עינויים והשלכותיהם הפסיכולוגיות והפסיכו-סוציאליות על הקורבנות
הערכה פסיכולוגית של מצבם הנפשי והתפקודי של 55 ניצולים
מנשה כהן
פתיחה
מסמך זה הנו חלק שני של דיווח וממצאים מהערכות פסיכולוגיות שנעשו לגברים, תושבים של הרשות הפלסטינית שהיו במעצר הרשות, על רקע חשד לסיוע למדינת ישראל. תקופות המעצר או המאסר היו למספר שבועות עד למספר שנים – תקופה בה הם עברו חקירות, תוך כדי פגיעות גופניות חמורות ועינויים פיזיים ונפשיים מתמשכים. רוב הנפגעים מכחישים את הטענות נגדם. המסמך וההערכות הוגשו בשם הנפגעים ע"י עו"ד ישראלי לבית משפט מחוזי בישראל.
בחלק הראשון של המסמך, שגרסה שלו פורסמה גם כמאמר [כהן, 2007], נדונו הנושאים הבאים: תופעת העינויים והשפעותיהם על הנפגעים, כפי שהיא מוכרת ומתועדת בעולם; ההפרעה הפוסט-טראומטית בביטוייה השונים כפי שמתגלה אצל הנפגעים; תיאור מקרה – מהלך האבחון, שיחזור האירועים והמפגש עם הנפגעים; גורמים המחמירים את ההפרעה ומקבעים את נזקיה הכרוניים אצל הנפגעים; מרכיבים הכרחיים בטיפול הנפשי והשיקום הפסיכו- סוציאלי של הנפגעים.
המסמך הנוכחי משלים את הפרק הראשון והוא נכתב בעקבות הערכות פסיכולוגיות שנעשו ל 55 נפגעים שתביעתם הוגשה לבית משפט ישראלי. המסמך כולל את הפרקים הבאים:
- על סימפטומים והפרעות בתסמונת העינויים [torture syndrome].
- אבחנות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות למצבם הנפשי של הנפגעים.
- המשבר הנפשי והקיומי של הנפגעים.
- מנגנוני הגנה פסיכולוגיים של הנפגעים בזמן ואחרי העינויים.
- על תהליך שיקומם הלגלי, הרפואי והפסיכו-סוציאלי של הניצולים.
- הערות על תהליך הבדיקות והאבחונים שנעשו לנפגעים.
א. על סימפטומים והפרעות נפשיות בתסמונת העינויים [torture syndrome]
מחקרים פסיכולוגיים שנעשו במרכז למחקר ולשיקום קורבנות עינויים [RCT] על ניצולי עינויים מגלים בדרך כלל את הסימפטומים הבאים: חרדה, אבדן זיכרון, דיכאון, שינויים באישיות, הפרעות המשפיעות על הזיכרון ויכולת הריכוז, וסיוטים אודות הכלא והעינויים [Gordon & Merton,1995]. ממצאים דומים נמצאו כמעט בכל בדיקה של קורבנות עינויים וגם באבחונים הנוכחיים. המונח "תסמונת העינויים" אינו מוצג כאן כאבחנה פסיכיאטרית פורמלית של האיגודים הפסיכיאטריים באירופה ובארה"ב, אבל הוא משמש בדיווחים שונים כקטגוריה המתארת את אוסף התופעות וההפרעות הפסיכולוגית והנזקים הגופניים של קורבנות עינויים.
מאמר עדכני מאת 14 חברי צוות רפואי במרכז שיקומי [Sandholm] בדנמרק [Masmas et.al., 2008] מדווח על ממצאים שנאספו מ 142 ניצולים שהגיעו למרכז בתקופה שבין ה 1 לספטמבר עד ל 31 בדצמבר 2007. המאמר מתאר את שיטות העינויים, את הארצות מהם הגיעו הניצולים, ואת המצב הרפואי והפסיכולוגי שלהם. רשימת הסימפטומים הפסיכולוגיים המוצגת במאמר כוללת את הנושאים הבאים: זיכרונות שליליים חוזרים, פלשבקים, סיוטים, חוסר נוחת במצבים שיש בהם דמיון לאירועים הטראומטיים, הימנעות ממצבים שיש בהם דמיון לאירועים הטראומטיים, אובדן זיכרון של חלקים מהאירועים הטראומטיים, קשיי שינה, אי שקט, קשיי ריכוז, דריכות ועוררות יתר.
כל הסימפטומים הללו מאפיינים את הניצולים עליהם מדווח כאן. סימפטומים נוספים אצל הנפגעים שנבדקו, שאינם מופיעים בדיווח שהוזכר, כוללים התפרצויות זעם, הפרעה בתפקוד המיני על רקע נזק גופני או נפשי, בלבול ואיבוד זמני של זיכרון ויכולת התמצאות [כמו לא לדעת איך לחזור הביתה ], אמנזיה של חלקים רבים בביוגרפיה האישית, ניסיונות התאבדות, פגיעה בתפקודים ובמיומנויות של כתיבה וקריאה, לפעמים מחיקה כמעט מוחלטת של היכולת להתבטא בכתב או לקרוא, מחיקה של שפות שנרכשו קודם לכן, נטייה לעבריינות, התנהגות כמו-פרנואית או חשדנות וחוסר נוחות במחיצת אנשים, פגיעה ביכולת לחיות בקרבת אנשים ולחוש אינטימיות כלשהי, גם לא עם בנות הזוג. זוהי רשימה חלקית. הדוחות האישיים מתארים ספקטרום רחב של הפרעות נפשיות, פסיכיאטריות ותפקודיות.
ב. אבחנות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות למצבם הנפשי של הנפגעים
האבחנות המרכזיות שניתנו לנפגעים מתוארות להלן. האבחנות שניתנו בדוחות האישיים התרכזו בעיקר בהפרעה הפוסט-טראומטית ובתחלואה נלווית כדי לפשט את הדיווח, למרות שהאבחנות הנזכרות כאן מאפיינות את מרבית אם לא את כל הנפגעים בבדיקות.
- הפרעת דחק פוסט טראומטית - [PTSD]
- תגובות ותהליכים דיסוציאטיביים.
- תסמונת של כאב כרוני - משולבת עם PTSD.
- תסמונת שינוי אישיות מתמיד אחרי חוויה קטסטרופלית.
- תסמונת של תחלואה נלווית - דיכאון מאג'ורי, תגובה פסיכוטית ועוד.
- הפרעות אצל בני המשפחה בעקבות הטראומה של האב.
1. הפרעת דחק פוסט-טראומטית
הנפגעים רובם ככולם סובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית [ post-traumatic stress disorder – PTSD, 309.81] שתוארה בהרחבה בפרק הקודם. ההפרעה מכונה פוסט-טראומה כאשר השפעותיה של טראומה – מצב דחק אקוטי [ASD, 308.3 - acute stress disorder] - נמשכות מעבר ל 3 חודשים. היא מוגדרת אז ככרונית. זהו מצבם של כל הנבחנים. לפי תסמונת זו, הנפגע הפוסט-טראומטי [א] משחזר וחי מחדש את האירועים הטראומטיים וחווה אותם כאילו הם מתרחשים בזמן הווה ומגיב בהתאם ע"י תגובת חירום של תקיפה-מנוסה-קיפאון, [ב] משקיע מאמצים להימנע ממפגש כלשהו עם האירועים הטראומטיים – לא להגיע למקומות שמזכירים, לא לחשוב על מה שקרה וכך הלאה - מאמצים שלרוב אינם צולחים, שכן מספיק גירוי שולי כדי לפתוח את החרדה ואת האירועים הטראומטיים, [ג] נמצא במצב פסיכו-פיזיולוגי של עוררות יתר שמתבטאת בדריכות מתמדת, תגובות רתיעה [למשל מרעשים] והפרעות שינה מכל הסוגים [קושי להירדם, שינה קצרה, סיוטים וחלומות בלהה ועוד]. עוררות יתר מתחלפת לעיתים בהקהיה תחושתית, בה הנפגע נראה רדום ואינו מרגיש דבר, או שהמצבים עוררות-הקהיה מתחלפים לסירוגין ,[ד] סובל לרוב ממידות שונות של הפרעות בתפקוד בכל התחומים כמעט – בתחום האישי [תחזוקה עצמית לקויה, קשיי ריכוז, בלבול ], בתחום החברתי [הימנעות מקשר עם בני אדם או התפרצויות זעם], ובתחום התעסוקתי [ חוסר יכולת לעבוד בגלל כאבים, קשיי ריכוז, ובעיות ביחסי אנוש].
לדברי ואן דר קולק, חוקר בעל שם עולמי בנושא הטראומה, " מאז שנקבעה האבחנה של PTSD, נעשה ברור שהתופעות והתוצאות ארוכות הטווח של טראומה הן רבות ומורכבות ביותר. אין מדובר רק בגורמים בתוך נפשו של הנפגע, או ביחסים, אלא גם בתוצאות וההשפעות הביולוגיות של הטראומטיזציה על תפקודם והתפתחותם של הנפגעים" [[Van der Kolk, B., 1996/2007, p. 184]. המחברים מתארים את ההסתגלות לטראומה במשתנים שונים – וויסות עצמי, יכולת ההבחנה, ושינויים באופי של הנפגעים, ואת התוצאות ארוכות הטווח של הטראומה.
2. תגובות ותהליכים דיסוציאטיביים
בעקבות ה DSM IV מ 1994 van der Kolk וחב' [1996/2007] מתארים את התגובה הדיסוציאטיבית בהפרעה הפוסט-טראומטית, זהו מצב בו הנפגע חש בצורות שונות ניתוק מחלק מעצמו או מרגשותיו או ניתוק מהסביבה. הסימפטומים הבאים מוצגים שם: [1] הרגשה של ניתוק/ריחוק, קהות תחושתית או העדר תגובה רגשית, [2] הפחתה בתשומת הלב לסביבה, [3] ניתוק מהסביבה [derealization ], [4] ניתוק מחלקים מסוימים בעצמו [ depersonalizaion ], [5] חוסר יכולת להיזכר בהיבטים משמעותיים של הטראומה. מנגנון הדיסוציאציה נותן תחושה של שליטה על מה שקורה, אולם בגלל שיש חלקים מנותקים, הנפגע אינו יכול ללמוד ממה שקרה לו והוא מועד לכן להיות פגיע בכל מצב שמגרה את החלק המנותק.
3. תסמונת הכאב הכרוני של נפגעי עינויים
נזקים פיזיים – אנטומיים ותפקודיים – ממחישים לנפגעים את הנכות וחוסר האונים, והכאב לא נותן להם לשכוח. הכאב מלווה את כל הנפגעים הנוכחיים בדרגות שונות של חומרה ואינטנסיביות בחלקי גוף שונים: כאבי ראש, כאבי שיניים, כאבי אוזניים, בעיות בעיניים, כאבים בכתפיים, בגפיים, ובחלקים שונים של הגב. דיווחים של אנשי רפואה על הפגיעות מופיעים בספרות בתפוצה הולכת וגדלה בהצגת דברים בכנסים [למשל, בכנס בבלקן, Maria Piniou-Kalli, 1995], או דרך מאמרים המופיעים בספרות המקצועית. מעקבים והסתכלויות של חוקרים בתוצאות ובנזקים בעקבות עינויים מראים שמלבד ההפרעות הכלולות ב PTSD , חוויית הכאב היא התלונה השכיחה ביותר של נפגעי עינויים. לפי מחקר/סקר המוצג במאמר להלן - 84% מקבוצה של נפגעי עינויים מתלוננים על כאב אחד או יותר. הכאבים השכיחים ביותר הם כאבי ראש בין 39%-93%, וכאבי גב וצוואר בין 60%-87%.[ Liedl and Knaevelsrud ,2008 ]. חוקרים אלה מציעים, על סמך ראיות מחקריות רבות, מודל משולב של פוסט-טראומה עם כאב כרוני של קורבנות עינויים. במודל מתוארים מעגלי משוב שליליים המחזקים ומנציחים הדדית את ההפרעות של הפוסט-טראומה ואת הכאב הכרוני, ע"י תהליכים קוגניטיביים מתווכים של מחשבות שליליות ותבוסתניות שמובילות להימנעות ונסיגה.
4. שינוי אישיות מתמיד אחרי חוויה קטסטרופלית
שינוי אישיות מתמיד מוגדר ע"י ספר האבחנות הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי, כהפרעה נפשית פסיכיאטרית – "שינוי אישיות מתמיד אחרי חוויה קטסטרופלית" [ 62F – 10 ICD, 2006]. לפי אבחנה זו "שינוי אישיות מתמיד יכול לחול אחרי חוויה של דחק קטסטרופלי. מצב הדחק צריך להיות קיצוני עד כדי כך שאין צורך להתחשב בפגיעות קודמות של האישיות, כדי להסביר את השפעתו העמוקה עליו. הדוגמאות כוללות חוויות של מחנות ריכוז, עינויים, אסונות וחשיפה לנסיבות של סכנת חיים [כמו חוויה של בני ערובה ושל שהייה ממושכת בשבי, שבהם מוות הוא בגדר אפשרות ממשית]. הפרעת דחק פוסט-טראומטית [PTSD ב DSM, או 43.1F ב ICD] יכולה להקדים סוג כזה של שינוי אישיות, שייראה כתוצאה כרונית ולא הפיכה של הפרעת דחק. במקרים אחרים יכול להתפתח שינוי אישיות מתמיד ללא שלב ביניים גלוי של הפרעת דחק פוסט-טראומטית" [ICD, 2006, עמ' 220-221]. ההנחיות לאבחנה זו כוללים : {א] גישה עוינת וחשדנית כלפי העולם, [ב] נסיגה חברתית, [ג]תחושות של ריקנות וחוסר ישע, [ד] הרגשה כרונית של "הליכה על פי התהום", כאילו קיים איום קבוע, [ה] ניכור [שם, ICD, עמ' 221].
5. התסמונת של תחלואה נלווית [comorbidity]
בתחלואה נלווית הכוונה להפרעות ומחלות שמתפתחות בעקבות התגובות הפסיכולוגיות והפיזיולוגיות בהפרעות שנזכרו – הפרעת דחק פוסט-טראומטית, תסמונת של כאב כרוני המשולב בפוסט-טראומה, ושינוי האישיות הדרמטי בעקבות חוויה קטסטרופלית. לפי ה DSM-IV-TR 2000]] הפרעת דחק פוסט-טראומטית קשורה "בשיעור גבוה של הפרעת דיכאון מאג'ורי, הפרעה של שימוש בחומרים ממכרים, תגובת פאניקה, אגורפוביה, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת חרדה מוכללת, פוביות למיניהן והפרעה ביפולרית" [עמ' 465]. נוסף לאלה הפרעה פוסט-טראומטית יכולה לכלול עליה בתלונות סומטיות ובתלונות על מצב הבריאות הכולל. תחלואה יכולה להתפתח גם כתגובה פסיכוטית, או מחלות ובעיות בריאות רבות שמופיעות בעקבות הירידה והקריסה של מערכות פיזיות ותפקודיות שונות. כמה מהנפגעים סובלים כנראה מפגיעה מוחית כתוצאה מחבטות רבות על ראשם. בהקשר הנוכחי אפשר לראות את הפגיעה כתחלואה נלווית.
6. השפעות הטראומה והעינויים על בת הזוג והילדים
מיקוד תשומת הלב בקורבנות עצמם יכול בטעות למסך את ההשלכות של הטראומה על החיים במשפחה, על בת הזוג ועל הילדים. התפקידים במשפחה משתנים מיסודם במצבי משבר כמו מוות, מחלה, תאונה או טראומה, כמו אצל הנבדקים כאן. בת הזוג נכנסת לתפקיד של מטפלת והופכת להיות בלם זעזועים ומתפקדת מהרבה בחינות כאם חד הורית. הילדים ניזוקים באופן ישיר או עקיף ממצבו של הנפגע, אם מתוך כך שהם חשופים בחברה הסובבת לנידוי והוקעה בגלל שאביהם נחשב כמשת"פ או מתוך תגובת חרדה ונסיגה רגשית, והם מפתחים הפרעות שונות כמו דיכאון, הרטבה עד גיל מאוחר, או תופעות שונות של טראומטיזציה משנית, שמתהווה מתוך החשיפה והקרבה לקורבן הפוסט-טראומטי [Lombardo & Motta,2008;Sozzia & Motta,2004;.Figley,1995] אצל בני משפחה או אנשי טיפול. לרוב, בני משפחה חווים אותם רגשות שהקורבן חווה כמו בושה, אשמה ונסיגה רגשית וחברתית [Gerrity et.al.,2001]. למעשה, המשפחה כולה כמערכת חווה מצוקה נפשית וזקוקה לתמיכה. יש תיעוד מחקרי על השפעות הטראומה על ילדים להורים שחוו טראומה – כמו הפרעות התנהגות, בעיות הסתגלות עם סימנים של דיכאון, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, חרדה ותופעות של סומטיזציה ולחץ נפשי [למשל, Daud et.al.,2005]. מנקודת ראות מערכתית, כל שינוי בחיים של אחד מבני המשפחה מחולל שינויים בשאר בני המשפחה, ושינויים אלה משפיעים חזרה על הנפגע. במקרה הנוכחי, החולשה של המשפחה הגרעינית והמורחבת פירושה שמערכת התמיכה המשפחתית אינה ממלאה את תפקידה, מה שמחליש עוד יותר את הנפגע. הנבדקים כאן רובם ככולם חווים לחץ נפשי גם מהעובדה שהם עדים למצבם הפגיע והמתדרדר של ילדיהם מבלי שהם יכולים למלא כמצופה את התפקיד המסורתי של ההורה ואבי המשפחה. אדרבה, האב עצמו נופל למעמסה על בת הזוג והילדים שנדונים לחיות בצילה של הטראומה של אבי המשפחה. כך הטראומה האישית הופכת להיות טראומה של המשפחה כולה.
ג. המשבר הנפשי והקיומי של הנפגעים
בפרק זה אתאר ואציג את הטראומה, הכאב והסבל, דרך ההתנסות של הנפגעים, כדי להמחיש את החוויה והסבל האנושי של הנפגעים שנבדקו כאן. מדובר בנזק וטראומה ברמה הפיזית, הנפשית, הערכית והקיומית, בדומה למצב של נפגעי וניצולי שואה. הנזק נראה בלתי הפיך. מלבד הפוסט-טראומה מצטברות תופעות שונות של תחלואה נלווית בצורה של חרדה, דיכאון, ורגרסיה לשלבים התפתחותיים מוקדמים - בהם הנפגעים מתפקדים ברמה נמוכה שאינה מתאימה לאדם בוגר והם נעשים תלויים כילדים בסביבתם עם תחושות של חוסר ערך ופסיכופתולוגיה קשה בכל התחום הבין אישי. חשוב לציין שלמרות כל הנזקים הללו חשוב לנפגעים לומר משהו כמו "אני לא משוגע", או "לא הייתי כזה" והשבר נחווה כאירוע שפגע ברקמה הבסיסית של מערכת אמונות שנותנת יציבות והמשכיות, טעם ופשר לחיים. הדיון יתמקד בנושאים הבאים:
- משבר זהות ושינוי באישיות
- פגיעה ביחסים עם בני אדם
- חיים בסיכון וחרדה כרונית
- אובדן שליטה ויכולת הנעה עצמית
- מצב של עקירה ופליטות
משבר זהות ושינוי באישיות
ברמה האישית הנפגעים מבטאים בדבריהם ובחייהם תחושה עמוקה של אבדן דרך ובלבול בזהות, חוסר יכולת לתת לחיים כיוון. הקיום איבד את טעמו ופשרו. נפגעה היכולת ליהנות ולמצוא עניין במשהו. חלקם חשים שלא אכפת להם גם מעצמם ומפתחים הקהיה רגשית ותחושתית [אפטיה] שמגינה עליהם מהסערה הפנימית, מהכאב, וכך גם מהיכולת ליהנות. מצב זה הוא השתקפות כמעט ישירה של הכוונה המודעת של העינויים לשבור את רוחם, את הזהות ואת הקיום הסובייקטיבי שלהם. רוב הנפגעים חשים שהם עברו שינויים בלתי הפיכים באישיותם. תפיסת העולם של רובם התרסקה. התרסקה מערכת האמונות הבסיסיות של בני אדם על עצמם, על בני אדם, ועל הקיום והם נמצאים בהלם ערכי וקיומי: לא מאמינים שיכולה להיות רשעות אנושית חמורה כל כך. רובם חווים חוסר טעם לחיות ויש כאלה שעושים ניסיונות חוזרים לשים קץ לחייהם ולסבלם. הם חשים תחושת השפלה, בושה ואשמה, תחושת אשם כבדה כלפי המשפחה שנפגעה בגללם, וכאב וחרדה כרוניים נוכח חוסר ההכרה של גורם כלשהו בסבלם. המשבר נותר כפצע פתוח.
פגיעה ביחסים עם בני אדם
אצל כל הנבדקים כמעט אפשר לזהות פגיעה אנושה ביחסים עם בני אדם. ניתן לדבר על התערערות האמון בבני אדם, תחושה של פחד, חוסר סבלנות, חשדנות או אימפולסיביות. היכולת לחיות ביחסים עם אחרים ולחוות קירבה ואינטימיות נפגעה כמעט באופן בלתי הפיך, או שהיחסים קיבלו צורה של יחסי תלות או יחסי השלמה עם נכות פיזית ונפשית. הקושי להיות ביחסי קרבה עם אנשים יכול להיות תולדה או השתקפות של ריסוק החוויה הסובייקטיבית של הנפגעים, שכן הקשר המשמעותי עם בני אדם נעשה דרך החוויה האישית, תחושת הזהות והערך העצמי. כשאלה פגועים אין לאדם מקורות חיות שמתוכם הוא יכול לשהות במחיצת אחרים ולקיים שיחה וקשר עם משמעות רגשית כשלהי. הפגיעה ביחסים יכולה להופיע ולהתעצם בעקבות אכזבות ומשבר בין הנפגע ובני משפחתו, אחת התופעות שחזרו במקרים רבים אצל הנבדקים. הלחץ שהופעל על האסירים כלל לחץ על בני המשפחה ויצר משבר ביחסים בין הקורבן ובני משפחתו. במקרה מסוים הנבדק פגוע עד עמקי נשמתו ממשפחתו וזועם על כך שהוריו שתפו פעולה עם הרשות וטמנו לו מלכודת וכך נתפס. הוא "מוכן לשרוף אותם חיים", אומר בזעם על המשפחה.
חיים בסיכון וחרדה כרונית
מרבית הנבדקים מדווחים על כך שהם ממשיכים להיות נרדפים ע"י הרשות, וחלקם מדווח על פגיעה פיזית [שבירת רגליים] ,או על סיכון ממשי לחיים [דקירה בעורק בצוואר] או ניסיון התנקשות בבית או ברחוב [לעצמו או לחבריו]. מצב זה מתחזק תחושה מתמדת של איום ורדיפה מידיים וקונקרטיים מצד הרשות ומעלה את סף החשדנות מכל מפגש עם בני אדם לשיאים, עד כדי אי יכולת להיות עם בת זוג או בני משפחה שבאים לבקר. חשדנות זו מתבססת על ההבנה, והשכנוע שעומד במבחן המציאות של הנפגעים, שכל בני האדם נתונים ללחצים, כולל בני משפחה, ולכן יש להתייחס בחשד לכל אחד. ישנה אצל מרביתם או כולם הידיעה והמודעות שהחשבון עמם לא סגור. כך הם חיים את האיום לחייהם יומם ולילה ללא אפשרות להירגע, ולכן עם סיכויים מועטים להחלמה מנזקי הטראומה. זהו מצב דחק כרוני שאינו מאפשר הקלה והחלמה משמעותיים. מקרה אחד המחיש בצורה קיצונית את ההשלכות של חיים בסיכון על היחסים עם אחרים, כולל בת הזוג. אותו נבדק מדבר על כך שצריך לחשוד בכל אחד ["צריך לחשוב כך!]", מתוך ההבנה שכולם נתונים ללחצים ולכן אין לאף אחד ערובה שבת הזוג או בן משפחה שבא לבקר, אינם פועלים מתוך איום ולחץ על חייהם שלהם. אותו אדם מכין בעצמו את ארוחותיו, או נוכח בזמן שאשתו מכינה לו את הארוחה. עם זאת, חשוב לציין שתחושת האיום יכולה גם להיות תוצאה של אותו שינוי באישיות שמתאפיין בהרגשה של "חיים על פי תהום", הרגשה שמגבירה את סף הרגישות של הנפגע לכל איום פוטנציאלי.
פגיעה ביכולת ההנעה העצמית
אצל מרבית הנבדקים נפגעו פונקציות בסיסיות בקיום – יוזמה, רציה, הדחף לחיות. בדרגת חומרה שונות הנפגעים איבדו את היכולת להניע את עצמם באופן רצוני ולמצוא טעם ומשמעות לחייהם מעבר להישרדות. ניכרת פגיעה אנושה בתפקודי חיים בסיסיים, כמו שינה, תזונה, עבודה, קרבה לבת זוג וילדים, יחסי מין ותקשורת. חלקם הגדול סובל מהפרעות בתפקוד המיני או אבדן הליבידו, על רקע פגיעה פיזית או פסיכולוגית. רובם סובלים מפגיעה במיומנויות של קריאה וכתיבה, וחלקם אבדו לחלוטין את היכולות הללו, עם תחושת נכות קשה לפעמים, כמו במקרים בהם הנפגע עסק בכתיבה [כתיבת שירה, למשל]. מאפיין את רובם הרגשת אבדן שליטה על ההתנהגות בחיי היום יום – אובדן זיכרון זמני ובעיות אוריינטציה, התפרצויות זעם, אימפולסיביות, הכאה, שבירת חפצים, תוקפנות, אלימות. אצל חלקם הופיעה נטייה לעבריינות על רקע פגיעה בבקרות ובסופר-אגו ובמערכת הערכים שמאפשרת שיפוט מוסרי וריסון עצמי.
מצב של עקירה ופליטות
כולם חווים מצב של פליטות ועקירה ואבדן קשר עם המשפחה ומערכות תמיכה אחרות בחברה. רובם סובלים מתחושת אשם כבדה כלפי המשפחה שנפגעה בגללם, או זעם ותסכול על בגידה או ניכור של המשפחה בזמן שהיו זקוקים לה. כולם או רובם איבדו רכוש והכנסה וסובלים מירידה חמורה ביכולת לעבוד ולהשתכר, במקביל להוצאות גדולות יותר לטיפולים רפואיים, למזון ולמגורים בארץ שהם יקרים יותר. בעיית השייכות החברתית, התרבותית והאזרחית מחריפה את תחושת הבדידות – על רקע העדר אזרחות ברורה לא ברשות ולא בישראל. ההרגשה הבסיסית היא שהם פליטים, אנשים מנודים על ידי קבוצת השייכות המקורית שלהם, מוקעים ע"י החברה ודמם נעשה הפקר. מצב זה בו אין מי שנותן את הדין או נענש מעצימה את הסבל והרגשת הנטישה והתלישות. לדעת חוקרים ומטפלים בנפגעי עינויים העדר ענישה של גורמי הסבל מחמיר את כל הבעיות הפסיכולוגיות והחברתיות ואינו מאפשר תהליכים של החלמה אצל הנפגעים, עקב הפגיעה בקודים מוסריים וקבלה והסכמה לכאורה של הקהילה האנושית לאלימות שאין בה רסן ולפגיעה שאין עליה הכרה באחריות וענישה [ראה Gerrity et.al.,2001].
ד. מנגנוני הגנה פסיכולוגיים של הנפגעים בזמן העינויים ואחריהם
במהלך הראיונות והמבחנים שבה ועלתה השאלה כיצד יכלו אנשים אלה לשאת את הלחץ הפיזי והנפשי המתמשך והקיצוני? מניין יש לבני אדם את כוחות הנפש והסיבולת לעמוד בכל מסכת הייסורים וההשפלות? לפעמים הנבחנים שיתפו מעצמם ולפעמים השיבו לשאלות. אותן תהיות שבו ועלו בזמן כתיבת הדוחות האישיים. התדהמה ותחושת ההשפלה הקיצונית שחווה אדם שנלכד ונעקר באחת מחייו היא חזקה ביותר. כבודו כאדם נופל לתחתית. רוב הנבדקים אומרים שלא העלו בדעתם התנהגות והתעללות כה קיצונית, שבני אדם יכולים לנהוג כך, ושבכל מקרה אין הצדקה לפגיעה והשפלה כה קיצוניים. השאלה, אם כן, כיצד יכלו אנשים אלה לשרוד נפשית? מה אמרו לעצמם? באלו דרכים הם הצליחו לשמור על שפיותם? כיצד שמרו על צלם אנוש בתוך מפגש וסביבה כה בלתי אנושית? התשובה לשאלות מתוך המסורת הפסיכולוגית והפסיכואנליטית היא שבני אדם, במיוחד במצב לחץ, מפעילים מנגנוני הגנה שונים שיוצרים מיסוך מסוים כדי לשרוד ולשמור על הומאוסטזיס רגשי, בדומה לפעולה של המערכת החיסונית במערכות של הגוף הפיזי [ראה Bowins, 2004].
יש נפגעים שהחזיקו בעמדה בה הם אינם יכולים לקבל את המצב הקיצוני והבלתי אנושי הזה. בהעדר יכולת לעכל התנסות כזאת הם פצלו את התודעה שלהם למצב "נורמלי" אותו הם מכירים ומעריכים, ומצב "לא נורמלי" שפגשו בכלא שאותו אינם מקבלים לתוכם בשום אופן. זהו תהליך מודע רק בחלקו. נוצרת דיסוציאציה, שפירושה ניתוק חלק מהחוויה מהמודעות. בצד הדיסוציאציה באה לא אחת הימנעות מכל מה שמקשר אותם לאירוע, מכל מה שמקרב אותם לאזור או לאנשים שיכולים להזכיר את אותם מצבים בלתי אנושיים. דפוס זה של התגוננות נפשית יש לו מחיר. החרדה והאיום מורחקים לתת מודע ושבים וחוזרים בשינה בצורה של תמונות מוחשיות שהמענים תופסים אותו ועומדים להוציאו להורג. במקרים מסוימים ניכרת חוויה של ניתוק מהגוף, חוויה של יציאה מהגוף, בה הנפגע מנטרל את התחושות והרגשות ואולי רואה מה שקורה מבחוץ, כביכול. למשל, אחד אומר שלא צעק כשהכאיבו לו, כי "בשביל מה לצעוק?", רק הגבירו עוד יותר את הלחץ והכאב. אותו אדם סובל לאחר השחרור מכאבים עזים ואינו יכול לתפקד בלי משככי כאבים. הוא הצליח באותם רגעים להתנתק מגופו, עד שחזרו אליו התחושות של מגע עם הגוף, וכמובן עם הכאב שהיה כנראה נצור או מורדם.
הרחקת עצמו, או הרחקת המענים מהמצב הנוכחי או מתחושת שייכות וקירבה אליהם, הנה עוד דרך בה הנפגע סובל אמנם אבל כמו שומר על עצמו שלא יהיה נגוע ממה שקורה. במקרה זה הנפגע גם מרחיק את עצמו, בתודעה ובדמיון, לזמן שיבוא אחרי שכל זה ייגמר, כשהוא יפגוש מחדש בחורה שהוא אוהב, או כשהוא יתחיל ללמוד. דפוס זה של מבט לעתיד בתוך הווה בלתי נסבל, מזכיר את דרכו של ויקטור פרנקל לשרוד במחנה הריכוז, כששם לנגד עיניו מטרה שהוא רוצה להגשים בעתיד. כדי לשמור על "ההפרדה" בינו ובין מעניו אותו נפגע עשה גם ניסיונות לשים קץ לחייו כדי "לא לתת להם את התענוג הזה", לחסל אותו בעצמם. חשוב לציין שנבחן זה משלם מחיר של שחיקה פנימית על רקע מאמץ מתמשך בתוכו להתרחק ולהרחיק מעליו את הזוועה. במקרה אחר, הגדרה מתאימה למצב החריג הזה של עינויים וסבל קיצוניים, יכולה ליצור גבול ששומר על הקורבן. אחד מהם מספר שכל זמן שהיה שומע בעבר על השואה הוא היה אומר לעצמו ש"זה לא יכול להיות", ועתה לאחר מה שהוא חווה, הוא "מבין מה זה שואה" והגדרה זו מסייעת לו למקם את האירועים בקצה וכך להתכנס אחר כך בתוך עצמו ולנסות לעבד מה שקרה, להתמודד בתוכו עם שואה וחורבן, תוך שהוא מנסה להתחבר עם חזון של שלום, שבחלומו החוזר נראה לעיתים בהישג יד ובכל פעם הוא נופל ארצה באכזבה וכאב. הוא חייב לקיים איזשהו מובן לקיום ע"י זה שהוא יכול לסווג קצוות של מצבים אנושיים שהוא נמצא בתוכם וביניהם.
הרחקת הכאב והמצוקה מתרחשת לעתים ע"י אמנזיה של חלקים של החוויה והזכירה של מה שהיה, מעין מחיקה של חלקים מהתודעה. אמנזיה היא אחת מהצורות הרבות של דיסוציאציה. מה שאינו קיים בזיכרון, אינו קיים כביכול במציאות הנפשית של הנפגע. הגנה זו נכשלת כשמתרחשת "פלישה" חוזרת של הזיכרונות הטראומטיים עם או בלי טריגר מהמציאות החיצונית. חוסר היכולת לברוח מהלחץ של האירועים, או מהדמויות של המענים, נובעת מהפנמה של ההתנסויות הקשות ושל האנשים שבצעו את העינויים וההשפלות. הקורבנות לקחו אתם, גם לאחר ששוחררו מהכלא, את הסיוט והסבל שעברו. שום הגנה אינה עוזרת ומרגיעה באמת, והכל חוזר שוב ושוב. חוסר היכולת לברוח באה לביטוי מיוחד במקרה שנבדק שהצליח בפועל לברוח מכלא בו היה עצור עשה ניסיונות לחזור לכלא כדי "לעשות סוף" לסבלו. הוא לא הצליח לממש את הדחף הזה כי נעצר בגבול ונאלץ לחזור לארץ. אלה שבדרך כלשהי לא הפנימו את התוקפן ושמרו על הפרדה מסוימת בתוכם, מצליחים בחייהם הנוכחיים לקיים, בצד הסבל, גם חיים ותפקוד עם יושרה וגישה חיובית לעצמם ולקרוביהם.
אלה שלא הרחיקו מעליהם את התוקפן, נמצאו סובלים יותר מחרדה, מהצפה רגשית, ומכעס על התוקפן, שהוא בעיקרון כמוהם, מאותה דת, מאותה חברה ותרבות ושפה. מתוך הנחת הדמיון, הנפגע היה מנסה לתקשר עם הזולת מולו, למשל לבקש "שיפסיק", או לנסות למצוא הגיון במצב ולחשוב שאם יאמר "אני לא יודע" יהיה מולו מי שיקשיב. או שהנפגע אינו מעלה בדעתו סיבה טובה או משכנעת לחקירה והעינויים, לא מצליח למצוא קשר בינו ומעשיו להתנהגות של החוקרים מולו. במצב זה הוא מפתח עמדה של כניעה שאומרת שאין הגיון במצב ולכן יאמר מה שרוצים שיאמר. או שנוכח המצב הבלתי הגיוני הזה, הנפגע מתחיל לבדוק בתוך עצמו "איך יכול להיות שהוא שכל חייו פעל באופן הגיוני, השקיע כדי להתקדם, והיה חיובי לסובבים אותו, איך יכול להיות שהכל לא עובד, שהיה בעינויים, שהוא עכשיו חסר כל ובודד, ואין מי שידאג לו?". הציפייה הטבעית להגיון כחלק מהסדר החברתי ולקשר בין סיבה ותוצאה מתרסקת והנפגע מתייסר, מוצף בחרדה וחש חוסר ישע קיצוני. הוא חווה חרדה קיצונית ורציפה כי אין עוד מבנה הגיוני שיחזיק אותו עם תחושת ערך עצמי כלשהו. אדם זה, כדוגמה, מתקשה להעלות בדעתו שהאדם ממול, המענה, פועל לפי הגיון אחר, מתוך מציאות אחרת עם כללי משחק וחוקיות אחרת. ניפוץ האמונות והנחות היסוד של אדם על עצמו ועל חייו ועל העולם סביבו הנו, לדעת חוקרי טראומה, משבר בתודעה ובזהות ממנו קשה להתאושש ולהשתקם [Janoff - Bulman 1992].
אסטרטגיה הגנתית אחרת ידועה בשם "הזדהות עם התוקפן", מצב בו הנפגע, הקורבן, פותר את הקונפליקט והמרחק בינו ובין התוקפן ע"י הזדהות אתו, והוא מתנהג אליו בציות, קבלה, או חמלה. בהקשר הנוכחי, דפוס הגנה זה ידוע כ"סינדרום סטוקהולם", תגובה למצבים קיצוניים של פגיעה ע"י תקיפה אלימה או עינויים. יתכן שחלק מהנפגעים חשו כך במידה זו או אחרת. אחרים הגיבו לכאורה מהמקום הזה, אולם ניתן היה להבחין שהם אכן חשו והביעו חמלה של ממש כלפי מעניהם, למרות הכאב והפחד הממשי שחוו בחייהם. היו שהעירו ש"הם לא אשמים" אלא שולחיהם, או שהביעו את המשאלה ש"בני אדם פשוט ידברו זה עם זה ויביטו בעיניים אחד של רעהו", וכך גם בקשו לעצמם כחלק מתהליך השקום שלהם.
בכל צורה של מגננה, הנפגעים לא היו מסוגלים למעשה להדוף מעליהם את ההתנהגות האלימה והפולשנית של מעניהם, ולחיות ולתפקד שלא מתוך תגובת החירום של Fight-Flight-Freeze. הם נותרו תקועים בטלטלה פנימית של מנוסה-תקיפה וחילופי מצב רוח קיצוניים וחלקם הגדול נותרו במצב של קיפאון ושיתוק, עם חוסר יכולת כלשהי להתרומם ולשקם את עצמם, ללא עזרה מבחוץ. להיות במצב של קיפאון [Freeze] הוא מצב קיצוני של דחק פסיכולוגי ופיזיולוגי המביא לשחיקה פנימית עקב חוסר ישע וחוסר יכולת להגיב באופן כלשהו [ראה למשל אצל Scear ,2005]. תגובת הגוף ומערכות העצבים לאירועים הטראומטיים נחקרת בעניין רב בשנים האחרונות במקביל להתפתחותם של שיטות טיפול ממוקדות גוף [לוין, 1999; כהן, 2007, א,ב; Van der Kolk, B.1996/2007 ;Rothschild, 2000 ; Ogden et. [al.2004.
ה. על תהליך שיקומם הלגלי, הרפואי והפסיכו-סוציאלי של הניצולים
במסמך הקודם בנושא העינויים והשלכותיהם הפסיכולוגיות והפסיכו-סוציאליות הוקדש פרק מיוחד לטיפול הנפשי והשיקום הפסיכו- סוציאלי של הנפגעים [פרק ה]. פרק זה עסק בהרחבה בגורמים המחמירים את ההפרעה הפוסט טראומטית ומקבעים את נזקיה, כמו היותה מעשה ידי אדם [ בהשוואה לאסון טבע, למשל], איום נמשך על חיי הנפגעים, פגיעה ישירה או עקיפה בבני משפחה, מצב של עקירה ופליטות, וממד של הסלמה של התחלואה והנזקים בהעדר טיפול, בהעדר הכרה באחריות, ובעקבות מצב כלכלי ירוד כל כך שאינו מאפשר יוזמה אישית לשיקום התחלואים. מצב זה עדיין נמשך ומרבית הנבדקים ממשיכים לסבול מהתופעות של פוסט-טראומה, כאב כרוני ותחלואה נלווית וחלקם עובר כרוניזציה עמוקה יותר במרבית התחלואים.
חשוב לציין שגם אם וכאשר התנאים וגורמי הלחץ הנוכחיים ישתנו, אין זה פשוט לטפל בנפגעי עינויים. אנשים שחוו עינויים, או טראומה שיטתית ממושכת, נוטים לפתח צורה מורכבת של PTSD שנראית עמידה בפני טיפול. מסמך רשמי של האיגוד הפסיכולוגי האמריקאי [APA, 2006] מביא ממצאים המראים שאין הרבה שיפור בסימפטומים של קורבנות עינויים גם לאחר טיפול לפרקי זמן שונים [McIvor & Turner, 1995; Herman, 1992; Carlson et.al.,2005; Weisaeth, 1989]. אותו מסמך מציין שקורבנות עינויים מראים תסמונת של תחלואה נלווית הכוללת הפרעות אפקטיביות, דפוסים של חרדה קיצונית, ירידה בזיכרון, מחשבות פולשניות וירידה בריכוז, נדודי שינה וסיוטים, סימפטומים סומטיים, שימוש בסמים, חוסר אונים נרכש, דפרסונליזציה ודיסוציאציה, פחד מאינטימיות, ושינוי בזהות [מצוטט אצל Gorman, 2001, p.444 ].
חוקרים העוסקים בטראומה בעקבות עינויים מציעים להגדיר מחדש את משמעות הטראומה שנגרמת מעינויים מעבר להגדרה הפסיכיאטרית, ולראותה כטראומה פסיכו-סוציאלית וחברתית הנוגעת לחברה כולה. "אין פוסט-טראומה אלא תהליך טראומטי חברתי-פוליטי, אשר תלוי רבות בהתפתחויות נוספות בתוך החברה" [דברי David Becker אצל Rauchfuss & Schmolze ,2008 ]. מחברים אלה מתעכבים במיוחד על הקשר בין העדר ענישה של התוקפן - impunity - לסיכויי ההחלמה מהטראומה במשמעות ובהשלכות החברתיות והתרבותיות שלה לנפגע ולסביבתו החברתית. הם מתארים את העדר-הענישה כגורם מרכזי המתדלק את הסבל של קורבנות העינויים ומכתירים את מאמרם בכותרת: "הצדק מרפא". החוקרים מנסחים כמה היבטים למצב של impunity. ראשית, העדר צדק לגלי, דהיינו חסינותם של מבצעי הפשע, שלרוב מוגנים ע"י חקיקה מתאימה או מנגנונים אחרים שמגינים עליהם מפני רדיפה או הוקעה. שנית, זוהי תופעה חברתית המאפיינת ומשפיעה על החברה בכללותה, בכך שמותירה אווירה של הדחקה בכל החברה ע"י הכחשת ומניעת הגישה של הניצולים לאמת, ובכך מנציחה את מצב ההכחשה ולא מאפשרת את ההכרה והתיקון ההכרחיים לקורבנות ולניצולים. המאבק נגד ההכחשה נועד לחשוף את האמת לגבי העבר ולשקם את הזיכרון הקולקטיבי ע"י הבאת הנושא לערכאות [ שם, עמ' 40].
גישה לגלית-סוציולוגית-היסטורית זו נמצאת בהתאמה להבנת הטראומה והפוסט-טראומה בחקר הטראומה המודרני לא רק כנזק במישור הגופני והפסיכיאטרי, אלא גם, ואולי קודם לכל, כמשבר בתודעה של הנפגע, באני מאמין שלו, בהנחות היסוד שלו, סמויות או גלויות, מודעות או לא-מודעות, לגבי עצמו לגבי בני אדם ולגבי העולם. אין אדם קיים ללא הקשרים אנושיים, תרבותיים והיסטוריים. חוקרים ומטפלים בתחום הטראומה הדגישו בעשור האחרון את התיזה שדחק פוסט-טראומטי בעקבות פגיעה הוא בעיקרו תוצאה של ניפוץ הנחות היסוד שיש לנפגעים על עצמם ועל עולמם [Janoff - Bulman 1985, 1992]. במפגש או בעימות של אדם עם אלימות יש קריאת תגר על הנחות היסוד הבסיסיות ביותר שלו על עצמו כבלתי פגיע, כישות בעלת ערך עצמי, ועל עולם בו מתקיים סדר וצדק. לאחר הפגיעה וההתעללות השקפתו של הנפגע על עצמו ועל העולם לא תהיה שוב אותו דבר. בטיפול ובשיקום הנפשי והפסיכו-סוציאלי יש לעבוד על בנייתם מחדש של האמונות הללו תוך שילוב ההתנסות הקשה שעברו במערכת האמונות החדשה [ראה Van der Kolk, B.,1996/2007]. במובן זה הטראומה והפוסט-טראומה הנם משבר זהות בו נחשף הנפגע להיבטים של המציאות ושל עצמו שלא העלה כלל על דעתו [ראה מאמר שלי – כהן, 2008]. יתכן שמשבר הזהות של האנשים שסבלו ונבדקו כאן משקף את משבר הזהות של לאומים הנמצאים כאן ונאבקים לממש עצמאות, שייכות, משמעות ומקום בין העמים.
ו. הערות על תהליך הבדיקות והאבחונים שנעשו לנפגעים
ההערכות הפסיכולוגיות עליהם מדווח כאן, התבססו על ראיון והערכה קלינית, מבחנים פסיכודיאגנוסטיים, ותצהירים אישיים של הנפגעים לגבי נסיבות המעצר, השהות בכלא, העינויים וההתעללות שעברו שם, מצבם הבריאותי והנפשי, התרופות שהם נוטלים, ומצבם הכלכלי לפני ואחרי המעצר. דוגמה מקוצרת לדו"ח הערכה פסיכולוגית של אדם אחד מופיעה במאמר קודם שלי בנושא [כהן, 2007]. האבחון הסתמך על ערכת המבחנים הסטנדרטית באבחון פסיכולוגי קליני. השימוש במערכת היה סלקטיבי, עפ"י שיקול דעת מקצועי ביחס לנסיבות והמסוגלות של הנבחן לבצע מטלות ולשתף פעולה.
מהלך הבדיקה התבסס על קשר שנוצר עם הנבחן, לעיתים בעזרת מתורגמן, ולמעשה התמקד בסיפור ושיחזור האירועים. נבחנים רבים היו מוצפים בהתנסויות בפגיעות וכאבים הפיזיים נפשיים, כך שמפגשים הפכו לתהליך טיפולי עם אבריאקציות רגעיות או מתמשכות. נבחנים אחרים היו מסוגרים כתוצאה מדיכאון או מניתוקים רגשיים או מנזקים אורגניים.
הלקחים ממחזור האבחון הקודם ב 2004 היו שיש למצוא את שביל הזהב בין קיום ראיון תקני ככל האפשר לבין החדירה ופתיחת הטראומה מחדש תוך כדי דיבור עליה. החוקרים Gangse ו Deutsh [2007] מעלים את הקושי שמתעורר בראיון והערכה עם נפגעי עינויים שמתבקשים לדבר על דבר שאינם מסוגלים ואינם רוצים לדבר עליו. הם גם מציינים קשיים נוספים שמתעוררים במצב הראיון: השאלות יכולת להזכיר את החקירות בהן נדרשו לדבר, מאידך ישנו לחץ שהופנם מהסביבה ממנה באו שלא לדבר, ["לשמור על שתיקה"]. נוסף לכך, הנבדקים חשים אשמה ובושה, כך שקשה מהמקום הזה לספר לאחרים על העינויים. אולי חשים שלא יאמינו להם או לא יבינו אותם, או שמתוך פחד שהופנם שאומר שאם ידברו יקיריהם יפגעו או ימותו. יש לקחת בחשבון גם שהנפגע יכול לבוא מתרבות בה אין זה מקובל לדבר בגלוי על מצוקה נפשית ורגשית. כפי שציינתי, האתגר של המאבחנים והמטפלים הוא לכבד את הרגישות של הנפגעים ולשמור על אמפטיה וגישה לא פולשנית במהלך הבדיקות.
למעשה, אבחון של הפרעה פוסט טראומטית אינו מצריך מבחנים פסיכודיאגנוסטיים, שכן התסמונת של PTSD, בצד אבחנות אחרות של שינוי אישיות מתמיד, כאב כרוני ותחלואה נלווית היו קיצוניות במיוחד והן נעשות לפי קריטריונים די מוגדרים בספר האבחנות. ממצאי המבחנים נועדו להעמיק את הבדיקה ע"י זיהוי חומרת הפגיעה בתפקודים פסיכולוגיים בסיסיים ו"גיבוי" או תיקוף לשאר הממצאים. יש להם גם חשיבות לגבי מוקדי טיפול מתאימים לכל נבחן. המחברים לעיל [Gangse, 2007 ו Deutsh] מציינים שהערכות פסיכולוגיות מהוות גשר מתאים בין הנפגע שאינו יכול לייצג את עצמו לבין הגורמים הטיפוליים שנכנסים לתמונה בהמשך.
מקורות
כהן מנשה [2007א]. עינויים והשלכותיהם הפסיכולוגיות והפסיכו-סוציאליות: תאור מקרה. פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1246
כהן מנשה. [2007ב]. TBT - טכניקת הרפיה ככלי טיפולי במצבי דחק. פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1224
כהן מנשה [2007ג]. לנשום או לא לנשום. פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1224
כהן מנשה [2008], הקשרים חברתיים ותרבותיים לתגובת-קרב - טראומת מלחמה כמשבר זהות: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1781
לוין פ. [1999], להעיר את הנמר. 'אסטרולוג' בע"מ.
ICD-10 – הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל-אביב, 2006.
American Psychiatric Association. [1994]. Diagnostic and statistical manual of mental disorder [DSM-IV 4 ed.]. Washington, DC.
American Psychiatric Association. [2000]. Diagnostic and statistical manual of mental disorder [DSM-IV 4 ed.]. Washington, DC.
American Psychiatric Association 2006 Resolution Against Torture and Other Cruel, Inhuman, or Degrading Treatment or Punishment.
Bowins B.[2004].Psycological Defence Mechanism: New Perspective. The American Journal of Psychoanalisis, Vol.64,No.1.
Carlsson, J.,M., Mortenson, E.L., & Kastrup, M.[2005]. A follow-up study of Mental Health ana health-related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 651-657.
Liedl, A.,Knaevelsrud, C. [2008].Chronic pain and PTSD: Aperpetual Avoidance Model and its Treatment Implications. Torture. Journal on rehabilitation of torture victims and prevention of torture.Vol.18, No.2.
Daud, A., Skoglund, E., Rydelius, P. [2001]. Children in families of torture victims: transgenerational transmission of parents traumatic experiences to their children. International Journal of Social Welfare, 14, 23-32.
Figley,C.R. [Ed.][1995].Copassion fatigue: Copping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York: Brunner/Mazel.
Gangsei, D., and Deutsch, A.,C. [2007]. Psychological evalution of asylum seekers as therapeutic process Torture. Journal on rehabilitation of torture victims and prevention of torture.Vol.17, No.2.
Gerrity, E.,T.,Kean, T.,M.,& Tuma, F.[2001]. The mental health consequences of torture. New York: Kluwer Academic/Plenum.
Gordon N. & Merton R. [1995]. Torture: human rights ,medical ethics and the case of Israel. Edited by Gordon and Merton, first published by Zed books, Ltd, New Jersey.
Gorman, W.[2001]. Refugee survivors of torture: Trauma and treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 443-451.
Herman, J.[1992]. Complex PTSD: A syndrom in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 95-109.
McIvor,R.,J.,& Turner, S.W.[1995]. Assessment and treatment approaches for survivors of torture. British Jurnal of Psychiatry 166, 705-711.
Janoff - Bulman Ronnie [1985]. The aftermath of victimization: rebuilding shattered assumptions. In C. R. Figley [Ed.], Trauma and its wake. Vol 1Brunnerg/Mazel, New York, 1985.
Janoff - Bulman Ronnie [1992]. shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. New York: Free Press.
Lombardo K.L. and Motta R.W.[2008]. Secondary trauma in children of parents with menal illness.Traumatology, Vol. 14, No.3, 57-67.
Maria Piniou-Kalli [1995]. Balkan Conference: Torture and other forms of maltreatment - Medical, Legal & Social Dimension.
Masmas,T.,N,et.al.[2008].Asylum seekers in Denmark-a study of health status and grade traumaization of newly arrived asylum seekers. Torture, Vol.18,No.2.
Ogden P.,Minton K. & Pain C.[2004]. Trauma and the Body. W.W. Norton &company ,Inc .N.Y
Rauchfuss, K., Schmolze, B.[2008]. Torture. Journal on rehabilitation of torture victims and prevention of torture.Vol.18, No.1.
Rothschild, B.[2000].The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton.
Sozzia, J.M. and Motta, R.W.[2004].The relationship between combat exposure and the transfer of trauma-like symptoms to offsprings of veterans.Traumatology. Vol.10 [1], 17-37.
Van der Kolk, B.& McFarlne A., C. [1996/2007].The Black Hole of Trauma. In B.A. van der Kolk, A. C.McFarlne, & Weisaeth, L.[Eds.], Traumatic stress:The effects of overwelming stress on mind, body, and society [pp.3-23].The guilford Press,N.Y.
Van der Kolk, B. [1996/2007].The body keeps the score: Approaches to the Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. In B.A. van der Kolk, A. C.McFarlne, & Weisaeth, L.[Eds.], Traumatic stress:The effects of overwelming stress on mind, body, and society [pp.214-241].The guilford Press,N.Y
Van der Kolk, B., van der Heart, O., and Marmar C.,R. [1996/2007]. Dissociation and Information Processing in Posttraumatic Stress Disorder. In B.A. van der Kolk, A. C.McFarlne, & Weisaeth, L.[Eds.], Traumatic stress:The effects of overwelming stress on mind, body, and society [pp.214-241].The guilford Press,N.Y.
Wiesaeth, L.,[1989]. Torture of a Norwegian ship s crew: The torture, stress reactions and Psychiatric after-effects. Acta Psychiatrica Scandinavica, 80, 63-72.
