טיפול מודע-הקשר: המשגה תיאורטית והשתמעויות קליניות | יוחאי נדן ודורית רואר-סטריאר
ד"ר יוחאי נדן, חממת נבט, ביה"ס לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים; מכון ברקאי לטיפול במשפחה, בזוג ובפרט, ת"א. yochay.nadan@mail.huji.ac.il
פרופסור דורית רואר-סטריאר, מנהלת חממת נבט, ביה"ס לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים. dorit.roer-strier@mail.huji.ac.il
הכרת תודה:
אנו מודים לכל שותפינו בחממת נבט באוניברסיטה העברית, חוקרים וסטודנטים, שממצאי המחקר שלהם תרמו לתובנות שעזרו בפיתוח הגישה מודעת ההקשר. אנו מוקירים את עמיתנו בשדה ובמרחבים הטיפוליים שסייעו לנו לתרגם את הגישה להקשרים אלו.
הקדמה
במאמר זה אנו מבקשים להציג את הגישה מודעת-ההֶקְשֵׁר (context-informed perspective), את בסיסיה התיאורטיים ואת ההשתמעויות שלה לעבודה הטיפולית. את הגישה פיתחנו במסגרת "נבט" – חממה למחקר והכשרה מודעי-הקשר, הממוקמת בבית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית באוניברסיטה העברית בירושלים, בשותפות עם קבוצה גדולה של עמיתים, דוקטורנטים ומסטרנטים. לצד עבודתנו כחוקרים, שנינו אנשי טיפול משפחתי ועוסקים בהוראה, הכשרה והדרכת מטפלים בגישה זו. אנו עסוקים בממשק שבין עולם המחקר לעולם הטיפול – באופנים בהם המחקר והתובנות התיאורטיות העולות ממנו תורמים ומזינים את הפרקטיקה הטיפולית; ומהצד השני, באופנים בהם העבודה הטיפולית וההדרכתית מציפה שאלות וסוגיות מורכבות, הניתנות לחקירה אמפירית, ובכך תורמת לסוגיות בהן אנו מתמקדים במחקר, לאופנים בהם אנו חושבים על מחקר ומקיימים אותו, ומפתחים את תובנותנו.
גישה מודעת-הקשר מציעה פרספקטיבה לעבודה מחקרית וטיפולית במציאות של מגוון חברתי, תרבותי, פוליטי, מגדרי ועוד. בעשורים האחרונים, הציעו חוקרים שונים מגוון רחב של מושגים על מנת לתאר את היכולות והכישורים הנדרשים מאנשי מקצוע המטפלים ביחידים ומשפחות מקבוצות אוכלוסייה מגוונות, ביניהן: רגישות אתנית (ethnic sensitivity), רגישות בן-תרבותית (inter-cultural sensitivity), מודעות תרבותית (cultural awareness) וכשירות תרבותית (cultural competence) (Nadan, 2017). המושג כשירות תרבותית נחשב היום לשכיח ביותר בשיח הטיפולי המערבי (Garran & Werkmeister-Rozas, 2013; Lee, 2010), והוגדר על ידי האגודה האמריקאית לעבודה סוציאלית כ"מערך של התנהגויות, מיומנויות פרקטיות, עמדות ומדיניות, אשר משתלבות במערכת, סוכנות או בקרב אנשי מקצוע, לעבודה אפקטיבית בסיטואציות חוצות תרבות" (NASW, 2015). כלומר, מושג זה חותר ליישם את עיקרון הרב-תרבותיות בפרקטיקה המקצועית ומתייחס לרמות ההתערבות של המטפל, לשירות ולמדיניות (קורין-לנגר ונדן, 2012). על פי גישה זו, מטפלים ומטפלות מחויבים.ות ל"התייחסויות הכרחיות" לפיתוח כשירות תרבותית כמו כבוד, יכולת הכלה, פתיחות וסקרנות (Deardorff, 2006). הם.ן נדרשים.ות לפתח מודעות לתפיסות המנחות אותם.ן ולרכוש ידע על משפחות מקבוצות שונות, על מנת להבין את תפיסות עולמן ואת ההתנהגויות המושפעות מתרבותן, לאמץ הסתכלות חיובית על הבדלים בין-תרבותיים ולפתח כישורים לעבודה רב-תרבותית. התוצאה הפנימית הרצויה היא גמישות ואמפטיה (Spitzberg & Changnon, 2009).
במציאות הישראלית, רוב ההתייחסויות לכשירות תרבותית וטיפול רגיש-תרבות הן התייחסויות המתמקדות בקבוצות אוכלוסייה ספציפיות תוך רכישת ידע אודות התרבות של אותה קבוצה. כך ניתן למצוא בארץ התייחסויות והמלצות לכשירות תרבותית בטיפול בחרדים, ערבים, עולים מאתיופיה ומברית המועצות לשעבר, מזרחים, להט"בים ועוד (רואר-סטריאר, 2016). בין הביקורות שעולות אל מול כשירות תרבותית ובפרט ביחס לרכישת ידע אודות תרבויות, נטען כי ידע תרבותי אינו בא לקדם פרקטיקה בין-תרבותית מועילה ויעילה אלא לענות על צורך של איש המקצוע לצמצם את חוסר הוודאות האישית והמקצועית שלו (Ben-Ari & Strier, 2010), וכך להפכו למומחה בתרבות האחרת לשם הגברת שליטתו ויעילותו (Dean, 2001). למעשה, ההתמקדות ברכישת ידע אודות קבוצה מסוימת כתנאי מקדים לעבודה איתה, שמה במרכז הבמה את ה"אחר" – מאפייני תרבותו, ערכיו, התנהגותו וכו' – ובכך היא מהווה את אחד המכשולים העיקריים לפיתוח רפלקטיביות תוך התמודדות כנה עם עמדות, דעות קדומות וסטריאוטיפים של אנשי המקצוע. גישה מודעת-הקשר מבקשת להתמודד עם ביקורות ומגבלות אלה, הקיימות בגישות של רגישות וכשירות תרבותית, תוך התייחסות להקשרים שונים ומגוונים במסגרתם חיים אנשים, משפחות וקהילות, כמו גם להקשרים בהם חיות ופועלות נשות ואנשי טיפול.
גישה מודעת-הקשר
ההמשגה של גישה מודעת-הקשר, אותה נציג במאמר זה, צמחה והתפתחה במהלך מחקר איכותני רחב היקף בן חמש שנים שערכנו, ובחן את ההבניות והפרספקטיבות הרווחות לגבי סיכון ומוגנות לילדים בקרב הורים וילדים מקהילות שונות בישראל, וכן בקרב העובדים הסוציאלים אשר פועלים בקהילות אלה (Roer-Strier & Nadan, 2020). המחקר מומן על ידי הקרן הלאומית למדע והתמקד בשמונה קהילות בישראל. ערכנו 249 ראיונות עומק מובנים למחצה עם הורים ו-185 ראיונות עם ילדים וילדות לגבי התפיסות וההבניות שלהם.ן ביחס לסיכון, מוגנות, רווחה והתעללות בילדים. בנוסף, רואיינו 153 אנשי ונשות מקצוע אשר עובדים.ות עם שמונה קהילות אלה. מדריכי הראיון פותחו על ידי כותבי המאמר בשותפות עם חברי וחברות קבוצת המחקר ועברו שינויים והתאמות לקהילות השונות.
במסגרת הראיונות, התבקשו המשתתפים לתאר ולהסביר מה יחסם למושגים 'סיכון' ו'מוגנות' ולהציע רעיונות למניעת סיכון כמו גם להתערבויות במקרים של סיכון, בהקשר של קהילתם. עובדות ועובדים סוציאלים התבקשו לתת דוגמאות לפרקטיקות, דילמות ואתגרים שעולים מתוך עבודתם.ן בשדה, וכמו כן לספר על הכשרות מקצועיות שעברו במהלך הקריירה והרלבנטיות שלהן לעבודה היומיומית. עם הילדים.ות נעזרנו במתודולוגיות של ציורים וצילום תמונות (photo voice) שלוו בנרטיבים של הילדים ביחס אליהם.
הֶקְשֵׁר (context) הוא אוסף של נסיבות הסובב אירוע או מצב מסוים ותורם למשמעותו (Askeland & Døhlie, 2015). המונח 'הקשר חברתי' מקורו בתיאוריית ההבניה החברתית. הקשר חברתי נוצר על ידי אנשים; ואנשים הם תולדה של ההקשרים החברתיים שבהם הם חיים. אדם אינו חי בחלל ריק אלא בהקשר, וההקשרים סבוכים ומשתנים תדיר, כפי שאנשים נמצאים בשינוי תמידי. ההקשרים השונים הסובבים אירוע או קטגוריה, כגון 'סיכון', מבנים את המשמעות המיוחסת להם. על כן, ההבניה של קטגוריה מסוימת והמשמעויות הניתנות לה הן תולדה של הקשרים כגון מקום, זמן, תרבות, שיח מקצועי ויחסי כוח.
בעוד הגישה מודעת-הקשר הזינה את המחקר, בעקבות המחקר ומתוך התובנות שצמחו מניתוח הנתונים שהתקבלו ממנו, ניסחנו את ההמשגה הבאה לגישה מודעת-הקשר:
אנשים, משפחות וקהילות חיים בתוך מארג של הקשרים מגוונים, הכוללים תרבות, דת, מעמד, גזע, מגדר, לאום, הקשר חברתי-פוליטי ועוד. הקשרים אלה מעצבים את התפתחותם של הפרט והמשפחה ומתווים נסיבות חיים והזדמנויות. ההקשרים גם משפיעים על הבניית המשמעויות שניתנים לאירועים ולחוויות בחייהם של אנשים ומשפחות. ההקשרים אינם קבועים וסטטיים, אלא תלויי זמן ומקום ועל כן נתונים לשינוי מתמיד. הקשרים שונים מצטלבים זה בזה ומשפיעים זה על זה בדרכים מורכבות. במקצועות הטיפול, גישה מודעת-הקשר שואפת לזהות את ההקשרים המסוימים הרלבנטיים להבנת חוויות החיים של פרטים, משפחות וקהילות. גישה זו מניחה כי ההקשרים סבוכים והיברידיים, ומביאה בחשבון יחסי כוח בין הפרט, למשפחה ולמערכות השונות המשפיעות על חייהם. היא גם מדגישה את כוחותיהם של אנשים, משפחות וקהילות ואת יכולת הפעולה העצמאית שלהם (agency) .
כאמור, ממצאי המחקר הובילו להגדרה לגישה מודעת-הקשר אשר הוצגה לעיל. מפאת קוצר היריעה, להלן מובאות דוגמאות לשני הקשרים בלבד, מתוך הקשרים רבים שעלו מהמחקר כרלוונטיים להבנת התחום של סיכון ומוגנות לילדים במציאות הישראלית. חשוב לנו להזכיר את הסיכון שבכל כתיבה הכוללת דוגמאות על תרבות והקשר, אשר עשויה ללקות בהשטחת המורכבות ואף בסטריאוטיפיזציה. כמו כן, ההקשרים אינם נפרדים אלא שזורים אלה באלה.
ההקשר של גזענות והדרה. במחקרים שערכנו בקרב קהילות שונות, מצאנו כי להקשר של גזענות והדרה יש מקום חשוב בהגדרת הסיכון לילדים. זאת אף שבהגדרות מערביות של סיכון ומוגנות לילדים הוא אינו תופס מקום מרכזי. הקשר זה כרוך, גם אם באופן שלא מרבים להזכיר, ביחסי הכוח שבין אנשי ונשות המקצוע לבין הא.נשים עימם הם עובדים (Engdau-Vanda et al., 2020; Gatenio-Kalush et al., 2020; Whale et al., 2017). למשל, המחקרים שערכנו בקרב קהילת יוצאי אתיופיה בישראל מצביעים על מרכזיות ההקשר של גזענות והדרה בקרבן. על פי הממצאים שלנו, הורים בקהילת יוצאי אתיופיה דיווחו על ההשלכות המזיקות שנובעות ממדיניות קליטה ושילוב פטרנליסטית ובלתי הולמת, אֲחֵרוּת (othering) וגזענות. אימהות צעירות טענו כי כאמצעי הגנה, הן מלמדות את ילדיהן להתמודד עם גזענות ולשמור על ביטחונם.ן האישי. עובדות ועובדים סוציאלים דיווחו כי מערכת החינוך מוטה ונוטה לדיווח-יתר ביחס לילדים בסיכון מקרב הקהילה האתיופית. ואכן, בראיונות עם נשות ואנשי חינוך נמצאו דיווחים של גזענות גלויה, כגון האשמות כי הילדים נמצאים בסיכון בגלל ההורים, התרבות שלהם, ו"רגישות היתר" שלהם לגזענות (Engdau-Vanda et al., 2020; Gatenio-Kalush et al., 2020).
ההקשר של קונפליקט פוליטי ואלימות. בהקשר של קונפליקט פוליטי ואלימות, נדגים תפיסות לגבי סיכון ומוגנות ילדים מהזווית של ילדים, הורים ואנשי מקצוע ביישובים בדואים בלתי מוכרים בנגב (Marey-Sarwan & Meir, 2020; Marey-Sarwan & Roer-Strier, 2017; Ponizovsky-Bergelson et al., 2020). הממצאים שלנו מראים כי הסיכונים שאליהם הסכימו הורים, ילדים ואנשי מקצוע מהישובים הבלתי מוכרים כוללים סיכונים סביבתיים, היעדר שירותים הולמים ואתגרים כלכליים. אך בניגוד להורים ולילדים, שהצביעו על הריסת בתים ואלימות פוליטית כאיומים המשפיעים ביותר על הרווחה הנפשית, הפיזית והתרבותית של הילדים, אנשי המקצוע התמקדו בעיקר בהזנחה הורית ובמצב הכלכלי הקשה והעוני כגורמי סיכון מרכזיים.
דוגמה נוספת, ממזרח ירושלים, מדגימה את המקום המרכזי שתופס ההקשר של קונפליקט פוליטי ואלימות. באזורים של סכסוך פוליטי, כמו במזרח ירושלים, המסגרות של זכויות ומוגנות הילד מושפעות מאוד מהשיח הביטחוני הרווח, וכך ילדים שמפגינים או משליכים אבנים נחשבים על ידי כוחות הביטחון ומערכת המשפט כאיום ביטחוני. ממצאים מהמחקר של בלה קובנר (Kovner, 2020) מראים כי במקום שהמדינה תתייחס לצרכים הספציפיים ולגורמי הסיכון המיוחדים לילדי מזרח ירושלים, היא אכן רואה בהם איום ביטחוני והתגובה להתנהגותם היא בתחום הפלילי. התייחסות זו יוצרת, בתורה, מעגל קסמים שמגביר את פגיעות הילדים להתנהגות עבריינית וסיכונית, אשר יוצרת איום נוסף כלפי המדינה. בתוך מציאות זו, הממסד לא שם בראש מעייניו את ההגנה על הילד ושמירה על זכויותיו על פי האמנות הבינלאומיות עליהן חתומה מדינת ישראל, אלא נוקט גישה שבה שולט השיח הביטחוני, אשר שולל מהילדים את זכויותיהם הבסיסיות ומאופיין באיום, שליטה, דיכוי וכליאה (Kovner & Shalhoub-Kevorkian, 2018).
שתי הדוגמאות שלהלן, המציגות שני הקשרים אשר עלו מתוך המחקר שלנו כמהותיים להבנת התחום של סיכון ומוגנות לילדים במציאות הישראלית – ההקשר של גזענות והדרה, וההקשר של קונפליקט פוליטי ואלימות – הינם הקשרים אשר לרוב נעדרים מהשיח המקצועי הטיפולי, או מההמשגות של "כשירות תרבותית" או "רגישות תרבותית". אלו דוגמאות להקשרים אשר הולכים אל מעבר ל"תרבות" ומבקשים להכליל היבטים חברתיים, פוליטיים ומבניים בהתבוננות שלנו על סוגיות אישיות ומשפחתיות. עמדה מודעת-הקשר זו מבקשת להתבונן במושגים מקצועיים, כדוגמת "ילדים בסיכון", כמושגים מובנים-חברתית (socially constructed) ותלויים בהקשר – כקטגוריות שנוצרות בהקשרים שונים, כולל ביחסי-כוח בינאישיים ובין-קבוצתיים בין המגדיר למוגדר, בין ההגמוניה לבין קבוצות שחיות תחת דיכוי מתמשך.
רבים מהמושגים המקצועיים אשר מארגנים את החשיבה התיאורטית וההתמקמות המקצועית של נשות ואנשי טיפול (כדוגמת מבנה נפשי, התפתחות הילד, מבנה משפחתי, תתי-מערכות במשפחה) הינם מושגים שאנו נוטים לחשוב עליהם כאוניברסליים – מושגים אנושיים הנראים כנטולי-הקשר של זמן, מרחב, תרבות, שפה וכו'. גישה מודעת-הקשר מבקשת לאמץ נקודת מבט ביקורתית ביחס לשיח מקצועי "אוניברסלי" זה, שכן גוף ידע זה הינו למעשה מערבי, ובהתאמה מבטא ייצוג-חסר של מרבית מאוכלוסיית העולם. במאמרם רב ההשפעה "האנשים המוזרים ביותר בעולם" (The Weirdest People in the World; Heinrich et al., 2010) מדווחים החוקרים על ייצוג היתר של אוכלוסיות מערביות בכתבי עת בתחום הפסיכולוגיה וטבעו את המונח WEIRD כראשי תיבות לתיאור חברות שהן מערביות, משכילות, מתועשות, עשירות ודמוקרטיות. (Western, Educated, Industrialized, Rich, and Democratic). בעוד שילדים הגדלים במדינות מערביות מהווים רק 10 עד 20 אחוזים מכלל הילדים בעולם, כ-96% מהמחקר על התפתחות הילד שמתפרסם בכתבי עת אמריקאיים מובילים בתחום הפסיכולוגיה, מבוסס על דגימות מחברות שהינן WEIRD. מכך נובע החשש כי הידע המתבסס על נתונים אלה ייחשב "אוניברסלי" ויהיה נתון להכללות על האנושות כולה (Heinrich et al., 2010).
דוגמה בולטת לכך מהווה תיאוריית ההתקשרות (Bowlby, 1969), אשר התפתחה על בסיס מחקר אמפירי והתנסויות קליניות שנערכו בעיקר במדינות מערביות, ואשר נחשבת כיום לתיאוריה אוניברסלית מובילה של התפתחות הילד. ככזו, תיאוריית ההתקשרות משמשת כעדשה שדרכה מביטים אנשי מקצוע על סיכון לילדים, ובאמצעותה הם אומדים את הסיכון ומקבלים החלטות כשיש חשש להתעללות או הזנחה של ילדים, בישראל כמו גם במדינות מערביות אחרות (לדוגמא, Keddell, 2017). מאחר שתיאוריית ההתקשרות מהווה הנחת יסוד מרכזית בהערכת סיכון, היא עלולה להוביל להתמקדות בהתנהלות הורית מסוימת (או היעדרה) כמקור מרכזי לביטחון רגשי או כגורם לבעיותיו של הילד, במקום שאלה ייוחסו ליחסי הגומלין המורכבים שבין הפרט, המשפחה, והקשרים נוספים כגון ערכים תרבותיים, עוני, אלימות פוליטית, אבטלה, אפליה ונגישות לשירותים (Taylor, 2004). יתר על כן, לעתים מספר גבוה שלילדים במשפחות החיות בעוני או אופני גידול ילדים המקובלים בחברה מסוימת עשויים להתפרש כגורמי סיכון, מתוך ההיגיון הרווח כי הבדלים כמוהם כחסכים (Morelli et al., 2018). בהתבסס על ממצאי המחקרים שערכנו, אנו טוענים כי בבואנו לאמוד סיכון לילדים במשפחות שאינן מערביות, אימוץ מערכת קריטריונים אוניברסלית לכאורה, ולמעשה מערבית, שנועדה להגן על ילדות וילדים - הוא בעייתי מבחינה מוסרית ואתית ועלול גם להיות לא מועיל ואף פוגעני. בנוסף, הוא נושא בחובו את הסיכון שהתנהגות תרבותית נורמטיבית תתפרש כהתעללות או הזנחה. בהביטנו על ההקשר הרחב, ברור כי מערכת הקריטריונים המערבית הפכה לאוניברסלית בגלל פערים בכוח בין מדינות מפותחות למתפתחות (global north and global south), שהם תוצאה של עשורים רבים של שליטת מדינות המערב בתרבות, בכלכלה ובפוליטיקה העולמיים. כתגובה לכך, חוקרות בתחום (Shalhoub-Kevorkian & Roer-Strier, 2016) שילבו תיאוריות נוגדות-הגמוניה במודלים מחקריים שפיתחו, ובכך הן מציעות מבט ביקורתי יותר כלפי התופעות החברתיות הנדונות, שכן פרקטיקות מקצועיות בחברה מגוונת ומרובת תרבויות מחייבות מודעות ביקורתית להקשר החברתי-פוליטי.
גישה מודעת-הקשר: השתמעויות קליניות
בחלק זה נציע כמה עמדות טיפוליות מועדפות לדעתנו, הנגזרות מהגישה מודעת-ההקשר שהצגנו ואשר ניתנות ליישום בטיפול, הדרכה והכשרה קלינית (רואר-סטריאר, 2016). עמדות מוצא אלה יכולות להיות מיושמות בטיפול פרטני, זוגי, או משפחתי, בטיפול בהורות ועוד, והן ניתנות ליישום בעבודה בגישות טיפוליות מגוונות.
עמדה רפלקטיבית ביחס למושגים תיאורטיים. באופן טבעי, נשות ואנשי מקצוע וצוותים טיפוליים, עושים שימוש תדיר בשפה ובז'רגון מקצועי. גישה מודעת-הקשר אינה מבקשת "לשפוך את התינוק עם המים" ולערער על גופי ידע עשירים ומבוססים תיאורטית ומחקרית. ואולם גישה זו קוראת לאימוץ של נקודת מבט רפלקטיבית-ביקורתית הכוללת שני היבטים: הראשון, העלאת שאלות ותהיות ביחס לשפה בה אנו משתמשים – אותם מושגים מקצועיים, קטגוריות והבניות מקצועיות רווחות. אנו סקרנים ביותר ביחס לבסיס ההיסטורי ולתהליכים חברתיים, פוליטיים, כלכליים, מעמדיים, מגדריים ואחרים, המעורבים בהבניה של קטגוריות מקצועיות אלה. כלומר, אנו מבקשים שלא לראות במושגים וקטגוריות אלה מושגים "טבעיים", מהותניים ונטולי-הקשר, אלא להזמין אנשי מקצוע לעמדה רפלקטיבית וחקרנית ביחס אליהם. לדוגמה, האנתרופולוג הרפואי אלן יאנג מדבר על הנסיבות שבהן נוצרה (או בלשונו הומצאה) הקטגוריה PTSD (Young, 1995). הוא מתאר כיצד הפרעה זו הובנתה תוך שילוב של אינטרסים, מוסדות וטיעונים מוסריים אשר קידמו את מאמצי החקירה והאבחון, כמו גם את מקורות המימון ביחס אליה. בהקשר הישראלי, גליה פלוטקין-עמרמי חקרה את התהליכים המעורבים בהפיכת הקטגוריה "טראומה לאומית" מקטגוריה חברתית-תרבותית לקטגוריה מקצועית בשירותי בריאות הנפש בישראל במהלך אינתיפאדת אל-אקצא (Plotkin-Amrami, 2018). כלומר, אנו מבקשים מנשות ואנשי מקצוע לתהות ולהרהר ביחס לשפה המקצועית בה הם.ן עושים.ות שימוש תוך בחינת ההקשרים השונים שבהם היא התעצבה.
ההיבט השני של אימוץ נקודת מבט רפלקטיבית ביחס לקטגוריות, מושגים, אבחנות ושיח מקצועי קשור לבחינת ההשלכות של שימוש במערכת הבניות מושגיות וקטגוריות אלה, על אנשים ומשפחות החיים בהקשרים ייחודיים. לעיתים, אימוץ קטגוריה שנוצרה בהקשר מסויים (כאמור, לרוב WEIRD) ויישומה בהקשרים אחרים, עלול להוביל להבנה שגויה, ולעיתים אף לפגיעה בא.נשים עימם אנו עובדים. לדוגמה, המושג "מובחנות העצמי" (differentiation of self) הינו מושג מפתח בתיאוריה המערכתית-משפחתית של בואן (Bowen, 1993). בקצרה, מושג זה מתייחס ליכולתו של אדם לא להיות מופעל או "מעורבב" יתר על המידה עם אחרים, לא להגיב אוטומטית ללחצים רגשיים בין-אישיים ולפעול בתבונה גם במצבי חרדה. המטרה בטיפול בגישה זו היא העלאת הרמה של מובחנות העצמי של האדם. מכך עולה תהיה לגבי ההשלכות של יישום רעיונות מקצועיים אלה בבואנו לעבוד עם אנשים החיים בהקשרים תרבותיים וקהילתיים שבהם ערכים של שייכות למשפחה ומרכזיות הקהילה מקבלים קדימות – כתוצר ההקשר התרבותי ו/או הקהילתי ו/או הקשרים אחרים – ואשר בהם פיתוח עמדה של עצמי מובחן עשויה להחוות כסותרת את ערכי היסוד ואף כמרד במערכת הזוגית, במשפחת המוצא והמשפחה המורחבת, ואף עשויות להיות לה השלכות כבדות משקל ביחס לפרט ה"מובחן".
בדומה, אנו פוגשים פעמים רבות נשות ואנשי מקצוע אשר עובדים.ות עם משפחות גדולות (או ברוכות ילדים), בהן נורמות משפחתיות, כמו גם ערכים תרבותיים ודתיים, מזמינים אחאים גדולים (ובמיוחד האחיות הגדולות) לקחת חלק משמעותי בטיפול באחיהם הקטנים (sibling caretaking). גם במחקר (Nadan et al., 2018) וגם בהדרכה פגשנו לא אחת נשות ואנשי טיפול אשר עבדו עם משפחות ברוכות ילדים, ובאופן כמעט אוטומטי תייגו אותן תוך אימוץ המושג המערבי הפתולוגי "ילד הורי" – כדרך חשיבה והערכה ביחס למשפחות אלה, נוכח הדינמיקה של אחיות גדולות שטיפלו באחיהן הקטנים. מבעד המשגה מערבית זו, המטפל.ת ת.יזהה באופן די ברור דפוסים משפחתיים פתולוגיים. אנו טוענים ביחס לדוגמה זו כי פעמים רבות דווקא דפוס העזרה האחאית הינו אינדיקטור לתפקוד משפחתי מיטיב ולחוסן במשפחה, והינו חלק מתהליכי סוציאליזציה נורמטיביים ואדפטיביים בהקשרים מסוימים. לסיכום, הגישה מודעת-ההקשר קוראת לרפלקטיביות ביחס למושגים השגורים בשיח המקצועי שלנו, לבחינת הרלוונטיות וההשלכות שלהם על אנשים ומשפחות, ולדיאלוג מתמיד בין מושגים תיאורטיים אוניברסליים-מערביים לבין יישומם בקרב אנשים החיים בהקשרים ייחודיים.
אימוץ עמדת אי-ידיעה וסקרנות. גישה מודעת-הקשר מחייבת את המטפלים.ות לצאת מהאזור המוגן של מומחיות ולהפוך לתלמידים.ות חוקרים.ות בעלי.ות גישה ביקורתית ורפלקטיבית (Nadan, 2017). דומאן לם (Lum, 2011) מדבר על תהליך של "למידה אינדוקטיבית", כתהליך שבו להבדיל מהתבוננות על אנשים מתוך התיאוריה (חשיבה אינדוקטיבית), המטפלים.ות לומדים.ות מהאנשים עימם.ן הם עובדים.ות את המשמעויות הייחודיות שהם מייחסים לחייהם ולהתנסויותיהם בהקשרים הייחודיים בהם הם חיים. ללמוד מהאנשים וללמוד עם האנשים – ויחד לגלות את הפרספקטיבות שלהם ביחס לחייהם, כולל מצוקותיהם, בעיותיהם וכוחותיהם. לדוגמה, מטפלת העובדת עם משפחה גדולה בה יש לאחיות הגדולות תפקיד מרכזי בגידול הילדים, תנסה ללמוד יחד עם חברי המשפחה את התנסויותיהם וחוויותיהם במציאות זו; על ההקשרים החברתיים, תרבותיים, קהילתיים, דתיים, מעמדיים, כלכליים, מגדריים ועוד, המעורבים בכך; ועל המשמעויות הניתנות על ידי חברי המשפחה השונים לפרקטיקות של גידול ילדים אלה. זאת מתוך נקודות המבט שלהם, ותוך השעיית ידע חיצוני, תיאורטי. המעבר מלמידה אודות המטופלים ללמידה מהמטופלים משקפת שינוי אתי מהותי ומהווה את אחד מבסיסי הגישה מודעת-ההקשר.
אפסטון (Epston, 2014) השתמש במושג co-research כדי לתאר את החקירה המשותפת של המטפלת והמטופלת ביחס לבעיה והשפעותיה. יתכן שניתן להשאיל את המושג הזה גם לחקירה משותפת של זהויות והקשרים. פריירה (Freire & Macedo ,2007) משתמש במושג co-creators כאשר הוא מאתגר את יחסי הכוחות בין מורה ותלמיד ומתאר את הידע הנוצר במפגש ביניהם. מטאפורה זו מתאימה גם לשותפים במפגש מודע-הקשר. השותפים למפגש, כמו התלמידים והמורים של פריירה, מכוונים ביחד להכרת המציאות. התהליך מתואר על ידי פריירה באופן הבא: "שני הצדדים שותפים לא רק במשימה של הסרת הצעיפים מעל פני ה'מציאות', מהלך שמאפשר להם להכירה באופן ביקורתי, אלא גם במשימה ליצירה מחודשת של ידע זה. ההתכווננות למושא ההתבוננות מתוך רפלקטיביות ופעולה, עוזרת בגילוי הכוחות של המשתתפים וגילוי התרומה שלהם ליצירה המשותפת. באופן כזה נוצרת מחויבות ושותפות אמיתית" (Freire & Macedo, 2007).
הכרה בקונטקסט הסוציו-פוליטי וביחסי כוח. גישה מודעת-הקשר מבקשת להישיר מבט ולהכיר ב"פוליטי" (במובנו הרחב) וביחסי הכוח הטבועים בחברה, כמו גם במעשה הטיפולי. עמדה זו נחשבה עד לאחרונה כטאבו בשיח הטיפולי, ובזרמים שונים בעולם הטיפול זוהי עדיין העמדה השלטת. ניסים אבישר (2014), לצד אחרים, טוען כי מטפלים מוסללים בהכשרתם לאמץ גישה א-פוליטית, להתעלם מתכנים פוליטיים בטיפול ולהתנכר למחויבויות פוליטיות שלהם מול ניצול ודיכוי של מטופליהם. אבישר קורא לפיתוח טיפול רגיש-פוליטית אשר מכיר בכוחות הפועלים על השותפים במפגש הטיפולי, בתוך המרחב הטיפולי ומחוצה לו. הבולטת מבין תנועות המחאה הפוליטיות בתחום הפסיכותרפיה היא התנועה הפמיניסטית, עם מודעותה והבנתה המורכבת של הפוליטי מעבר למסגרת הטיפול ובתוכה. הביקורת הפמיניסטית קראה לטיפול המשפחתי לצאת מתחום המשפחה הגרעינית אל השפעותיה ההרסניות של החברה בהקשר של הדרה מגדרית (Stone-Fish, 1989). במקביל נשמעו קולות בדבר הצורך בהתייחסות לטיפול משפחתי מודע גזע (race) וצדק חברתי, אשר מכיר בהיסטוריה ובהתפתחות יחסי אי-שוויון והדרה ושם במרכז את הדיון בשאלות הקשורות לאידאולוגיות, כמו אלו של התרבות ההגמונית המשפיעות על האידאולוגיות והפרקטיקות של הטיפול. תהליכים דומים התרחשו בעולם הפסיכואנליזה, במיוחד בזרם ההתייחסותי (לדוגמה, Dimen, 2012; Guralnik, 2016). כיוון שההקשר הפוליטי תמיד נוכח ויש לו השפעות על האנשים הפונים לטיפול ועל המטפלים, גישה מודעת-הקשר מזמינה את אנשי המקצוע להתבוננות על הפוליטי ולהנכחתו בטיפול בהדרכה ובהכשרה, כמו גם לדיאלוג בין אנשי הטיפול לבין האנשים עימם הם עובדים ביחס להקשר זה.
פיתוח מודעות עצמית רפלקטיבית לזהויות ולמיקומים החברתיים של המטפלים. גישה מודעת-הקשר מבקשת מאנשי טיפול לקיים בחינה של זהויותיהם.ן השונות, ההצטלבות של זהויותיהם.ן והמיקומים החברתיים הנגזרים מההצטלבות הייחודית (Crenshaw, 1989). אנשי ונשות טיפול בגישות שונות עוברים.ות תהליכים שונים של הכרות עם ה"עצמי" שלהם.ן, ההיסטוריה האישית והמשפחתית שלהם.ן וזהויותיהם.ן, ובשנים האחרונות אף עם ההקשרים התרבותיים שלהם.ן עצמם.ן. בהכשרה לטיפול משפחתי למשל, מטפלים.ות חקרו את הג'ינוגרם של עצמם.ן ואף את הגי'נוגרם התרבותי שלהם.ן (Hardy & Laszloffy, 1995). לאור הגישה מודעת-ההקשר, יש ללכת צעד קדימה ולקיים במסגרת ההכשרה חקירה מעמיקה של מכלול הזהויות השונות, קבוצות השייכות השונות, וההשלכות של ההצטלבות הייחודית של המטפל.ת על מיקומו.ה החברתי, כולל היבטים של מועדפות והדרה. המונח הצטלבות מיקומים (intersectionality) שהוזכר קודם לכן, מרחיב את ההתייחסות לקטגוריות שונות של הבדלים (אתניות, מגדר, צבע עור, לאום, נטיה מינית ועוד) אשר מתקיימות בו זמנית. לפי מושג זה דרושה הכשרה של המטפל.ת לרפלקסיביות ביחס למיקומים שלו.ה ולאינטראקציה בין קטגוריות שונות המשפיעות עליו.ה, כמו גם על התמקמותו.ה במפגש הטיפולי עם א.נשים שונים. ג'ין קומבס (Combs, 2019) טוען שעל אנשי טיפול המשתייכים.ות לקבוצות הרוב ההגמוניות לפתח הכרות עם תהליכים חברתיים היסטוריים ועכשווים של אי-צדק ושל גזענות ממסדית. ברוח עבודתה של Dee Watts-Jones ממכון אקרמן בניו-יורק, אנו מציעים למטפלים.ות לחשוף מעט את עצמם, ולמקם את עצמם.ן בשקיפות את מול האנשים והמשפחות עימן הם.ן עובדים.ות (the location of self), באופנים ובדרכים המתאימות להם.ן ולאנשים שבטיפול (מידת החשיפה, העיתוי ועוד). Watts-Jones מציעה למטפלים.ות לדון עם האנשים שבטיפולם.ן בזהויות המצטלבות שלהם.ן עצמם.ן, ולבדוק עימם את החוויה, הרגשות המתעוררים, מה המפגש מאפשר ומה הוא אינו מאפשר ועוד (Watts‐Jones, 2010).
סיכום
גישה מודעת-הקשר מבקשת מנשות ואנשי טיפול לצאת מגבולותיה של חשיבה לינארית ובינארית המבחינה ומפרידה בין סיכון למוגנות, בין טראומה לחוסן ובין נורמטיבי לפתולוגי. מכיוון שלפי גישה זו מה שנחשב לסיכון בהקשר אחד יכול להחשב למוגנות בהקשר אחר, לעיתים קרובות נשות ואנשי טיפול מבינים שתפיסותיהם מנוגדות לאלה של לקוחותיהם, ומזהים שהם ניצבים מול מערכת משפחתית וחברתית מורכבת, שמרכיביה משפיעים זה על זה והשלם בה גדול מסכום חלקיו (Byrne, 2002). המורכבות מתעצמת כאשר לוקחים בחשבון את אופיים הדינמי, חסר היציבות לעיתים, של ההקשרים השונים שבהם פועלים האנשים עימם אנו עובדים ואשר משפיעים עליהם. ישנן תרבויות המשתנות מהר יותר מאחרות, וישנן משפחות שעוברות מתרבות אחת לאחרת, דבר אשר מוסיף עוד נדבך למורכבות. דוגמה טובה לכך היא האופן שבו הורות ותפיסות לגבי סיכון ומוגנות לילדים מובנות כתוצאה מהגירה. מחקר בנושא זה (Ulitsa et al., 2020) בחן תפיסות לגבי סיכון ילדים בקרב הורים מדור האחד-וחצי להגירה מברית המועצות לשעבר ובקרב אנשי טיפול. החוקרות הראו כי התפיסות בקרב ההורים היו מורכבות והיברידיות, ונבעו משני תהליכי סוציאליזציה שונים: ראשית, מהערכים והנורמות שאפיינו את תהליכי הסוציאליזציה שעברו ההורים עצמם בידי הוריהם בברית המועצות (הדור הראשון להגירה); ושנית, מהערכים, הנורמות והמושגים החינוכיים שרכשו בישראל לאחר ההגירה. ניתן לראות כי המורכבות, הדינמיות וההיברידיות כרוכות זו בזו. מנקודת המבט של הגישה מודעת-ההקשר, ההיברידיות במקרה זה מתייחסת להקשרים רבים, בין היתר לריבוי זהויות, לפרקטיקות של גידול ילדים, ליעדי הסוציאליזציה ולהיסטוריית ההגירה לישראל ומדיניות האינטגרציה שנקטה המדינה.
את המסע לפיתוח מודעות-להקשר ולהתמודדות עם היברידיות דינמית ומורכבת, ניתן לתאר כמסע שאינו נגמר (קורין-לנגר ונדן, 2012). זהו מסע הדורש מנשות ואנשי טיפול נכונות לצאת מאיזור הנוחות, מה-comfort zone, להגיע לאיזורים רוויים בסתירות ומתחים, להכיל עמימות, ולהבין שלאורך המסע הזה יתעוררו אי-נוחות ואי-נחת. יחד עם זאת, המסע עשוי להפוך להזדמנות נדירה וייחודית, ללמידה, לשאילת שאלות, להתבוננות פנימית והתפתחות אישית ומקצועית.
רשימת מקורות
אבישר, ס. (2014). טיפול פוליטי: פסיכותרפיה בין האישי לפוליטי. תל אביב: רסלינג.
קורין-לנגר, נ., ונדן, י. (2012). עבודה סוציאלית בחברה מגוונת ומרובת תרבויות. מתוך מ. חובב, א. לונטל וי. קטן (עורכים), עבודה סוציאלית בישראל (עמ' 506-526). תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.
רואר-סטריאר, ד. (2016). הכשרה אקדמית לעבודה סוציאלית מותאמת-הקשר עם משפחות: תובנות ואתגרים. חברה ורווחה, לו (3-4), 439-461.
Askeland, G. A., & Døhlie, E. (2015). Contextualizing international social work: Religion as a
Ben-Ari, A., & Strier, R. (2010). Rethinking cultural competence: What can we learn from Levinas?. British Journal of Social Work, 40(7), 2155-2167.
Bowen, M. (1993). Family therapy in clinical practice. New York, NY: Jason Aronson.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, volume I: Attachment. London, England: Penguin Articles.
Byrne, D. (2002). Complexity theory and the social sciences: An introduction. New York, NY: Routledge.
Combs, G. (2019). White privilege: What's a family therapist to do?. Journal of marital and family therapy, 45(1), 61-75.
Dean, R. G. (2001). The myth of cross-cultural competence. Families in Society, 82(6), 623-630.
Deardorff, D. K. (2006). Identification and assessment of intercultural competence as a student outcome of internationalization. Journal of Studies in International Education, 10(3), 241-266.
Dimen, M. (Ed.). (2012). With culture in mind: Psychoanalytic stories. New York, NY: Routledge.
Engdau-Vanda, S., Gatenio-Kalush, M., & Karni, B. (2020). Seeing eye to eye? Social workers’ and parents’ perceptions of risk and protection regarding children of Ethiopian origin. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 61-80). Cham: Springer.
Epston, D. (1999). Co-research: The making of alternative knowledge in narrative therapy and community work. Pp.137-157. The Conference Collective, Dulwich Centre Publications, Adelaide, South Australia.
Freire, P., & Macedo, D. P. (2007). Pedagogy of the oppressed. New York, NY: Continuum.
Garran A. M., & Werkmeister-Rozas, L. (2013). Cultural competence revisited. Journal of Ethnic and Cultural Diversity in Social Work, 22 , 97-111.
Gatenio-Kalush, M., Engdau-Vanda, S., & Shmuel, N. (2020). Risk complexity – culture and identity in migration: The case of Ethiopian Jews. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 41-60). Cham: Springer.
Guralnik, O. (2016). Sleeping dogs: Psychoanalysis and the socio-political. Psychoanalytic Dialogues, 26(6), 655-663.
Hardy, K. V., & Laszloffy, T. A. (1995). The cultural genogram: Key to training culturally competent family therapists. Journal of marital and family therapy, 21(3), 227-237.
Heinrich, J., Heine, S. J., & Norenzayan, A. (2010). The weirdest people in the world? Behavioral and Brain Sciences, 33(2-3), 61-83.
Keddell, E. (2017). Interpreting children’s best interests: Needs, attachment and decision-making. Journal of Social Work, 17(3), 324-342.
Kovner, B. (2020). Children’s rights, protection and access to justice: The case of Palestinian children in East Jerusalem. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 241-261) . Cham: Springer.
Kovner, B., & Shalhoub-Kevorkian, N. (2018). Child arrest, settler colonialism, and the Israeli juvenile system: A case study of occupied East Jerusalem. The British Journal of Criminology, 58(3), 709-729.
Lee, E. (2010). Revisioning cultural competencies in clinical social work practice. Families in Society, 91(3), 272-279.
Lum, D. (2011) Culturally competent practice: A framework for understanding diverse groups and justice issues (4th Ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole.
Marey-Sarwan, I., & Meir, G. (2020). Parental and professional perspectives of child risk and protection in unrecognized Bedouin villages in the Naqab: An intersectionality-informed approach. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 149-170). Cham: Springer.
Marey-Sarwan, I., & Roer-Strier, D. (2017). Parents’ perceptions of risk for children: A case study of Bedouin parents from unrecognized villages in Israel. Social Service Review, 91(2), 171-202.
Morelli, G., Quinn, N., Chaudhary, N., Vicedo, M., Rosabal-Coto, M., Keller, H., Murray, M., Gottlieb, A., Scheidecker, G., & Takada, A. (2018). Ethical challenges of parenting intervention in low- to middle-income countries. Journal of Cross-Cultural Psychology, 49(1), 5-24.
Nadan, Y. (2017). Rethinking ‘Cultural Competence’ in international social work. International Social Work. 60(1), 74-83.
Nadan, Y., Roer‐Strier, D., Gemara, N., Engdau‐Vanda, S., & Tener, D. (2018). In the eyes of the beholder: Parental and professional value mismatch in child risk and protection in two communities in Israel. International Journal of Psychology, 53, 23-33.
National Association of Social Workers (NASW) (2015). Indicators for the Achievement of the NASW Standards for Cultural Competence in Social Work Practice. Washington, DC: NASW.
Plotkin-Amrami, G. (2018). How is a new category “born”? On mechanisms of formation, cycles of recognition, and the looping effect of “national trauma.” Health, 22(5), 413-431.
Ponizovsky-Bergelson, Y., Dayan, Y., Marey-Sarwan, I., Roer-Strier. D., & Wahle, N. (2020). Young children’s perspectives of risk and protection. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 263-287). Cham: Springer.
Roer-Strier, D. & Nadan, Y. (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel. Cham: Springer.
Shalhoub-Kevorkian, N., & Roer-Strier, D. (2016). Context-informed, counter-hegemonic qualitative research: Insights from an Israeli/Palestinian research team studying loss. Qualitative Social Work, 15(4), 552-569.
Spitzberg, B. H., & Chagnon, G. (2009). Conceptualizing intercultural communication competence. In D. K. Deardorff (Ed.), The Sage handbook of intercultural competence (pp. 2-52). Thousand Oaks, CA: Sage.
Taylor, C. (2004). Underpinning knowledge for child care practice: Reconsidering child development theory. Child & Family Social Work, 9(3), 225-235.
Ulitsa, N., Yona, L., Gogonsky, A., & Roer-Strier, D. (2020). Child risk and protection: Perceptions of one-and-a-half generation immigrant parents from the Former Soviet Union and Israeli social workers. In D. Roer-Strier, & Y. Nadan (Ed.) Context-Informed Perspectives of Child Risk and Protection in Israel (pp. 171-196). Cham: Springer.
Wahle, N., Ponizovsky-Bergelson, Y., Dayan, Y., Erlichman, O., & Roer-Strier, D. (2017). On the margins of racism, immigration and war: Perspectives on risk and protection of young children of Ethiopian origin in Israel. European Early Childhood Education Research Journal, 25(2), 305-320.
Watts-Jones, T. D. (2010). Location of self: Opening the door to dialogue on intersectionality in the therapy process. Family Process, 49(3), 405-420.
Young A. (1995).. The harmony of illusions: Inventing post-traumatic stress disorder. Princeton, NJ: Princeton University Press.
