המאמר מתאר את תופעת העינויים כפי שהיא מוכרת ומתועדת בעולם, ואת נזקיהם והשפעותיהם על כל תחומי החיים של הקרבנות. המאמר נכתב במקור כמבוא לאבחונים פסיכולוגיים לקבוצת גברים תושבי הרשות הפלסטינית שנעצרו ועונו ע"י הרשות על רקע חשד לשיתוף פעולה עם מדינת ישראל.
מאי, 2007
עינויים והשלכותיהם הפסיכולוגיות והפסיכו-סוציאליות על הקורבנות
תיאור מקרה
מנשה כהן
מכון עידן, מכון מכלול
פתיחה. מסמך זה נכתב במקור כמבוא לממצאים של אבחונים פסיכולוגיים שנעשו ל 16 גברים, תושבים של הרשות הפלסטינית שהיו במעצר הרשות, על רקע חשד לסיוע למדינת ישראל. תקופות המעצר או המאסר היו למספר שבועות עד למספר שנים – תקופה בה עברו חקירות, תוך כדי פגיעות גופניות חמורות ועינויים פיזיים ונפשיים מתמשכים. רוב הנפגעים מכחישים את הטענות נגדם. המסמך והאבחונים הוגשו בשם הנפגעים ע"י עו"ד ישראלי לבית משפט מחוזי בישראל. בית המשפט העליון הקפיא, לפני כשלוש שנים, את התביעות הקיימות בעניין. המסמך מוצג כאן כפי שהוגש בזמנו, כשלמות אחת, מלבד שינויים מועטים, ונכללה בו דוגמה של פרוטוקול של אחד הנבחנים.
המסמך כולל את הפרקים הבאים:
א. על תופעת העינויים והשפעותיהם על הנפגעים, כפי שהיא מוכרת ומתועדת בעולם.
ב. ההפרעה הפוסט-טראומטית בביטוייה השונים כפי שמתגלה אצל הנפגעים.
ג. תאור מקרה – מהלך האבחון , שיחזור האירועים והמפגש עם הנפגעים.
ד. גורמים המחמירים את ההפרעה ומקבעים את נזקיה הכרוניים אצל הנפגעים.
ה. מרכיבים הכרחיים בטיפול הנפשי והשיקום הפסיכו- סוציאלי של הנפגעים.
בהמשך, תוצג דוגמה מקוצרת לאבחון של אדם אחד [פרק ג']. האבחון הסתמך על ערכת המבחנים הסטנדרטית באבחון פסיכולוגי קליני. השימוש במערכת היה סלקטיבי, עפ"י שיקול דעת מקצועי ביחס לנסיבות והמסוגלות של הנבחן לבצע מטלות ולשתף פעולה. הסיכום והמסקנות לגבי כל נבחן התבססו על הראיון והאינטראקציה עם הנבחן, המבחנים וההתרשמות הקלינית. מהלך האבחון התבסס על קשר שנוצר עם הנבחן, לעיתים בעזרת מתורגמן, ולמעשה התמקד בסיפור ושיחזור האירועים. ברוב המקרים הנבחנים היו מוצפים בהתנסויות בפגיעות וכאבים הפיזיים נפשיים, כך שמפגשים הפכו לתהליך טיפולי עם אבריאקציות רגעיות או מתמשכות. נבחנים אחרים היו מסוגרים כתוצאה מדיכאון או מניתוקים רגשיים או מנזקים אורגניים. האישיות הייחודית של כל נבחן נגלתה במפגשים אלה באופן מעורר פליאה – הסבל, המחשבות, האובדן, האבל, ותהיות על הרוע שנגלה להם; רובם ככולם ביטאו בדבריהם ובהופעתם לא רק כאב אישי אלא גם מחאה ותדהמה נוכח הרשע בצורתו הגולמית ביותר.
א. על תופעת העינויים כפי שהיא מוכרת ומתועדת בעולם והשפעותיה על הנפגעים. במהלך המעצר והכליאה הנפגעים עברו חקירות מתמשכות בכל מיני שיטות וע"י אנשים שונים. החקירות כללו פגיעות גופניות קשות בכל חלקי הגוף, ועינויים נפשיים שכללו השפלות, איום לחייהם או לחיי חבריהם במעצר, או לחיי בני משפחותיהם, לעיתים איומים ממשיים על הוצאה להורג לפי תור, עם תזכורת יומיומית שתורו של זה או זה עומד להגיע, כשלעיתים הם שומעים את צעקותיהם של אחרים באותו מקום. לרוב נשללים מהם שינה, מזון ושתייה, או שהם היו חשופים לקור כשהם בעירום לשעות ממושכות, או שהיו כלואים בבידוד, בצינוק או בארון לשעות ולימים, ללא קשר ותקשורת אנושית כלשהי, ויש שלא ראו אור שמש במשך כחצי שנה.
תיאוריהם של הנבחנים, המוצגים במסמך באבחונים הפרטניים, מציגים תמונה בה השיטתיות והתהליך של העינויים נועדו בעליל, כפי שחוקרים של תופעת העינויים ברחבי העולם מדגישים, להחליש את הזהות ולהרוס את האישיות של הקורבן. לפי הגדרה של האו"ם משנת 1975 עינוי הוא] ראה [ Robin Laurence, 1992
Any act by which severe pain or suffering, whether physical or mental, is intentionally inflicted by or at the instigation of a public official on a person for such purposes as obtaining from him or a third person information or confession, punishing him for an act he has committed or is suspected of having committed, or intimidating.
הגדרה דומה ניתנה ב 'הצהרת טוקיו' משנת 1975
The deliberate, systematic, or wanton infliction of physical or mental suffering by one or more persons acting alone or on the orders of any authority, to force another person to yield information, to make confession or for any other reason [Torture, 1995, p.159].
הגדרות אלה מדגישות את הכוונה והשיטתיות של העינויים. מטיבה לתאר זאת דר' INGE GENEFKE , דמות בעלת מוניטין בינלאומי בטיפול ובשיקום של נפגעי עינויים:
Torture has developed in such a manner that it creates conditions, which effectively strip the victim of their personality and identity, destroying their ability to lead a normal life among other human beings. The worst consequences for survivors of torture are psychological. The period of torture is often followed by profound feelings of guilt and shame, which can result from the victim’s mere survival while friends may have died under torture; or result from, thought that information the victim supplied could have harmed friends. An example of a technique known to produce such deep feelings of guilt is the so-called 'impossible choice', a situation in which the victim is forced to make choice between, for example, revealing the names of their friends or seeing family members tortured. Regardless of the choice the victim makes, the result is disaster for which they feel responsible, which is exactly the aim of torturer [Torture, 1995, p. 101].
הנפגעים שאובחנו כאן - מלבד הנזקים הישירים שנגרמו להם במהלך המעצר והעינויים, נפגעו וסבלו מנזקים נוספים כתוצאה מנישול מרכוש וניתוק מהמשפחה ומהסביבה החברתית והתרבותית, ובהמשך מגירוש או בריחה. בכך הפכו בפועל לפליטים עם איום ממשי או פוטנציאלי לחייהם. אלה כמובן מחמירים ומקבעים את הטראומה מהפגיעה הישירה ומחלישים את סיכויי ההחלמה.
ב. ההפרעה הפוסט-טראומטית וגילויה אצל הנפגעים. ההפרעות הפסיכיאטריות הידועות כ 'הפרעת דחק פוסט – טראומטית',Posttraumatic Stress Disorder PTSD]] ו 'הפרעת דחק אקוטית' , Acute Stress Disorder [ASD], מתועדות היטב בספרות המקצועית של בריאות הנפש ומטופלות בהרחבה יחסית גם בהיבטים הפסיכו – סוציאליים והשיקומיים, ולעיתים גם החברתיים-פוליטיים [ Everly & Lating, 2004; Bryant & Harvey, 2000; Solomon Z., 1995].
הDSM , ספר האבחנות של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית [DSM-IV-TR , הוצאה רביעית, 2000[ , מתאר ומתעד את הסימפטומים והתופעות של הפרעת דחק אקוטית והפרעת דחק פוסט- טראומטית [ עמ' 463-468 ו 469-472]. הוא מאפיין את ההפרעה הפוסט טראומטית, שהיא עניינו העיקרי כאן, עפ"י שורה של קריטריונים שיוצגו כאן בקצרה: [א] חשיפה לאירוע דחק טראומטי [STREESOR], כשהנפגע מגיב בפחדים עזים, חוסר אונים או בהלה, [ב] התנסות חוזרת ונשנית של האירוע הטראומטי באופנים שונים – זיכרונות, מחשבות, חלומות, תגובת מצוקה שמתעוררת נוכח גירויים המזכירים את האירוע, התנסות חוזרת מידי פעם באירוע עצמו כאילו הוא מתרחש בזמן הווה, [ג] הימנעות קבועה ומתמשכת מגירויים הקשורים לטראומה והקהיה רגשית ותחושתית, [ד] סימפטומים חזקים של עוררות גבוהה וחרדה המאופיינים בקשיי שינה, עצבנות והתפרצויות זעם, קשיי ריכוז, ורגישות גבוהה ותגובה מופרזת לגירויים, [ה] ההפרעה גורמת לתופעות מצוקה קליניות, או פגיעה וירידה בתפקוד של הנפגע בתחומי חיים שונים, כמו תעסוקה ויחסים עם אנשים.
בחשיפה לגורם-דחק [STREESOR] הטראומטי [קריטריון א' לעיל ] הנפגע מתנסה באופן ישיר באירוע בו קיים סכנה או איום למוות או פגיעה/פציעה רצינית, או איום אחר לשלמות הפיסית של האדם; או לחילופין מצב בו הוא עד לאירוע שכרוך בו מוות, פציעה או איום על שלמותו הפיסית של אדם אחר; או שהוא מתוודע למוות אלים או בלתי צפוי, פגיעה רצינית, או איום של מוות או פציעה שעובר בן משפחה או קרוב אחר.
אירועים טראומטיים כוללים תגובת קרב, תקיפה אלימה ע"י אדם [תקיפה מינית, תקיפה פיסית, שוד.], חטיפה, שבי, התקפת טרור, כליאה כאסיר מלחמה או מחנה ריכוז, אסונות טבע או כאלה שנעשו בידי אדם, תאונות דרכים, או אבחנה הניתנת לאדם על מחלה שמאיימת על חייו. אירועים טראומטיים יכולים להתרחש גם כשאדם עד לפגיעה קשה או למוות של אדם אחר כתוצאה מתקיפה אלימה, תאונה, מלחמה, אסון או מפגש פתאומי עם גופה או חלקי גוף. גם בשורה על פגיעה או אסון שקרה לבן משפחה או חבר, או מוות בלתי צפוי שקרה לקרוב משפחה או חבר, או כשאדם מתבשר על מחלה מסוכנת של ילדו. Bryant & Harvey [2000] מציגים נתונים על דיווחים של סימפטומים של פוסט – טראומה בעקבות אירועים טראומטיים שונים, כמו אלה שנזכרו כאן.
אנשים הסובלים מהפרעה פוסט טראומטית מתארים ייסורים של רגשות אשמה על כך שהם ניצלו בעוד אחרים נפגעו או קיפחו את חייהם, או על דברים שעשו כדי להציל את חייהם וכדי לשרוד. דפוסי הימנעות יכולים לשבש את היחסים עם אנשים ולהוביל לבעיות בנישואין, גירושין, או אובדן עבודה. הלוצינציות שמיעה ומחשבות פרנואיות יכולות להופיע במקרים שמצבם חמור וכרוני. צרוף הסימפטומים הבא יכול להופיע: ירידה בביטוי הרגשות, התנהגות אימפולסיבית והרס עצמי, סימפטומים דיסוציאטיביים, מיחושים סומאטיים, רגשות של חוסר תועלת, בושה, ייאוש, או חוסר אונים, הרגשה של נכות ונזק בלתי ניתן לתיקון, אובדן מערכת האמונות הקודמות, עוינות, נסיגה מהחברה, תחושה של איום מתמיד, יחסים רעועים עם אחרים, או הרגשה של שינוי באישיות שהייתה קודם. הנפגע יכול להתלונן על תופעות שונות של "אנסטזיה רגשית" : על כך שאיבד עניין בכל מה שגרם לו קודם הנאה ושאינו מעונין עוד להשתתף בפעילויות שקודם לקח בהן חלק, או שהוא חש מרוחק ומנוכר מאנשים, או שאינו מסוגל להרגיש רגשות הקשורים לקרבה, רכות או מיניות. תפיסת העתיד משתנה ופרספקטיבת הזמן מתקצרת, עם תחושה שהוא אינו מצפה עוד שיעבוד, שיינשא, שיהיו לו ילדים, או חיים בכלל.
הפרעה פוסט-טראומטית קשורה בשכיחות גדלה של שורה של הפרעות נפשיות הכוללות דיכאון, פאניקה, כפיתיות, חרדה, פוביה חברתית, פוביות ספציפיות שונות והפרעה מנידפרסיבית. הפרעות אלה יכולות להופיע לפני, בעקבות או ללוות ולהתמזג עם ההפרעה הפוסט-טראומטית. גם פגיעות פיזיות יכולות להתרחש כתוצאה ישירה של הטראומה. נוסף לכך, פוסט-טראומה כרונית עשויה להיות מלווה בתלונות סומאטיות ובעיות בריאות שונות. הפרעות בריאותיות ונפשיות אלה נמצאות באופנים ובמינונים שונים אצל הנפגעים שאובחנו כאן.
ג. תיאור מקרה. הדוחות הפרטניים כללו את ראשי פרקים הבאים: פרטים אישיים; הערכת מצב/תפקוד לפני האירוע; זיכרון האירוע; מצב נפשי/תפקודי בהווה; ממצאי הראיון והמבחנים; תפיסת עתיד ואפשרות/פתיחות לקבל עזרה; דיון ומסקנות; המלצות לטיפול. בתיאור במקרה הספציפי המובא להלן הושמטו כמובן כל הפרטים המזהים כולל שמות תאריכים מקומות וכיו"ב, ונעשו שינויים וקיצורים בהתאמה להקשר הנוכחי.
רקע וזיכרון האירוע. לפני האירוע הנבחן תפקד בצורה מלאה ואחראית מבחינת פרנסה ויחסים עם אנשים, משפחה, ילדים, עובדים והסביבה הרחבה. היה בריא והייתה לו אחריות על אנשים והשתכר שכר גבוה יחסית למקובל בסביבתו. היה שנה בכלא. בלשונו: "לקחו אותי מהבית [ זוכר יום ושעה ומקום אליו נלקח].. לא דברו אתי שום מילה. סגרו אותי בחדר וזהו זה. למחרת העלו אותי במכונית ל... הכניסו אותי לביטחון שלהם – לרופא לבדוק אותי. א"כ קשרו אותי ותלו אותי הפוך..לא דברו אתי שלושה ימים. נכנסים ויוצאים ומרביצים..אחרי זה שחררו אותי והכניסו אותי לחוקר שציווה עלי לדבר. "דבר..אתה הרגת [מספר] אנשים..הברחת [מספר] איש..עצרת [מספר] אנשים... קשרו והרביצו"... א"כ הודה במשהו, אבל לא במה שהם חשבו. הכניסו אותו לבית סוהר למטה. עם אנשים שעומדים להוציא אותם להורג. כל יום מופיעים ואומרים: "אתה! יוציאו אותך להורג!". כל האנשים מתו מפחד. לא אכלו ולא שתו. "אתה הכבש לשחיטה!".. "אנחנו מעבירים אותך לגיהינום".. לקחו אותנו אחד אחד. מרביצים ומורידים את הבגדים. "אתה עבדת עם ה...".. לקחו את החבר לידי והוציאו אותו להורג וא"כ שמע על זה ברדיו. הודיעו ש'הוא ברח'..."..היה מתפלל לאלוהים שימות לפני שייקחו אותו ויתחילו עם סכינים וגרזנים..
תאור מצב נוכחי. בסעיף זה ניתן תיאור של מצב נפשי ותפקודי עם סימפטומים במישור הקוגנטיבי, ההתנהגותי, הרגשי והבין אישי . במקרה הנוכחי : [1] היום איבד את כושרו לעבוד או לעשות עסקים.עובד מעט .... גר לבד. המשפחה נמצאת ב.... סובל מאימפוטנציה. כשאשתו מגיעה לביקור הוא רב אתה רוב הזמן. הוא טוען שהוא היום אדם אחר. היא אומרת שאי אפשר לחיות עמו והיא עוזבת אותו. כשמדבר עם ילדיו בטלפון, תוך שניות הוא מתרגז ומתחיל לקלל אותם. לפני כחודש אשתו באה לבקרו ומרוב עצבים זרק עליה קפה חם. רק אחרי רבע שעה נרגע וניסה לפייסה. מתרחק מאנשים. מפחד מכולם. מסתגר בביתו ולא פותח את הדלת.[2] לא מצליח לישון. כשישן חולם חלומות רעים. צועק תוך כדי שינה. עושה תנועות של הכאות תוך כדי שינה. צועק וקם כמו משוגע. [?] רואה אותם.. את המחבלים עם נשק..מחפשים אותו..כל הזמן מסתכל ימינה ושמאלה. נזהר. כל הזמן חושב מה יהיה לי?..חי לבד. אם יקרה משהו אף אחד לא יסתכל עליו. גר קצת מחוץ לעיר. לא יכול לעבוד מסודר. פתאום מתנתק ובוהה ל 15 דקות [בחיי יומיום].. פתאום יושב על הרצפה ומתחיל לבכות. נכנס לחדר ומתחיל לבכות. כשמתעצבן הוא צועק ולא יודע מה הוא מדבר..וא"כ מצטער..לא יודע למה עשיתי מה שעשיתי.. לפעמים שמח ומבסוט ואחרי שעה שעתיים מתהפך ונעשה מסוגר ומדוכא. לפעמים רוצה לצאת לעבוד, ולפעמים מקלל ואומר לא איכפת לי מכלום..
ממצאי הראיון והמבחנים. מצליח לקיים מעט ריכוז ומשתדל תוך מאמץ לבצע מטלות שהתבקש לעשות. פגוע נפשית וחי מאד את הפגיעה והטראומה. מספר פעמים במהלך המבחנים עובר אבריאקציה, כשעולה קטע מהטראומה ויוצא רגשית פיסית ומילולית ע"י בכי וניתוקים. כשמצייר איש [ דמות עליה מסומן מעין X] מתנתק ובאות מחשבות על הילידים הקטנים. מתחיל לרעוד בידיים ולבכות.."עכשיו כשהילדים הולכים לבי"ס ורוצים כסף ואין מי שיתן להם...בוכה.. אני מקווה שיהיה טוב..שאקבל תעודת זהות ואביא את הקטנים... אני רוצה רק דבר אחד ..., תעודת זהות"... בשאר יסתדר, הוא אומר, כשהוא מתאושש מעט. הוא יחיה אז כמו בן אדם. הביצוע במבחנים הגרפיים וההשלכתיים פגוע, דל וטעון בתכנים טראומטיים ותחושות חזקות של חוסר אונים ושבר. בתמונה אחרת עובר אבריאקציה נוספת מתנתק ומתנשף..מחשבותיו הלכו לזיכרון של אירוע בבית הסוהר. נזכר במה שקרה.."הייתי יושב לבד והחוקר היה פונה אלי: למה אתה עושה את עצמך גיבור?..טוב אני אקח אותך החוצה..נראה אותך גיבור. לקח אותי והתחיל להרביץ לי בצינור מים. הוריד לי את הבגדים והרביץ לי בצינור". מתחיל לדבר ולקלל בערבית. מחזיק את הראש בוכה וכועס..ומקלל.
תפיסת עתיד ואפשרות לקבלת עזרה. כאמור העזרה שמבקש הוא לקבל תעודת זהות ולהביא את ילדיו הקטנים למקום בטוח. סומך על עצמו למרות הכל. אם לשפוט לפי ההתנהגות וההתרחשות במהלך הבדיקה, הוא יכול להיעזר בטיפול נפשי ולהשתקם לפחות חלקית. אם יציעו לו , נראה שיקבל. מוטרד מאד מהאימפוטנציה.אם יוכל להתמודד עם זה מצבו ישתפר. השיפוט תקין למרות הכל.
ד. גורמים המחמירים את ההפרעה ומקבעים את נזקיה הכרוניים אצל הנפגעים. התסמונת הפוסט – טראומטית שתוארה אינה תופעה אחידה. המאפיינים, החומרה, ההמשכיות והכרוניות של הפגיעה וסיכויי ההחלמה של הקורבן משתנים בהתאם למקור ולנסיבות הדחק ולגורמים נוספים אותם נציין כאן, במקרה של תופעות טראומטיות ופוסט – טראומטיות שמקורן הוא עינויים.
הגורמים המחמירים את הפגיעה ונזקיה לאורך זמן הם:
[1] ההפרעה הפוסט- טראומטית חמורה ומתמשכת יותר כשהיא מעשה ידי אדם, כמו עינויים או אונס, לעומת טראומות שהן תוצאה של אסון טבע או תאונה, למשל. הגורם האנושי כמקור של פגיעה ועינויים פיסיים ונפשיים מערער משהו עמוק בתשתית הפסיכולוגית והרוחנית של הקורבן. במצבים אלה מתערערת מערכת האמונות של הנפגע לגבי עצמו ולגבי בני אנוש אחרים, לעיתים דווקא אלו השייכים לאותה קבוצה חברתית ופוליטית [כמו במקרה הנוכחי]. תפיסת העולם של הנפגע מתרסקת והחיים מאבדים את משמעותם. EVERLY & LATING [2004] מדגישים היבטים אלה בפגיעה ובהפרעה הפוסט טראומטית, ומפתחים מודל טיפולי המבליט ממדים אלה בטיפול בהפרעה זו.
[2] הסבירות להפרעה גדלה ככל שהעוצמה והקרבה לגורם הדחק גדולים יותר. במצבים בהם גורם הדחק או האיום קיים בפועל או בפוטנציה, כמו בחלק מהמקרים שאובחנו כאן, לא יכולה להתרחש הקלה, ויש סיכוי מועט להחלמה. אדרבא, החרדה לגבי האפשרות למעצר מחדש מחמירה את הגילויים הפסיכו-פתולוגיים של ההפרעה. במצב זה, יש לאיום "תוקף אקולוגי", כמו במקרה של קורבן אונס כשהתוקף עדיין מסתובב חופשי באותו איזור. חלק גדול מהנבחנים משוכנעים שהחשבון עמם אינו סגור, ובכל רגע יכולים [נציגי הרשות] לשים קץ לחייהם, או להחזירם מחדש למעצר ולעינויים, או לפגוע במישהו מבני משפחתם, או להפעיל לחץ פיזי ופסיכולוגי על בני משפחתם.
[3] מעבר לפגיעה הישירה בגופו ובנפשו של הקורבן, ישנה פגיעה ישירה או עקיפה בבני משפחתו – הורים, בנות זוג או ילדים, כשלעיתים בני המשפחה נפגעים ישירות כשהקורבן עד לכך, או כשהמשפחה מוקעת ברבים, נפגעת בדרכים שונות כולל ברכוש, או שהם מגורשים או בורחים מבתיהם ואדמותיהם – כפי שקרה לחלק מהנבחנים. התוקפנות שהשתחררה כלפי המשפחה נשאה, בחלק מהמקרים, אופי של לינץ' ונידוי חברתי. פגיעה זו במשפחה מלבד היותה מזיקה כשלעצמה, משמיטה מהנפגע את הקרקע מתחת לרגליו ומונעת ממנו להישען על מערכות תמיכה חברתיות שלעיתים הם מקור מרכזי בהחלמה.
[4] מעבר לפגיעה הישירה והעקיפה בקורבן ובבני משפחתו, הוא נאלץ על כורחו לנטוש את סביבתו החברתית הטבעית ולעבור לסביבה חברתית ולאומית אחרת. כל הנבחנים נמצאים במצב זה, והם בעצם בבחינת פליטים, מצב קיומי ופסיכולוגי חמור כשלעצמו. מדובר באובדן של מקום מגורים, תרבות ושפה, חברים, משפחה ומעמד חברתי. המחקרים בנושא מציינים שגירוש וגלות הנם טראומה חמורה כשלעצמה, והם מחמירים את נזקי ההפרעה והופכים אותה לכרונית עם סיכויי החלמה פחותים.
[5] כאמור, מדובר בעינויים פיזיים ופסיכולוגיים שהותירו נזקים חמורים בגוף ובנפש של הקורבנות. הנזקים במישור הפיזי, הנפשי והחברתי, כשהם חוברים יחדיו, יוצרים נזק ואובדן בלתי הפיכים, לעיתים, שיש להם גם ממד של הסלמה כתוצאה ממעגלי-קסם שליליים. לדוגמה: כאבים גופניים מתמידים – מקשים על התפקוד והעצמאות – שמורידים את המוטיבציה לנסות להשתקם – שמגבירים הרגשה של חוסר אונים – שמקלקלים את היחסים עם בנות זוג, ילדים או חברים או מעסיקים – שפוגעים במסוגלות הכוללת של הנפגע להתמודד, להחלים ולשקם את חייו. יש חוקרים שמדברים על סימפטומים ייחודיים שנמצאו אצל כארבעים אחוז מהנבדקים, מה שהם מכניםCHRONIC ORGANIC- PSYCHO SYNDROME [ ראה Robin Laurence, 1992 ], כלומר, תסמונת נפשית-אורגנית כרונית, בה הפגיעות הפיזיות, לעיתים קרובות פגיעות מוחיות, בצירוף הפגיעה בנפש ובפונקציות קוגניטיביות בסיסיות, הופכות את הפוסטראומה במצבים קיצוניים לנזק ולנכות קבועים.
ה. הטיפול הנפשי והשיקום הפסיכו- סוציאלי של הנפגעים. מצבם הבריאותי, הנפשי, הפיזי והבין-אישי של המקרים והאבחונים שלהם [הוצגו כחלק מהמסמך המקורי], מחייב, ברמה העקרונית והמעשית, התערבות טיפולית בטווח הקצר ובטווח הארוך בכל מישורי החיים.
המטרות הטיפוליות הן:
[1] טיפול פסיכולוגי פרטני שיתמקד בטראומה – בהקלה, בפורקן ובניסיון בניה מחדש של הזהות והתפקוד בתחומי חיים מרכזיים, כמו משפחה ועבודה. הטיפול ייעשה ע"י פסיכולוגים או פסיכיאטרים, מומחים בטיפול במצבים של טראומה ופוסט-טראומה. טיפול אפקטיבי מחייב, לפחות בראשית דרכו, מפגשים תכופים, לפחות שתי פגישות שבועיות.
[2] יש ללוות את הטיפול הפסיכולוגי בטיפול ומעקב פסיכיאטרי מתאים כדי להגביר את הסיכויים להפיק מטיפול נפשי ולהקל על חומרת המצוקה שמופיעה בצורות של חרדה, דיכאון, התנהגות כפייתית, קשיי שינה והתפרצויות זעם. חיוני כאן מעקב תרופתי מתאים תוך התייעצות ותאום עם תהליך הטיפול הפסיכולוגי.
[3] טיפול וייעוץ זוגי ומשפחתי בנפגע ובני המשפחה. כפי שקורה לעיתים קרובות בתחום הנפש, טיפול פרטני ללא התערבות משפחתית/מערכתית מקבילה יכולה לעכב או למנוע החלמה. לכן, יש לאפשר לפחות ייעוץ לזוג ולמשפחה. ילדי הנפגעים שאובחנו, שחלקם חיים ונמצאים עם האב שנפגע ולעיתים גם עם האם שמפקדת במצב מצוקה וחוסר אונים, סובלים ממצבו של האב, מהתפרצויות הזעם וההתנהגות ההרסנית שלו, ונראה שנגרמים להם נזקים שיכולים ללוותם כל חייהם. במקרה מסוים, היה ברור שבנו של נפגע התנסה בעצמו בטראומה עוד בזמן מעצרו של האב. הבן מכה את ראשו בקיר בין שאר התנהגויות המעידות על מצוקה והפרעה נפשית.
[4] טיפול ושיקום בתחום התעסוקה והשתלבות חברתית מחודשת. בתחום זה יש אולי צורך להיעזר במסגרות ובשירותים קיימים ככל האפשר, כשאת ההכנה להשתלבות בעבודה ניתן לעשות במסגרת הטיפול הקהילתי שיתואר בהמשך [ סעיף 6]. בכל מקרה, חלקם לפחות יזדקק לליווי של חונך שיוכשר במיוחד לצורך זה, אדם שיהיה כתובת מארגנת לשיקום התעסוקתי של הנפגע.
[5] מאחר שהנפגעים ברובם הם חסרי מערכות תמיכה משמעותיות, יש מקום לקיים טיפול ומפגשים קבוצתיים לאלו שמעונינים ומסוגלים לכך, באופן רציף או מידי פעם, כדי לעודד הרגשת שייכות וזהות משותפת. יכולה להיות ולהתפתח מעין "אחוות נפגעים" שמתקבצים מתוך הסבל והרקע המשותפים. תתכן אפשרות לעבודה קבוצתית עם בנות זוג של הנפגעים. צורת עבודה זו מוכחת כיעילה במצבי פגיעה וטראומה שונים, כמו חיילים נפגעי תגובת קרב או נשים קורבנות תקיפה מינית.
[6] יתכן שיש להכין מקום מתאים לטיפולים אלה, מקום בו ניתן להפעיל דרכי טיפול סביבתיים וקהילתיים כדי להקנות מחדש הרגלים וסדר יום, כפי שנעשה, לדוגמה, במתקנים בטיפול בנפגעי תגובת קרב בצה"ל. מסגרת זו מחייבת גיוס, הכשרה והדרכת צוות מתאים. כך או כך, דרוש מתקן עם FACILITIES מתאימים ע"מ לספק סביבה טיפולית מבודדת ומותאמת לקבוצת המטופלים הנוכחית.
מילות סיום. לסיום, הכרחי לציין שנושא זה של הטיפול בנפגעי קורבנות אלימות, הנו אתגר למטפלים, מאחר שהעניין מעמת אותם עם עצמם ועם שאלת המרחק המקצועי הנדרש. לא נראה שניתן לטפל ולסייע לאנשים אלה מתוך ריחוק והתבצרות בחליפה המקצועית. יש למצוא את שביל הזהב בין הגישה המקצועית מבחינת ידע ומומחיות לבין הפתיחות לכאב ולסבל של בני אנוש באשר הם. ג'ודית לואיס הרמן בספרה "טראומה והחלמה" [ 1992] מתארת את מורכבות המצבים הטראומטיים ואת היחס האמביוולנטי והמתעתע של החברה לקורבנות תקיפה ואלימות.
בפתיח ספרה היא כותבת: "היסטוריה משונה יש לחקר הטראומה הנפשית – היסטוריה של אמנזיה אפיזודית. תקופות של חקירה מתחלפות בתקופות של שכחה...אמנזיה זו המופיעה פעם כפעם איננה פרי שינויים רגילים שבאופנה..המבקשים לחקור את הטראומה הנפשית חייבים להתייצב הן נוכח חולשת האדם בטבע והן נוכח הרע הטבוע באדם. עליהם להעיד על דברים מחרידים. כאשר מדובר באסונות טבע או ב 'אצבע אלוהים', אין הם מתקשים לרחוש אהדה לנפגעים. אבל כאשר האירועים הטראומטיים הם מעשי ידי אדם, נקלעים העדים לעימות בין התוקף לקורבנו. מבחינה מוסרית אי-אפשר להישאר שווה נפש בקונפליקט הזה. העומד מן הצד נאלץ לנקוט עמדה...גדול הפיתוי לעמוד לימין התוקף. זה אינו מבקש אלא שהצופה מן הצד ישב בחיבוק ידיים. הוא פונה אל הרצון האוניברסלי שלא לראות רע, לא לשמוע עליו ולא לדבר עליו. הנפגע, לעומת זה, מבקש מן העומד מן הצד לחלוק עמו את משא הכאב. הוא תובע פעולה, מעורבות וזכירה" [שם, עמ' 19].
אי אפשר לשכוח ואי אפשר לזכור. זהו מצב המטוטלת של נפגעי הטראומה וההפרעה הפוסט-טראומטית. זהו גם, באופן עקרוני, מצבם של המטפלים בקורבנות אלימות לכל סוגיה, שהם באופן בלתי נמנע חלק מאותו מצב קיומי ואותה טרגדיה אנושית.
ביבליוגרפיה
ג'ודית לואיס הרמן, טראומה והחלמה, הוצאת עם עובד, 1992.
American Psychiatric Association. [2000]. Diagnostic and statistical manual of mental disorder [DSM-IV 4 ed.]. Washington, DC.
Bryant R. A. & Harvey, A. G. [2000]. Acute stress disorder: a handbook of theory, assessment, and treatment. American psychological association ,Washington, DC.
Everly G. S. & Lating J. M.[2004]. Personality- guided therapy for posttraumatic stress disorder. American psychological association ,Washington, DC.
Gordon N. & Merton R. [1995]. Torture: human rights ,medical ethics and the case of Israel. Edited by Gordon and Merton, first published by Zed books, Ltd, New Jersey.
Laurence robin. [1992]. Torture and mental health: a review of the literature. Issues in mental health nursing, 13: 301-310.
Solomon Z. [1995] Copping with war- induced stress: the Gulf War and the Israeli response. Plenum Press, N.Y.
