"אימא חושבת משמע אני קיים"
מצבי טרום מנטליזציה והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית בגישת טיפול מבוסס מנטליזציה
ד"ר אילן דיאמנט
ההבנה שמחשבה הינה רק מחשבה ולא "משהו" מציאותי, היא הישג התפתחותי.
במאמר קודם שפורסם ב'פסיכולוגיה עברית' – "על קצה המזלג: גישת 'עיסוק בעיבוד מנטאלי' (mentalizing) והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית (Mentalizing Based Treatment)" - נסקרה הגדרת מנטליזציה, אבני הדרך להתפתחות של יכולת זו, המכשולים ההתפתחותיים אצל הסובלים מהפרעת אישיות גבולית היוצרים חולשה ביכולת למנטליזציה, והעקרונות המרכזיים של הפרקטיקה הטיפולית. אותו מאמר עסק בהנחה שדמות מטפלת שיוצרת התקשרות לא בטוחה עם התינוק עלולה להגיב למצב מצוקה של הפעוט בשני אופנים עיקריים: שיקוף מדויק וזהה למציאות או שיקוף שכלל אינו מקושר למצב הרגשי של הפעוט.
במאמר הנוכחי אתאר כיצד העדר היכולת של האם לשקף לפעוט את מצבו המנטלי מביאה להתפתחות מצבי תודעה (mental states) טרום מנטליים, השכיחים בעבודה הקלינית עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. אתאר אופנות המצביעה על העדר עיסוק במנטליזציה –"משוואה נפשית" (psychic equivalence); אופנות המצביעה על עיסוק מדומה במנטליזציה – "העמדת פנים" (pretend mode); ואופנות המצביעה על בולטותם של המעשים על המילים – "מצב טלאולוגי" (Teleological mode). אסיים בתיאור קצר של השתמעות התיאוריה לגבי הפרקטיקה הטיפולית במסגרת טיפול מבוסס מנטליזציה
"אימא חושבת משמע אני קיים"
כקלינאים, עלינו להבין כיצד מתפתחת היכולת לעסוק במנטליזציה, זאת על מנת לאפשר שיקום יכולת זו אצל המטופלים. פסיכולוגים רגילים לחשוב במונחים של השפעת העולם פנימי על ההתנהגות. זהו לנו טבע שני. למשל, לאחר מתן פירוש למטופלת1 בנוגע לקשייה, אנו עשויים לפרש את השתהותה, התכנסותה, והסטת מבטה הצדה, כניסיון לחשוב ולעכל את הפירוש. ההנחה ביחס למתחולל אצל המטופלת מתרחשת באופן כמעט אוטומטי, התגובה שלנו, תהיה לרב שינוי של המבט, ירידה בדריכות, המתנה. כאשר המטופלת תשנה את זווית ראשה, ותחזור להביט בפני המטפל, היא תגלה אל מול עיניה פנים שכבר מביעות "משהו" אחר.
יכולתנו לעסוק במנטליזציה מותנית ביכולת לייצוג פנימי (representation). העיסוק במנטליזציה מתבטא במחשבה שהמטופלת הסיטה את מבטה מכיוון שהיא מתרכזת בפירוש. המטפל מייצג בתוכו את המצב הפנימי שלה, במקרה זה – "ריכוז". כאשר המטופלת מתבוננת במטפל מחדש ורואה את מבע פניו הממתין, היא, בתורה, עוסקת במנטליזציה, למשל, חושבת על כך שהפנים השקטות והממתינות מייצגות "הבנה" או "השתתפות". בתהליך הטיפולי המטפל משתמש ביכולתו לעסוק במנטליזציה ומאפשר למטופל לשקם את יכולתו לחשוב ולהרהר על מחשבותיו, רגשותיו, עמדותיו, אמונותיו והתנהגויותיו. עבודה טיפולית טובה תביא את המטופל להסתקרן ביחס לעצמו וביחס לזולת, בניסיון כן להתבונן בתודעה2 שלו ושל אחרים.
ה"ריקוד" הזה, שבין התבוננות החוצה להתבוננות פנימה אצל המטפל ואצל המטופל מייצר את החוויה האינטר-סובייקטיבית של הִנכחוּת, של "עצמי". דקארט, בדברו על המבוגר, הניח כי "אני חושב משמע אני קיים", והובסון (2002), בספרו עריסת-המחשבה (The Cradle of Thought – Exploring the Origins of Thinking), הוסיף את המימד האינטר-סובייקטיבי וטען שאם הפעוט לא מעורב בקשר עם אנשים אחרים הוא לא יוכל להגיע לתודעה שהוא חושב. אלן (2008) אומר זאת כך: "אימא חושבת משמע אני קיים".
יחסי התקשרות והתפתחות מנטליזציה
הגורם המשמעותי ביותר המקדם יכולת לעסוק במנטליזציה הוא יחסי התקשרות בטוחים (Secure attachment relationships) בקשרים רגשיים קרובים. פעוטה שתגובתה של דמות ההתקשרות לנוכח מצוקותיה הרגשיות והפיזיות מרגיעה אותה, לומדת לצפות להרגעה כאשר מצבי מצוקה יופיעו בעתיד. פעוטה זו תוגדר כבעלת סגנון התקשרות בטוח. עבורה, דמות ההתקשרות - אמא, אבא או כל דמות מטפלת אחרת מספקים "מקלט בטוח" (safe haven), או "בסיס בטוח" (secure base).
חווית "הבסיס הבטוח" מאפשרת לפעוט לרכוש ביטחון לחקור את העולם שסביבו. חוקרי ההתקשרות צפו בפעוטות, שהוגדרו כבעלי סגנון התקשרות בטוח, כאשר הם שוהים יחד עם אמותיהם בחדר, ומשחקים איתן. התגלה שפעוטות אלה סקרנים ושמחים לגלות סוגים שונים של צעצועים, ומרשים לעצמם "לחקור" את הסביבה בחופשיות. אולם, "בסיס בטוח" מאפשר לא רק לחקור את העולם החיצוני, אלא גם את העולם הפנימי, את העולם של הנפש שלי, ואת העולם הפנימי של אחרים.
המחקר בתחום ההתקשרות מצביע על כך שתפישתנו לגבי ההתפתחות שונה ממה שהאינטואיציה מציעה. האדם המבוגר יגרוס שתחילה אנחנו מגלים את התודעה שלנו, ורק לאחר מכן אנחנו מגיעים למסקנה שלאחרים יש תודעה דומה לשלנו. אמונה שגויה זו מבוססת על ניסיוננו באמפתיה - אנחנו מדמיינים את עצמנו באופן אקטיבי בנעליו של האחר, וכך מבינים אותו טוב יותר. אולם, המחקר ההתפתחותי מגלה שאנחנו לומדים על התודעה שלנו דווקא מבחוץ, באמצעות התודעה של האחר. כלומר, מתוך ציפייה שהאחר יהווה "בסיס בטוח", אנחנו מפתחים מודעות למצבים המנטאליים שלנו.
לדוגמא, דמיינו אם המשקפת לפעוט את רגשותיו באמצעות הבעת פנים המורכבת ממספר מאפיינים: שינוי בתווי פניה, בנימת קולה, בעמידתה. היא מתבוננת בפני הפעוט המיוסר ופניה מביעות תערובת של מצוקה, עניין, דאגה, חמלה, תהייה ועוד. היא מעבדת את ההרגשה3 של הפעוט באופן אקטיבי – מתבוננת בו ומראה לו שהיא יודעת מה הוא מרגיש, ומזדהה איתו. אולם, באופן, שנראה קסום, היא מצליחה לסמן לפעוט שהרגש שהיא מפגינה אינו בדיוק הרגש אותו הוא חווה, כי אם הרגש שלה עצמה, המכיל בתוכו מגוון של רגשות.
שני תהליכים מתרחשים בו זמנית. ראשית, הפעוט "מרגיש מורגש", ותגובת אימו מרגיעה אותו. שנית, הוא מתחיל להבין את רגשותיו שלו. בפניה של אימו הוא רואה מה הוא חש וגם לומד מהי עוצמת התחושה. האם מוצאת את התודעה שלו בתודעה שלה, והתינוק, אף הוא מוצא את התודעה שלו בתודעה שלה.
מובן שאנחנו לומדים על התודעה שלנו לא רק דרך דמויות ההתקשרות ראשוניות, אלא גם באמצעות קשרים אחרים, עם אחים ואחיות, בני משפחה רחבה, חברים, ומורים. גם בבגרותנו אנו זקוקים למשוב חברתי – לא רק על מנת לאשר לנו את מה שאנחנו חשים, אלא גם כדי לעזור לנו להכיר את הרגשות והלכי המחשבה בתוכנו אליהם אנו לא מודעים.
מצבי טרום מנטליזציה: מה קורה כאשר הדמות המטפלת או הסביבה האנושית לא מספקת "בסיס בטוח"?
פונגי וטארג'ט (1995, 1996) שערו שאצל חלק מהדמויות המטפלות שחוו בעברן קשיים רגשיים ובאו מרקע טעון קונפליקטים, ביטויי הרגש השליליים של הפעוט (מצוקה, אי נחת, כעס, וכדומה) יגרמו להצפה רגשית, כך שבמצבים אלה, הדמויות המטפלות יתקשו לשקף לפעוט את הרגש שלו באופן שירגיע אותו ויאפשר לו לווסת את עצמו.
קיימות שתי אופנויות בעייתיות בתגובת הדמות המטפלת לרגש שלילי:
- שלילי מודגש – האם משקפת לתינוק רגש שלילי, המודגש בגלל שהיא עצמה חווה רגש שלילי כאשר הפעוט מצוי במצוקה. בכך היא מדגישה את מצוקת הפעוט.
- שונה מודגש – האם משקפת רגש שונה במהותו מהרגש אותו חווה הפעוט, אשר כלל אינו משקף את מצוקתו. למשל, היא מבטאה אדישות, התעלמות, או מחייכת, בעוד הפעוט חווה תסכול, כאב, כעס ומצוקה.
החוקרים מניחים שכאשר הפעוט חווה באופן מתמשך שיקוף שאינו תואם את רגשותיו (שלילי מודגש או שונה מודגש) הדבר יביא לכך שהפעוט לא יוכל "להרגיש מורגש", ולא ימצא מזור בתגובת אמו אליו. יתרה מכך, תוצאה נוספת היא שהתינוק לא יהיה מסוגל למצוא את התודעה שלו בתודעה שלה, ולכן, יתקשה לפתח יכולת להתבוננות ברגשותיו, לא כל שכן, ברגשותיהם של אחרים.
במצב הראשון של שיקוף שלילי מודגש, הפעוט ייחס את הרגש השלילי ל"משהו בחוץ", כשייך למישהו אחר, במקום לעצמו. התפישה של רגשות שליליים מציאותיים אצל האם תגרום להסלמה של הרגשות שליליים של הפעוט במקום לווסת אותם, ותוביל לטראומטיזציה במקום להכלה. לדוגמא: נניח שהפעוט מתעורר בלילה ומדמיין שהוא רואה שֵד מסתתר מאחורי הוילון המרצד ברוח. האם מתעוררת בבעתה, היא עצמה מאד חרדה, חוששת, ומתוחה מכיוון שבעלה במילואים. היא מתקרבת לפעוט, עיניה מביעות חרדה ובידיים רועדות ומיוזעות היא לוקחת אותו למיטתה, משכיבה אותו לידה ומחבקת אותו בעוז, כאילו היה בעלה הנעדר. היא לא נרדמת. נושמת בכבדות, והפעוט השוכב לצידה שומע את נשימותיה הקצרות והעמוקות, וחש את ידיה הרטובות מזיעה. סביר להניח שבמצב זה הפעוט יתקשה להירגע, ומצוקתו אולי אף תגבר לנוכח האימה שמשתקפת בביטויים החיצוניים בהתנהגותה של אימו.
במצב השני, של שיקוף שונה, הפעוט לא ימצא כל קשר בין הרגש שלו לבין מה שמשוקף לו. כך, מצבו הפנימי יהיה מנותק מהמציאות החיצונית. הפעוט מתבונן בוילון המרצד והדמות המטפלת מגיבה באדישות מופגנת, או אפילו הימנעות. היא עצמה די מצוברחת, אולי אפילו מדוכאת ואומרת לו: "אל תדאג, שום דבר לא קרה, אין כאן שום דבר". סביר להניח שהפעוט ימשיך להרגיש פחד, אך לא יבין מדוע. הרגש הנחווה לא יהיה מסומן או מתויג, אלא ימשיך להיחוות מבפנים, כמצב שאין לו שום קשר למה שקורה בחוץ. כאשר תגובת האם תימשך לאורך זמן, ייאלץ הפעוט לנתק עצמו מהרגש האמיתי, לחוות אותו כלא אמיתי, כ"כאילו".
מצב טרום מנטליזציה: "משוואה נפשית" בהקשר הטיפולי
פונגי וטארג'ט מגדירים "משוואה נפשית" (psychic equivalence) כקושי בוויסות רגשי הנובע ממיקוד מודגש במציאות הפיזית והקונקרטית ולא במציאות הפנימית, רגישות יתר לתגובות גלויות לעין של האחר ופרשנות מוטעה שלהם.
המהות של מצב "משוואה נפשית" היא השוואה: "מה" שבפנים ו"מה" שבחוץ חד המה. מצב זה מתקשר כנראה לאופנות הראשונה, של שיקוף רגש שלילי מודגש על ידי דמות המטפלת.
מה שקיים בתודעה מושווה למה שקיים בעולם החיצוני, ומה שקיים בעולם החיצוני מושווה למה שמצוי בתודעה. אין יכולת התבוננות ממספר נקודות מבט על המציאות החיצונית או הפנימית. כפי שהפעוט פוחד מהוילון המרצד, בטוח שמאחוריו מתחבא שד מפחיד ומשוכנע שמחשבתו היא המציאות, כך גם נפגוש את איכות חווית העצמי בקשרים הבין אישיים וביחסים טיפוליים.
למשל, המטופלת משוכנעת שהמטפל כועס עליה כי ראתה שתנוחת ישיבתו השתנתה ופניו התכרכמו, או שהוא שתק יותר מדי, או שטון קולו התגבר, או שתגובתו לדבריה הייתה קצרה וחותכת. במצב הקיצוני "משוואה נפשית" מופיעה בזיכרונות חודרניים של טראומה, שמשמעותם חוויה מחדש של האירועים הטראומתיים בפלש-בק. כאשר מופעלת מערכת הפלש-בק, המציאות הפנימית נחווית כאמיתית, כחיה, באופן ממשי וקונקרטי. זהו מצב בו נמחקת הידיעה שמצבים מנטאליים הם ייצוגיים. במצב רגיל, בו יש הפרדה בין המציאות הפנימית לבין זו החיצונית היה האדם אומר לעצמו: "כשאני מתבונן בתמונת הקרב, שומע את קולות הנפץ, חווה את האימה, אני יודע שאני מתבונן בתמונה שהיא ייצוג של החוויה ולא חי את החוויה שוב, עכשיו".
בטיפול, המטפל פוגש במטופלת שדוחה כל חוויה של "כאילו" – תיאורי ההתרחשויות נחווים בהווה, כאילו התרחשו בזמן הטיפול. כשמטופלת מתארת זעם כלפי בן זוגה, אותו חוותה כמי שנטש אותה, בזמן תיאור הדברים היא "חיה" את האינטראקציה עם בן הזוג, מתייחסת אליו ישירות כנמצא בחדר, מדברת בגוף שני ("אתה"), מרימה את קולה, מעוותת את פניה, מאדימה ומכווצת את גופה. במקרה כזה, כשהמטופלת חושבת על מה שקרה בעבר וחיה את זה בהווה, כמשהו שקורה בחדר, אין מקום לשלושה (המטופלת, בן זוגה והמטפל), אלא רק לשניים.
בעמדת "משוואה נפשית", היכולת לחשוב על מחשבות, רגשות, או משאלות של עצמי לא נוכחת בתודעה. אין יכולת לגמישות מחשבתית. בהעדר יכולת להבין שמחשבות ורגשות הן מהויות משתנות המטופלת נצמדת להסבר יחיד מבחינתה שנותן משמעות להתנהגות. אין לה יכולת לבחור מתוך טווח של אפשרויות. אין לה יכולת לשלול אפשרויות לא מתקבלות על הדעת. אין לה מקום לספק. כמו כדור שלג מתגלגל, ככל שתיאור החוויה בקשר הבין אישי מתקדם, כך מתחזק שכנועה העצמי ש"אני צודקת". הטון הרגשי מאופיין לעיתים קרובות בעוינות פרנואידית. לעיתים קרובות, שכנוע זה מופיע בדמות של ראוותנות דרמטית, המציגה את הידיעה הוודאית לגבי מה שמצוי בתודעה של האחר ומדוע הוא פעל כפי שפעל.
במצב מנטאלי זה, קשה מאד למטפל לספק שיקוף או פרוש שיגרום לתזוזה ויסלק את "המשוואה הנפשית". כאשר כל מה שנחשב, מורגש, או מדומיין נחווה כאמיתי קשה למטפל להשהות את "המשוואה הנפשית" ולשוב לשיח טיפולי מתבונן בו ניתן לדבר על מצבים פנימיים כייצוגים. בגלל המופע הרגשי המודגש שמתרחש אצל המטופלת, המטפל אינו רק צופה בדרמה, אלא הופך להיות שותף לה. אז, המטפל עלול להיחוות כמאשים ("אתה מזדהה עם החבר שלי ולא מסכים איתי"). הוא מוטען בעמדת "המשוואה הנפשית" ועלול להיתפש כביקורתי ("אתה שוב ושוב טוען שאני אחראית לכך שהוא לא רצה להמשיך להיות איתי בקשר") או כאדיש ("אתה נראה לי עייף ולא אכפת לך ממה שאני מספרת לך"). גם בהקשר לחוויה זו לא תהיה אפשרות להעלאת ספק.
מצב טרום מנטליזציה: "העמדת פנים" בהקשר הטיפולי
פונגי וטארג'ט מגדירים "מצב העמדת פנים" (pretend mode) כמצב בו מתקיים ניתוק בין הרגש לבין המחשבה. מתפתחת מעין דיסוציאציה, "דיבור בעלמא", התנסחות עקרה, בה ניתנים הסברים אינטלקטואליים למצבים פנימיים, ללא חיבור רגשי. במצב זה קיפאון הוא המאפיין העיקרי בתהליך הטיפולי.
המהות של מצב "העמדת פנים" היא ההפרדה שבין מציאות נפשית לבין מציאות פיזית עד לנקודה בה לא ניתן לקיים קשר כלשהו בין השניים. למשל, המנכ"ל שמתפאר בפני חבר מועצת מנהליו על הצלחותיו, בלא קשר למציאות, ימצא את עצמו די מהר במועקה, כאשר מי מחברי מועצת מנהליו יאתגרו זאת. באופן דומה, התודעה של מטופלת עשויה לאמץ תבנית בה המציאות הנפשית והמציאות הפיזית נפרדות לגמרי זו מזו: יש תחושת מצוקה, אך בה בעת יש שידור של אדישות: "הכול בסדר". יש דיבור על מצוקה, אך זהו דיבור שאינו מחובר רגשית. כך, שעה שבשיח הטיפולי נשמע כאילו קיים עיסוק במנטליזציה, בפועל מתרחש דו שיח אינטלקטואלי. המצבים המנטאליים מתרחשים ללא השתמעות אמיתית, וללא קשר לתחושה אותנטית.
המטופלת, המודעת אך במעט למשמעותם של מצבים פנימיים, עשויה לחפש קשרים מתעתעים לגבי המציאות הפיזית, למשל דרך אמונה מיסטית, רוחניות, כישוף, תורת הנסתר או כל תופעה פרה-נורמאלית. אין בכך כדי לומר שאין ערך לפעילויות כגון אלה – גם הדרך לפסיכותרפיה עוברת דרך המסע לחיפוש משמעותם של מצבים פנימיים – אלא שמי שסובלת מהפרעת אישיות גבולית איננה מצויה בעמדה המאפשרת לחבר אמצעים אלה לחוויותיה הפנימיות האמיתיות. רעיונות אלה אינם ממלאים עבורה את החסר ואינם מובילים ליצירת משמעות (אותה היא בעצם מחפשת), וכך היא עשויה להידחף מרעיון אחד לאחר, מאמונה אחת לאחרת, או לעבור ממטפלת למטפלת.
במצבים מסוימים, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מחפשים קולות של אחרים שנתפשים על ידם כ"יודעים". בהעדר תמונה פנימית אינטואיטיבית של "האם מה שאני חושב או מרגיש זה נכון" הם נדחקים לחלוק התרחשויות שמעיקות עליהן ומאמצים לעצמם את האמונות של האחרים כאילו היו אלו אמונותיהם. זהו תהליך בין אישי בו האדם כאילו אומר לעצמו "אם אני לא יודע ומישהו אחר יודע, אז אני יודע", כפי שג'ון אלן (2008) שינה את הגדרתו של דקארט והסביר שעבור הפעוט "אימא חושבת שאני קיים משמע אני קיים".
דינה (שם בדוי) לא מצליחה ליצור קשר זוגי, מתחילה לצאת עם גבר, לא מוצאת סימנים בהתנהגותו לכך שהוא נמשך אליה, לא מאמינה שהוא מעוניין בה. היא חולקת את פחדיה עם מספר חברות קרובות, באופן יום יומי, ומבקשת לדעת מה לעשות: "האם אני צריכה להפסיק או להמשיך את הקשר?" החברות מגיבות באופן שונה זו מזו, כל אחת על פי תפישת עולמה. המטופלת מאמצת אחת התפישות שנראית מתאימה באותו הרגע, למשל "אני צריכה לעזוב אותו אם הוא ימשיך להסתיר אותי מבני משפחתו".
במקרים רבים, מתהווה גם סכנה להתפתחות של העברה נגדית בה המטפל "נדחף" למקום של הצגת "אני יודע". המטפל מוצא את עצמו מייעץ למטופלת מה עליה לעשות. מטופלת מצויה בייאוש ובתחושה שהיא חייבת לקבל תשובות. היא שואלת "כמה זמן ייקח לי לצאת מהדיכאון?", "האם עלי להתגרש?", "האם עלי להפסיק לנסות להתפייס עם אימי?" "האם התמונות ששוב ושוב באות אלי מצביעות על כך שבאמת עברתי התעללות מינית?". אל מול מצוקה זו עלול המטפל 'לברבר' על עניינים שבמידה מסוימת הוא בור לגביהם, ואף להיכנס לעמדה של "העמדת פנים", של מי שמקרין כלפי חוץ עמדת ידיעה, בשעה שהוא לא באמת יודע.
במצב הקיצוני, "העמדת פנים" מופיעה כאשר המטופלת נראית דיסוציאטיבית, מדברת מתוך עולם ממנו השומע לגמרי מנותק. המטופלת פועלת במצב "העמדת פנים" כאשר יש למטפל תחושה שהיא 'מבלבלת את המוח', כשהמטפל מאבד את חוט המחשבה שלה. המטופלת מדברת על משהו כאילו היא יודעת עליו מבלי שיש לה מושג קלוש על מה היא מדברת, והמטפל עושה את עצמו כאילו הוא מבין על מה המטופלת מדברת, מהנהן בראשו כסימן לכך שהוא מבין (אך למעשה, אין לו מושג על מה מדברת המטופלת!). לשיח הטיפולי יש נראות של תקשורת, אך לחילופי המילים אין משמעות אמיתית. מצב זה מתרחש בטיפול כאשר הסיפור של המטופלת לגבי מצבים פנימיים משולל משמעות והשתמעות. יש אריכות בדיבור על מצבים פנימיים ועל יחסים בין אישיים, אך הקשר למציאות החווייתית נעדר..
פרנקפורט (2005) מכנה דיבור כזה כ-bullshitting. במצבים אלה, אם לא שמנו לכך לב, עשויה להתפתח אשליה שנעשית עבודה טיפולית. הטיפול יכול להמשך, כמעט ללא סוף, ללא התקדמות. העדר המשמעות מחולל לעיתים קרובות חיפוש אחר משמעות, וחוזר חלילה. הסכנה במצבים אלה היא שהמטופלת תאמץ לעצמה את הז'רגון הטיפולי, וההתערבות תיוותר לא מחוברת למציאות הרגשית. אפשר לחשוב על הנאמר אך אי אפשר להרגיש את הנאמר.
מצב טרום מנטליזציה: טלאולוגי בהקשר הטיפולי
פונגי וטארג'ט מתארים גם מצב נוסף, מוקדם יותר מבחינה התפתחותית, אותו הם מכנים מצב טלאולוגי (teleological). ההגדרה המילונית מסבירה את המצב הטלאולוגי בתפישה שמערכות בטבע פועלות לכיוון ולמטרה, על מנת לשפר את מצבן. בגיל 8-9 חודשים פעוטות מתחילים לחשוב במונחים של פעולות כמכוונות למטרה. הם מצפים שסביבתם תתנהג באופן הגיוני, בהתאם למגבלות הפיזיות. למשל, נמצא בניסויים, שהם מופתעים מאד כאשר הם צופים בכדור שמועבר מצד אחד לצד אחר ואינו עושה זאת בדרך הקצרה ביותר – כפי שניתן היה לצפות.
במצב הטלאולוגי, למעשים יש בולטות על פני מילים. לחוויה הפנימית יש תוקף כאשר התוצאות נראות לעין. חיבה, לדוגמא, נתפשת אמיתית רק אם היא מלווה בביטוי פיזי, כמו נגיעה או לטיפה. אם אין ביטוי פיזי, אין חוויה של חיבה. במצב טלאולוגי התפקוד מושפע מהאמונה שמצבים מנטאליים נתפשים אמיתיים, רק הם מאומתים על ידי פעולה פיזית שניתן להבחין בה, ואשר עולה בקנה אחד אחד עם האמונה, ההרגשה או המשאלה של האדם. הפעולה הפיזית מקבלת עודפות כמצביעה על תוקף חד משמעי של המצב המנטאלי.
דוד (שם בדוי) מגיע לטיפול בתלונה על תחושות לא טובות ("לא כל כך שמח"), חוסר סבלנות, בדידות, חוסר שליטה על מצב הרוח. מצבי רוחו משפיעים בעיקר בקשר עם חברתו. דוד מתאר שיחת טלפון בה חברתו מספרת ששוחחה עם חברתה לעבודה. הוא חש חוסר נוחות, מפסיק לדבר, נאטם. חברתו שואלת אותו מה קורה לו. כשהוא ממשיך לשתוק, היא מוסיפה ש"נדבר על כך כשנפגש". אז, דוד חש באי נוחות מוגברת, לא מזהה רגשות מסוימים. בבירור המבוסס על גישת "עצור וחזור" (טכניקה טיפולית במסגרת גישת MBT), מה עבר במחשבותיו וברגשותיו, דוד מתאר שכאשר חברתו דיברה על שיחתה עם חברתה הוא חש "בחוץ, לא שייך, למה היא מדברת איתה ואיתי היא לא מדברת". בהמשך, כאשר חברתו אמרה לו ש"נדבר על כך שניפגש" דוד חש שהוא כועס, תחושה שלוותה בחוויה של שנאה עצמית "כי אני יודע שכעס זה דבר הרסני". בני הזוג נפגשו מאוחר יותר. חלפו דקות מבלי שדיברו, כאשר דוד ממתין שחברתו תדבר. הוא מוצא עצמו לפתע בוכה ומחכה שחברתו תחבק אותו. הוא אומר שעבורו חיבוק יהווה הוכחה לכך שחברתו חשה חיבה כלפיו. כך תשיב לו תחושה של שלמות, תחושה שתאפשר לו לא לשנוא את עצמו.
עבור דוד המציאות הפיזית שחברתו תארה ובה שוחחה עם חברתה לעבודה, התפרשה באופן חד משמעי כדחייה שלו, כאילו אמר לעצמו 'כשהיא לא מדברת איתי זה אומר שלא אכפת לה ממני'. במצב זה, באופן אוטומטי, אין הוא מסוגל לעסוק במנטליזציה, לחשוב על הסברים אחרים. בהמשך, כאשר הוא חווה מועקה לא ברורה, לא מתויגת – הוא ממתין שחברתו תחבק אותו. גם אז, החיבוק יצביע עבורו על התוקף החד משמעי של המצב המנטאלי בו חברתו מצויה, 'אם היא מחבקת אותי סימן שהיא מחבבת אותי'. הנרטיב שעולה בשיחה עימו מצביע על מרכיב נוסף המשמעותי בשרשרת הבלתי נמנעת של החוויות הבאות: אני מרגיש מועקה – אני לא יודע בדיוק מה אני מרגיש – אני קולט סימנים התנהגותיים שמוכיחים שלא אכפת לאחר ממני – אני כועס – אני שונא את עצמי. במצב זה, מתגבר הצורך בהתקרבות לדמות מרגיעה, שתאפשר תחושה של שלמות.
התחייבותו של המטפל לראות את המטופלת מספר פעמים בשבוע בשעות מוקדמות לא יחווה כסימן למחויבותו. התחייבות כזו מתקבלת כמובנת מאליה, וכחלק סטנדרטי מהתמיכה הטיפולית. רק הסטייה מהדפוס הקבוע בהתאם למשאלתו של המטופלת נחווית כבעלת ערך. כך, רק התנהגויות כגון התקשרויות טלפוניות בין הפגישות הטיפוליות, בקשה לפגישות מחוץ לסדר הרגיל, גלישה בזמן מעבר לשעה הטיפולית מהווים הוכחה למחויבותו של המטפל.
התנהגות הנובעת ממצב טלאולוגי עשויה להתפרש כהתנהגות מניפולטיבית, לאמור, המטופלת מתכננת בכוונה תחילה לעבור על הגבולות על מנת לחוש את המחויבות של המטפל. מחשבה זו מקבלת משמעות רבה יותר כאשר היא מיוחסת להתנהגויות של פגיעה עצמית או ניסיון אובדני, לאמור, 'פגיעה עצמית או ניסיון אובדני מתרחשים על מנת לזכות בתשומת לב, כאילו כוונו לכך במחשבתה של המטופלת מלכתחילה'.
מהבחינה הטלאולוגית, ההתנהגות אינה מתוכננת, אלא נכפית מבפנים. ההתנהגות מופעלת. היא גורמת למטופלת לראות שהתגובה להתנהגותה היא תשומת לב המטפל. בנסיבות דומות, מי שנחן ביכולת לעסוק במנטליזציה לא היה מעלה ספק לגבי העניין והדאגה של האחר, גם מבלי תגובה התנהגותית. אמונה מוטעית של המטפל, כאילו מטרת הפגיעה העצמית מכוונת על מנת לזכות בתשומת לב, כהתנהגות מניפולטיבית, עלולה להביא לתגובות לא תואמות, אולי אף לתוכחה ונזיפה.
השתמעות התיאוריה לגבי הפרקטיקה הטיפולית
מצבי טרום מנטליזציה מאפיינים את הקשר הבין אישי והקשר הטיפולי עם מטופלים נעדרי בסיס התקשרות בטוח, אשר חוויית הנטישה הרגשית חוזרת ושבה אליהם בכל פינה בחייהם. המאמר תיאר את הנטישה המנטאלית של הדמויות המטפלות, כיצד העדר יכולת לייצג מצבים פנימיים של הפעוט על ידי ההורה מפתחים מצבי תודעה טרום מנטאליים בהתייחסות למציאות הבין אישית. מצב "המשוואה הנפשית" יוצר משוואה בין פנים לבין חוץ ומצב "העמדת פנים" יוצר הפרדה בין פנים לבין חוץ ומצב טלאולוגי בו לחוויה הפנימית יש תוקף רק כאשר התוצאות נראות לעין.
ההערכה לגבי הבחנה והבדל בין החוויה הפרטית של האחד, זו המצויה בתודעה של האחד, לבין זו המוצגת ומיוצגת על ידי האחר, שהוא בעל תודעה אחר, הינה מרכיב מפתח בהתערבות בטיפול מבוסס מנטאליזציה. האינטגרציה של החוויה העכשווית המצויה בתודעה לצד הבהרת נקודות מבט חלופיות, כפי שמוצגות על ידי המטפל, מצויה ביסודם של תהליכי השינוי המביאים לחידוש היכולת להבין התנהגות במונחים של מצבים המנטאליים של ה"עצמי" ושל אחרים – מצבים להם יש הקשר. כלומר, העיסוק במנטליזציה חיוני כדי להשיג את האינטגרציה המיוחלת.
המוקד הראשוני עבור המטפל הינו המצב המנטאלי העכשווי של המטופל. על כן, פונגי ובייטמן ממליצים לתת דגש מיוחד להבנת נקודת המבט של המטופל, בסביבה מקנה תוקף. לכן, ההתערבויות הראשוניות מכוונות להתבוננות והרהור – observation and reflection. לא מדובר רק במתן אישור פשוט לחוויית המטופל, ולא רק בתגובה ישירה להבנת ההקשר המסוים (שהינה בדרך כלל הבסיס לכל התערבות). החוויה של המטופל מושרשת במציאותן של אופניות טרום מנטליות בהן נקודות מבט חלופיות אינן בנמצא, ואתגורה המיידי של נקודת המבט האחת והיחידה של המטופל על ידי המטפל יהיה לפיכך חסר ערך. המוקד הינו למידה והרחבה של הייצוגים המרובים המבוססים על החוויה העכשווית, בייחוד בקשר הטיפולי עם המטפל.
כך, מתן תוקף לחוויית המטופל נע בהדרגתיות לקראת למידה וחקירה של היחסים הטיפוליים הנוכחיים. תחילה, המטפל מדגים את הבנתו לגבי חוויית המטופל כחוויה אמיתית ומוצדקת. רק לאחר שחוויה זו מתבססת, ניתן למקם נקודות מבט חלופיות בדיאלוג בין השניים. גם אז, שמירה על עמדת 'אי הידיעה' או ה'סקרנות' מצידו של המטפל הינה חלק מובנה בתהליך, ומוצגת למטופל כעמדה התרשמותית ולא פרשנית. מנקודת מבטו על המטופל, תרומתו של המטפל צריכה להיתפש כבעלת תוקף שאינו בהכרח טוב או נכון יותר מזה של המטופל. ביחד, עליהם להגיע להבנה משותפת, גם אם בדרך כלל, יהיה זה המטפל שיעורר נקודות מבט חלופיות.
המטרה אינה הגברת התובנה וההבנה (insight), לדוגמא, תרומת חוויות העבר המודעות והלא מודעות להווה, אלא תיקון השבר הנוכחי בתחושת ה"עצמי" ושחרור היכולת לפתח עיסוק במנטאליזציה באינטראקציה הרגשית. התהליך המתהווה בטיפול הופך להיות חשוב יותר מאשר התוכן.
מקורות:
המרכז לטיפול מבוסס מנטליזציה בישראל: http://mentalization.co.il
Allen. G. J., Fonagy, P., Bateman, A. W. (2008) Mentalizing in Clinical Practice. London, American Psychiatric Publishing Inc., 2008.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment. New York, Oxford University Press, 2004.
Fonagy, P. (1995). Playing with reality: the development of psychic reality and its mal-function in borderline personalities. Int J Psychoanal 76:39-44, 1995.
Frankfurt, H. G. (2005). On Bullshit. Princeton, NJ, Princeton University Press, 2005.
Hobson, R. P. (2002). The Cradle of Thought: Exploring the Origins of Thinking. New York, Oxford University Press, 2002.
Target, M., & Fonagy, P. (1996). Playing with reality, II: the development of psychic reality from a theoretical perspective. Int J Psychoanal 77:459-479, 1996.
הערות
- הכיתוב במאמר זה יהיה לעיתים בלשון נקבה, ולעיתים בלשון זכר, כאשר הכוונה לכל אורכו תהיה לשני המינים (מטופל/ת, תינוק/ת, וכדומה).
- את המונח mind אתרגם כ"תודעה", על אף שאינו מקיף את התוכן והמשמעות שלו בשפת המקור.
- הרגשה בתרגום מ-feeling. ההרגשה היא הביטוי החיצוני של מצבים פנימיים, גולמיים. מצבים פנימיים יוגדרו כרגש או תחושה, בתרגום מ-emotion.
