דפוסי מגע אם-ילד בהפרעות האכלה אצל תינוקות

עדות אמפירית וקלינית מורה כי בעיות האכלה ואכילה בינקות, קשורות בהפרעות משמעותיות ביחסי אם-תינוק. מספר חוקרים הציעו להסתכל על הפרעות האכלה במונחים של הפרעה ביחסים או הפרעה טרנסקציונלית. המשגה כזו משמעותה, שעל מנת להבין את ההפרעה, לנבא את המהלך ההתפתחותי שלה ולתכנן תוכניות התערבות, נדרשת הערכה רב-סיכונית, הכוללת את נטיות הילד, אישיותה והתנהגותה של האם, והסביבה המטפלת. אולם הקשיים הספציפיים ביחסים בהפרעות האכלה, בנוסף לבעיות הגלובליות ביחסים המלוות כל סוג של התפתחות לא אדפטיבית, לא תוארו עדיין.

למרות שכשל בשגשוג לא-אורגני נחשב מלכתחילה כנובע מהזנחה אימהית קיצונית, נעשתה הערכה מחודשת של עמדה זו, והדיכוטומיה של כשל בשגשוג אורגני ולא-אורגני, הועמדה בספק. מחקרים לא מצאו סימנים להזנחה אימהית במקרים של כשל בשגשוג לא-אורגני. לאחרונה, האבחנה של הפרעות האכלה, מחליפה את מקומה של כשל בשגשוג בקונטקסט של הערכה וטיפול פסיכיאטרים. שטור (2000) טבעה את המונח "יחסי האכלה" להדגיש את האופי הדיאדי של ההפרעה והחשיבות של תצפיות אם-ילד ישירות לצורך אבחנה מבדלת. הדדיות אם-ילד, אינטראקציות מותאמות, ומיעוט של מאבקי שליטה, זוהו כמרכיבים האינטראקטיביים שמסייעים ליחסי האכלה יעילים.

מחקרים שהשוו הפרעות האכלה לקבוצות בקורת, מצאו כי בקבוצה עם הפרעות האכלה קימת חודרנות אימהית גבוהה יותר, יותר אפקט שלילי ומאבקי שליטה בדיאדה אם-תינוק, וסביבה ביתית פחות אופטימלית. באופן כללי, אינטראקציות אם-תינוק בקבוצה עם הפרעות האכלה, תוארו כמכילות פחות מרכיבים אינטראקטיביים המעודדים ביטחון בהתקשרות, כמו רגישות אימהית, תגובתיות מותאמת, ואמוציונליות חיובית. ילדים עם הפרעות האכלה הביעו יותר נגטיביות ונסיגה, ותוארו כאפטיים ונרגנים. אולם אינדיקטורים אלו אינם יחודיים להפרעות האכלה. דפוסים לא- מסתגלים דומים תוארו ביחס לתינוקות שהופנו לקליניקה עם מגוון של אבחנות, והינם שכיחים במקרים של בעיות שינה ובעיות התנהגות. אם כך, אי אפשר להבחין אלו דפוסי יחסים הם יחודיים להפרעות האכלה, ואלו שייכים להפרעה גלובלית ביחסים שניתן לצפות בה באוכלוסיות שמגיעות לקליניקה.

מזה זמן רב ידוע כי כישלון גדילה אצל תינוקות, קשור בחסך אימהי וקשיים בשמירה על קירבה פיסית. חיפוש קירבה הינו מרכיב מרכזי של מערכת ההתקשרות, והפחתה במגע אם-תינוק עלול להצביע על קשיים ביחסים הדיאדים. במהלך אינטראקציות, אימהות של תינוקות עם הפרעות האכלה נוטות לא להתייחס לנוכחותו של הילד או להתעלם מסימנים של חיפוש קירבה. מחקרים מצאו פחות מגע אימהי אינסטרומנטלי (לתת צעצוע) ומגע אימהי לא מכוון(להתחכך בטעות בילד) במהלך אינטראקציות. תצפיות מורות כי ילדים עם כשל בשגשוג מראים יותר הימנעות ממגע אם והינם בסיכון גבוה יותר לפתח הימנעות ממגע.

קשר בין קירבה ומגע לבין גדילה פיסית של תינוקות מובא במחקרים של פגים. תרפיה במסג’ נמצאה כמגבירה גדילה פיסית. מגע אם-תינוק עור-לעור (שיטת הקנגרו), שיפר באופן דומה קצב גדילה של פגים. מגע אימהי אוהב- צורת מגע ייחודית של הורים בהשוואה למטפלים- נמצא כמנבא התפתחות קוגניטיבית ונירו-התנהגותית אצל פגים. אם כך, יתכן כי בעיות האכלה וכשל בגדילה אצל תינוקות קשור בהפחתה של מגע אם-ילד ובקשיים לקבל ולשמור על קירבה פיסית.

המטרה של המחקר הנוכחי היתה לזהות את האינדיקטורים הספציפיים של הקשיים ביחסי אם-תינוק בבעיות האכלה. מתוך פרספקטיבה טרנסקציונלית, החוקרים בדקו אינדיקטורים שמקורם באם, בילד, ובסביבה והקשר שלהם לבעיות האכלה. דיכאון אימהי ודפוסי היחסים שלה נבדקו כגורמים אימהיים; טמפרמנט קשה של הילד והתנהגות חברתית כגורמים של הילד; והסביבה הביתית והתמיכה החברתית של המשפחה, כגורמים הסביבתיים. על מנת לבדוק את הספציפיות של אינדיקטורים אלו לבעיות האכלה, הושוו 3 קבוצות של ילדים: ילדים עם בעיות האכלה, ילדים עם הפרעות ינקות מציר 1 שאינן קשורות בהאכלה, וקבוצת בקורת. הפרעות שאינן קשורות בהאכלה כוללות חוסר ויסות של התנהגות (בעיות שינה, היפראקטיביות, תוקפנות) והפרעות באפקט (חרדה, דיכאון, מעורב).

החוקרים צפו באמהות ותינוקות באינטראקציות של משחק והאכלה. נעשה ניתוח מיקרו של דפוסי מגע אם-תינוק ותגובת כל אחד מהשנים למגע של האחר. כמו כן, נעשה ניתוח של מידת הקרבה בין השותפים בזמן משחק על מנת לבדוק קשר אם-תינוק בסיטואציה רגועה, בשונה מאינטראקצית ההאכלה המתוחה האופיינית להפרעות האכלה. נעשתה הערכה של דפוסים גלובליים של יחסי ההאכלה, כולל רגישות וחודרנות של האם, מעורבות והימנעות של הילד, והדדיות דיאדית. ההשערה היתה כי דיאדות של הפרעות האכלה, יראו באופן כללי פחות מגע, יבלו יותר זמן במנח קרבה שאינו מאפשר מגע, ויגיבו באופן שלילי יותר למגע של השני, בהשוואה לדיאדות המופנות לקליניקה שלא על רקע בעיות האכלה, ולקבוצות בקורת מהקהילה. הציפייה היתה כי דפוסי יחסים לא אדפטיבים גלובליים, כולל מיעוט של קשר עין, רגישות והדדיות , לא יהיו ספציפיים להפרעות האכלה ויהיו קיימים גם בין דיאדות המופנות לקליניקה וקבוצות בקורת. ולבסוף, נבדקו גורמים שיכולים לסייע או להחליש את ההתפתחות של התנהגות האכלה אדפטיבית אצל ילדים צעירים. בהתבסס על המודל הטרנסקציונלי (סמרוף 93) והמודל הרב-סיכוני של הפרעות ינקות (ליונס-רות 03), ציפו החוקרים כי לאינדיקטורים שמקורם באם, בילד ובסביבה יהיו השפעות בלתי תלויות ומצטברות על התנהגות האכלה לא אדפטיבית, ללא קשר לאבחנה.

תוצאות ודיון:

המחקר הנוכחי הוא בין הראשונים שבודק מתאמים של האם, הילד, הסביבה והיחסים בהפרעות האכלה בהשוואה לילדים ללא הפרעות האכלה המופנים לקליניקה וקבוצת בקורת מהקהילה. בהתאם להשערות, נצפו הן קשיים ספציפיים להפרעה והן קשיים גלובליים. התחום של אינטימיות פיסית היווה תחום מיוחד לדאגה במקרה של הפרעות האכלה. הילד והאם הראו פחות מגע כולל, לא הגיבו למגע של השותף, ונשארו לעיתים קרובות מחוץ לטווח המגע של אחד מהשני. אינטראקציות האכלה היו מאופיינות בחודרנות אימהית גבוהה והימנעות של הילד, הסביבה הביתית היתה פחות אופטימלית, והאמהות דיווחו על יעילות עצמית נמוכה. גורמי סיכון אחרים, כמו רגישות והדדיות מופחתים, דיכאון אימהי, וטמפרמנט קשה, היו פחות ברורים, ולא הבחינו הפרעות האכלה מאוכלוסיה קלינית אחרת. אינדיקטורים ספציפיים וגלובליים אלו יכולים להיות יעילים עבור הקלינאים בזיהוי סימנים מוקדמים של הפרעות בינקות ובעשיית אבחנה מבדלת.



כשל בגדילה נקשר מזה זמן רב לחסך אימהי והימנעות מקרבה, והממצאים הנוכחיים נותנים תיקוף להתרשמויות אלו. נטייתה של האם להניח את הילד מחוץ לטווח נגיעה היתה קרוב לודאי התנהגות לא מודעת; מכל מקום זה הפחית את סיכוייו של הילד למגע אקראי. יתכן ונטייה זו משקפת את הצורך של האם להימנע מקרבה פיסית או מגע בלתי צפוי של הילד, ומחקר עתידי צריך לבדוק את מקורותיו של צורך זה. יתכן בהחלט כי ילדים עם הפרעות האכלה, סובלים מחסך במגע. שלש צורות של מגע אימהי היו פחותים אצל ילדים עם הפרעות האכלה: מגע של חיבה, צורת מגע ייחודית להורים המחזקת התפתחות קוגניטיבית; מגע פרופריוצפטיבי, המסייע לגדילה פיסית; ומגע לא מכוון, אינדיקטור לקרבה הזורמת בין אם לילד. אימהות הגיבו לעיתים קרובות יותר למגע של הילד בהתנהגות פרקטית או בדחייה, מה שמצביע על אי נוחות באינטימיות הדדית. בזמן האכלה, ההתנהגות האימהית היתה יותר חודרנית וכללה מגע של שליטה או כפייה. אמהות של ילדים עם הפרעות האכלה דיווחו על הרמה הנמוכה ביותר של יעילות עצמית וסיפקו את הסביבה הביתית הכי פחות אופטימלית , ממצאים התואמים מחקרים קודמים. האכלה הינה הפונקציה האימהית הבסיסית ביותר לקיום החיים , וקשיים בסיפוק הזנה, בשילוב עם אי נוחות בשמירה על קירבה, משפיעים קרוב לודאי על תחושת האם ביחס לעצמה כהורה.



מגע הילד את האם לא נחקר באוכלוסיות קליניות , ונדירים המחקרים בתינוקות בעלי התפתחות טיפוסית. הנתונים תומכים בעמדות התיאורטיות המדברות על כך שיכולתם של ילדים לאינטימיות מתפתחת בהקשר של הויסות ההדדי של קירבה ביחסי אם-תינוק. צורות ספציפיות של מגע אימהי, כמו מגע של חיבה, מגע לא מכוון או מגע שלילי, היו בקורלציה עם דפוסי מגע דומים של הילד. לפיכך, ילדים הגדלים בהקשר של קירבה פיסית אוהבת ולא מגבילה, נותנים יותר מגע למטפלים, נטייה שקרוב לודאי תופנם ותועבר לאחרים משמעותיים במהלך כל החיים. ילדים עם הפרעות האכלה, מצד שני, הראו סימנים ברורים של רתיעה ממגע. הם הגיבו בנסיגה ודחייה למגע האם, היו יותר מסויגים במהלך ההאכלה, והראו יותר מגע שלילי באופן של הסטת ידה של האם הצידה. התנהגות נמנעת ממושכת בינקות נחשבת כאינדיקטור של סיכון לדיכאון בילדות. ההסתייגות הגבוהה והמגע המועט של ילדים עם הפרעות האכלה, צריך לעורר דאגה, בעיקר לאור הקשר בין מיעוט מגע של חיבה לבין דיכאון אימהי.

המונח שטבעה שטור, "יחסי האכלה", מדגיש את האופי הטבוע של התנהגות אכילה של ילדים והצורך להעריך גורמי סיכון ועמידות ביחס לתוצאות האכלה. התוצאות מורות כי גורמים אימהיים וגורמים הקשורים בילד, בהם ניתן לצפות באינטראקציות האכלה ואינטראקציות אחרות, היו כל אחד, בעלי יכולת ייחודית לנבא התנהגות האכלה. המגע של האמהות והילדים במשחק, ניבא האכלה יעילה, מה שמצביע על קשר בין מגע חיובי בזמן מפגשים רגועים וגדילה של התינוק. ממצאים אלה תואמים את המחקר בחיות על תפקיד הקרבה והמגע המוקדמים עם האם בויסות המערכות הפיזיולוגיות. דיכאון אימהי וטמפרמנט קשה של הילד הסבירו את השונות הייחודית ביעילות ההאכלה. דיווחים קליניים ומחקריים מתארים אימהות של ילדים עם כשל בשגשוג לא אורגני כמדוכאות ומסויגות. יתכן כי הקשרים בין דיכאון אימהי, מגע מועט, מופנמות של הילד ובעיות אכילה מורים כי גורמי סיכון אלו נוטים לסינדרום קליני, וקשיים הנצפים בתחום אחד צריכים לעורר דאגה ביחס לתחומים האחרים.

השלכות קליניות:

התפתחות מוקדמת לא אדפטיבית מבטאת את המצוקה של התינוק הלא-מילולי שאינו מוכל ע"י הקשר אם-ילד. השילוב של רגישות מועטת וצמצום מגע אימהי של חיבה, עלול להעמיד ילדים עם הפרעת האכלה בסיכון גבוה יותר להתפתחות רגשית-חברתית אופטימלית, אפילו בהשוואה לאוכלוסיות קליניות אחרות. מחקרים מצאו כי בהפרעות האכלה, התערבויות שהתמקדו ברגישות האימהית, היו יעילות יותר מאשר תרפיות התנהגותיות שהתמקדו בהאכלה, מה שאומר שאיתור דפוסי קשר ספציפיים יכול להיות יעיל. במקרה של הפרעות האכלה, ישנה חשיבות מיוחדת באיתור מוקדם, לפני שמתרחש נזק בלתי הפיך למערכות פיזיולוגיות. בהתאם לכך, העלאת המודעות של אנשי מקצוע לסימנים מוקדמים של הימנעות ממגע יכולה להוביל לתכנון התערבויות ספציפיות המתמקדות בקרבה פיסית לפני שדפוסי הקשר משפיעים על התהוותן של אינטראקציות האכלה שליליות באופן הדדי.

קלינאים לעיתים נדירות שמים לב לקרבה ומגע. אולם, חוסר נוחות של האם מקרבה או דחייה ממגע עם התינוק, ניתנים לצפייה במהלך ביקורים שגרתיים במרפאה או בחדר ההמתנה. יתכן ומחקר עתידי יבדוק את המקורות האמוציונאליים של קשיים אימהיים עם אינטימיות פיסית. חשוב לבנות התערבויות שיכולות לשנות את ההשפעות השליליות של חסך במגע על הגדילה הפיסית והרגשית של ילדים.