כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש

כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש

הפרט המשפחה והמערכת: שותפות והעצמה

מאת תמי קויפמן, m.s.w , יעוץ טיפול והדרכה

ניתן כהרצאה למשפחות מתמודדים עם מחלה נפשית, וכן לאנשי מקצוע מתחום השיקום הפסיכיאטרי.

בבואנו לעסוק בנושא שיקום נפגעי נפש עלינו לזכור כי מדובר "במשולש של שיקום":

בקודקוד אחד נמצאת המשפחה, בקודקוד שני נמצא החולה ובקודקוד שלישי נמצאת המערכת הטיפולית. בתהליך השיקום כל אחד מהקודקודים פועל בפני עצמו עם כוחות מקדמים ועם כוחות בולמים. במקביל, מתקיימים מצבים בהם "מתלכדים הקודקודים" לכוונה ופעולה משותפת לכוון הרצוי (חולה, משפחה, מערכת), ואז מתחולל שינוי.

בהרצאה זו לא אסקור את הכוחות הבולמים והמקדמים הקיימים במערכת המטפלת ואצל הפרט החולה, כי אם אתמקד במשפחות.

לחץ משפחתי

לחץ משפחתי הוא אירוע חיים שהיחידה המשפחתית נחשפת אליו ואשר עשוי לגרום לשינוי בה כיחידה חברתית.

קיימים מספר סוגים של מצבי לחץ:

• מצבי לחץ נורמטיביים, צפויים, הנובעים ממצבי מעבר ושינוי התפתחותיים. למשל: הולדת ילד והמעבר של זוג מהיותם דיאדה לטריאדה, מעבר למחצית השנייה של החיים, "כניסה" של בני זוג למשפחה, כניסה לשלב ה"סבאות/סבתאות".
• מצבי לחץ נסיבתיים, פחות נורמטיביים ופחות צפויים. למשל: הגירה, גירושין, פיטורין.
• מצבי לחץ הנובעים מגורם אורגני. למשל: מחלת נפש, נכות מלידה או נכות שנגרמת מתהליך של חולי, דמנציה.
• מצבי לחץ הנובעים מחשיפה לטראומה חד פעמית או מתמשכת. למשל: הימצאות בפיגוע, תאונת דרכים, אונס, יחסי גילוי עריות.

כשאנו בוחנים את מצבי הלחץ עלינו להבחין בין:

• משבר קצר מועד, לבין משבר מתמשך.
• השפעות המשבר לטווח קצר לבין השפעותיו לטווח ארוך.
• מצב משברי חד פעמי לבין מצב משברי חזרתי.

משפחות נפגעי הנפש נחשפות למשבר חזרתי, שהשפעותיו לטווח המיידי והקצר מאופיינות בטלטלה הנוגעת לכל תחומי החיים, והשפעותיו לטווח הארוך עשויות להיות הרסניות הן ברמת הפרט והן ברמת המערכת המשפחתית. הופעתה של המחלה, מטבע היותה כרונית, לא מובנת ולא צפויה, מעוררת אצל בני המשפחה השונים עומסים שונים שיוצרים לחץ מתמשך.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

"מצב הכרוניות" של חולה הנפש משמעו – חוסר יכולת גובר והולך לעמוד בדרישות הנורמטיביות של החברה, הזדקקות מתמדת לשירותי טיפול, ולעיתים שקיעה במעגל קסמים אשר מזין את עצמו. האשפוז והתקופה המשברית חושפים את החולה ובני משפחתו לחוויית פחד ובדידות, פגיעה בחוויית "אני", "אנחנו", חוויית דחייה, ושחיקת מיומנויות. כאשר מתרחש תהליך של יציאה מהמשבר נבנית אמונה כי ניתן להשתקם, קיימת ציפייה להחלמה עם חרדה מפני כשלון, בני המשפחה נחשפים להתמודדויות חוזרות ונשנות של אשפוזים ולאחריהם חזרה לחיים.

מאחר והמחלה כרונית הרי שהצרכים של החולה ושל המשפחה משתנים עם ההתקדמות במעגל חיי הפרט החולה, ובמעגל חיי המשפחה המלווה. למעשה מתקיימים במקביל כמה מעגלים - של החולה, של המשפחה, של כל אחד מבני המשפחה, וכן "מעגל החיים של המחלה" – ובכל אחד מהמעגלים אפשר להיות בשלבים שונים. "מעגל הכרוניות של המחלה" כולל למשל: אשפוז – שיקום – שחרור – כישלון – אשפוז. וחוזר חלילה.

גורמי דחק ועומס

בבואנו לבחון את העומסים ה"נופלים" על בני המשפחה עם פרוץ המשבר נבחין בין: עומס אובייקטיבי לבין עומס סובייקטיבי.

עומס אובייקטיבי מתייחס ל"מחירים" שהמשפחה משלמת מול המצב המשתנה. כמו: נטל כלכלי ופיזי, פגיעה ביחסים בינאישיים, פגיעה ביחסים חברתיים, שינוי בחלוקת תפקידים ובמשאב הזמן, ופגיעה ברצף החיים הנורמטיבי. בעוד בעומס סובייקטיבי הכוונה הינה ל"מחירים" הרגשיים שבני המשפחה משלמים בשל המשבר כמו: רגשות של פחד, חוסר אונים, דאגה, כאב, בושה אבדן, לצד אמפתיה, מעורבות, הזדהות וחמלה.

מחלת בן משפחה "זורקת" את המשפחה אל תוך מציאות רגשית רווית סתירות ששוחקת את בני המשפחה ומקשה על ההתמודדות עם המשבר.

כאשר אנו ניגשים לסייע למשפחה לחולל שינוי עלינו לבחון ולאבחן את המצב המשברי בו המשפחה נתונה.

מדדי אבחון של המצב המשברי

• עוצמת המחלה ואופייה. לדוגמא: רמת הליקוי, אופי וסוגי ההתקפים הפסיכיאטריים.
• השלב בהתמודדות עם המחלה. לדוגמא: שלב ההלם, או הכחשה, בושה, קבלה.
• השלב ועוצמת הפגיעה במעגל החיים המשפחתי והאישי. לדוגמא: האם המשפחה נמצאת בשלב "הקן המתרוקן" או בשלב של ילדים מתבגרים?
• המשאבים העומדים לרשות המשפחה כמערכת או לרשות הפרטים, חברי המשפחה  להתמודד עם המשבר. לדוגמא, ניתן לשאול את השאלות הבאות:
  • איזה יכולת יש למשפחה להתארגן במצב משבר? איזה כלים וניסיון עבר צברו בני המשפחה בהתמודדות עם מצבים משבריים?
  • מהי מידת היכולת של בני המשפחה לשאת אי וודאות?
  • איזה משאבים כלכליים, משפחתיים, חברתיים עומדים לרשות המשפחה?
  • מה טיב הקשר במשפחה  הגרעינית, ומה טיב הקשר עם המשפחה המורחבת? האם יש רשת תמיכה חברתית?
  • מהי היכולת הכלכלית של המשפחה?  
  • מהם "כוחות האגו" של בני המשפחה?
• רמת ההתמודדות עם סטיגמה ובושה. "כאן ועכשיו" וכן בדיקת ההשפעות הבינדוריות בנוגע לחולי נפשי, נכות.
• יכולת המשפחה לחיות חיים מעבר למחלה.
• אבחון ע"פ המדדים הפסיכו – חינוכיים.

הגישה הפסיכו-חינוכית

הגישה הפסיכו – חינוכית התפתחה מתוך הכרה אוניברסאלית שהמשפחה לא רק מספקת סביבה תמיכתית, אלא היא גם מקור פסיכולוגי פוטנציאלי של מתחים. מחקרים שנעשו במקומות רבים בעולם פיתחו את הגישה, שלה מספר מאפיינים:

1. העברת המסר למשפחה, לפיו למחלה הנפשית בסיס ביולוגי ומשפחה שיש בה בן/בת חולים  היא לא בהכרח פתולוגית.
2. הכרה בקיום של מספר גורמים עיקריים משפיעים על הסיכוי לאשפוזו של חולה הנפש.

נמצא כי קיימים מדדים המאפשרים לצפות משבר חוזר. אין וודאות מוחלטת כי בהכרח יתקיים משבר חוזר כתוצאה מקיומם של תנאים אלו אך, הפרוגנוזה לשיקום תהיה תמיד פחות טובה.

סיכוי גבוה למשבר חוזר

• אי לקיחת תרופות.
• מגע קרוב ואינטנסיבי, חסר גבולות - הן בין בני המשפחה, והן בינם לבין החולה.
• "רגשות מובעים גבוהים[1]" – כמו ביקורתיות – מדד לאי קבלה או דחייה של החולה או של היבטים מסוימים בהתנהגותו, עוינות – מדד לדחייה כוללת של החולה, מעורבות יתר כמו הקרבה עצמית, הגנת יתר מוגזמת, הזדהות ותגובות רגשיות מוגזמות.

 סיכוי נמוך למשבר חוזר

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

• לקיחת תרופות.
• מגע מועט ומותאם בהתאם ליכולות ולקשיים האובייקטיביים שאינו מוכתב, לדוגמא,  כתוצאה ממניפולציה של החולה או כמענה של צורך של אחד מבני המשפחה להפוך ל"קורבן" של המחלה.
• "רגשות מובעים נמוכים" – כמו הערות חיוביות המבטאות הערכה או הסכמה, חום, סימפטיה ואמפטיה, גבולות ברורים, עידוד ותמיכה.

קיימת חשיבות לקבל את המגבלות שיוצרת המחלה ולסייע לבני המשפחה לראות "אדם שיש לו מחלה" ולא "מחלה שיש לאדם". התייחסות כזאת מאפשרת להתייחס ולהעיר לאדם שחלה, באופן מקבל וחם, תוך הכרה במגבלותיו.

השלב בו נמצאת המשפחה והחולה טרום שינוי הוא משתנה חשוב לפרוגנוזה שתקבע את יכולת המשפחה והחולה לחולל שינוי

במעגל ההתמודדות עם המחלה קיימים שלבים שונים אותם עוברת המשפחה. החל מהתעלמות מהבעיה והכחשה, לצד הלם בושה ואשמה, ועד הכרה ושיקום. במעגל זה שלבים נורמטיביים, בדומה לשלבים שעובר אדם סביב אבל.  אנו כמטפלים חייבים לזהות את השלב המשברי בו נמצאת המשפחה כדי לתכנן ולהציע את השינוי המתאים.

שינוי

שינויים ומעברים בחיים הם מולדים, הכרחיים ובלתי נמנעים. השאלה הנשאלת היא מה משפיע על היכולת להניע את השינוי לכוון הרצוי?

• כאשר בני משפחה רוצים לחולל שינוי הם נתקלים במצבים  בהם:
• הם רוצים ולא יודעים איך.
• הם יודעים איך, אך לא יודעים מתי לעשות את השינוי.

שינוי מתרחש על פני חמישה שלבים:

1. טרום מודעות – שלב בו אין כל כוונה לשינוי התנהגות בעתיד הנראה לעין.
2. מודעות – הכרה בבעיה. בשלב זה עדיין אין מחייבות לפעולה.
3. הכנה – שלב המחבר בין כוונה לפעולה. בשלב זה מתרחשת קביעת מטרות, בחירת תכנית פעולה והתחלת יישום.
4. פעולה – שינוי התנהגות או שינוי הסביבה כדי להתגבר על הבעיה.
5. ייצוב – עבודה על ההישגים ומניעת "החלקה" לדפוסים קודמים.

• כל אחד מהשלבים יכול להופיע בתהליך ולחזור על עצמו.
• קיימים שלבים שיכולים להמשך זמן רב.
• כל שינוי כולל "שינוי ממעלה ראשונה" ו"שינוי ממעלה שנייה". סיכוייו של "שינוי ממעלה ראשונה" לשרוד אם לא מתחולל גם "שינוי ממעלה שנייה" קטנים.

להבהרה: "שינוי ממעלה ראשונה" מתייחס לאותו שינוי שאנו מזהים כפעולה שיש בה התנהגות שונה. זאת בעוד "שינוי ממעלה שנייה" הינו שינוי שכולל את כל אותם שינויים הנוספים הדרושים לקיום השינויים שבאים בעקבות הפעולה. לדוגמא: חולה שמתקשה לקום בבוקר, וישן עד השעות המאוחרות של היום. בהנחה שהוא יצליח לחולל שינוי ולהתמודד עם הקימה בבוקר (שינוי מסדר ראשון) עדיין אנו כמטפלים חייבים לבנות איתו גירויים מתאימים שיקנו לקימה בבוקר משמעות, ולבנות איתו תכנית שיקומית מתאימה לפעילות נוספת לאחר הקימה (שינוי מסדר שני).

מניעת "החלקה" לדפוסים קודמים מתייחסת ל"מלכודות" רגשיות, התנהגותיות, סביבתיות וחשיבתיות ש"תוקפות" את השינוי שמושג. אותן "מלכודות" יכולות להיות: ציפיות לא מותאמות של הפרט או המשפחה, גרנדיוזיות, החלטות לא רלוונטיות, מתח, דאגה ופחדים, חשיבה בסגנון של: "לא אצליח לעולם", והיעדר חיזוקים מהסביבה.

מעגל שינוי שלילי: גורמים המשמרים את המצב הקיים – גורמים מעכבי שינוי

1. "התדלוק" – מאחורי כל התנהגות סימפטומאטית נמצאים מקורות אנרגיה ה"מתדלקים" אותה, כגון:
   • כמות ואיכות תשומת הלב המוקדשת ע"י בני המשפחה והחולה להתנהגות הסימפטומאטית של "הפציינט המזוהה".
   • כמות ואיכות תשומת הלב המוקדשת ע"י גורמים סביבתיים משמעותיים להתנהגות הסימפטומאטית של "הפציינט המזוהה".
   • "הנשמות הטובות". בני משפחה או חברים, שהופכים את העיסוק במחלה כמרכזי עבורם, במסווה של חברות ודאגה. לעיתים זהו דפוס שמשרת צרכים אישיים שלהם, ויש צורך לאתר אותם ולהרחיקם.
2. הבעיה והתגובה אליה הופכות לכלא שמבודד את החולה ובני משפחתו.
3. אי התאמה בין קצב השינוי המוכתב (מבחוץ או מבפנים), לבין קצב השינוי האפשרי, הריאלי.
4. טיפול שהופך "לקביים" המגבירים את חוסר האונים של המטפל ובני המשפחה, או לחילופין טיפול של בני המשפחה בחולה שמגביר חוסר אונים אצל החולה.
5. חוויות אשמה, בושה הנלוות לסטיגמה הקשורה במחלה יוצרות "התכמסות" – כמוסה סגורה שאין נכנס ואין יוצא ממנה.
6. המחלה הופכת לסוד ואז נדחית הפעולה שתוביל לשיקום, טיפול ושינוי.
7. היעדר תקווה (של החולה, של המטפל, או של בני המשפחה).

מעגל שינוי חיובי: גורמים מקדמי שינוי – שינוי בכוון הרצוי

מעגל שינוי בקרב משפחות נפגעי הנפש כולל:

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

1. תגובה משברית
2. שרידות – מאמץ לשמור על הקיים.
3. פיתוח עמידות – התפתחות אישית ומשפחתית, זיהוי רווחים.

בגלל המהלך הכרוני של המחלה חשוב לסייע לבני המשפחה לראות כי הישגים שהושגו בתהליך התמודדותם עם המחלה אינם נמחקים גם אם הם מושהים לפרק זמן. הישגים אלו עומדים לרשות בני המשפחה ומסייעים להם בעת הצורך, במידה  ומתרחש משבר חוזר.

גורמים מקדמי שינוי:

1.תקווה

הגדרות:

• ציפיות של הפרט לעתיד ביחס לעצמו ולחייו.
• תהליך שפניו מופנות אל העתיד.
• תהליך המתבונן בעתיד וכולל התמודדות עם משימות ומטרות תוך הבנת פשרן ומשמעותן.
• תהליך נפשי פעיל המתעורר כתגובה לאיום במגמה להתמודד עימו.
• תקווה כ"איזור מוגן" – אי של בטחון בים של פחדים ודאגות.

מהגדרות אלו אנו למדים כי:

• "עבודת תקווה" משמעותה חשיפה ללחץ ואיום, והתמודדות איתם.
• תקווה היא משאב אישי, כוח פנימי הניתן לפיתוח, טיפוח והעצמה והוא חיוני להתמודדות עם קשיים, בחירת מטרות ועשיית שינוי בכוון הרצוי.
• תקווה היא אקטיבית ולא ציפייה פסיבית שהדברים יתרחשו מעצמם.

אנשים עם רמת תקווה נמוכה מפקפקים לגבי יכולתם להציב מטרות ולחולל שינוי, ומתקשים לגייס כוחות להתמודד עם קושי. עם הצבת המטרה, מתעוררים רגשות ומחשבות ששולטים בהם פחד, חוסר אונים, אי נוחות, חרדה, והמחשבה על שינוי עתידי מעוררת בהם דכדוך נפשי המעכב עשייה.

אנשים עם רמת תקווה גבוהה נוטים לחולל שינויים בחייהם, ונהנים מחתירה למטרות, מאתגרים וממאמץ. עם הצבת המטרה מתעורר אצלם רגש חיובי והתלהבות, ולקיחת אחריות מעודדת אצלם את ההרגשה הטובה ומחזקת את כוחות האגו.

2.עמידות

• עמידות מתייחסת לתפקוד אפקטיבי תחת תנאי דחק קשים.
• עמידות היא היכולת להגיב באופן יעיל למצבים שמחלת הנפש ומצבו של נפגע הנפש מזמנים, וכן היכולת לתפקד נוכח קשיים.
• עמידות היא תהליך של השבת הכוחות שהתערערו, ו/או פיתוח יכולות כתוצאה מההתמודדות עם המשבר.

גורמים מעצבי עמידות – שינוי בכוון הרצוי

1. גורמים אישיים ואישיותיים התורמים לפיתוח עמידות:
   • תחושת יכולת עצמית.
   • אופטימיות, ייעוד ומשמעות בחיים.
   • אחריות אישית.
   • תפיסת עולם מציאותית.
   • אוטונומיה אישית ולגיטימציה לנפרדות.
   • היכולת לחיות חיים מעבר למחלה – רווחה אישית.
2. גורמים משפחתיים התורמים לפיתוח עמידות:
   • תקשורת פתוחה וברורה.
   • קרבה, תמיכה ודאגה הדדית.
   • חלוקת עבודה ושיתוף פעולה.
   • מחויבות משפחתית אך ללא "כבילה".
   • גמישות ויכולת להתארגן בהתאם למציאות המשתנה.
   • "חבר מביא חבר" – חברי משפחה בעלי תפקיד מרכזי מצליחים לסחוף אחריהם בני משפחה אחרים - לקבלת המחלה, להתמודדות עם המחלה, לאמונה כי "יש חיים מעבר".
3. גורמים סביבתיים התורמים לפיתוח עמידות:
   • תמיכה חברתית וקהילתית.
   • שימוש של החולה ומשפחתו במקורות טיפול, שיקום ותמיכה.
   • יחס מכבד, אמפתי ומשתף של הממסד הפסיכיאטרי.
   • משאבים ותנאים מספקים וזמינים לטפול ושיקום בקהילה.

סיכום

המשפחה הנה מערכת שבה כל אחד משפיע ומושפע. שינוי אצל אחד מחברי המערכת גורר שינוי אצל חברי המערכת האחרים. כאשר השינוי קשור במספר אנשים התהליך מורכב יותר זאת מאחר ואנשי שונים נמצאים בשלבים שונים ביחסם לשינוי, לכן, רמות שונות של שינוי ידרשו עבודה מורכבת יותר.

שינוי ומעברים בחיים הם מולדים, בלתי נמנעים והכרחיים. חרדה, מתח ותנודות במצב הרוח הם נחלת כולנו. הטבע ברא אותנו שונים ביכולתנו להתמודד עם משברים, חרדה ולחץ. אך, לרוב, כל אדם ממוצע מסוגל להתמודד בכוחות עצמו עם חרדותיו ועם מצבי תסכול יומיומיים.

גם אם אנו מחוללים שינוי הרי ששינוי הוא יחסי בלבד והוא מתרחש בהיקף מוגבל. ברגעי לחץ אנו חוזרים ומגיבים באותם דפוסים מוכרים, המושרשים בנו. עלינו לזכור כי "כשלון" ברמות סבירות הנו מרכיב חיוני בחיים. אנו מתקדמים משלב לשלב ולעיתים "מחליקים". ההחלקה הנה חלק אינטגראלי מהתהליך ולכן יש להתייחס אליה בסלחנות.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

מהות התגובות של בני המשפחה, של גורמים מטפלים וסביבתיים משפיעה על יכולת המשפחה להתמודד עם חרדותיה ולכן בני משפחה של נפגע נפש  צריכים ללמוד לזהות את הגורמים (בתוך עצמם, בתוך המערכת המשפחתית ואת אלו שמחוצה לה) אשר מגבירים את חוסר האונים ואת חוסר היכולת לחולל שינוי ואת אלו המחזקים את הכוחות, התקווה ותורמים להשגת השינוי בכוון הרצוי.

​​​​​​​

הערות

1. [1] *Leff (1985) תבע את המושג "רגשות מובעים". זהו מצב גלובלי של רגשות שמבוטאים ע"י בני המשפחה כלפי בן משפחה נפגע נפש. למושג מרכיבים שליליים ומרכיבים חיוביים. המושג מתייחס לאווירה המשפחתית ולהשפעתה על המצב המשברי.

מקורות

אבירם,א., קורין, לנגר,נ. (2004). עמידות בקרב משפחות של נפגע נפש. דוח מחקר. האוניברסיטה העברית, י- ם, ביה'ס לעו'ס.

אליצור, י. (1996). מעורבות, שותפות והעצמה: מודל משו"ה לפיתוח ברית עבודה עם המשפחה. שיחות י' (2)

טוקר,ד., וגנר, ע., הראל, ת., ברוק – שפיר, נ. (1995). מודל אינטגרטיבי לעבודה עם משפחות של חולי נפש. שיחות י' (1)

יעקובי, ר. (1989). דיון תיאורטי במושג "התקווה". שיחות ג' (3)

מזור, א. (1989). התפתחות המשפחה כמערכת חברתית במעגל החיים. מקראה להנחיית קבוצות הורים. עור' ברגר, ר. אונ' תל אביב.

נבון, ש. (2001). התמודדות של משפחה עם מחלה גופנית. בתוך: ש. נבון, ר. פייגין, ומ. דרורי. סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות. תל אביב: רמות.

נוי, ש. (1988). תווית וצפייה בטיפול במצבי לחץ טראומטיים, טיפול התפתחותי מול טיפול במצבי לחץ. שיחות יג' (1)

סלע, פ. (1988). שיקום חולי נפש – התערבות במעגל הכרוניות. שיחות (3)

קאפמן, מ. (1996). כישלונות בטיפול המשפחתי: ומה הלאה?. במשפחה. גיליון 40.

Leff, J.P., & Vaughn, C. (1985).Expressed emotion in families. Its significance for mental illness. N.Y. Guilford Press.

Macobbin, H. I., & Pattarson, J.M. (1982). Family transition adoption to Crises. In: H.I. McCubbin,A. Cauble, & J. Patterson (Eds).

Prochaska, J.O., (1994). Systems of Psychotherapy; A Transtheoretical Analysis Brooks/Cole Publishing Company.

Rolland, J.(1994). Families, Illness &Disability. Basic Books.

Snyder, C. R. (2002). Hope theory; Rainbows of the mind. Psychological Inquiry, 13

Tessler, R.,C., Killian, L. M., & Gubman, G.D.(1987). Stages in family reponse to mental illness.A ideal type. Prychosocial Rehabilitation Journal.

Walsh, F. (1996). The Concept of family Resilience, Crisis and challenge. Family Process.