לנשום או לא לנשום
הקשבה לנשימה ולתחושות הגוף במהלך הטיפול הנפשי
מאת מנשה כהן
Religions are numberless Sects many: Yet all follow only two ways One takes you to knowledge And the other to love Reaching the goal One discovers with surprise That there is no knowledge Separate from love; That, truly, love is knowledge And that the secret gate To both is one: The breath.
[C.M. Chen [in Sky,1990
תקציר
המאמר מתאר את התפקיד והחשיבות של הנשימה לחיים הרגשיים, ואת יחסי הגומלין בין לנשום ולהרגיש, ומציע דרכים לשלב בטיפול הנפשי הורבאלי עבודה עם הנשימה, תחושות הגוף וביטויים נוספים של שפת הגוף. הקשבה לגוף מסמנת מגמה מתפתחת של טיפולים נפשיים המכוונים לגוף [body-oriented], מגמה שפותחת אופקים חדשים לטיפול הנפשי המוכר ומספקת כלים רבי עוצמה לטיפול במצבי דחק ולשיפור הבריאות והחוסן הנפשי.
מבוא: הנשימה כשער לעולם הרגשי.
העוסקים ביוגה, באומניות לחימה ובטיפולי גוף שונים יודעים מתוך מסורות עתיקות ותרגול מתמשך שהנשימה היא מפתח בעל חשיבות רבה לבריאות ולחוסן גופני ונפשי. למעמיקים ולמתמידים הנשימה מהווה גשר להתפתחות אישית ורוחנית ולאריכות ימים. לעומת זאת, בתחומי הפסיכולוגיה והפסיכותרפיה, הנשימה תופסת מקום שולי והיא נתפסת כשייכת לטריטוריה אחרת, לתחום הביולוגיה הרפואה והספורט.
יש כמובן יוצאים מן הכלל, כמו ויליאם רייך, סטינסלאב גרוף, פרלס ואחרים. רייך הבחין שהתנגדות פסיכולוגית מפעילה מנגנון של צמצום הנשימה [Reich,1942]. גרוף ממשיך את הבחנותיו של רייך ומביא לתשומת לבנו שלנשימה מעמד מיוחד בפונקציות הפיזיולוגיות של הגוף, שלמרות היותה פונקציה אוטונומית היא יכולה להיות מושפעת בקלות ע"י רציה מודעת. כמו כן, לדבריו, הגברת הקצב והעומק של הנשימה מרככת את ההגנות הפסיכולוגיות ומובילה לשחרור ולהופעתו של חומר מהתת- מודע וממישורי תודעה גבוהים [Grof, 1988]. מאפיין זה של הנשימה, היותה פונקציה אוטונומית וביחד עם זאת יכולה להיות מושפעת ע" הרצון והמודעות, עושה אותה לגשר המחבר בין החלקים המודעים והבלתי מודעים של הווייתנו [Sky, 1990, Grof , 1988]. נקודת החיבור הזאת יכולה להיות מקום, או שער, דרכו ניתן לפגוש את התכנים הרגשיים מרמות מודעות שונות כפי שהם באים לביטוי דרך השפה המילולית והסימבולית, ודרך שפות שונות של הגוף – הנשימה, התחושות, היציבה ועוד. באופן הזה פסיכותרפיה יכולה להתנהל דרך כמה ערוצי תקשורות במקביל.
במאמר קודם [2007], הצגתי שיטת הרפיה וטיפול שמדגימה את הערך והפוטנציאל התרפויטי של שימוש בנשימה להרגעה ולהרפיה במהלך הטיפול הנפשי [TBT]. השיטה כוללת עוררות ורגיעה לסירוגין, ויכולה לעורר [awake] תחושות ורגשות רדומים [מודחקים, מורחקים] המאוחסנים בזיכרון הסומאטי וכך להקל [facilitate ] על הבעתם הרגשית הגלויה בתקשורת המילולית עם המטפל. המאמר הנוכחי מרחיב ומעמיק את ההסתכלות על מערכת הנשימה כערוץ לשחרור ולטיפול, ובוחן מקרוב את הזיקה שלה לתגובה גופנית ונפשית שבקצוות היא נעה מרתיעה והתכווצות ועד לאיבוד יכולת הוויסות האוטומטית בצורה של היפרונטילציה. המאמר מתאר [א] את הקשרים ויחסי הגומלין בין התגובות הרגשיות השונות והביטוי שלהן בתנועת הנשימה – צמצום, רווחה או לחץ, [ב] את מערכת הנשימה מבחינה ביולוגית- פיזיולוגית בתפקודה התקין ובמצבים של צמצום והפרעה בתפקודה האופטימלי, [ג] מסביר כיצד עבודה עם הנשימה יכולה להשתלב במהלך המפגש הטיפולי, לתרום לו ולהעצים אותו, ו [ד] מפנה מבט אל הנשימה כטכניקה, כמיומנות וכאורח חיים. הרעיונות שמועלים כאן משתלבים בהבנה המתחדשת לגבי פסיכותרפיה של גופ-נפש או body-oriented psychotherapy. יתכן שהמבט על הטיפול הפסיכולוגי דרך הפריזמה של המשאבים, החיים והמצוקות של הגוף יכול לאפשר מלבד שחרור ממצוקה רגשית גם הזדמנות להתקדם לעבר בריאות וחוסן נפשי ברי קיימא.
להרגיש רווחה או מצוקה נפשית.
הקשר בין הנשימה והתגובה הרגשית הוא כה מידי וספציפי עד שאנו יכולים לראות בנשימה סוג של חיישן לתגובתיות ו/או הגנתיות שלנו ובו בזמן פתח לתיקון, ריפוי והחזרת האיזון. בחיי יומיום אנו משתמשים בביטויים רבים הקשורים לנשימה - כמו "בנשימה עצורה" [במתיחות ובהתפעמות רבה], "עד נשימתו האחרונה" [עד שעת מותו], "כאוויר לנשימה" [חיוני ביותר], "דרושה נשימה ארוכה" [יש להתאזר בסבלנות] [מאבן שושן], או "דרוש אורך רוח", "יש לו נשימה כבדה", או "נשם לרווחה", "מראה עוצר נשימה" ועוד כיוצא באלה ביטויים המתארים מצב רגשי או הלך רוח אותו אנו מבינים אינטואיטיבית. ביטויים אלה יכולים להיות ממשות או מטפורה למצבי חיים שלנו.
מיכאל סקאי [1990], מורה ליוגה מטפל ומנחה של טיפולי גוף [bodywork ], מזמין אותנו לבחון כיצד הנשימה נחסמת כשאנו מנסים לדכא רגש ולמנוע תגובה רגשית כלשהי – למשל כשאנחנו מתאמצים לא לפרוץ בבכי: הנשימה מתכווצת והופכת לרדודה ומונעת תנועה בחלק העליון של החזה; מנסים גם לקפוץ שפתיים, ובכך נבלמים כל ביטויי עצב, למרות שאחרים יכולים לזהות רעד בלחיים. או כשמתאמצים לא לכעוס כלפי מישהו שאוהבים, או כשמתאמצים לא לפרוץ בצחוק ברגע לא מתאים, או כשצופים בסרט זוועה, או כשממתינים להודעה מרופא לאחר בדיקות, או כשמנסים לכבוש ריגוש מיני, ועוד כיוצא באלה. לדבריו, נוכח אירוע טראומטי, התגובה היא התכווצות בכל הרמות, כביטוי לצורך להתרחק מהאירוע. הנשימה מצטמצמת ומתרחשת נסיגה אנרגטית, כאילו האורגניזם מקטין את עצמו ככל האפשר כדי להפחית את הפגיעה. באופן הזה היכולת לחוש כאב פוחתת לזמן מה. התגובה הנפשית- גופנית הזאת מגינה עלינו מנזק אפשרי, ובמידה מסוימת גם מתחושת הכאב. לפי ההתבוננות והחקירה של סקאי ואחרים תגובת הכיווץ [contraction ] מופיעה בתחילת החיים, ובינקות יש לה תפקיד חיובי של רתיעה ממגע לא נעים וטיפול מכאיב. לדבריו, דפוסים של כיווץ ושחרור בנשימה מתהווים בשלבים הראשונים וממשיכים לתוך החיים הבוגרים.
דניס לואיס [1999], מומחה בעל שם בתחום הנשימה, מחברם של ספרים אחדים בנושא, בוחן ומתאר את יחסי הגומלין והקשרים בין הנשימה ורגשות שונים, ואת השפעת הנשימה על התחושה הכוללת של עצמנו: כעס מתקשר לשאיפות רדודות, נשיפות חזקות, ומתח בכל הגוף – במיוחד בצוואר, בלסת, בחזה, ובידיים; פחד מתבטא בנשימות מהירות, שטוחות ולא-סדירות, ותחושה של התקשות בבטן התחתונה; צער ותגובת אבל [grief] באים לביטוי בנשימה שטוחה עם עוויתות, התייפחות, והרגשה של חלל וריק בבטן; חוסר סבלנות מתבטא בנשימות קצרות, קופצניות ללא סדר מותאם, ומתח בקדמת החזה, כאילו הלב יוצא וממהר הרבה לפנינו; אשמה ושפיטה-עצמית מתקשרים לנשיפה מוגבלת וחנוקה, ותחושה כוללת שאנו "על הפנים"; שעמום מתקשר לנשימה רדודה וחסרת חיים, וחוסר תחושה בכל מקום בתוכנו. לעומת זאת, רגשות כמו אהבה, חמלה ואדיבות מתבטאים בנשימה עמוקה, נינוחה, והרגשה מקבלת פתוחה ואנרגטית בכל הגוף [עמ' 55].
לפי פרלס, אבי הגשטלט [1969/1978], "חרדה היא התנסות בקשיי נשימה במהלך התרגשות חסומה. היא הרגשת המאמץ להחדיר יותר אוויר לריאות ששותקו כתוצאה מכיווץ השרירים בחזה... אף כי נשימה בלתי מוגבלת מפיגה חרדה, האדם הנוירוטי הסובל ממצבי חרדה פשוט אינו מסוגל לנשום. זה בדיוק מה שהוא לא מסוגל לבצע – לנשום – משום שבלי להיות מודע למה שהוא עושה ולכן חסר שליטה, הוא מפעיל נגד הנשימה שלו מתחים מוטוריים, כמו הידוק הסרעפת נגד הנטיות לייבב או להביע גועל, הידוק נגד נטיות לצווח, הבלטת החזה כדי להראות חשוב, עצירת התוקפנות בכתפיים, ומספר דברים נוספים" [אצל דיכטוואלד, 1992, עמ' 130].
בקליניקה אנו יכולים לצפות בצורות שונות של הפרעה בנשימה, כמו קושי לקחת נשימה עמוקה, תגובה של פחד למודעות שיש לו או לה השפעה על הנשימה, או שלא תהיה להם שליטה מודעת על הנשימה, מצב שמתקשר להרגשה שהחיים יכולים להסתיים, או שחוששים שהסדר המסוים לו הם רגילים יכול להשתבש אם יתרגלו נשימה. בחלק מהמקרים ניתן לזהות את ההקבלה בין ההפרעה בנשימה והמצב הרגשי של המטופל, כשמפתחים הקשבה לקשר נשימה- רגש ברוח הדברים המתוארים כאן. מצבים טיפוסיים קשורים בצורך להיות בשליטה על כל תנועה כמעט, או ההרגשה שאם לא תהיה לו שליטה על עצמו ורגשותיו הוא לא יוכל לתפקד. במקרה מסוים עצם הזכרת הנשימה גורמת למטופל להרגיש שהנשימה שלו נעצרת והוא צריך פסק זמן להחזיר אותה לעצמו ולהשתחרר. מטופל זה נוטה לחנוק כל הרגשה שלילית תוך שהוא מנסה לא לומר לעולם שמשהו לא בסדר. לעיתים, הנשימה הופכת להיות הפתרון המושלם להרגשת הקלה ושליטה, חוויה שבאה באופן מפתיע תוך תרגול פשוט של נשימות. במקרים אחרים המטופל יכול להתוודע לשחרור ולהקלה בתרגול נשימה, אבל יכול להיבהל משחרור זה ולהתכווץ מחדש, כפי שמובן מדברי מטופל של אלכסנדר לואן בעקבות הפעלה של הנשימה בפגישה טיפולית: "בן אדם, זה יותר מדי חיים. אני לא יכול לשאת זאת" [ עמ' 1, Lowen,1980].
הנשימה משתבשת במצבי דחק וטראומה יחד עם ההצפה והכאוס הגופני והנפשי סמוך לאירוע מלחיץ או טראומטי, ובהמשך כשהתגובה הנפשית והגופנית לאירוע מתעוררת מחדש נוכח טריגר חיצוני או פלשבק. משערים שבמצבי דחק מתמשכים מקצבים ריתמיים של מעגלים חוזרים ונשנים ששולטים במרבית המערכות הגופניות, יוצאים ממהלכם התקין כשמעגלי המשוב נפגעים [ Weiner,1994 ], למשל בין הפעולה של האגף הסימפתטי והאגף הפאראסימפתטי במערכת העצבים האוטונומית שפועלים ביחסי on-off ביניהם, בתפקוד התקין שלהם. יתכן שבמצבים של PTSD בלוטת האדרנל אינן משחררות מספיק קורטיזול שיעצור את תגובת האזעקה, כך שאירוע טראומטי, לפי הבנה זו, ממשיך להתקיים כזיכרון סומטי חי במערכות שונות בגוף ומפעיל שרשרת תגובות של עוררות וחרדה שלנפגע יש מעט שליטה עליהם [ Yehuda et al.,1990, ראה Rothschild, 2000].
חוסר היכולת לעצור באופן רצוני את העוררות ותגובות הדחק הנמשכות, יש לה אם כן רפרנס פיזיולוגי לפחות במצבי פוסט-טראומה, אבל זו חוויה די רגילה אצל רבים מאתנו בחיי השגרה שלנו. למעשה מצב זה, חוסר היכולת לעצור את הסחף של עוררות פיזיולוגית ואמוציונלית עם כל השלכותיו למצב הנפשי והתפקודי שלו או שלה, הוא שהופך מצוקה נפשית להפרעה פסיכולוגית או פסיכופיזיולוגית שדורשת התערבות מקצועית. לפי לואיס [1999] מצב העוררות הטיפוסי לאורח החיים במערב מתהווה מהפעלת-יתר רצונית [הרבה רצונות ודרישות לאורך היום] או תגובה בלתי רצונית נמשכת [מערכות גופניות שמלוות את התפקוד היומיומי, כמו נהיגה] של המערכת הסימפתטית. דמיין שכל מאמץ רצוני מפעיל את המערכת הסימפתטית אשר "מטפטפת" אדרנלין אשר יוצר תגובות alert וממריץ ומכניס את מערכות התגובה לפעולה. "החומר" נשאר במערכות האוטונומיות ללא שימוש או פורקן מתאים, הוא פוטציאל לתגובות חרדה. לואיס מציע שעלינו ללמוד כיצד להפעיל באופן מודע ורצוני את המערכת הפאראסימפתטית, שתפקידה הוא להרגיע ולהרפות, וכך לפתח יכולת שליטה על החזרת האיזון למערכות הגופניות והנפשיות [Lewis,1999,2004 ]. כמה מרעיונותיו ותרגולת מסוגים שונים להשגת רגיעה ואיזון מיושמים בעבודתי וחלק יוצג בהמשך.
מבט על מערכת הנשימה [עפ"י לואיס 1999].
אומרים שאנו מנצלים רק אחוז קטן מהפוטנציאל של המוח. באותה מטבע אפשר לומר שאנחנו יודעים ומשתמשים במעט מאד מהנשימה ומהפוטנציאל של נשימה שלמה למען התקינות הרווחה והחוסן של התפקוד הפיזי והנפשי שלנו. זוהי מערכת מאד מורכבת וכמעט כל מצוקה פיזית או נפשית מוצאת ביטוי לטווח קצר או ארוך באופי הנשימה ובהשפעות של הפרעות בנשימה על תפקודים של מערכות שונות שאין לנו אליהן גישה או ידיעה מודעת מינימלית.
מערכת הנשימה אשר פועלת ברובה באופן לא-רצוני, נשלטת בעיקרון ע"י מרכז הנשימה של מערכת הנשימה האוטונומית. היא מקושרת למרבית עצבי החישה של הגוף. לכן כל מידע שמגיע דרך אחד החושים [והמחשבה] משפיע עליה; מידע או מחשבה מאיימים גורמים לעצירה ולצמצום הנשימה. יש מצבים של יופי "עוצר נשימה" ולעומת זאת כאב או לחץ שבדרך כלל מאיצים את הנשימה ומשטיחים אותה, כפי שתואר קודם. יתרה מזו, אפשר להיווכח ע"י הסתכלות בעצמנו ובאחרים, שהנשימה נוטה להיעצר ברגע שמתחילים לחשוב, במיוחד על מצבי מדאיגים או בעייתיים מבחינה רגשית.
צמצום או השטחת הנשימה גורם הפחתה באספקת החמצן וכך נוצר מעגל דחק בו הדחק גדל מכוח תגובת הלחץ ע"י עצירת או צמצום הנשימה. חשוב לציין שהנשימה במישור הפנימי מתרחשת ברמה של התאים אשר נושמים [מקבלים] חמצן מהזרימה השוטפת של ההמוגלובין שזורם דרך הגוף, ונושפים [מוציאים] דו-תחמוצת הפחמן חזרה לאותו זרם. הטרנספורמציה של המזון לאנרגיה ביולוגית מתרחשת בתאים בעזרת החמצן שמתקבל מהנשימה. האנרגיה שמשתחררת מהאינטראקציה של החמצן והפחמן מועברת למחסן אנרגיה של מולקולות [ATP] שמאפשר את זמינות האנרגיה לכל תאי הגוף. מוצרי הפסולת, כמו דו-תחמוצת הפחמן, חוזרים לדם הוורידי בדרכם לריאות ומשם חזרה לאטמוספרה. מעניין לדעת ש 70% מפסולת הגוף משתחררת דרך הריאות.
אחת מתופעות הלוואי של הרגלי נשימה לקויים היא הרדמה או כמעט השבתה של הסרעפת במהלך הנשימה הרגילה. מכל שרירי הנשימה, הסרעפת היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר לבריאות הכוללת של האדם. היא ממוקמת מתחת לשתי האונות של הריאות [הרצפה של שקע החזה] ומעל הקיבה ומערכת העיכול [התקרה של שקע מערכת העיכול] ופועלת כמעין משאבה שמתכווצת ומתרחבת וכך היא תומכת ומחייה את הלב והריאות ממעלה ומעסה את הקיבה, הכבד הלבלב, המעיים, הכליות, ובכך תנועה זו מקדמת את פעולת המעיים, את זרימת הדם והלימפה, ואת הספיגה של המזון. צמצום תנועתה של הסרעפת מתרחש ע"י מערכת העצבים הסימפתטית כתוצאה ממצבים כרוניים של לחץ, פחד ושליליות בחיינו, ומתח מצטבר במערכת השרירים והגידים ובהתארגנות לקויה של המבנה השלדי כולו.
Lewis D. בספרוThe TAO of natural breathing , ממנו לקוח מרבית החומר על מערכת הנשימה במאמר [1999], מתאר שורה של השפעות מזיקות של הרגלי נשימה שליליים, הרגלים בהם הסרעפת אינה מסוגלת להתרחב לנפחה המלא ולהפעיל ולתמוך בתנועה הריתמית של השרירים, האברים והרקמות של הבטן:
יעילות הריאות פוחתת וכך פוחתת גם כמות החמצן הזמינה לתאים שלנו; אנו צריכים לקחת יותר נשימות – פי שניים עד פי ארבע - מהמצב הטבעי, ובכך מגדילים את בזבוז האנרגיה ע"י הגברת קצב הנשימה וקצב הלב; זרימת הדם הוורידית מואטת או מתעכבת – זרימה שמובילה פסולת מטבולית מהתאים לכליות ולריאות, והאטה זו יכולה לגרום לנזק מתעכב גם התפקוד של המערכת הלימפטית שתפקידה הוא ללכוד ולחסל פולשים וירליים או בקטריאליים, וכך יש יותר זמן לפולשים אלה לגרום למחלה; פוחתים גם מיצי הקיבה הדרושים לתהליכי העיכול, ותהליך פירוק החומרים במעיים הדקים והגסים נעשה איטי; מצב זה גורם לרעלים להיתקע ולהירקב בצינורות העיכול. לסיכום, נשימה כזאת מחלישה את הגוף ויוצרת דיסהרמוניה בתפקוד של המערכות העיקריות בגוף ועושה אותנו לפגיעים למחלות כרוניות ואקוטיות מכל הסוגים: זיהומים, עצירות, הפרעות נשימה, עייפות, כאבי ראש, זרימת דם חלשה, הזדקנות מוקדמת וכך הלאה. חוקרים רבים מאמינים שהרגלי נשימה לקויים יכולים לתרום למחלות מסכנות חיים כמו מחלת הסרטן ומחלות לב [עמ' 42-43 ].
להרגיש ולנשום: שילוב הנשימה במהלך הטיפול הנפשי.
מהדברים עד כה על מערכת הנשימה ניתן לראות את הנשימה כשפה וחיישן, מעין תנועה פנימה והחוצה של אנרגיה בהיבטיה הביולוגיים והרגשיים עם השלכות חיוביות ושליליות על המצב הרגשי והתחושה הכוללת שלנו. כאמור, מערכת הנשימה ברובה אינה רצונית, אבל ניתן להשפיע עליה באופן רצוני, ע"י עצירה או שחרור מודעים של הנשימה, או ע"י עבודה של הקשבה לתחושות הגוף. בהיותה מקושרת למרבית עצבי החישה של הגוף כל מידע שמגיע דרך אחד החושים או דרך המחשבה משפיעה עליה, וכל מידע או מחשבה מאיימים גורמים לעצירה ולצמצום הנשימה, או ליצירת תחושת דחק וסערה רגשית. זהו פתח להתערבות טיפולית ברמת הגוף והנשימה, בהתאם להקשר ולמצב באותו זמן. שני המצבים הטיפוסיים בקצוות הם הכיווץ והקושי לשחרר את הרגשות, ולעומתו חוסר השליטה והקושי לעצור את הסחף הרגשי ואת חווית הדחק.
קושי לשחרר. אחד ההיבטים שניתן לשים לב אליהם הוא שהניסיון למנוע מרגש להגיע לתודעה מביא לכיווץ וחסימה של הנשימה [contracting]. האדם במצב זה עושה מאמצים לדכא או להדחיק רגש מסוים תוך כדי או בעזרת עצירת הנשימה [שאיפה, או התנועה של הזרימה בין שאיפה לנשיפה], כפי שמתאר בהרחבה סקאי [1990].
זהו פתח להתערבות בה ניתן [א] לצפות ולהתבונן בתגובה הגופנית והשינויים בנשימה של המטופל, ו [ב] לכוון את המטופל להשיג רגיעה והרגשת נוחות - בטרם ימשיך את זרם התודעה המלחיץ והכפייתי. לנשיפה [ exhalation ] יש השפעה מרגיעה, משחררת, עם המובן הרגשי של לעזוב - להניח ולנוח, להרפות, לעצור, לשחרר, וגם לוותר – מילים בהן יכול המטפל להשתמש כחלק מההנחיה להירגע. נשיפה יכולה לסייע בשחרור אנרגיה תפוסה בניהול הקונפליקט הפנימי וכך לאפשר הרגשת שחרור וכוח, בעוד ששאיפה במצב זה יכולה ליצור עוררות לא מתאימה במקום שנדרשים שחרור ורוגע. שאיפה עמוקה יכולה לבוא בהמשך כדי לתמוך, "לטעון" ולהשלים את הרגשת הרווחה שהשתררה. לדברי יונתן קולקא, פסיכולוג קליני ומורה ליוגה, "היוגים התעניינו הרבה יותר בנשיפה מאשר בשאיפה. הם האמינו, על סמך תרגול רב, שבהרבה מהתרגילים לשינוי הנשיפה יש פוטנציאל טרנספורמטיבי הרבה יותר גדול מאשר לשינויים בשאיפה; השאיפה כבר תושפע בשינוי הנשיפה. נקודה נוספת מעניינת היא שהדבר החשוב ביותר או בעל פוטנציאל גדול בנשימה הוא רגע הפסקת הנשימה הטבעי בין הנשיפה לשאיפה ובין השאיפה לנשיפה. ביוגה מאמינים שזהו רגע רב ערך מבחינה תודעתית, רגע שלא מתרחש בו כלום. היוגים למדו להאריך את הפסקת הנשימה ונהגו להתרכז ברגע המיוחד הזה וכך להשיג שינויים תודעתיים" [ תקשורת אישית, 2007].
ההנחיות לנשימה במקומות בהם נעשה שימוש בטיפול הנפשי אינן עקביות ולעיתים לא ברור אם יש לקחת נשימה עמוקה במצבים מסוימים [למשל, לאחר סבב בטכניקת EMDR], או דווקא לנשוף ולשחרר [למשל, בטיפול PE לפי פואה]. לכל גישה יש את ההנמקות שלה, אבל הסיבה היא כנראה שאיננו יודעים מספיק על מערכת הנשימה בהקשר הפסיכולוגי והפסיכותרפויטי, למשל, על ההבדל בין שאיפה לנשימה מבחינת הערך וההתאמה שלהם לצורכי הרגע והמצב הרגשי שלנו. במיוחד נראה מעניין לזהות מתי המטופל מגיב ספונטנית בנשיפה ממושכת, נשיפה שנשמעת לעיתים כאנחה; לרוב זה מתרחש כשמשתחרר ממועקה שישבה עליו [הנשימה מכונה cleansing breath], או ההיפך, כשהוא נהנה משאיפת אוויר ארוכה, שמופיעה לעיתים כפיהוק, למשל, כשמרגיש שקבל כוח ויש לו חשק ורצון לפעול ולחיות [energizing breath].
זיהוי הנשימה או הנשיפה ותגובה אליה יכולים לחזק תהליך שנוצר באופן ספונטני, ובו בזמן לעורר ולפתוח תכנים רגשיים שמסתתרים מתחת או ליד תגובת הנשימה של המטופל. התמקדות בתהליך הנשיפה מאפשרת לשחרר ללא מאמץ רצוני מופרז [מאמץ רצוני יוצר עוררות], את השרירים השונים הקשורים לנשימה שהתכווצו בתהליך ההדחקה והשטחת הנשימה. הפרעה בתפקוד הסרעפת משפיעה רבות על מערכות שונות של שרירים, כפי שיתואר בהמשך. אינני מתעכב כאן על טכניקת הרפיה זו או אחרת מאחר שהמטרה של הדברים בהקשר הנוכחי היא לתאר דרך טיפול המשלבת בין השיח המילולי האופייני של הטיפול הדינמי המקובל לבין עבודה מקבילה של הקשבה לגוף ולמבעים השונים שלו.
קושי לעצור. מצבי דחק, ובמיוחד תגובה לאירוע טראומטי, מהווים אתגר למטפלים אשר מנסים להחזיר את ההומאוסטאזיס לחייהם של הנפגעים. מקובל לחשוב שאחד המאפיינים של תגובת דחק פוסטטראומטית נמצא בתנודות הקבועות של תהליכים נוירוביולוגיים, המתבטאות בעוררות יתר ותשומת לב יתרה לגירויים [Shalev,1996]. באחרונה שמים לב שהנפגע הפוסטראומטי חווה בעצם לא רק עוררות גבוהה, אלא גם תנודות בין עוררות גבוהה או נמוכה מדי, כשהוא נע בין חוסר יכולת לעבד מידע באופן אפקטיבי והוא מופגז בתמונות, רגשות ותחושות גוף [hyper arousal] או שהוא סובל מאפטיה, תחושת מוות וריקנות, פסיביות ולפעמים שיתוק [hypo arousal] [ראה Ogden et al , 2004 פרק 2, לדיון בנושא]. לשיטתה של אוגדן, עושים, יחד עם המטופל, אומדן ל"טווח הסבילות" בין עוררות גבוהה לנמוכה שכשהוא חורג מן הטווח הוא יכול לפתח יכולת זיהוי של סימנים סומאטיים [כמו מתח בכתפיים, נשימה קצרה, דופק מהיר] של התנודות בעוררות, כך שהוא יכול לאמץ פעולה גופנית מתאימה [לקחת נשימה עמוקה, לשמור על קשר עין עם אדם אחר, להשעין את גבו לכסא] כדי להחזיר את העוררות שלו לטווח הסבילות שמתאים לו.
כשמדובר בעוררות גבוהה - בטווח המידי והקצר השאלה היא כיצד לעצור או למתן את העוררות הפיזיולוגית הגבוהה שמופיעה וחוזרת ומופיעה במה שנראה כתגובה לאזעקה פנימית שמעוררת מחדש את חווית הטראומה. קיימות מספר גישות לטיפול בעוררות היתרה של מערכת העצבים הסימפתטית שהמשותף להן הוא מיתון ההצפה והעוררות הפיזיולוגית בעזרת עבודה הדרגתית עם הגוף, דרך הפניית קשב של המטופל למצב הגוף, ליציבה, לכאב, ולתחושות השונות באזורים שונים של הגוף [לוין 1999; Rothschild, 2000; Ogden at al , 2004].
הקשיים המעשיים בהם ניתקל המטפל בנפגע טראומה הם במישור התפיסה של המטופל - צמצום מרחב הקשב עם נטייה להיאחז באופן די אקראי בכל דבר כהסבר למצוקה, וב fusion ואובדן המרחק ויכולת הפרדה והבחנה של הנפגע בין תגובה פנימית שלו לבין תגובה לגירוי מבחוץ. כמו חסר "האני הצופה" שעמו אפשר לעשות עבודה ולהתבונן במה שקרה, ב"אני החווה", במה שקורה לו אז ועכשיו [Rothschild, 2000]. לאור זאת, בשלב הראשון של הטיפול, רוטשילד מנסה לבנות הבחנה כזו בתודעה של המטופל. הכנה נוספת [נהוגה גם בתרפיה שלsomatic experiencing , SE, לפי לוין] נועדה למתן אצל הנפגע את רגשות אשמה המופרזים המלווים תגובה פוסטראומטית, דרך הסבר שתגובת הטראומה מופעלת ממערכות פיזיולוגיות שאין לו כל גישה אליהן. ההבחנה בין צופה וחווה ["dual awareness "] מאפשרת להתקדם לשלבים אחרים בטיפול – יישום המודעות הכפולה לטיפול במצבי פלשבק או פאניקה וחרדה. בפועל, המטופל מודרך לבטא את רגשותיו [כמו "אני מאד מפוחד כאן"] תוך כדי מבט למה שסובב אותו בכאן ועכשיו ותוך כדי שהוא מבטא מילולית את המודעות העכשווית של לכך ש"אני לא בסכנה ממשית ברגע זה" [רוטשילד, 2000, עמ' 135-130]. רוטשילד ממשיכה בשלבים הבאים בטיפול לעבוד עם המתח בגוף ובשרירים ע"י הרפיה או המרצה לפעולה, בהתאם לזיהוי המצב הרגשי של הנפגע.
אוגדן מטפלת בעוררות דרך הערכה סומאטית – הערכת "משאבים גופניים" [מקורות חוזק או נקודות תורפה] והכוונה של לוויסות עצמי או אינטראקטיבי לעבודה עם המטפל. המטפל דרך הגוף לפי אוגדן, לומד לקרוא ולהקשיב ולהגיב דרך שפה שונה ממה שאנו מכירים בד"כ במפגש ובחדר הטיפול, מה שנראה כמסע מרתק של תשומת לב [mindfulness ] ומיומנויות וויסות של תפקודים ותהליכים גופניים ונפשיים והחיבור המורכב ביניהם.
לגישה המוצעת במאמר הנוכחי יש מאפיינים דומים בהקשבה לגוף ובתהליכי ויסות של העוררות בעזרת עבודה עם החישה והנשימה. אפשר לסייע לעצור את ההצפה ע"י הטיית תשומת הלב אל הגוף והכוונה לסקירה של תחושות במקומות שונים בגוף. תוך הקשבה לנשימה לזרימה של אוויר פנימה והחוצה - ניתן להשיג רגיעה הדרגתית וכך ללמד מטופלים להוריד את העוררות ולהפעיל את המערכת הפאראסימפתטית. אפשרית העמקה ע"י הכוונה לחוש את המגע של הגוף עם הכורסה, בהרבה נקודות מגע של הגוף עם הכורסה, הרגליים עם הרצפה, המגע של כפות הידיים עם הגוף. ההקשבה לתחושות יכולה לעודד את המטופל להיות ברגע ההווה וכך להסיט את הקשב מהתכנים המטרידים כדי למצוא עוגן בקשר עם הגוף. לואיס מביא לדוגמה הנחייה וטכניקה של ארנסט רוסי להשיג רגיעה [comfort]: "פשוט עצום עיניים וחפש את המקום בגוף שהוא הכי נוח ונעים. כאשר אתה מוצא את המקום הזה פשוט תשהה בו ותהנה ממנו ואז תאפשר להרגשה להעמיק ולהתפשט בעצמה לכל מקום בגוף. רוגע ונוחות אינם עצלות ולהגיע להרגשה הרוגע פירושה הפעלה של המערכת הפאראסימפתטית – התגובה המרגיעה שלך" [ Rossi, 1988,עמ' 173-174].
דרכים פשוטות אלה יכולות להיות מתאימות במקרים רבים, גם במצבי לחץ ממקורות פסיכוגניים ובמצבים של סומטיזציה. במצבים אלה תחושות הדחק יכולות להיות מציקות ומכאיבות על רקע החזרה הכפייתית של דפוסים והתנהגות דפנסיבית שיוצרים מעגלי משוב מזיקים שמעמיקים ומקבעים את המצוקה הנפשית במערכות שונות בגוף. התרגלנו אולי לחשוב [ אולי התפתחה בנו אמונה] ששום דבר לא יכול להיפסק. במצב לחץ אנחנו במצב רגרסיבי וזקוקים למישהו, להורה בוגר, שיהיה נוכח "יחבק" ויעזור לנו לעשות סדר במחשבות וברגשות שלנו, ישים לנו גבולות ויחבר אותנו למציאות. אנו יכולים לראות זאת כהכלה ורגיעה דרך attachment שבלעדיהם שום טכניקה אינה מספיק טובה. מתוך הקשר יש סיכוי שהמטופל יאמץ ויפנים את היכולת לעצור את המצוקה והלחץ הנפשי.
נשימה: טכניקה, מיומנות ואורח חיים.
על מנת לתת תמונה שלמה יותר לגבי הנשימה ועבודה עם הגוף יש לציין שנושא הנשימה הוא מורכב ורחב כל כך שלא ניתן להקיף אותו במסגרת מאמר. מחקריו וספריו של לואיס אותו אני מזכיר הרבה במהלך המאמר הם מקור בלתי נדלה ללימוד תאורטי ומעשי של הנשימה על צדדיה השונים.
התרגולת הבסיסית היא התחברות לנשימה הטבעית ע"י מעקב ותחושה של תנועת הנשימה, הקשבה לזרימה של האוויר פנימה והחוצה, ללא ניסיון כלשהו להשפיע על מהלך הנשימה. בנשימה רגועה נוצר רצף חוזר של שאיפה- נשיפה- מנוחה. תרגול זה הוא הנחייה עתיקת יומין של מסורות שונות, והקשבה זו מובילה בהדרגה לתפיסה פנימית והרגשה של מה שקורה בגוף ברגשות ובמחשבות. תשומת לב לנשימה היא חלק מתרפיה של הנשימה וההבנה היא שבדרך הזאת של הקשבה לנשימה יכולה להיפתח דלת לחיים הלא מודעים ולהרחבה של התודעה. “מניסיוני, הרחבה זו של המודעות [awareness], שהיא מפגש עם כל מה שאנחנו, הוא לבה של ההרפיה – שחרור אורגני ממחסומים ועיוותים של דימוי עצמי, ממתח מופרז וכל מה ששלילי בחיים הפנימיים והחיצוניים שלנו. פתיחות זו היא הבסיס לשלמות ולבריאות", דברים של לואיס על עצמו [לואיס, 1999, עמ' 50-51]. התרגול הזה הוא גם למידה להקשיב ובתהליך זה המקשיב חווה את ההפרעות להקשבה וגם את התועלת שצומחת מפיתוח היכולת או המיומנות הזאת לבהירות המחשבה ולהרגשה עצמית טובה.
ההמשך להקשבה לנשימה הוא הקשבה לגוף [אפשרי בסדר הפוך], במה שמתואר ע"י לואיס כשיטה של חישה עצמית, self sensing, לפיה, ההקשבה מתרחבת לתחושות הגוף, כמו המגע של הגוף עם המקום עליו יושבים, עם התחושות בגב, ברגליים וכיו"ב. ההקשבה יכולה להתרחב עוד ועוד, כמו מיכל שגדל והולך ומכיל גם רחשים ורעשים מבחוץ. ההנחה היא שבדרך הזאת אנו מפתחים יכולת להיות בקשר עם עצמנו בזמן הווה. הקשבה מתמשכת יוצרת האטה בתגובה של המערכת הסימפתטית והזדמנות למערכת הפאראסימפתטית לפעול ולהשרות שלווה ורוגע. ב 1940 רולו מאי חלה בשחפת ובהיותו במחלה הוא הבין "שהריפוי היחידי היה מנוחה במיטה ותרגילים מודרגים. מצאתי שהקשבה לגופי הייתה בעלת חשיבות מכרעת בהחלמה שלי. כשיכולתי להיות רגיש לגופי, “לשמוע" שאני עייף וזקוק ליותר מנוחה, או לחוש שגופי חזק מספיק ואני יכול להגביר מאמץ – מצבי השתפר. וכאשר המודעות לגופי הייתה חסומה..מצבי הורע..”. [ May, 1974,עמ' 237]. דרך של הקשבה לגוף, אם נתחבר להתנסות של רולו מאי, יכולה להתאים ולהועיל לחולים ששוכבים במיטת חוליים וממתינים להחלמתם ולהוראות של סמכות רפואית לגבי מצבם. הקשבה לנשימה ולתחושות הגוף זמינה בעיקרון לכל אחד. לפי לואיס התרגול הזה של חישה עצמית נראה ומורגש כהתחלה של הכרות עצמית ותמורה עצמית מרחיקת לכת. הקורא יכול לעיין בספריו כדי להרחיב ולהעמיק בנושא [1999, 2004].
לעומת הנשימה הטבעית שהיבטים שלה תוארו לעיל כהקשבה לזרימה של האוויר פנימה והחוצה, הנשימה "הנורמלית" – היא הנשימה השגורה אצל רובנו, המכונה ע"י לואיס "נשימה מאוזנת" [balanced breath] - מאזנת פחות או יותר בין שאיפה ונשיפה, בין מערכת העצבים הסימפתטית למערכת העצבים הפאראסימפתטית. נשימה זו, רדודה או מלאה, משקפת את האיזון האוטומטי של חיינו, שהוא ברובו בלתי מודע. הזכרתי קודם לכן את שני סוגי הנשימה האחרים – נשימה מטהרת [cleansing breath] שמדגישה את הוצאת האוויר [הנשיפה], ונשימה מטעינה [energizing breath] שמדגישה את הכנסת האוויר [השאיפה]. לואיס מקדיש ספר מיוחד לסוגי נשימה שונים, ייעודם והשפעותיהם [2004], גם למטרות ספציפיות כמו הורדת לחץ נפשי או לחץ דם גבוה. “נשימה ממוקדת" [focused breathing ] לדוגמה, יכולה לשמש ככלי טיפול בדרך הבאה: הקשב והנשימה מופנים לאזור מסוים בגוף, אפשרי גם בעזרת ויזואליזציה, כדי לטפל בכאב פיזי או בכאב ומועקה ממקור רגשי.
סנדרה אותון, מטפלת גוף בשיטת מריון רוזן, מתארת בצורה בהירה את הנשימה תוך הסתכלות על תפקידה של הסרעפת: "נשימה טבועה בנו ומתרחשת עם תנועה חופשית של הסרעפת. אין זו תנועה של עשייה או מאמץ, אלא תנועה שזורמת מעצמה. אם מסיבה כלשהי תנועת הסרעפת עצורה ומרוסנת, שרירי עזר משניים מתווספים למאמץ. נשימה כזו שדורשת מאמץ רב ובמקרים מסוימים אף מכווצת את כל שרירי הכתפיים, הצוואר והלסת. כששרירים משניים אלו מתגייסים לפעולת הנשימה, אין הם מבצעים ביעילות את הפעולות להן הם נועדו – סחיבה, השגה, פניה, לעיסה, וכדומה, ואף נוצר בהם כאב". [אתר של שיטת מריון רוזן]. ניתן להבין מכאן כיצד תהליך ההרפיה בעזרת שחרור הנשימה מביא גם להרפיית השרירים שהתכווצו מתוך חסימות רגשיות והגנות פסיכולוגיות שונות.
כדי להשלים את התמונה - בנשימה סרעפתית השאיפה היא לתוך הבטן התחתונה ובנשיפה הבטן מתרוקנת. האוויר עובר דרך הראות פנימה והחוצה כאשר הסרעפת "מפמפמת" מעלה ומטה את האוויר תוך תנועות מעלה [ללב ולראות] ומטה [למעיים הדקים והגסים]. אפשר לדמות את תנועת הנשימה לבלון המונח בבטן התחתונה שמתמלא ומתרוקן, דימוי שיכול להקל על התחברות לנשימה הסרעפתית המתוארת.
הפרקטיקה והתנועה המתרחבת של העוסקים בתרגולת של mindfulness דרך ויפאסאנה או הגישה של Thich Nhat Hanh, מורה וסופר בודהיסטי נודע, מרחיבים את היריעה והופכים את הנשימה לאורח חיים, חיים במודעות לעצמי לקהילה ולסביבה בכלל. הטכניקה המיושמת בקבוצות אלה היא אותו מעקב אחרי תנועת הנשימה כמוקד לתשומת לב מתמשכת לתנועה פנימית שמחברת אותנו לרגע ההווה ומרחיקה אותנו מהמקום של יצירת תסריטים ופחדים לגבי העבר, העתיד ולגבי הערך העצמי שלנו, ומאפשרים לנו לפתח את היכולת לחיות ולהיות בזמן הווה.
דיון: גוף ונפש במהלך הטיפול הנפשי.
המאמר מתאר את הקשר ואת יחסי הגומלין בין הנשימה והרגשות כתנועה דו סטרית וכשני צדדים של מטבע אחת - החיים האורגניים והנפשיים של אדם שלם. הקשבה לנשימה היא גם הקשבה לגוף ולתחושותיו והקשבה זו יכולה לפתוח שערים להרחבת המודעות אל החיים הפנימיים והכמוסים שלעיתים רחוקים מהתודעה של האדם הפעיל השקוע בשגרת העשייה. הדברים שהוצגו במאמר מתארים תהליך טיפולי המתרחש בכמה ערוצים במקביל, בהם התכנים הרגשיים מתבטאים ומעובדים – דרך התקשורת המילולית ודרך הנשימה וביטויי גוף שונים – כאשר המטפל מקשיב למבע המילולי - גופני ומכוון, משקף ומציע למטופל להפנות קשב לנשימה, לתחושה, או לשחרר, או לקחת נשימה עמוקה ולהביע תוך כדי כך את תחושותיו, רגשותיו ומחשבותיו כפי שהדברים מגיעים לתודעתו, תהליך המעודד זרימה פנימית וביטוי של אסוציאציות חופשיות.
הקשבה לגוף אינה עניין חדש, גם לא בתחום הפסיכותרפיה. רייך, לואן, גרוף, פרלס וממשיכיו ואולי רבים אחרים התייחסו בכובד ראש לנשימה ולגוף והפעלתם בעבודה ובטיפול הנפשי. רולו מאי כותב בספרו [Love and Will [1974 שכאשר מטופל בשעה מסוימת היה חסום ולא היה מסוגל להיות מחובר למשאלותיו ורצונותיו, מקום טוב למטפל להתחיל בו הוא פשוט לעזור למטופל להיות מודע לתחושות ולרגשות של הגוף ולמצב הגוף באותם רגעים.
בשנים האחרונות יש עניין גובר והולך במחקר ובדרכי הטיפול בנפגעי דחק וטראומה שהביא עמו עניין במשאבים, במצוקות ובתבונה של הגוף [לוין, 1999, רוטשילד, 2000,פט אוגדן וחב' 2004], עם המודעות לכך שנפגעים אלה זקוקים יותר מכל לאינטגרציה מחודשת בין כל המערכות בגופם ובנפשם, מאחר שבמקרים רבים הם מאבדים את יכולתם הרפלקסיבית להתבונן פנימה [van der Kolk ,1996; Aron , 1998]. תשומת לב לגוף הופכת להיות דרך חשובה להחזרת קשר לעצמם ולעולמם הסובייקטיבי שהתנפץ.
במשך כעשר שנים אוגדן חקרה טיפולי גוף שונים דרך התנסות אישית, בניסיון לפתח המשגה מתאימה לתחום הפסיכולוגיה והפסיכותרפיה. ספרה Trauma and the Body שהוזכר [2004] הוא התוצאה של מחקר ומחשבה מתמשכים, והטכניקות והתהליכים שהיא מתארת בונים תהליך עם מספר שלבים לטיפול בנפגע טראומה דרך הגוף - דרך הפניית תשומת הלב של המטופל לפה ולעכשוו ולתחושות ולכאב או חוסר הנחת בגוף, וכך יכולות להיות מושגות כמה מטרות: הנפגע מסיח את דעתו לזמן מה מהמחשבות הטורדניות והמסוייטות, הוא מגלה אזורים שקטים יחסית בגופו ונפשו, הוא מתמקד בעניין מוחשי בגופו ובתחושות הגוף, הוא לומד להיות בזמן הווה, והוא לומד להתחבר מחדש לגוף ש"בגד" בו.
כך או כך, תשומת לב, mindfulness, היא כלי מרכזי ובעל כוח ריפוי שמלווה את הטיפולים הנפשיים דרך הגוף ונראה שכך נפתחים אופקים חדשים לטיפול הנפשי המוכר. המאמר הנוכחי, בהמשך למאמר קודם שלי בנושא [2000], מפנה את תשומת הלב לנשימה כצומת או גשר דרכם אפשר, ע"י הפעלה והקשבה, לנוע הלוך ושוב בין חיי הגוף וחיי הרגש והקוגניציה. הקשבה לנשימה מאפשרת דיאלוג פנימי של mind-body, יחסית ללא שיפוט, תוך כדי שהיא מווסתת ומאחדת את כל המערכות ופותחת את אותו מרחב בנפשנו המצוי מעבר להרגלים ולהתניות של הסביבה והתרבות בה אנו חיים.
מקורות
אותון סנדרה, אתר מריון רוזן.
דיכטוואלד ק. [1992], גופנפש, ת"א, אלפא/זמורה -ביתן
כהן מ.[2000] TBT , שימוש בטכניקת הרפיה לטיפול במצבי דחק. פסיכולוגיה עברית.
לוין פ. [1999], להעיר את הנמר. 'אסטרולוג' בע"מ.
פרלס פ.ס.[1969/1978] גשטלט מילה במילה: תרפיית התבנית.ת"א, זמורה-ביתן, מודן.
קולקא יונתן [2007]. תקשורת אישית, בשיחה והערות על המאמר, ת"א.
Aron L.[1998]. The clinical body and the reflexive mind. In: Relational perspectives on the body, Ed.L. Aron & F.S.Anderson, The Analitic press, Inc., 1988.
Grof S.[1988]. The adventure of self-discovery. Albany:SUNY Press.
Lewis D. [1999].The TAO of Natural Breathing, FULL CIRCLE, India.
Lewis D. [2004]. Free Your Breath, Free Your Life, Shambhala, Boston.
Lowen A. [1980]. Fear of Life. Bioenegetic Press. USA..
May R. [1974]. Will and Love, New York: Del Publishing Company,p.237.
Ogden P.,Minton K. & Pain C.[2004]. Trauma and the Body. W.W. Norton &company ,Inc .N.Y...
Reich, W.[1942].The function of orgasm. New York: Orgone Institute Press.
Rothschild, B.[2000].The Body Remembers: The Psychophysiology of of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton.
Russi E.L.[1988]. The Psychology of Mind-Body Healing. New York: Norton, p. 173-174.
Shalev A.Y.[1996]. Stress versus Traumatic stress: From Acute Homeostatic Reactions to Chronic Psychopathology.In: Traumatic stress,Ed. B.A.van der Kolk, A.C.McFarlane & L. Weisaeth. New York: Gilford Press,p.77- 101..
Sky, M.,[1990].Breathing: Expanding your Power and Energy. Bear & Company, Inc. Santa Fe, New Mexico.
Yehuda, R. Suthwick, S.M., Nussbaum, G., Wahby, V., Giller, E.L.Jr, & Masson, J.W.[1990]. Low urinary cortisol exertion in patients with posttraumatic disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 366-369
Van der Kolk, B.A. [1996].The body keeps the score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In: Traumatic stress,Ed. B.A.van der Kolk, A.C.McFarlane & L. Weisaeth. New York: Gilford Press,p.214-241.
Weiner, H.[1994].The Revolution in Stress Theory and Research. In: Stress in psychiatric Disorders, p.1-36, ed. R.P. Liberman & J. Yager. New York: Springer.
