ACT תרפיית קבלה ומחוייבות

ACT 

בשנים האחרונות הוצגו בעולם הקוגנטיבי-התנהגותי טיפולים חדשים

הדור הראשון של הcbt עסק בעיקרו בלמידה, על בסיס מחקריו של סקינר, והיה התנהגותי מאד. הדור השני של הcbt היה ממוקד בשינוי: שינוי מחשבות, סכמות, פרשנויות, רגשות, תגובות פיזיולוגיות והתנהגויות. באמצעות סל מגוון של התערבויות, החל מהתערבויות על החשיבה, כמו איתגור קוגנטיבי, ניטור מחשבות ושאלות סוקרטיות, ועד לטכניקות חווייתיות כמו דמיון מודרך והרפיה. המוקד הוא בשינוי. שינוי המחשבה, הפחתת המתח והחרדה. מחקרים שנערכו על טיפולי הדור השני לצד מחקרים שהתפתחו על עולם המיינדפולנס חזרו והראו את עליונות הקבלה ה״מיינדפולית״ על פני הדחיפה לשינוי, ביצירת הטבה ארוכת טווח בסבל ובסימפטומים.

שלא לשמה בא לשמה. דוקא כשאנחנו לא מכוונים לשינוי השינוי קורה מאליו

עולם הcbt התיישר בהתאם והחל לארח את עולם הבודהיזם בתפיסה התרפויטית. שינוי הומר בקבלה, מגע, מפגש, התבוננות, היכרות חמלה. כל אלו תומכים באדם בהיותו נוכח, בכאן ועכשיו, עם החוויות הפנימיות והגירויים החיצוניים כפי שהם, מבלי לנסות לשנות לדחות או לפרש.

שהייה קשובה וידידותית בכאן ועכשיו מסייעת לאדם ליצור מרווח מהמחשבות ומהתחושות שנתפסות כמציאות, להפחית שיפוט והלקאה עצמית, לחזק נקודת מבט רפלקטיבית כלפי העצמי- לחשוב על אופן החשיבה עצמה, להגמיש ולהרחיב את חוויית העצמי, ולרכך דפוסי התנהגות תגובתיים או המנעותיים

מה בכל זאת ההמשכיות בין הדורות? אחד זו החשיפה, כדרך להפחתת חרדה והרחבת המנעד. חשיפה למה? למה שמעורר חרדה, מעליות, גבהים, מצבים חברתיים וכו, אך בעיקר חשיפה אינטרוספטיבית לגרויים פנימיים לרגשות שאסור להרגיש, למחשבות שמפחיד לחשוב ולתחושות פיזיולוגיות מעוררות חרדה ויוצרות התקפי פאניקה.

דבר השני הוא התייחסות ישירה להתנהגות, לקדם התנהגות מסתגלת לקראת המטרות היקרות לאדם.

עוד קו המשכי הוא נוכחותה האקטיבית של המטפלת, וכן שימוש רב בפסיכו-אדוקציה, בהתאם לתפיסת הגישה.

יש סיביטיסטים דור שני שאומרים אנחנו מקבלים בברכה את ההשתהות הבודהיסטית, אך לאורך זמן כדי לאפשר קונסולידציה של התוצאות אי אפשר בלי להציע לבנאדם אלטרנטיביות מחשבתיות מסתגלות יותר. למשל מול טינטון שממנו אני סובלת, יש לי מעין ״פנקס מחשבות מסתגלות״, שעוזר להחליף ״זה הורג אותי אני משתגעת אני לא יכולה יותר״, במחשבה מיטיבה יותר כמו: ״הווליום רם ברגע הזה, הכל משתנה וחולף ויש לי הכוחות להכיל״.

שימו לב למשפט ״אי אפשר בלי״. איפה שעולה המשפט הזה ״אי אפשר בלי״. זו כנראה ליבת הזהות של המטפל. הלב הפועם של האמונה והשקפת העולם של המטפלת. ״אי אפשר בלי להבין מה מקור המצוקה״. ״אי אפשר בלי קשר טיפולי חם״.

מה ה״אי אפשר בלי״ שלכם?

זו תהיה ליבת גישתכם ונוכחותכם, וסביבה אפשר להטמיע אינטגרציה של עמדות, כלים והתערבויות.

 

ACT תרפיית קבלה ומחוייבות, הוסיפה לקבלה המיינדפולית גם חתירה למימוש ערכים וחיים בעלי משמעות. כמו שעשינו כרגע בירור ערכי שלכם כמטפלים.  מה יקר לליבכם, מה בנפשכם, מה נותן לחיים טעם ומשמעות. דיבור ערכי סיפק לי רעב, שלא מצאתי לו מענה בפסיכואנליזה.

 

תרפיית קבלה ומחויבות (Acceptance and Commitment Therapy), פותחה במהלך שנות ה-80 על ידי סטיבן הייז המקסים והכריזמטי.

ACT מתבססת על קבלת החוויה האנושית על שלל גווניה, ומכוונת לפיתוח של גמישות פסיכולוגית .

רגע מכונן עבורי, היה בסיומה של פגישה עם מטופל שהביע במהלכה הרבה סבל בפגישה וגם היה קצת חולה. כשליוויתי אותו לדלת אמרתי לו ״תרגיש טוב״. הוא ענה ״רוני, אל תאחלי לי תרגיש טוב. אחלי לי  - תרגיש״.

מטופל זה קלע לרוחה של מטרת העל של אקט:

לאו דווקא להרגיש יותר טוב, אלא להיות טוב יותר בלהרגיש

" it's not about feeling better, it's about being better at feeling״. 

 

כאב נפשי ונוקשות פסיכולוגית

לאורך ההיסטוריה, גישות טיפול שונות ראו בכאב נפשי ביטוי לבעיה או חולי שיש לפתור או לרפא. בניגוד לכך, גישת ה-ACT בהמשך לבודהיזם רואה בכאב נפשי חלק בלתי נפרד מהקיום האנושי, המהווה תולדה של תהליכים פסיכולוגיים תקינים.

לצד קבלת חומלת של הכאב הנפשי כבלתי נמנע, גישת ה-ACT מזהה כמה מאפיינים אנושיים שאותם ניתן לרכך ולהגמיש כדי להפחית מצוקה וסבל.

ביניהם נמצא את הנטייה של בני אדם להימנע ממגע עם כאב נפשי: פוביה מלהרגיש, את הנטייה להזדהות עם תכני המחשבות שלנו: הדבקה קוגנטיבית, וכמו כן נוקשות בתפיסת העצמי, העצמי כקונצפט.

הגמישות הפסיכולוגית שact מנסה להשיג, מוגדרת בתור היכולת להיות מחובר לרגע ההווה, החיצוני כמו גם הנפשי, עם נוכחות, מודעות, מגע רגשי וקבלה לכל מה שעולה בנו למולו. כלומר רשות לפגוש את הרגע עם פחות צורך להיות הישרדותי, להתגונן באופן ראקטיבי, להימנע להתרחק ולהתנתק.  הגמישות מרחיבה את חוויית העצמי האותנטי, שיש לו רצון פנימי ותחושת agency, ומפחיתה למשל חוויה קורבנית והתנהגות מרצה.

מכיון שהרחבת הגמישות מאפשרת יותר מרחב להשתהות ולבחירה, ACT מעודדת פיתוח של היכולת לבחור בהתנהגות המקדמת אותנו אל עבר ערכינו.  זוהי ה-comittment, מחוייבות אל צו ליבנו, אל מה שבנפשנו.

מודל היסוד של אקט, המאפיין את הצעדים לקראת ריכוך הנוקשות וגמישות פסיכולוגית, מכונה ״גמישושה, hexaflex:

 

גמישושה:

 

 

קבלה

 

״בוא נעשה לזה מקום״

 

כאב נפשי הוא חוויה בלתי נמנעת, לפי גישת ה-ACT ניתן לקבל את הכאב כפי שהוא עם כל מה שעולה וכך לפתח יכולת הכלה טובה יותר. זאת בניגוד להנחת היסוד של טיפול CBT קלאסי, למשל, לפיה יש לחתור למניעת הופעתם של מחשבות ורגשות בלתי מסתגלים.

לדוגמא, ניתן לראות בדכאון מערך הגנתי כנגד רגשות כואבים (דיכוי העולם הרגשי כדי לא לפגוש אותו). הטיפול האקטי בדכאון יקדם מגע רגשי עדין וחומל עם הרגשות הנחבאים בדכאון: עצב, אובדן, נטישה, צער, ועם מחשבות הטמונות בו: כשלון, נחיתות, איום. ככל שתשתפר היכולת להיות עם כל מה שעולה, כך יפחת הצורך ההגנתי לדכא את הכאב. עוד דוגמא לכך שאקט לא נועד לשפר את ההרגשה אלא את היכולת לשאת כל הרגשה.

גם הפרשנות הפסיכודינמית, המציעה הסבר לסבל, עלולה להחוות כעוד סיפור, סמסארה, שיש עימו מסר שאכן יש בך קלקול, הקלקול נגרם מכשל, חסך, באג פנימי כמו קונפליקט, והבנת האשם בקלקול תסייע לפתור אותו. לפי גישת act הפרושים הללו רק מעבים את העצמי הקונצפטואלי ומחזקים את סיפורי המיינד על חשבון טבילה בחיים, החיים החיצוניים והחיים הנפשיים.

אם יש טראומה או חסך ניתן להם הכרה חומלת ומלאה, תוך  שנתמקד בהווה באופן מיטיב, שכל מה שקיים בך הוא ראוי ואנושי. נזמין מצבי עצמי שהודרו מפאת הטראומה, רגשות שעברו דיסוציאציה, תשוקות מיניות, משיכה לכאב, ואפילו המבקר הפנימי ששופט ומגנה, קיימת בו איכות שרוצה לתמוך בך. לכל אלו ניתן מקום.

לדוגמא, לסיפורים הפרשניים המעבים את החסימה. מטופלת בת כ55 גרושה מזה שנים רבות בת להורים פסיכואנליטיקאים, היתה בטיפולים אנליטיים רבים מגיל צעיר. רק אחרי שנה בטיפול כשאני  מתעניינת במיניות שלה מספרת בהתנצלות שיש לה סטיה, היא נמשכת לגברים צעירים ממנה באופן משמעותי, וללא מרווח לנשימה מתחילה לתת לעצמה פרשנויות שרכשה באנליזות, אני יודעת זה בגלל קראת פין, יש לי דחף לסרס, או בגלל התסביך האדיפלי שאני מאויימת מאבא שלי, אני יכולה להיות רק עם גבר ילדי, או בגלל שאני חייבת להיות טיפולית כדי להרגיש ראויה, וזה גם בגלל שאמא שלי היתה ילדותית אז הפנתי את התשוקה שלי לגבר ילדותי. הפירושים שהפנימה, היו מציפים, מתנצלים, ורק יצרו עוד שכבה של עור קשה וחונק, התגוננות. במבחן התוצאה היא נותרה ללא זוגיות וחיי מין. אמרתי שאני שומעת הרבה את המילה בגלל. כאילו יש קלקול ושאם רק נמצא את הסיבה, את האשם הוא יפתר. ״נכון״ היא השיבה ״זה מה שעושים בטיפול מתקנים את המיניות״. ואולי אפשר פשוט לתת לזה להיות. כפשוטו. בלי לשפוט. בלי לחפש הסבר.  

ברוח ACT הצעתי להאט מעט, להתבונן אל תוך החוויה, להיות, במקום לפרש, בנוסח כמו:

בואי נחווה את המשיכה שלך

מה יש שם, מה עולה,

נעשה לזה מקום

איך זה מרגיש בגוף

ספרי לי עוד

איזה רגשות עולים בך

איזה תמונות

אילו משאלות

מה הצורך

למה התשוקה זקוקה כדי לא לחוש סוטה..

מבקר פנימי , מה שלומו, מה עולה בו, נעשה לו מקום, מה הוא רוצה למה הוא זקוק..

 

חקירה זו העלתה הרבה דימויים, אסוציאציות וצרכים חדשים לגמרי, שלא היו כרוכים בפגימות של עצמה או הפרטנר.

בברור ערכים אמרה שמה שיקר לליבה בשלב הזה של חייה הוא אותנטיות. פעם ראשונה העזה בעידודי לצאת לדייטים עם מי שחשקה נפשה, ותשוקתו התאימה לתשוקתה, אליהם התחברה בעזרת אתרי הכרויות. מתוך ההתנסות גם הפנטזיה המינית שהיתה נוקשה ומתגוננת, יכלה להתרחב להיפתח, לראות את הגבר כאובייקט מלא, לנחול אכזבות,  להתפקח מהפנטזיה הגולמית ובסופו של דבר לאחר כמה שנים להתמסר לקשר עם גבר בגילה, אם כי היא צוחקת ״אל תדאגי רוני, לא ויתרתי, הוא ילדותי מאד״.

 

ACT מציע שאין שום דבר מקולקל אלא יש נוכחות גבוהה של חרדה שיוצרת כיווץ מתמיד, פיזי ונפשי, היצמדות אל סיפורים, אל הסברים, היצמדות אל ייצוגי עצמי נוקשים ״אני כזה וכזה״. ככל שנרחיב את יכולת המיכל לשאת את הנפש, ולקבל בידידותיות את כל המתקיים בה, לרבות יצר הרע צרות עין חמדנות תוקפנות נרקיסיזם וכו, כך ירווח וייטב, חוויית הכאב תפחת, וחוויית העצמי והחיים תהיה יותר מגוונת ועשירה. אפשר כעת לטבול בחיים.

 

 

יש לציין כי קבלה מתייחסת לתכנים פנימיים נפשיים הנחווים כשליליים, אך בהחלט נשים גבול ברור  לאירועים ומצבים מסוכנים ומזיקים המתרחשים במציאות (למשל מערכת יחסים אלימה).

 

הקבלה מתהווה במידה רבה באמצעות פיתוח קשיבות

 

תרגול מדיטציות שונות נחוץ מאד בטיפול אקטי, שכן הוא תורם לגמישות פסיכולוגית, לקיום מרווח בין האדם ובין מחשבותיו ורגשותיו, לפיתוח רפלקציה חומלת, ולהפחתת ראקטיביות והמנעות.

לכל מטפל/ת יש את הדרך שלו לשלב תרגול מיינדפולנס בטיפול ובין הפגישות. אפשר להקליט את המדיטציה במפגש, להפנות לסרטונים ולאפליקציות, ל״קבוצת ישיבה״ בודהיסטית, ומה שנראה נכון ומתאים למטופלת.

בעיקר הקצב בטיפול נהיה איטי. ״זום אין״ לרגע המובא, על כל דקויותיו הרגשיות, הגופניות..... גם אם יש העברה, חשוב יותר להיות איתה במלואה, מאשר לפרש אותה או להבינה. (״להיות עם״ במקום ״לדבר על״).

 

תרגול היום:

מדיטציית קבלה "welcoming" של כל מה שעולה.

״חמשת האורחים״, הפוקדים את התודעה בזמן מדיטציה :

השתוקקות - כמיהה למשהו, רצון בחוויה אחרת ממה שנמצא,  חתירה לחוויה נעימה

דחיה - סלידה רצון להיפטר, תסכול, מאבק, כעס, אשמה ושיפוטיות

אי שקט- מתח, דאגה, עוררות, חוסר סובלנות

קהות- שעמום עייפות חוסר אנרגיה, חוסר בהירות

ספק – ביקורת, בלבול, ניתוח יתר, שיפוטיות על עצמי או התרגול

וכן, רגש, תחושה, מחשבה..

הנחיות המדיטציה

ננוח על גלי הנשימה, בנינוחות, בתודעה שפותחת את דלתותיה לכל מה שבא.

פמה צ׳ודרון: we are not the weather we are the sky

נתבונן במה שעולה. להיות באינטימיות עם כל מה שבא, בלי להזדהות איתו.

לעשות לו מקום.

ספק.. תסכול.. ביקורת.. מתח..

האם האורח בא לבד או שמגיע עם פמליה?

לתת לו להיות.

מוכנות לדעת, להקשיב, מתוך ויתור על כל מה שקורה עכשיו.

התמסרות לרגע הזה במלואו.

מה יכול לתמוך ב״אירוח״?

האם הידיעה הפשוטה שזה מה שעכשיו..

אולי איזו אמירה עדינה..? הכל בתנועה. גם האורח הזה בא וילך לדרכו.

ואולי התמיכה של הקהילה, שיחד חווה, תסכול.. שעמום.. השתוקקות..

 

מחויבות

לצד קבלה וקשיבות, גישת ACT אינה מעודדת את האדם לקבלה של התנהגויות אוטומטיות או של הרגלים אשר מהווים חלק מרכזי מהנוקשות הפסיכולוגית. לפיכך, מיומנות נוספת המסייעת לפיתוח גמישות פסיכולוגית וליצירת שינוי בחיי האדם, הינה מחויבות. מחויבות מסייעת לאדם לחתור לחיים טובים ובעלי משמעות באמצעות פיתוח מודעות ובחירה כלפי התנהגותו.

לפי גישת ACT, על האדם לזהות את הערכים החשובים והמרכזיים בחייו, המסבים לו אושר וסיפוק, ואשר מבוססים על חוזקותיו ואמונותיו. לאחר זיהוי הערכים, על האדם לפתח ולתרגל מחויבות מתמשכת אליהם, וכן לחתור להשגת מטרות התואמות אותם. בפועל, הדבר כרוך בכך שבכל מקרה בו עולה באדם התנהגות הרגלית-אוטומטית אל מול חוויה כלשהי, או לחילופין המנעות, מעצור, עליו לשאול את עצמו האם היא טובה עבורו, האם זה עובד לו work for him, או האם נכון לו להתנהג באופן אחר בכדי לחיות לפי ערכיו. למשל אוסידי של פחד מחיידקים מונעת מאדם לחבק את ילדיו.

 

טיפול בגישת ACT

 

הטיפול לפי גישת ACT דומה בכמה היבטים לטיפול CBT קודם. הוא אקטיבי, מעשי, ממוקד מטרה, דורש מעורבות והשקעה מצד המטופל וכן היכרות שלו עם עקרונות השיטה. כאמור, מטרת העל של הטיפול היא פיתוח גמישות פסיכולוגית. בתוך כך, נעשה שימוש בתרגילים חוויתיים ובמטאפורות שונות ("האורח הלא קרוא", "נוסעים באוטובוס", "כפתור המאבק" ועוד) ודגש על התנהגות מסתגלת החותרת למימוש ערכי.

המטפלת עצמו נדרשת גם הוא על פי גישת ACT להיות בקשיבות גבוהה למטופלת, לעצמה ולניואנסים של הסיטואציה. זאת, מתוך הבנה שהיא נתונה לאותן נטיות אנושיות ומתמודדת עם אותם תהליכים פסיכולוגיים אנושיים.

תרפיית קבלה ומחויבות היא גישה שהוכחה כיעילה מבחינה קלינית לטיפול במגוון רחב של קשיים נפשיים כגון הפרעות חרדה, דיכאון, פסיכוזה, סכיזופרניה, התמכרות, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, OCD, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אכילה. כמו כן היא מתאימה כגישה טיפולית במצבים של קשיי גוף-נפש כגון כאב כרוני, מחלות פסיכוסומטית וסוגיות בריאותיות אחרות וגם למצבים נפשיים ללא אבחנה מוגדרת. למעשה זו גישה שמתאימה לתחזוקה נפשית שוטפת לכל אדם.

 

ביקרתם וקראתם? אשמח אם תשאירו תגובה (:

רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

להמשך הקורס על טיפול ומיינדפולנס ושאר רשימות לאנשי מקצוע לחצו כאן