פסיכותרפיה מודעת מוגנות תרבותית: הכרה בהשפעתם של יחסי כוח, זהות, שייכות ותרבות על המפגש הטיפולי / ד"ר יעל מאיר

הערה: כדי לשמור על גיוון מגדרי נעשה שימוש מתחלף בלשון רבים, רבות, ושילוב ביניהם. המחברת מכירה בכך שקיימות דרכים נוספות לתת ביטוי למגוון מגדרי, אך בחרה בדרך זו כדי לאזן בין הצורך לתת ביטוי למגוון מגדרי בשפה לבין שמירה על נגישות המאמר לקריאה לאוכלוסיות שונות.

פרולוג

במסגרת לימודי פוסט-הדוקטורט שלי עבדתי כחוקרת במחלקה לריפוי בעיסוק בפקולטה לרפואה באוניברסיטה ציבורית גדולה בקנדה. כמהגרת ישראלית, הבנתי במהרה שעל אף שגדלתי בתרבות מערבית, אולי דומה לזו הקנדית בהיבטים מסוימים, במונחים מסוימים אני לגמרי שונה, לא שייכת, זרה. למשל, אחת הטעויות הראשונות, אולי זניחות, שעשיתי הייתה להניח בקבוק מים מפלסטיק שבמקרה היה לי בתיק, על שולחן הישיבות המשותף. מהר מאוד הבחנתי שהמעשה שלי לא היה מותאם וזכה למבטים ביקורתיים. כל משתתף ומשתתפת הניחו בגאווה בקבוק מתכת אקולוגי יפיפה וצבעוני, כאמירה אישית אך גם כאמירה קולקטיבית מוסכמת של שמירה על איכות הסביבה. האקט הראשון של התאקלמות במחלקה היה עבורי לגשת לחנות הקרובה ולקנות בקבוק מים אקולוגי משלי ולהציג אותו על שולחן הישיבות. זו הייתה פעולה קטנה אולי, אך עבורי היא הייתה טקסית, בבחירה להרגיש קצת יותר שייכת.

בהמשך התבקשתי להוסיף להצגה העצמית שלי כינויי גוף (She/her) ויכולתי גם לבחור בכינויים א-בינאריים כגון They בהתאם להגדרת הזהות שלי. עוד התבקשתי בפתח של ישיבות, להציג את עצמי כאורחת לא מוזמנת (Uninvited Guest) על אדמותיהם הכבושות של שבטי ה-Coast Salish, ולפתוח ישיבות עם מה שנקרא "הכרה באדמה" (Land acknowledgement): הכרה באדמותיהם הכבושות של העמים הילידים Indigenous)) שאדמותיהם נכבשו ותרבותם נמחקה, פעמים רבות באכזריות רבה, על ידי הכובשים שהגיעו לאדמות קנדה.

הרגשות שהטקס הזה עורר בי היו מעורבים. חשתי רתיעה, בושה, כעס, בלבול ומבוכה להציג את עצמי כאורחת לא קרואה. עם הבלבול והמבוכה ניגשתי לקרוא, לחקור ולשאול בסקרנות קולגות, נציגי קהילות וחוקרות על הפרקטיקה הזו. כששאלתי קולגות וראשות וראשי קהילות של העמים הילידים, כולם הסכימו שהטקס הזה חשוב להם, ובעיקר אמרו – "הוא חשוב אם הוא בא מהלב שלך, אם יש בו הכרה בנרטיב שלנו, בכאב שלנו, מתוך כוונה אמיתית". בהדרגה התחלתי להבין את חשיבותו, כך למשל בדקתי מה שם השבט שחי על אדמות השכונה שלי, איזו שפה דיברו, איפה חיים כיום. התחלתי לנסח הכרה ותודעה משלי, על היכולת לשבת על האדמה הקנדית, אדמה שנגזלה ממישהו, להכיר בכאב ובעוול שנגרם בעבר ובהווה, שיש לו קשר לכך שאני יכולתי כיום לחקור, לטפל, ללמוד, לטייל ולגדל את בנותיי על אדמה זו. לא פעם תהיתי איך הטקס שהפך לפרקטיקה מקובלת יחסית בקנדה, היה מתקבל אם היה מיושם בארץ?

באחת הישיבות שוחחנו על מערך מחקר בתחום שוויון הזדמנויות לסטודנטים ממוצא ילידי במקצועות הבריאות. כשהגיע תורי, הבעתי את הצורך לשמור על רגישות תרבותית בתכנון המחקר ובביצועו. מהר מאוד הרגשתי שהמשתתפים והמשתתפות נעים באי נוחות בכיסאותיהם, אך לא ממש הבנתי למה. אבל התגובה הצוננת הבהירה לי – פספסתי משהו. הרגשתי מבוכה גדולה והחלטתי לבדוק את העניין. כאשר התייעצתי מאוחר יותר עם המנחה שלי, הבנתי. המונח "רגישות תרבותית" נחשב בקנדה כחלקי וא-פוליטי ולכן היה נחשב לפחות מקובל בשדה שבו עבדתי בשיח על סוגיות של הכלה, מגוון וצדק חברתי. המונח "מוגנות תרבותית" היה המונח הנפוץ, ובפרט בתחום של שוויון זכויות לנשים ואנשים ממוצא ילידי, ועמד מאחוריו סיפור עשיר ומעניין.

ד"ר אירה רפטירמזדן, הייתה מיילדת מאורית בניו זילנד שהבחינה שיולדות מאוריות נאלצות ללדת באופן שונה מאוד מהמקובל בתרבותן בחדרי לידה שניהלו מיילדות לבנות. כך לדוגמא, לא ניתן מענה לצורך של יולדות בליווי רוחני, רגשי, עמוק מצד מיילדות מתרבותן, שמחזיקות את הידע העתיק של ליווי לידה, ליווי שהוא מעבר לתפקידים הרשמיים של "אחות מיילדת" ו"אם יולדת", או הצורך לקבל את השיליה באופן מכבד לצורך קבורה באתרים קדושים לעם המאורי. היא הבחינה שישנה התרחשות חברתית מגבילה בחדר והיא קשורה בפוליטיקה של כוח, הגמוניה של ידע, שמאלצת נשים אלה להסתיר חלקים מזהותן הרוחנית והתרבותית.

בעבודת הדוקטורט שלה, הראשונה בעולם שנכתבה על ידי אישה ילידית (indigenous) או אבוריג'ינית, היא חקרה את המונח "מוגנות תרבותית", שהיה בשימוש בקרב סטודנטים מאורים למיילדות. היא חקרה את המגבלות של המונחים הקיימים והדגישה את ההיבטים הפוליטיים שמשחקים תפקיד בשירותי בריאות במצבים בין-תרבותיים; ואת הצורך לחשוף את יחסי הכוח המובנים ביחסים אלה מעצם הגדרת התפקיד "מרפא" ו"חולה", בדגש על תחושת מוגנות או אי-מוגנות של הלקוחות בתוך מערכת היחסים הטיפולית.

במשך שש שנות מגוריי בקנדה עברתי הכשרות רבות בתחום ה"מוגנות התרבותית" שנדרשו לחוקרות ולקלינאיות שעובדות עם אוכלוסיות מגוונות. הייתי מוקסמת מהמונח, קראתי מאמרים שנכתבו אודותיו. למדתי כי במקצועות בריאות הנפש באוסטרליה, ניו זילנד וקנדה המונח מוגנות תרבותית הפך למרכזי, מוכר, ואף נדרש כמיומנות ליבה, חובה לצורך רישוי במקצועות בריאות הנפש. הרגשתי קריאה פנימית חזקה לחשוב, ללמוד, ללמד וליישם את המונח במסגרת החברה הישראלית.

המאמר הזה הוא ניסיון ראשון ואישי לשתף על קצה המזלג את מה שלמדתי בפליאה, מדוע חשוב בעיני לכל מטפלת ומטפל, העובדים עם כל סוג של אוכלוסייה, להכיר את הערך הקיים במונחים אלה לצורך הרחבת החשיבה הביקורתית הרפלקטיבית אודות עבודה קלינית בין-תרבותית. בעיקר, קיוויתי לעורר סקרנות ופתיחות לעולמות אלה בקרב הקוראות והקוראים (י.מ).

מטפלים רבים סבורים, שהמונח טיפול בין-תרבותי מתייחס למצבים מיוחדים במינם, שבהם מתקיים מפגש עם מטופלים ממוצא אתני ייחודי. לדוגמא, טיפול במטופלים ממוצא אתיופי, טיפול במהגרים, טיפול בפליטות או במהגרות עבודה, או טיפול באוכלוסייה הפלסטינית. טיפולים מסוג זה בהחלט מהווים דוגמאות מרכזיות לטיפולים המזמנים סוגיות בין-תרבותיות משמעותיות, ואולי גם מתחים גלויים ובולטים, אך למעשה מבט בין-תרבותי נוגע לכל מפגש טיפולי. בכל טיפול, יש רלוונטיות להקשרים רחבים יותר, מערכתיים, חברתיים ופוליטיים, והזהויות החברתיות וקבוצות ההשתייכות של מטפלים ומטופלים משחקות תפקיד חשוב במפגש הטיפולי.

תרבות בהגדרתה הרחבה היא "מונח מטרייה" הכולל בתוכו התנהגויות חברתיות, נורמות, מערכות ידע ואמונות, מנהגים, חוקים, אומנויות, מיומנויות והרגלים, ואת המשמעויות שמייחסים חברי וחברות הקבוצה לכל אלה. אחת ההגדרות המוקדמות והמקובלות לתרבות היא "כלל הידע, אמונות, אמנות, חוק, עקרונות מוסריים, נוהגים וכן כל שאר היכולות והנוהגים הנדרשים מאדם כחלק מהחברה" (Tylor, 1871). נורמות תרבותיות הן כאלה אשר משמשות כקווים מנחים להתנהגויות חברתיות, שפה, מחוות, דרכי התנהגות המקובלות בחברה מסוימת. בנוסף, המונח תרבות כולל בתוכו מגוון רחב של זהויות כולל גיל, מגדר, מין, נטייה מינית, מוצא אתני, דת ורמת דתיות, מצב סוציו-אקונומי, מצבי הגירה ופליטות, השתייכות מקצועית, ואפילו טבעונות או צמחונות (Robinson-Wood, 2016). בעשורים האחרונים התגבשה ההבנה כי תרבות אינה מבנה מונוליטי אחיד וקבוע, למעשה היא מבנה משתנה, רב מימדי, ומורכב (גינזברג, 2015). כמו כן, בני אדם מחזיקים במגוון של זהויות בו זמנית, שגם הן משתנות, מתהוות ומתחלפות לאורך זמן.

על כן מצבים בין-תרבותיים בטיפול אינם מוגבלים למטפלים שעוסקים בעבודה עם אוכלוסיות ייחודיות או קבוצות מיעוט. בכל מפגש טיפולי, אדם מגיע לטיפול עם מטען תרבותי חברתי שנטוע בתוך הקשר היסטורי ופוליטי. דוגמאות למצבים כאלה יכולים לכלול מטפל גבר במטופלת אישה, מטפלת ממעמד סוציו-אקונומי גבוה משל המטופל, מטפלת ערבייה ומטופל יהודי, מטפל מהגר ומטופל ממוצא מקומי, מטפלת אישה ומטופל טרנסג'נדר, מטפל סטרייט ומטופל טרנס וגיי ועוד שלל אפשרויות, פסיפס של זהויות ושילובים. דוגמאות אלה מייצגות היבט זהות יחיד, כאשר בפועל מתקיימים שילובים מורכבים יותר בין היבטי מגדר, גיל, מעמד סוציו-אקונומי, מוצא, עמדות פוליטיות, הורות ועוד ממדי זהות והשתייכות רבים.

הגישות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית אשר צמחו בארה"ב החל משנות השמונים חרטו על דגלן  את נושא הרגישות הגדולה למגזרים, לשוויון חברתי ומגדרי ולהקטנת ההיררכיה בין המטפל למטופל, מתוך אי נחת גדול מהעולם הטיפולי המאוד היררכי שקדם להן, ובפרט מפסיכולוגיית האגו שרווחה בארה"ב עד לאותה עת (Ammaniti & Gallese, 2014, p. 23). נוכחותן של זהויות אלה במפגש הטיפולי זכתה למונח קולע שנוסח היטב על ידי הפסיכואנליטיקאי ההתייחסותי ניל אלטמן (Altman, 2011) אשר כינה את התרבות ואת המפגש הבין-תרבותי – ה"שלישי החברתי". אלטמן טוען כי לצד ניתוח ופרשנות של היבטים פנים נפשיים כגון פנטזיות (פסיכולוגיה של אחד),  ושל יחסי אובייקט (פסיכולוגיה של שניים), יש חשיבות להתייחסות ל"שלישי החברתי" (פסיכולוגיה של שלושה). לטענתו כל מפגש טיפולי כולל רכיב, לרוב שקוף וסמוי הכולל השפעות היסטוריות, פוליטיות, סוציולוגיות ותרבותיות, המעצבות הן את האדם ואת האתגרים עימם הוא מתמודד והן את אופי המפגש הטיפולי. מבלי להתייחס לשלישי החברתי בחדר בתוך תהליכי ההעברה והעברה הנגדית, רבדים חשובים במערכת היחסים עשויים להיוותר שקופים, ועדיין להיות גורמים בעלי השפעה משמעותית ביותר על הקשר. התייחסות לשלישי החברתי תאפשר להתייחס למנגנוני שליטה וכוח המופעלים על האדם, ולהבין סימפטומים בתוך הקשרם התרבותי, הבין-דורי הרחב.

המפגש עם זרות ו"אחרות" עשוי לעורר רגשות קשים. תמר אהרונסון (2021) במאמרה הנפלא על טיפול בדרי רחוב, משתמשת במסגרת החשיבה של עמנואל לוינס וז'אק דרידה כדי לתאר את הצורך "להכניס אורחים" כפונקציה טיפולית בפרט במצבים בין-תרבותיים. היא מתארת את הכנסת האורחים כאקט שהוא במהותו מוסרי ואתי, ודורש את קבלת פני האחר עם השוני שלו, מבלי לטשטש את שונותו. היא מצביעה על העוינות אשר עשויה להתעורר בנו על רקע המפגש עם האחרות, והצורך להגמיש ולהרחיב את המיכל הפנימי כדי לשאת באופן מלא ועשיר מפגש עם זרות ואחרות.

על אף שבישראל נצבר ידע רב אודות עבודה בין-תרבותית, השיח המקצועי והידע המקצועי בתחומי הדיאגנוסטיקה והפסיכותרפיה במרבית התוכניות בבריאות הנפש בישראל אינו משקף זאת. הם נשענים בעיקרם על תפיסות, תיאוריות וחוויות המבוססות על הגמוניה צרה יחסית, וברובה לבנה ומערבית (שושנה, 2022). בגיליון "מפגש" שפורסם לאחרונה ועסק בטיפול בין-תרבותי בעריכת אביהו שושנה (2022), הוא מתאר את הפער בין מידת הצורך בידע מעמיק על עבודה בין-תרבותית בישראל, בפרט על רקע הפסיפס הרחב של זהויות המתקיים בישראל, לבין העובדה שקיימות הכשרות מועטות בלבד מסוג זה בשדה הפסיכותרפיה בישראל. החוסר מעניין במיוחד על רקע ההכרה הקיימת לכאורה בחשיבות ההתייחסות לזהויות המטפלת והמטופלת. למשל, במסגרת טופסי ההערכה העדכניים של משרד הבריאות למתמחים בפסיכולוגיה קלינית, נוסף מדד ו' המוגדר כ"התייחסות לזהות הייחודית (תרבותית, מגדרית, סוציו-אקונומית, דתית) והשפעתה על התהליך הטיפולי" (טופס הערכה של מתמחים מטעם הועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית, משרד הבריאות, 2022). הכרה זו אינה מיתרגמת בהכרח לקורסים המקנים מיומנויות ליבה למטפלות בעבודה בין-תרבותית בחלק גדול מתוכניות ההכשרה הטיפוליות.

חשוב לציין בהקשר זה שהכשרה בעבודה בין-תרבותית אינה היבט של תיאוריה טיפולית ספציפית. היא מצטרפת ומעשירה כל פרספקטיבה תיאורטית (פסיכודינמית,  קוגניטיבית-התנהגותית, מיינדפולנס ועוד). עוד חשוב לציין כי תובנה בין-תרבותית אינה מייתרת רבדי פירוש והתערבות נוספים, כמו מערך נפשי אישיותי, היבטים קוגניטיביים-התנהגותיים או היבטים משפחתיים-מערכתיים. אלא שכאשר היא נלקחת בחשבון, היא עשויה לשנות מקצה לקצה פרשנות קיימת למערך תוך נפשי ובין-אישי או להוסיף רובד פרשני נוסף. בדומה, היא עשויה לייתר התערבויות מסורתיות, שאינן עולות בקנה אחד עם תפיסת העולם ומעטפת הערכים של המטופל הנשענות על המסד התרבותי-אתני-פילוסופי ממנו הוא יונק.

החשיבות של עבודה טיפולית המכירה בסוגיות בין-תרבותיות, קשורה, לדעתי, לשני היבטים מרכזיים שעומדים בלב העבודה הטיפולית: הקשר או היחסים הטיפוליים, והמעשה המשותף של יצירת משמעות. ההיבט הראשון, קשור בכך שהיחסים הטיפוליים בין מטפלים למטופלים עומדים בבסיס כל עבודה טיפולית. היחסים מהווים את הרכיב המשותף (The common factor)  מעבר לגורמים ספציפיים לסוג טיפול מסוים. יחסים בוודאי מושפעים מסגנון אישיות, יחסי אובייקט מופנמים, מערכות משפחתיות והיסטוריה של מערכות היחסים. אך תבניות היחסים, סגנונות תקשורת, מידת הלגיטימציה להבעת רגש, לשיתוף בינאישי, ודרך החוויה והשיח של מערכות יחסים מושפעות מאוד מרקע תרבותי. היחסים יכולים להיות מושפעים מסטיגמות, עמדות שליליות לא מודעות, הטיות תרבותיות (כולל פסיכופתולוגיזציה של תופעות תרבותיות) או הבדלים באופנויות ביטוי של מצוקה (Idioms of distress).

ההיבט השני, קשור בכך שעבודה טיפולית היא במהותה עבודה של טוויה ויצירת משמעויות משותפות, או בניית נרטיב ושפה משותפת, שמקנים משמעות ושופכים אור על חוויות העבר, ההווה והעתיד של מטופלים ומטופלות. מעשה של "מתן/יצירת משמעות" (Meaning making) נשען במהותו על רקע תרבותי ותפיסות תרבותיות מודעות ולא-מודעות של מטפלים ומטופלים. בהמשגה פסיכודינמית, המעשה הטיפולי נשען במידה רבה על פנטזיות שמושלכות על מטפלים מצד מטופליהם, והעבודה שמטפלים עושים עם הפנטזיות הללו. הפנטזיות הללו במידה רבה מאוד מושתתות על תפיסות חברתיות ותרבותיות, על היסטוריה אישית, משפחתית וקבוצתית, ועל הנחות מוקדמות שיש לנו על אנשים שמשתייכים לקבוצות חברתיות שונות.

לפיכך, מטפלות שאינן מיומנות בעבודה רפלקטיבית בדגש בין-תרבותי, עשויות להחמיץ היבטים חשובים במערכת היחסים הטיפולית, היבטים שעשויים להיות כוח מניע משמעותי שרוחש מתחת לפני השטח כלבה, אך לא בא לידי שיח מודע, עיבוד וחשיבה. על רקע זה יכולים להיווצר חסמים, אתגרים, האטה, הפסקת טיפול ואפילו פגיעה במטופלים, באופן לא מודע, של מטפלים ומטפלות, גם כאשר קיימת כוונה טובה. חשוב לציין בהקשר זה, כי כוונה טובה ורצון טוב ואכפתי להעניק טיפול טוב, איכותי ואתי, אינו מגן עלינו המטפלות מפני הטיות תרבותיות, או מפני יצירת סביבה שאינה בטוחה רוחנית ותרבותית. באופן פרדוקסלי, פעמים רבות דווקא מטפלים בעלי כוונה טובה מספקים שירות שאינו מותאם תרבותית (Van Ryn & Saha, 2011). אחת הסיבות לפרדוקס זה, היא שאי-התאמה זו אינה נובעת לרוב מהיעדר ידע אודות תרבות מסוימת, פולקלור או מנהגים. היא נובעת מהיעדר קשב ומגע עם אותו "שלישי חברתי", מהיעדר רפלקציה בעלת אופי סוציולוגי ביקורתי, כפרקטיקה אינהרנטית לעבודתנו הקלינית.

חסמים לטיפול נגיש, שוויוני ורגיש תרבות אינם נטועים רק באינטראקציות בינאישיות בין מטפלים למטופלים. ישנם גם גורמים מערכתיים אשר מובילים לשירותי בריאות נפש שאינם מותאמים תרבותית. הגורמים המרכזיים שנמצאו לשירותים מוטים בשירותי בריאות ככלל (Curtis et al., 2019) הינם:

1. חוסר מודעות להיבטים מערכתיים של ריבוד ואי-שוויון שמשפיעים על חיי המטופלים והמטופלות ועל גישתם לשירותי בריאות.

2. חוסר מודעות או התייחסות ליחסי כוח המתקיימים מטבעם בטיפול ומתעצמים כאשר המטפלת היא חברת קבוצה הגמונית (קבוצת הרוב השליטה בחברה) והמטופלת חברת קבוצת מיעוט.

3. גישה לא שוויונית למשאבים שאינה מאפשרת נגישות שוויונית לטיפולים מסוגים שונים (כולל טיפולים תרופתיים, טיפולים משלימים או טיפולים ארוכי-טווח למשל).

4. הדרה חברתית, תרבותית ולשונית – למשל, כאשר מטופלים לא יכולים לקבל טיפול בשפת האם שלהם.

5. הטיות וסטיגמות מופנמות ולא מודעות של מטפלים ומטפלות ואנשי ונשות צוות אשר משפיעות על הטיפול ומופיעות בתוכו בצורה של אגרסיות או מיקרו-אגרסיות.

6. מעמד פריבילגי של מטפלים ומטפלות ללא מודעות אליו.

7. גזענות ממסדית אשר משפיעה על חיי מטופלים ומטופלות.

כדי להדגים היבטים אלה ואת השפעתם האפשרית על פורמולציה של מקרה או התערבויות הנגזרות ממנה, נחשוב לרגע על משפחה שגרה במרכז הארץ.[1] המשפחה מסטטוס סוציו-אקונומי נמוך, מתגוררת באזור שהפך עקב תהליכי פינוי-בינוי לאזור יוקרתי יותר. הם מתגוררים בבניין שבו קיבלו דירה כחלק מזכאותם. הם פונים למרפאה ציבורית לבריאות הנפש, עקב חרדה חברתית שחווה בנם. החרדה הלכה והתגברה והביאה לצמצום התפקוד שלו עד כדי היעדרויות מרובות מביה"ס, וקושי של ההורים להגיע לעבודה בעקבות מצבו של בנם, דבר שהקשה עוד יותר על מצבם הכלכלי. לאחר אינטייק מקוצר הומלץ למשפחה על טיפול לילד בליווי הדרכת הורים. המשפחה, ללא יכולת לממן טיפול בעצמה, הופנתה לרשימת המתנה של מספר חודשים. מדי חודש התקשרו למרפאה לברר מה מצב התור שלהם. לבסוף, ולאחר מאמץ של המרפאה לקבל אותם מוקדם ככל האפשר (לאחר המתנה של שישה חודשים) מתפנה מטפלת לפגוש אותם לקראת סוף שנת הלימודים של הילד. המטפלת, פסיכולוגית שמגיעה מעיר סמוכה, במעמד סוציו-אקונומי בינוני, מלאה בכוונות טובות לספק סיוע משמעותי לילד ולמשפחה. במפגש שלה עם ההורים היא חווה אותם זועמים מאוד,  על המצב של הילד שהלך והידרדר בחודשים האחרונים, והם אומרים לה:" את לא תוכלי להבין מה זה". המטפלת מתייחסת באמפתיה לזעם שלהם על רקע המצוקה של הילד והקושי שחוו בחודשים האחרונים שכעת מותק אליה. אבל היא אינה מתייחסת למבנים של ריבוד ואי-שוויון, לחוויות של משפחה שעברה שינוי בפער הכלכלי שלה ביחס לסביבה, ולמיקומם החברתי כגורם בעל השפעה על ההמתנה שלהם ועל חוסר יכולתם לקבל טיפול רפואי מתאים לבנם, או אף על מצבו החברתי של הילד. את הזעם היא מפרשת כתוצר של חרדה ותחושות קשות של חוסר אונים הורי ומשפחתי, אך היא מתעלמת מהיבט של חווית עוני כהקשר חברתי פוליטי. לדוגמא – היא אינה מתייחסת לחוויה הכללית של חיים בסטטוס סוציו-אקונומי נמוך, תלות מוחלטת בשירותי בריאות ציבוריים, והשפעות נוספות של לחץ וחיים במעמד נמוך. בנוסף, המטפלת, מתוך חוויה אישית שלה של התמודדות עם קושי כלכלי ומשכורת נמוכה מאוד במגזר הציבורי, עשויה להחטיא, שעל אף קשייה שלה, ההורים תופסים אותה, בפנטזיה שלהם, כבעלת מקצוע שיש לו יוקרה חברתית, הכנסה קבועה וקביעות. במצבים מסוימים, התייחסות טיפולית רגישה ומותאמת לחווית העוני של המשפחה, ולפער שהם חווים אל מול המטפלת (אולי גם כהעברה לחוויתם הכללית בעולם) עשויה לפתוח פתח לתחושת מוגנות ושייכות רבה יותר של המשפחה בתוך הטיפול, ולהצלחת הקשר הטיפולי. 

דוגמא זו, שאינה קיצונית או יוצאת דופן במיוחד, מדגימה את האופן שבו היבטים בין-תרבותיים נוכחים כמעט בכל סיטואציה טיפולית. בכדי לפשט את הדברים, הדוגמה שהובאה כללה השפעה בין-תרבותית במימד אחד – של עוני, ריבוד ואי שוויון והשפעתו על מטופלים. במציאות, המפגש הבין-תרבותי מורכב ממימדים רבים נוספים כגון, מגדר, דתיות, מוצא אתני ועוד שמוסיף רבדים נוספים למורכבות המפגש.

              על רקע תיאור זה נשאלת השאלה, כיצד ניתן לקיים מערכי בריאות נפש אשר מספקים שירותים מותאמי תרבות? בראש ובראשונה, אנשי ונשות הצוות חייבים לבחון באופן רפלקטיבי שוטף היבטים אלה, הן בהכשרות המקצועיות השוטפות, הן במדיניות הארגונית של מתן טיפול וסוג הטיפול והן במבנה המערכת בכללותה. לדוגמה, מרפאה הממוקמת באזורי עוני, ומספקת שירות לאוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, שבה המטפלים והמטפלות ממעמד סוציו-אקונומי גבוה יותר, חייבת לקיים הדרכות מקצועיות לחברי וחברות הצוות, כיצד לשוחח על מצבי עוני, כיצד להתייחס למעמד החברתי כבעל השפעה על יחסי ההעברה והעברה הנגדית וכיצד עוני משפיע על יכולת המטופלים להשתמש בטיפול (לדוגמא, האם למטופלים יש יכולת לקנות תרופות פסיכיאטריות שנרשמו להם? האם ההמלצה לקיים זמן איכות עם ילדים אפשרית להורים במצבי עוני?). דוגמא נוספת היא מרפאה שמתקיימים בה מפגשים (טיפולים, צוותיים) בין ערבים ליהודים. הסגל במרפאה כזו יהיה חייב לקיים רפלקציה מתמדת על השפעת היחסים האתניים והפוליטיים, השפעתם על היחסים המקצועיים והחבריים בין אנשי ונשות הסגל בעצמם, ובין מטפלים למטופליהם. עוד המרפאה צריכה לבחון את הנגישות הלשונית והתרבותית שלה, החל ממערך המזכירות, הטפסים, הקבלה, האינטייק ודרך הצמדת מטפלים מתאימים, וכאמור, הדרכה ורפלקציה שוטפת של אנשי ונשות הצוות. מרפאה כזו חייבת תהיה גם לבחון את מידת המגוון הקיים בשורותיה בכל צמתי קבלת החלטות, החל משירותי האדמיניסטרציה, הטיפול ועד ההנהלה. בנוסף, תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן למערכות היחסים הצוותיות והטיפוליות בזמנים של מתיחות ביטחונית. בזמנים כאלה שבהם רגשות של פחד וזעם עשויים להתעצם ולהשפיע על המפגשים, הן בין מטפל ומטופל השייכים לקבוצה דומה, והן כאשר למטפל ולמטופל ישנן קבוצות שייכות שונות (כרכבי-סלאמה, 2021). במרפאות המשרתות מגזרים שונים, חשוב מאוד שלפחות חלק מאנשי הצוות יהיו מאותו מגזר, על מנת לאזן במידת מה את יחסי הכוח ולייצג את אותו מגזר בצמתי קבלת ההחלטות כמו גם לסייע בהתאמות הנדרשות מצד הצוות.

טיפול בין-תרבותי – רקע היסטורי והפולמוס סביב מונחים תיאורטיים וקליניים

החל משנות ה-80 של המאה העשרים קיים שיח אודות הידע הטיפולי בהקשרו התרבותי. לאורך השנים, הוצעו מונחים שונים, שבמהותם מתארים את הצורך להכיר בהיבטים תרבותיים ופוליטיים כמבנים את השפה, החשיבה הדיאגנוסטית והטיפולית ככאלה הנטועות בהקשרים מערביים.  אחד מהמונחים המוכרים ביותר לתיאור המיומנות הנדרשת ממטפלים הינו "כשירות תרבותית" (Cultural Competence). כשירות תרבותית היא מונח רחב מאוד, שהגדרתו משתנה בין מסגרות תאורטיות ואף בין אזורים גיאוגרפים שונים. המונח נטבע לראשונה בשנות השמונים של המאה העשרים, ותיאר גישה טיפולית אשר מאפשרת למטפלים ומטפלות לספק שירותי בריאות לקבוצות מיעוט, במטרה להפחית אי שוויון ואפליה (Truong, Paradies, & Priest, 2014). אחת ההגדרות המוקדמות והמצוטטות ביותר של כשירות תרבותית הגדירה אותה כיכולת לתקשר בצורה אפקטיבית עם אנשים מזהויות תרבותיות שונות, על בסיס ידע ומיומנות הנדרשים כדי לספק מענה יעיל ללקוחות מתרבויות שונות (Cross, Bazron, & Isaccs, 1989, p. 13).

קרוס ועמיתיו (1989) המשיגו כשירות תרבותית ככזו שנעה על פני רצף שבין הרסנות תרבותית קשה (לדוגמא מצבים קיצונים של מחיקה תרבותית של עם) לבין הקצה החיובי ביותר של כשירות תרבותית גבוהה (לדוגמא, מרפאות שעוסקות באופן שוטף ברכישת מיומנות בין-תרבותית, מחקר ופיתוח טיפולים מותאמי תרבות). בעשרות השנים שלאחר הטבעת המונח "כשירות תרבותית" נוספו הגדרות נוספות, שבמובן מסוים משקפות תוכן דומה וביניהן "רגישות תרבותית", "מודעות תרבותית", "צניעות תרבותית", "כבוד תרבותי", "התאמה תרבותית", ו"מיומנות בין-תרבותית". ריבוי ההגדרות בשדה זה לעיתים מביא לבלבול בקרב אנשי מקצוע, משום שלא תמיד ברור מה הן אותן מיומנויות ליבה אשר משקפות יכולות מקצועיות לעבודה בין-תרבותית (Curtis et al., 2019).

בשני העשורים האחרונים החל שיח אקדמי ביקורתי סביב המונח 'כשירות תרבותית'. מטפלות וחוקרות הביעו דאגה מהדגש הרב מדי שניתן במסגרת החשיבה על 'כשירות תרבותית' לידע קוגניטיבי על אודות תרבות מסוימת ומנהגיה. חשיבה זו הצביעה על ההנחה המובלעת שניתן "לדעת" באופן מלא את תרבותו ואת זהותו של אדם אחר, והדגש הרב מדי על יכולת המטפלת לעומת הדגש על תרבות כמבנה דינאמי ומשתנה, ומיקומה של התרבות בתוך מערכת היחסים הטיפולית והקשרם (Kirmayer, 2012; Nadan, 2017). על רקע ביקורות אלה החלו להתגבש גישות חדשות שמעמידות במרכז את ההקשר והיחסים. גישה אחת כזו, שגובשה בישראל על ידי חוקרים בתחום העבודה הסוציאלית אשר התבוננו באופן ביקורתי ופוליטי על המונח והתיוג "סיכון", קרויה "גישה מודעת הקשר" (Roer-Strier & Nadan, 2020).  גישה זו רואה באנשים, משפחות וקהילות כנתונים במארג של הקשרים מגוונים הכוללים מגדר, דת, לאום, מוצא אתני, הקשר פוליטי שמעצבים את נסיבות חייהם ואת המשמעות שהם מעניקים לאירועים. מגישה זו נגזרות משמעויות קליניות כגון צורך בעמדה רפלקטיבית כלפי מונחים תיאורטיים, אימוץ עמדת אי-ידיעה וסקרנות, הכרה ביחסי כוח, ופיתוח מודעות עצמית רפלקטיבית ביחס לזהות ועמדת המטפלים (שם).

מונח נוסף שהצטרף בעשור האחרון לשיח זה מתוך דגש על רמת היחסים, הוא אוריינטציה רב תרבותית (Multicultural Orientation) המתייחס לעמדה טיפולית שמכוונת להקשבה להיבטים הבין-תרבותיים שבמפגש הטיפולי או החינוכי, מתוך (א) ענווה/צניעות תרבותית; (ב) אימוץ תחושת נינוחות בעבודה רב-תרבותית; ו- (ג) מתן מקום להזדמנויות תרבותיות שעולות במפגש הטיפולי כדי להנכיח את תרבות המוצא של הלקוחות, כדרך לחזק את מערכת היחסים ולהביא לידי ביטוי היבטים חשובים בזהותם של הלקוחות (Tao, Leach, & Rodolfa, 2011; Owen, 2013).

במקביל למונחים אלה, החל משנות ה-80 של המאה העשרים החל שיח בקרב סטודנטים וסטודנטיות למיילדות ממוצא מאורי בניו זילנד אודות מידת המוגנות שהם חשים בתוכניות ההכשרה שלהם אשר היו מושתתות על ידע מערבי בלבד. בשנת 2002 המונח "מוגנות תרבותית" (במקור Kawa Whakaruruhau במאורית) הורחב ונחקר על ידי אירהפטירמזדן (Irihapeti Ramsden, 2002), כתיאור לאופי הסביבה הטיפולית הנדרשת בשירותי בריאות בהקשרים בין-תרבותיים. על פי רמזדן, סביבה מוגנת תרבותית היא סביבה בטוחה יותר מבחינה רוחנית, חברתית, רגשית ופיזית, וכזו שאין בה שלילה או איום על זהותם של בני אדם, ועל צרכיהם (Ramsden, 2022, 2005). רמזדן עסקה בעבודתה באי שוויון הקיים במערכות הבריאות בניו זילנד כלפי אוכלוסיית האינדיגי'נס, המייצר סביבה לא בטוחה עבורם בשירותי הבריאות. עבודה מודעת מוגנות תרבותית נועדה להפחית את הניכור ולהבטיח שהארגונים בכללותם, כמו גם אנשי ונשות הצוות כפרטים, מבינים את ההשלכות ההיסטוריות של האלימות הקולוניאליסטית והדיכוי שחוו אוכלוסיות אלה, ומכבדים פרקטיקות תרבותיות, ידע תרבותי אודות רפואה ובריאות ומכבדים את העדפות והשקפות העולם של הלקוחות.

הצעה עדכנית ומורחבת להגדרה של 'מוגנות תרבותית' הוצעה על ידי קורטיס ועמיתיה (2019, עמ' 13): "מוגנות תרבותית שואפת לקדם שירותי בריאות טובים יותר באמצעות מודעות לשוני, לדה-קולניאליזציה, מודעות ליחסי הכוחות, הטמעת פרקטיקה של רפלקטיביות, והבנה שהמטופל בלבד יכול לקבוע האם טיפול קליני מסוים מרגיש בטוח עבורו. מוגנות תרבותית דורשת מאנשי בריאות והארגונים אליהם הם שייכים, לבחון את עצמם ואת פוטנציאל ההשפעה של התרבות שלהם על האינטראקציות הטיפוליות שלהם, ועל השירותים שהם מספקים. מצופה מהם לבחון ולהכיר בהטיות, עמדות, הנחות, סטראוטיפים, דעות קדומות, מבנים ומאפיינים שעשויים להשפיע על איכות הטיפול שלהם. בכך מוגנות תרבותית מהווה מודעות ביקורתית בצורך להיות ברפלקציה מתמדת ולספק שירות מוגן תרבות כפי שיוגדר על ידי לקוחות השירות, ובכדי לקדם שוויון בשירותי הבריאות. מוגנות תרבותית מחייבת גם השפעה של אנשי מקצוע וארגוניהם על הרמה המערכתית בהפחתת דעות קדומות והשגת שוויון גם בסביבת העבודה".

בשדה האקדמי קיים דיון ער בשאלה האם המונח "מוגנות תרבותית" מהווה המשך לרצף הרעיוני של "כשירות תרבותית", או שמדובר בשינוי פרדיגמה. ד"ר רמזדן בעצמה סברה, שמדובר ברצף, שבו ניתן לעבור ממצב של מודעות תרבותית, לעבר רגישות תרבותית ובהמשך לפתח מודעות רחבה ופוליטית יותר למוגנות תרבותית. חוקרים אחרים סבורים כי מדובר בגישה שהיא איכותנית שונה ורדיקלית יותר, משום שהיא עוסקת בפוליטיזציה של היחסים הטיפוליים במקצועות הבריאות, כלומר התבוננות על היחסים הטיפוליים בתוך הקשרם הפוליטי, ורואה ביחסי הכוח כמנוע מרכזי ביחסי טיפול בין-תרבותיים, כאשר הידע הוא משני בלבד.

התוספת הייחודית של המונח 'מוגנות תרבותית'  לשיח אודות רב תרבותיות במערכת בריאות הנפש

המונח 'מוגנות תרבותית' מוסיף את ההיבטים הבאים לתהליכים טיפוליים בין-תרבותיים:

1. המונח מדגיש את המעבר מהתבוננות בלעדית על מיומנויות של מטפלות ועל הידע שלהן אודות קבוצות חברתיות, להתבוננות משלימה על חוויה של המטופלים תוך שימת דגש על מערכות היחסים ועל הדרך שבה נוצרת תחושת ביטחון ומוגנות של מטופלים. המונח מדגיש כי רק המטופלים יכולים להעריך את מידת המוגנות שלהם.
2. המונח מוגנות תרבותית כולל בתוכו (בין היתר) דגש רב על הצורך בצניעות תרבותית מצד מטפלים, לעומת צבירת ידע על תרבות מסוימת. המשמעות היא כי החזקה בעמדה של אי-וודאות, סקרנות והנחת אי-ידיעה, אינה רק עמדה קלינית מועדפת, אלא עמדה פוליטית מועדפת לשמירה על סביבה מוגנת יותר עבור לקוחות.
3. המונח מדגיש את הצורך בפעולות שעוסקות במתן הכרה, כבוד וטיפוח של זהות חברתית, רוחנית ותרבותית, בחינה מתמדת של נושאים שהלקוחות חווים כבטוחים, ועמדה טיפולית הכוללת אינטרוספקציה מתמדת, רפלקציה, בחינה של עמדות וזהויות מצטלבות (Intersectionality). הצטלבות בין זהויות שונות ובפרט כאלה של קבוצות מיעוט המוסיפות לחץ על מיעוטים (למשל אישה, מהגרת מסטטוס סוציו-אקונומי נמוך) של המטפלת ושל הלקוחה בתוך מערכת היחסים הטיפולית.
4. עיקרון מרכזי וחשוב ביותר במונח מוגנות תרבותית הוא ההכרה ביחסי כוח והיררכיה שמתקיימים בתהליך טיפולי והשפעתם על תהליכי הטיפול (Davis, et al., 2006), ועל יכולותיהם של מטפלים להבין היבטים של האינטראקציה הטיפולית כנטועים בתוך מארג היררכי של יחסי כוח.
5. המונח מוגנות תרבותית מפנה את תשומת הלב למבנה הארגוני והמערכתי של מערכות בריאות, ומידת יכולתן להעניק שירותים מוגנים תרבותית ללקוחותיהן. כלומר מיומנויות המטפלים ועמדתם, והיחסים הטיפוליים מתהווים בתוך מבנה ארגוני שמכתיב את יחסי הכוח. לדוגמא – מרפאה  שמשרתת בעיקר אוכלוסייה שאינה דוברת עברית כשפת אם, אך כל שלטיה וטפסי הקבלה שלה בעברית בלבד, מעמידה מכשול של נגישות לשונית בפני הלקוחות, ובכך מפחיתה את יכולת הלקוחות להיעזר, או מעמידה אותם במצב של חולשה יחסית אל מול המערכת.

מוגנות תרבותית אינה רק מונח תיאורטי אקדמי. חוקרות ומטפלות העוסקות בהקניית מיומנויות של מוגנות תרבותית מדגישות פעולות מחשבתיות או התנהגותיות אשר מקדמות מוגנות תרבותית (Curtis et al., 2019) וביניהן: א. הכרה בהבדלים הקיימים בין קבוצות והימנעות מהדגשת רעיון האחדות האנושית, ב. הכרה ביחסי כוח בחדר הטיפולים והשפעתם על היחסים הטיפוליים, ג. דה-קולוניזציה של השפה והחשיבה הטיפולית – הכרה במבנים הקולוניאליים המוטבעים בשפה ובחשיבה הטיפולית. לדוגמא, הבנת מערך הדיאגנוסטיקה, לרבות ה-DSM וה-ICD כמבוססים רובם ככולם על תפיסות מערביות וגם על מחקרים שנערכו בקרב אוכלוסיות מערביות. ד. הכרה בדרכים שונות לחשוב על רגשות, על מושגי עצמי ביחס לקולקטיב, ה. יישום של תהליך רפלקטיבי מתמיד על ידי מטפלים ומטפלות בפרט במצבים בין-תרבותיים, ו. הבנה והכרה עמוקה בכך שהקובעים האם סביבה טיפולית היא "מוגנת דייה" – הם המטופלים והמטופלות בעצמם.

בהקשר זה חשוב להדגיש כי לא ייתכן שירות מוגן תרבותית ללא נציגי התרבות מקבלת השירות, בקרב הצוות המטפל ובמוקדי קבלת ההחלטות. אין די בהכשרות, בתהליכי הדרכה ורפלקציה או בהכרה ביחסי הכוח. הפעולה החשובה ביותר להגברת מוגנות תרבותית בארגון, היא הגדלת המגוון בקרב צוותים טיפוליים ודאגה לייצוג תרבותי של מקבלי השירות בקרב נותני השירות. איזון יחסי הכוח מתחיל בראש ובראשונה מהעברת כוח לבני תרבות המיעוט ושיתופם בקבלת ההחלטות ובעיצוב השירות הטיפולי. כך לדוגמה, מרפאה אשר משרתת את בני העדה האתיופית חייבת למצוא דרכים לשלב את בני העדה בצוות האדמיניסטרציה, הטיפול וההנהלה. במידה ולא קיימת אפשרות כזו, יש להתאמץ לייצר אפשרויות לשיתוף הקהילה כגון תפקידים בוועדות מייעצות, העזרות במנהיגות קהילתית והורדת החסמים לקבלת בני ובנות הקהילה לתפקידים קיימים. גם לאחר קבלתם יש לדאוג שירגישו בטוחים ומוגנים בכדי להשמיע את קולם. בדרך כלל, היבט זה, הוא המאתגר ביותר ליצירת שירותים מוגנים יותר, אם בגלל חסמים קיימים במערכת עבור בני ובנות קבוצות מיעוט להגיע לתפקידי טיפול, ואם בגלל חוסר רצון לוותר על כוח בתוך המערכת ולאפשר שינוי של דרכי הטיפול הקיימות.

מטופלים ומטופלות לא תמיד יבטאו תחושת חוסר מוגנות באופן ישיר. ביטויים לתחושות מסוג זה יוכלו להופיע בצורה של הפסקת טיפול, תקיעות בטיפול, תחושת תסכול מחוסר הכרות או הבנה של המטפל בנושאים תרבותיים מסוימים, או חיפוש אחר מטפלים שהם "ידידותיים" לנושאים מסוימים. כך למשל, בקבוצות פייסבוק רבות של מטפלים ומטפלות, עולות לא פעם בקשות לפסיכולוגית שהיא "גיי פריינדלי" או  ידידותית לטבעוניים, או דתייה. בקשות מסוג זה נתקלות לעיתים בספקנות או בציניות מצד מטפלים, שחשים כי מטפל קליני טוב ורגיש יכול לטפל בכל אוכלוסייה. להבנתי, בקשות מסוג זה של מטופלים משקפות כמיהה לחוש בטוחים ומוגנים בתוך האינטראקציה הטיפולית, כך שאמונותיהם, השקפותיהם וזהותם של המטופלים יתקבלו ללא שיפוטיות וביקורת, מתוך קבלה של עולמם ושל חוויתם החברתית-תרבותית. בעיני, אין המשמעות כי מטפלים יכולים לספק טיפול רק למטופלים השייכים לאותן קבוצות חברתיות אליהן שייך המטפל. אולם יש צורך בהכשרה והדרכה ייעודית, שתכלול הקניית ידע, שפה וכלים תוך דגש על רפלקציה עצמית והתבוננות על יחסי כוחות. הכשרה וניסיון מסוג זה יאפשרו למטפלות לספק סביבה מוגנת תרבותית, חברתית, פוליטית ורוחנית לאוכלוסיות ספציפיות.

אחד המונחים המעניינים, שנטבע דווקא בעולמות המחקר ומייצג את האפשרות לעבוד באופן מודע 'מוגנות תרבותית' הוא המונח Two Eyed Seeing. המונח "ראייה דו-עינית" (Mainguy & Mehl-Madrona, 2021) מתייחס לצורך לעבוד בצוותים מגוונים, הכוללים נציגות בצוות המחקר הן מהתרבות ההגמונית והן מהקהילה שהיא מושא המחקר. המונח מתייחס לראייה בינוקולורית, תפיסה רב מימדית של המפגש הבין-תרבותי שנוצרת רק על ידי שילוב בין נקודות המבט.

המטאפורה של ראייה דו-עינית מזכירה לי באופן אסוציאטיבי את משקפי התלת מימד המחולקים לפעמים בבתי קולנוע. השילוב בין העדשה הכחולה לעדשה האדומה מייצר עולם תלת מימדי ומרובד, שלא ניתן לצמצם אותו עוד להתבוננות חד או דו-מימדית. באופן דומה למשקפיים בקולנוע, התבוננות רק דרך אחד מהצבעים תייצר מבט מטושטש, לא מפוקס, לא ניתן יהיה להבחין בפרטים ובניואנסים, רק בצורות מתאר כלליות. לעומת זאת התבוננות משולבת לא מייצרת "עולם סגול" שילוב פשטני בין שני הצבעים. לחילופין, המבט המשותף מייצר מבט מרובד ותלת מימדי, הופך את המציאות והחוויה למורכבת יותר, מלאת פרטים ניואנסים ונפח.

 חשוב לציין ש"ראייה דו עינית", לא הוצגה במקור כמונח תוך-נפשי המתייחס לתהליכים הרפלקטיביים של מטפלים. במקור, המונח מתייחס לפרספקטיבה רחבה הנוצרת על ידי שילוב של נקודות מבט בתוך צוותים מגוונים. באימוץ של מונח זה לעבודה טיפולית, המונח מוסיף דגש ארגוני המחייב מגוון בתוך צוותים המעניקים טיפולים לאוכלוסייה מגוונת, שילובם של בני אותה תרבות בתוך הצוותים המקצועיים, כהיבט חשוב ליצירת שירות מוגן תרבות, ולאיזון יחסי הכוחות. עיקרון זה משקף את הצורך לשלב בכל שיח אודות תרבות נציגים מהתרבות עצמה. שיקוף לצורך זה בא לידי ביטוי באמירה הידועה שנטבעה במאבקם של אנשים בעלי מוגבלויות בהקשר של שיתוף בקבלת החלטות ובעמדות בעלות השפעה וכוח על עולמם - (Nothing about us without us (Yarbrough, 2020, "שום דבר עלינו –בלעדינו!".

השלכות קליניות הנגזרות מהמונחים התיאורטיים בתחום הטיפול הבין-תרבותי

החשיבה בתחום הטיפול הבין-תרבותי מומשגת דרך מונחים שונים, חלקם חופפים וחלקם נפרדים.  בכדי להתבונן על המונחים השונים ולהבחין בתרומה הייחודית של כל אחד מהם, אני מציעה מפה המאפיינת את הבסיס המשותף לצד ההכרה של התרומה הייחודית של כל אחד מהם. באמצעותה  ניתן להמשיג את ההשלכות הקליניות שנובעות מתוכם. באיור מספר 1 אני מציעה מיפוי של המונחים השונים והקשרים ביניהם.

איור מספר 1: מיפוי מונחים מהשדה

אני רוצה להציע כי אחד היתרונות של החשיבה על מונחים אלה כשדה, היא האפשרות לבחון את התרומה הייחודית של המונחים הרעיוניים לחשיבה הקלינית ולעבודה הטיפולית באופן יישומי. בחלק הבא אציע נגזרות יישומיות מהמונחים השונים שעשויות לשמש כמעין מפת דרכים המספקת, תמרורים, רמזורים ואולי מראות למטפלים בסיטואציות בין-תרבותיות. השאלות הללו נועדו לסמן את הידע שנדרש על מנת לגבש פורמולציה של מקרה, לתכנן דרכי התערבות מותאמות ולהתבונן על היחסים הטיפוליים מתוך פרספקטיבה חברתית ביקורתית. על מנת להדגים את היישום האפשרי של מפה זו אתאר מקרה היפותטי של טיפול בין-תרבותי אודות אישה שעברה הגירה. אני מרגישה נוח ליצור דוגמא זו שכוללת גם ידע מניסיון, כבת להורים מהגרים ממדינה מזרח אירופאית, לצד ניסיוני כמטפלת במטופלים שעברו הגירה בגילאים שונים.

דיאנה,[2] אישה כבת כ-30, אמא לשתי בנות, בת שלוש ושש. דיאנה עלתה מאחת ממדינות מזרח אירופה לאחר נפילת הגוש הסובייטי, בעודה ילדה בת 9. ההתאקלמות וההסתגלות לשפה ולתרבות זכורות לה כלא פשוטות. היא נחשפה לכינויי גנאי וליחס מזלזל מצד קבוצת השווים. בהמשך, התגייסה לצבא, ולמדה תואר ראשון באוניברסיטה בכלכלה. במהלך התואר פגשה בגבר ישראלי יפה תואר, התאהבה בו והם התחתנו. לזוג נולדו שתי בנות. עוד כשהבנות היו צעירות החלו חיכוכים בין בני הזוג, שכללו גם אלימות מילולית. בעיקר האלימות כללה שמות גנאי לדיאנה על השמנתה לאחר הלידה, הקושי שלה למצוא תעסוקה משמעותית ותלונות על כך שאינה מנקה היטב את הבית. בסופו של דבר בן זוגה עזב את הבית, וניתק קשר מהמשפחה. בן הזוג סירב לשלם מזונות או לקחת חלק בגידול הבנות ודיאנה נותרה כאם חד-הורית בגידול הילדות. דיאנה גרה עם שני הוריה המבוגרים בדירה קטנה בת שלושה חדרים בדרום העיר, וישנה בחדר אחד עם שתי בנותיה. הוריה דוברים את שפת ארץ המוצא ומעט עברית. עם בנותיה הם משוחחים בשפתם. העזרה מצד הוריה עם הילדות מאפשרת לה לצאת לעבוד כמנהלת חשבונות במשרד, ומשכורתה משמשת לפרנסת המשפחה. דיאנה מגיעה לטיפול אצל מטפלת שעובדת עם קופת החולים שלה, אליה הופנתה על ידי רופא המשפחה, על רקע תחושות של עייפות וכאבי ראש ללא סיבה פיזיולוגית, וכן דכדוך, התקפי בכי ארוכים, ותחושות של עצבות וחוסר אנרגיה. היא מתקשה לקום בבקרים לעבודה, מספרת כי אין לה כוח להיות עם בנותיה, ואם מבלה איתן מאבדת את סבלנותה במהירות. היא מתארת כי מלבד יציאה לעבודה או לקניות, ממעטת לצאת מהבית. היא לא יודעת מה המקור לסימפטומים האלה, ועד כה לא פנתה לעזרה נפשית, כי לא מקובל במשפחתה לפנות לפסיכולוגים. בנוסף, לאחרונה עלו תלונות מצד המורה של בתה הגדולה שהיא אינה מרוכזת בלימודים, ועלה חשד שגנבה מחברה פריטים מהקלמר שלה. המטפלת מטעם קופת החולים, ילידת ישראל, עובדת בקליניקה פרטית בצפון העיר.

בבואנו לחשוב את המקרה, מטפלים שונים יעזרו בשאלות מנחות מתוך הפרספקטיבה התיאורטית שעימה הם עובדים. שאלות שעשויות לעלות למשל, הן 'מה הם יחסי האובייקט המופנמים של דיאנה וכיצד הם משפיעים על מערכות היחסים שלה?', או 'איך הפנמות אלה ישפיעו על המפגש עם המטפלת?', או 'מה הסימפטומים הגופניים מספר על ההתרחשות הנפשית המתחוללת בתוכה?', או 'אילו דפוסים בין-דוריים של דרכי התמודדות וביטויי מצוקה קיימים במשפחה?', או 'איך חוויות של טראומה במערכות יחסים בעבר מעצבות את מערכות היחסים שלה בהווה?'. החשיבה של טיפול בין-תרבותי מוסיפה לשאלות אלה פרספקטיבה נוספת, אשר מאפשרת למפות את ההקשרים הרחבים, התרבותיים, חברתיים, פוליטיים שמשפיעים על המטופלים שלנו, וגם להרהר על האופן שבו מטופלים תופסים את המטפלים ומשליכים עליהם פנטזיות כמייצגי קבוצות חברתיות ופוליטיות מסוימות. ההתייחסות לשאלות אלו עשויה להעשיר את ההבנה שלנו את מטופלינו, לאפשר לנו לספק טיפול מותאם יותר, ולעיתים אף להתיר חסמים במערכות היחסים שנובעים מהמפגש הבין-תרבותי.

בטבלה הבאה אנסה להדגים את האופן שבו המונחים השונים מסייעים בהתבוננות על אזורים שונים בתוך מערכת היחסים הטיפולית, מתוך הרובד הבין-תרבותי:

הטבלה הבאה נועדה כדי לספק דוגמאות לשאלות רפלקטיביות הנדרשות בעבודה מודעת בין-תרבותיות. כמו בכל גישה טיפולית, זו היא נקודת מוצא בלבד. גם כאן נדרש תהליך הכשרה והדרכה תוך תרגול הפרספקטיבה הבין-תרבותית והתוספת הייחודית שלה בשדה הטיפולי היום-יומי. יש לציין, כי אין הכוונה שכל השאלות הללו צריכות או יכולות להיענות באופן מלא. אך עצם היכולת והמוכנות להחזיק את הפרספקטיבה הזו, להבחין בהיבטים שלא ידועים לנו מתוך עמדה צנועה וסקרנית, מהווה עמדה טיפולית שלוקחת בחשבון את הפערים הבין-תרבותיים שמהווים גם הם חלק מהדינמיקה הבינאישית בטיפול.

סיכום ומסקנות

במאמר הנוכחי שיתפתי בחוויה האישית שלי את העושר והעומק שמוסיף מבט בין-תרבותי לכל מפגש טיפולי. עוד עשיתי ניסיון לחדד את המשותף ואת המבחין בין מונחים שונים הקיימים בשדה, במטרה לדייק ולהבהיר את תהליכי הרפלקציה הנדרשים ממטפלים ומטפלות העובדים בהקשרים בין-תרבותי. אדגיש שוב, כי לעניות דעתי, מיומנויות בין-תרבותיות הן כלי עזר חשוב לכל מטפל ומטפלת באשר הם, משום שהם מוסיפים מודעות לרובד שמתקיים בכל מערכת יחסים טיפולית, משפיע עליה ואף מכתיב אותה פעמים רבות, אך לא תמיד עם מודעות להשפעות רבות העוצמה של ההקשר התרבותי, חברתי, פוליטי על המהלך הטיפולי. לכן נדרשים מהלכים ארגוניים משמעותיים על מנת להטמיע את החשיבה הזו הן בתוכניות הלימודים, תארים ראשונים ותוכניות מתקדמות, והן במקומות עבודה בתחום הרפואה והנפש. יש חשיבות להובלה של מהלכים מטעם משרד הבריאות והרווחה, בשילוב עם קופות החולים וכלל בעלי העניין - הן בשדה המקצועי-טיפולי-מחקרי והן בציבור הרחב. נראה שהצעד הראשון הוא יצירת שדה מושגי, שיאפשר מגוון וריבוי של פרספקטיבות, כמו גם שפה משותפת, שתאפשר לקדם מהלכים ארגוניים וחברתיים לקידום החשיבה וההכשרה הבין-תרבותית בשדה הפסיכותרפיה ובריאות הנפש בישראל.

אפילוג

שבתי לישראל. אני מרגישה על בשרי את המתיחות הפוליטית, הקיטוב החברתי, הקונפליקט. האם אוכל לדבר, לחשוב ולקדם חשיבה על "מוגנות תרבותית", מונח מעורר מחלוקת ואי נוחות, בחברה רווית קונפליקט שבתוכה קבוצות רבות, רוויות כאב וטראומה עדיין נאבקות ביניהן?

אני משאירה את השאלה הזו תלויה ומהדהדת בתוכי ויוצאת למסע. בתקווה.

תודות

תודה גדולה למנחה שלי פרופ' טל ירוס מאוניברסיטת בריטיש קולומביה, אשר פתחה בפני את הצוהר לעולם של מחקר איכותני בתחום הצדק החברתי, שיוויון, מגוון והכלה, וליוותה אותי בו יד ביד. תודה גדולה לאלדר דוריס פוקס, שומרת הידע המסורתי של שבט המוסקיום שעל אדמותיהם יושבת אוניברסיטת בריטיש קולומביה, על תהליכי החניכה וההדרכה שלה אודות מוגנות תרבותית. תודה גדולה לענת היקרה על שנים של בי"ס לפסיכותרפיה מוגנת ואוהבת. תודה לנשות ולאנשי הצוות, למנהיגים ומנהיגות קהילה לאורך השנים במסיל"ה, בגינת לוינסקי, ב-,CEC  וביוניטף, כולנו חווינו מסע של פוליטיזציה של עבודתנו הטיפולית והחינוכית. תודה מעומק הלב לסטודנטיות ולסטודנטים בקורס "הנחיית קבוצות וטיפול במבט בין-תרבותי" בחוג לייעוץ והתפתחות האדם באוניברסיטת חיפה, על השאלות המצויינות, הביקורתיות והמעמיקות. תודה על הסקרנות, ההעמקה והמוכנות לצאת איתי למסע עם לב פתוח וראש חושב. תודה גדולה לד"ר תמר אהרונסון, ד"ר דויד פלח, ד"ר עידו לוריא, ושרי סמדג'ה שקראו טיוטות של מאמר זה והציעו תוספות חכמות וטובות, אני מלאת הערכה ותודה. תודה לנשות מערכת "חוצות" על המרחב החשוב שיצרו, על העשייה היפה ועל הסיוע בעריכה.

על המחברת - ד"ר יעל מאיר

אם לאיילה ורוני, בת, אחות ובת זוג, מתגוררת בגליל. מבקשת להגביר את הטוב בכל מקום שבו נמצאת. פסיכולוגית קלינית, חוקרת, מרצה, יזמת חברתית ופעילת זכויות אדם. חברת סגל בכיר בחוג לייעוץ והתפתחות האדם בפקולטה לחינוך באוניברסיטת חיפה, ועמיתת מחקר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בריטיש קולומביה. ממייסדות וממקימות ספריית גן לוינסקי (ישראל), המרכז החינוכי קהילתי למהגרי עבודה ומבקשי מקלט (CEC, ישראל), ארגון מאמעטפת לליווי נשים בהריון, לידה ואימהות (קנדה) WE לליווי נשים בנושאי התפתחות אישית ומקצועית (קנדה). סיימה השתלמות פוסט-דוקטורט באוניברסיטת בריטיש קולומביה שבקנדה בלימודי חקר וקידום צדק, שוויון, מגוון והכלה. כיום, מייסדת ועומדת בראש מעבדת BELONG לחקר וקידום השייכות, המגוון והרב תרבותיות באוניברסיטת חיפה.

מחקריי עוסקים בתחום העבודה הבין-תרבותית ובהשפעות הקשרים חברתיים ומערכתיים על רווחתן ותחושת השייכות של קהילות מגוונות. בכל אחד מהמחקרים שלי, המטרה שעומדת לנגד עיני היא יצירת ידע עם קהילות ולמענן, וקידום תחושת השייכות, המגוון, השוויון והצדק חברתי בשירותי בריאות הנפש, החינוך והקהילה.

מקורות

אהרונסון, ת. (2021). על הקושי לשכון: טיפול פסיכודינמי רגיש תרבות בדרי רחוב. . גיליון מפגש, כרך כ"ט, גיליון 53,  193-218.

גינזברג, א. (2015). תרבות מהי? ניסיון מחשבתי מחודש. גילוי דעת 7. הוצאת הקיבוץ המאוחד.

טופס הערכה של הועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית, משרד הבריאות, 2022.

כרכבי-סלאמה, מ. (2021). הקיר שהופל: תיאור מקרה – מטפלת פלסטינית: חיפה, מאי 21. חוצות, גיליון 2.

שושנה, א. (2021). חינוך וטיפול רגישי תרבות: סקירה והצעות לדיונים חדשים. גיליון מפגש, כרך כ"ט, גיליון 53,  15-41.

Altman, N. (2011). The analyst in the inner city: Race, class, and culture through a psychoanalytic lens. Routledge.

Ammaniti & Gallese (2014). The Birth of Intersubjectivity : Psychodynamics, Neurobiology, and the Self. New York: WW Norton & Co

Cross, T., Bazron, B., &lsaccs, M. (1989). Towards a Culturally Competent System of Care: A Monograph on Effective Services for Minority Children Who Are Severely Emotionally Disturbed. CASSP technical assistance Centre. Washington DC: Georgetown University Child Development Center; 1989.

Curtis, E., Jones, R., Tipene-Leach, D., Walker, C., Loring, B., Paine, S. J., & Reid, P. (2019). Why cultural safety rather than cultural competency is required to achieve health equity: a literature review and recommended definition. International journal for equity in health, 18(1), 1-17.

Davis, P., Lay-Yee, R., Dyall, L., Briant, R., Sporle, A., Brunt, D., & Scott, A. (2006). Quality of hospital care for Māori patients in New Zealand: retrospective cross-sectional assessment. The Lancet, 367(9526), 1920-1925.Kirmayer, L. J. (2012). Rethinking cultural competence. Transcultural Psychiatry, 49(2), 149–164.https://doi.org/10.1177/1363461512444673

Mainguy, B., &Mehl-Madrona, L. (2021). Two-eyed seeing as a philosophy to facilitate communication between indigenous counselors and psychiatry about mind and mental health. European Psychiatry, 64(1), S105-S105.

Nadan, Y. (2017). Rethinking ‘Cultural Competence’ in international social work. International Social Work. 60(1), 74-83.

Owen, J. (2013). Early career perspectives on psychotherapy research and practice: Psychotherapist effects, multicultural orientation, and couple interventions. Psychotherapy, 50, 496 –502. http://dx.doi.org/10.1037/ a0034617

Owen, J., Drinane, J., Tao, K. W., Adelson, J. L., Hook, J. N., Davis, D., &Fookune, N. (2017). Racial/ethnic disparities in client unilateral termination: The role of therapists’ cultural comfort. Psychotherapy Research, 27, 102–111. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2015 .1078517

Tylor, E. B. (1871). Primitive culture: Researches into the development of mythology, philosophy, religion, art and custom (Vol. 2). J. Murray.

Ramsden I. (2002). Cultural Safety and Nursing Education in Aotearoa and Te Waipounamu, in Nursing. Victoria University of Wellington: Wellington.

Ramsden, I. (2005). Towards cultural safety. Cultural safety in Aotearoa New Zealand, 2-19.

Roer-Strier, D. &Nadan, Y. (Ed.) (2020). Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel. Cham: Springer.

Robinson-Wood, T. (2016). The convergence of race, ethnicity, and gender: Multiple identities in counseling. Sage Publications.

Truong M, Paradies Y, Priest N. (2014). Interventions to improve cultural competency in healthcare: a systematic review of reviews. BMC Health Services Research, 14:99.

Van Ryn, M., &Saha, S. (2011). Exploring unconscious bias in disparities research and medical education. Jama, 306(9), 995-996.