד עם החיים לאחר שנים של תפקוד בצלה של הטראומה. הפרוש שלו לאירוע בו נפגע, הוא שאין לאירוע כל משמעות, שזה "מצחיק או מטופש", כאילו שהפגיעה בצורה הזו מעידה על חולשה בסיסית באישיותו. במצב זה אין למעשה אפשרות ליצור במישור הקוגנטיבי קישור הגיוני בין האירוע לתוצאותיו הנפשיות. בנוסף, מאחר שיש כאן הכחשה של משמעות האירוע כגורם לחוסר התפקוד ולדיכאון, לא ניתן גם ליחס משמעות ויחסי סיבה-תוצאה בין הטיפול והשיפורים שמתרחשים הלוך ושוב בתהליך איטי והדרגתי. אפשר לאבחן אצלו דיכאון מאג'ורי, שגם בו הוא אינו מוכן להכיר, מבחינה נפשית, ולכן אינו פתוח לקבל טיפול פסיכיאטרי. הוא אינו יכול להחלים בהעדר פשר לאירוע הטראומטי, שפגע בתחושת התום ובדימוי העצמי האידיאלי שלו.
מקרה זה הוא כמובן דוגמה לכישלון בלמצוא טעם ומשמעות כלשהי באירוע הטראומטי, ודווקא בכך מדגיש את החשיבות שיש למציאת משמעות כחלק מהתהליך התרפויטי. הנפגע עשה דה-ולואציה לעצמו, ושקע לתוך דיכאון, למרות שהיו הזדמנויות לפריצת דרך ולהחלמה. הטראומה הפכה לפצע נרקיסיסטי, ששואב את אנרגיית החיים של המטופל ומשאיר אותו חלש מכדי להתעורר ולהחלים.
מקרה ג. "לא רציתי בטיפול הראשוני שעברתי לשחזר את התאונה... שלא נדרוך על נקודות רגישות. אולי לא מהר מדי". לדברי המטופל הכאב הפיזי מהתאונה "אינו מפחיד אותו", למרות שסבל מפגיעה פיזית משמעותית. הוא ראה את עצמו, במהלך השניות של התרחשות התאונה, כעומד למות, וכשראה שהוא לא מת הוא צעק "תודה! תודה! תודה!”. כך הודה לאלוהים שהשאיר אותו בחיים. שניות לפני זה ביקש מאלוהים שישאיר אותו בחיים למען הילדים. האירוע הוא תאונת דרכים שהתרחשה בהיותו בשרות ביטחון. הוא אומר שמה שחשוב לו הוא "חיפוש משמעויות אמיתיות לחיים... מה זה החיים? מה עשיתי עד היום? מה העומק של זה? מה החיים שלי?". הוא מרגיש שהוא "צריך לעשות דברים שישאירו חותם. הכל היה בטוח בעבר..וזה הדבר הטוב שקרה לי. אני מחפש את העומק". במקרה זה הנפגע אינו אומר שהוא מעוניין לרפא את הפצע הנפשי [לעבד ולשחזר את האירוע]; הוא חותר להיעזר באירוע בחיפוש אחר עומק או משמעות לחייו. לכן תהליך ההחלמה עבורו חייב, מבחינת ציפיותיו, לכלול בצורה כלשהי תוצאה רגשית ורוחנית שתתן לו תשובה לשאלות שלו : מה זה החיים? מה עשיתי עד היום? מה העומק של זה? הוא מבקש לעשות שינוי בטעם של חייו, וניתן לומר שהוא מבקש לעלות מדרגה בסולם הצרכים של מסלאו.
דווקא מסיבות אלה ההחלמה מתמהמהת. למרות שיחרור רגשי, הקלה פיזית ותובנות לגבי עצמו; הטראומה צריכה להיות עבורו כנראה מנוף לשינוי, תוך תיקון נקודות תורפה ועניין לא סגור בחווית השלמות העצמית. ההחלמה מתמהמהת מבחינה זו שהמטופל - גם כאשר הוא נרגע וחש הקלה פיזית ונפשית - לא יכול עדיין לצאת מהמצב הטראומטי מאחר שעדיין לא הכל מסתדר לו: הוא לא חש שיש לו שליטה מספקת, לא שיקם את ההערכה העצמית שלו [עניין לא סגור מלפני הטראומה], ולא מצא את המשמעות שציפה לה בעקבות עזרתו של הבורא. ההחלמה כנראה חייבת להיות שלמה כדי שהנפגע יתרצה, יהיה מסוגל לצאת מהמצב החבול, וימצא את עצמו מחדש.
ג. דיון: חיפוש משמעות כתהליך ההחלמה. דוגמאות אלה מתארות מצב שבו לצד חוויות של סבל ואובדן, הנפגע מחפש, ולפעמים מוצא, משמעות באירוע הטראומטי - גילוי של רגישות ויכולת לחמלה [מקרה א], חיפוש אחרי אותה חוויה ספונטניות שאבדה כביטוי של בריאות וחופש [מקרה ב], וחיפוש אחר משמעות חדשה ועומק בחיים [מקרה ג]. מקרים אלה מאירים בדרכים שונות את הקושי להיפרד ולהשלים עם האובדן ללא אחיזה במשמעות מארגנת. במקרה הראשון, המטופל יכול הייה לוותר ולסיים את האבל לטובת חוויה פנימית מתקנת בזהותו. במקרה השני המטופל נשאר כואב את אובדן התום, הספונטניות והאני האידיאלי שלו ואינו יכול לחוות אבל באופן מודע ולהמשיך להתפתח. במקרה השלישי המטופל כואב את אובדן השליטה בחייו ואת חוסר ההגשמה של משמעות עמוקה יותר בחייו לה הוא מצפה יותר מכל, אבל עדיין לא התחבר במודע לחוויית האבל שעומדת מאחורי הסבל שלו. נראה שמה שמעמיק את המשבר בשני המקרים האחרונים הוא שהאירוע הטראומטי פותח עניינים לא סגורים שהנפגע מתמודד עמם במהלך חייו לפני הטראומה, ועתה הוא "מוכרח" מבחינתו, בציפיותיו המודעות או הבלתי-מודעות, להגיע לפתרון ולמשמעות. המטופל במקרה השני מטיל ספק בעצמו ובשלמות הנפשית שלו לפני האירוע הטראומטי. זאת בעוד המטופל מהמקרה השלישי יתקשה להחלים מהטראומה מבלי לשקם את הרגשת השלמות העצמית שלו – כנראה עניין לא סגור באישיותו עוד טרם הטראומה.
המעבר מהצמדות לטראומה לשחרור וטרנספורמציה מחייב הכרה באובדן חוויית העצמי הקודמת לטראומה, תהליך אבל וקבלה כלשהי של האובדן והשינוי המתחייב בתפיסה העצמית. הניסיון מראה שתהליך אבל זה אינו מתרחש באופן מודע במקרים רבים, בגלל הקושי להתחבר לאובדן. נושא זה נידון בהרחבה במאמר קודם שלי על האבל שלא נעשה אצל נפגעי PTSD [2009]; שם נאמר שהחוויה החוזרת של הטראומה עם הכאב והסבל הנלווים, הם ביטויים של אבל שהנפגע אינו יכול לתמלל באופן מודע. מיותר לציין, שעבודת האבל יכולה לשחרר אנרגיה שלכודה ולאפשר את התחדשות והצמיחה לאחר הטראומה.
מסקנה חשובה מכל הנאמר היא, שהמטפל יכול לסייע בתהליך הצמיחה לאחר הטראומה כשהוא מעודד המטופל לגלות מובנים ומשמעויות לטראומה [Calhon and Tedeschi ,2006], ואולי גם לשנות את הסיפור האישי ולמצוא או להמציא נרטיב אחר שיאפשר וישקף ארגון מחודש של העצמי [Neimeyer,2006;;Meichenbaum,2006 White,2007]. המסר יכול להיות ש"יש חיים לאחר הטראומה" מאחר שאנו יכולים לשנות את הסיפור שלנו, דהיינו את הפרשנות שלנו למה שקורה לנו.
עם זאת, מצוקה וצמיחה אינם מוציאים זה את זה, והם כנראה משתנים נפרדים שיכולים להתקיים בו זמנית אצל אותו אדם – זוהי המסקנה מדיון במחקר של לאופר וסולומון [2006]. לדבריהן, בצד הסימפטומטולוגיה הפסיכולוגית המאפיינת תגובה פוסט-טראומטית, יכולים להופיע גם ביטויים של צמיחה - השפעות חיוביות בתחומים הקשורים בתפיסה ובהערכה של האדם את עצמו ואת יחסיו עם סביבתו. המקרה הראשון שהוצג כאן, משקף את החוויה הבו-זמנית הזו של תגובות דחק חוזרות [שנחלשו בהדרגה] במקביל לשינויים חיוביים שהתרחשו בתחומי חיים שונים.
חשוב לציין שחוקרים של ההתנסות בצמיחה פוסט-טראומטית העלו ספקות לגבי הממשות או התקפות של צמיחה פוסט-טראומטית מדווחת [Frazier et.al.,2009]; חוקרים אלה מצאו במחקר ניסויי שלמעשה המתאמים בין מדדי צמיחה נתפסת-מדווחת לבין מדדי צמיחה ממשית הם אפסיים, ושהמצוקה הנפשית אף גדולה יותר דווקא כאשר מדווחים על שינויים חיוביים. לדעת החוקרים יתכן שדיווח חיובי הנו שלב או חלק מתהליך שינוי ברמת הפירוש מחדש של המציאות וששינויים ממשיים עמוקים יותר באישיות אינם מתרחשים בהכרח בעקבות כך. יתכן שיש להבחין בין מצבי דחק יומיומיים בהם יכולה להתרחש העצמה לבין מצבי דחק טראומטיים שמחוללים זעזוע עמוק באישיותו ובהווייתו של האדם שנפגע, ויש כנראה סף דחק טראומטי שמשפיע על הסיכויים לשינויים חיוביים Leige,H. 2000] בסקירה של ספרם של Tedeschi et.al.,1998].
כך או כך, הטיפול בפוסט-טראומה יכול להוביל לשינויים חיוביים כאשר המטפל יכול לזהות הופעה של צמיחה וחיפוש משמעות בדיבור ובהתנהגות של מטופלים. הרעיון לפיו "המאבד – מוצא", אותו מיחסים לישו, מבטא אמת עמוקה לגבי מעברים ושינויים בחיינו, בין אם מדובר בתהליכים התפתחותיים של ספרציה-אינדוידואציה, ובין אם מדובר בשינויים שנכפים עלינו כמו מחלה, תאונה, ואובדנים שונים. החיפוש אחר משמעות תואר מכבר ע"י ויקטור פרנקל כדחף מובנה של השאיפה לפשר, וכאפשרות הקיימת באדם שיכולה לסייע לו לעבור את המצוקה והסבל הקשים ביותר ואף לצמוח מהם [ראה Zoellner and Maercker,2006]. מאחר ששינויים הם בלתי נמנעים – נותר לנו לנסות למצוא בהם משמעות ולתעל אותם לכיוון של צמיחה נפשית.
מקורות
בישופ אליזבת. אמנות אחת, בתרגום אורנה קזין, 2007, http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/869636.html
כהן מנשה [2009]. האבל שלא נעשה: הסיפור שאינו נגמר של פוסט-טראומה. פסיכולוגיה עברית, http://www.hebpsy.net/articles.asp?t=0&id=2417
לאופר, א. וסולמון ז. (2006). תגובות מתבגרים ישראלים בעקבות חשיפה לאירועי טרור: תסמינים פוסט-טראומטיים וסימנים של צמיחה. מגמות. מד (3), 407-423.
Calhoun,l.G.& Tedeschi, R.G [2006].Expert companions:postttraumatic growth in clinical practice. In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S.
Frazier,p.,Tennen,H.,Crystal,P.,Tomich,P.,and Tashiro.,T.[2009].Does self-reported posttraumatic growth related to geneuine positive change?
Psychological science,20 [7].
Janoff - Bulman Ronnie [2006].Schema-change perspectives on posttraumatic growth. . In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S.
Leige,H.[2000]. Postraumatic growth: positive changes in the aftermath of crisis. Am.J.Psychiatry 157:1712.
Meichenbaum,D.[2006].Resilience and postraumatic growth:constructive narrative perspective. In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S.
Neimeyer,R.[2006].Re-storing loss:fostering growth in the posttraumaic narrative. In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S
Tedeschi, R.G.,& calhoun,l.G.[2004]. The foundation of posttraumatic growth:New considerations. Psycological Inquiry,15, 1-18.
Tedeschi,R.G.,Park,C.L.and Calhoun,L.G.[1998] Postraumatic growth: positive changes in the aftermath of crisis.Mahwah, NJ: Lawrence Erlebaum Associates.
White,M.[2007].Maps of narrative practice.W.W.Norton&Company, N.Y..
Znoj, H. (2006). Bereavement and posttraumatic growth. In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S.
Zoellner,T.and Maercker,A.[2006]. . In R.G.Calhoun &R.G.Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice.Lawrence Erlbaum Associates. U.S.
