האם לידת שלישיה מהווה סיכון מיוחד להתפתחות התינוק?

האם לידת שלישיה מהווה סיכון מיוחד להתפתחות התינוק? הערכה של התפתחות קוגניטיבית ביחס לגדילה תוך-רחמית ואינטראקציה אם-תינוק במהלך השנתיים הראשונות

רות פלדמן וארתור אידלמן

Pediatrics 2005

(סיכום מתורגם)

שלישיות הינן אוכלוסיית לידה הגדלה במהירות. בארה"ב, קצב הלידה של שלישיות גדל פי שבע בהשוואה ללידות יחידניות בין 1973 ו-1990, והמספר בפועל של לידת שלישיות הוכפל פי 10 מאז 1980. גידול דומה קיים באוסטרליה,אנגליה, בלגיה, הולנד וישראל, ולידת שלישיות מייצגת % 0.4 מהלידות. אולם, באופן מפתיע, המהלך ההתפתחותי לטווח ארוך של שלישיות, לא קיבל תשומת לב מחקרית מספקת. מעט מאד מחקרים בדקו שלישיות מעבר לשנת החיים הראשונה ביחס לגדילה התוך רחמית ודפוסי הורות מאוחר יותר. באופן דומה, מעט מחקרים השוו באופן שיטתי את ההתפתחות של שלישיות עם זו של לידות יחידות או תאומים מותאמים.

מידע על שיעור התמותה ותוצאות התפתחותיות לטווח קצר ולטווח ארוך ביחס לשלישיות הוא בעל חשיבות במתן יעוץ פרה-נטאלי מתאים, מאחר ונתונים אלו משמשים כבסיס להמלצות ביחס לדילול עוברים. בנוסף לכך, נתונים אלו משמשים נקודת התייחסות לייעוץ פסיכו-חברתי להורים של שלישיות ולפיקוח על התפתחות התינוקות. מאחר ורוב המחקרים שפורסמו סובלים מפגמים מתודולוגיים או לא הרחיבו את הסתכלותם מעבר לשנת החיים הראשונה, הם אינם מסוגלים לספק בסיס נתונים מתאים למטרות אלו.

שלישיות בדרך כלל נולדות טרם זמנן(40-50% שוקלים פחות מ-1500 גרם), ולידה טרם זמנה היא גורם סיכון להתפתחות התינוק. פגים, בעיקר אלה שנולדו במשקל לידה נמוך, הם בסיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה, וכן לליקויים נירולוגים, עיכוב קוגניטיבי, ובעיות התנהגות בילדות המאוחרת יותר ובהתבגרות. בנוסף לכך, הריונות של שלישיות מהוות הוצאה כלכלית גבוהה לחברה. בארה"ב, הוצאות רפואיות להריון של שלישיה מוערכות ב-200,000$. לכן, חשוב לבחון האם לידת שלישיה מציבה סיכון בלתי תלוי להתפתחות התינוק, מעבר לפגות ולסיבוכים הרפואיים הקשורים בזה.

סיבה נוספת לדאגה בהתפתחות של שלישיות היא הסיכון הגבוה לעיכוב תוך-רחמי בגדילה בקרב תינוקות שנולדו בלידה רב-עוברית. למרות שדאגה זו ביחס לגדילה קיימת לכל התינוקות במערך לידה רב-עוברית, לעיתים קרובות, 1 מהעוברים מושפע במיוחד, מה שמוביל למשקל לידה נמוך מאחוזון 10 לגיל ההיריון. בנוסף לכך, הבדל של פחות מ-15% בין התינוק עם משקל הלידה הנמוך ביותר לבין התינוקות עם משקלי הלידה הגבוהים ביותר, מהווה דרגת חריגות במשקל הנמצאת במתאם עם סיכונים גבוהים יותר לתוצאות אבנורמליות נירולוגיות, התנהגותיות וקוגניטיביות. אבנורמליות כזו של גדילה שכיחה בכל הלידות הרב-עובריות אך שכיחה במיוחד עם לידות של שלישיות ולידות רב-עובריות גבוהות יותר. עיכוב תוך רחמי בגדילה נחשב כגורם סיכון נפרד לעיכובים קוגניטיביים, ללא קשר לפגות, ונמצא קשור עם תגובתיות גבוהה יותר, חוסר ויסות פיזיולוגי, יכולת הסתגלות נמוכה יותר וכישורים חברתיים גרועים.

ההתפתחות הקוגניטיבית של שלישיות לא נחקרה לעומק, ורוב המחקרים לא הבחינו בין שלישיות לתאומים. נמצא כי תינוקות שנולדו בלידת יחיד הראו תפקוד קוגניטיבי טוב יותר בגיל 5 ח’ אך לא בגיל 20 ח’, בהשוואה לקבוצת תאומים ושלישיות. המוכנות לביה"ס של ילדים שנולדו לידת יחיד לא היתה שונה מזו של ילדים שנולדו בלידה רב-עוברית. מחקרים נוספים הראו כי תינוקות שנולדו בלידה רב-עוברית תפקדו נמוך יותר מתינוקות שנולדו בלידה חד-עוברית.

חוקרים במחקרי שלישיות הדגישו את ההשפעה השלילית הפוטנציאלית של לידת שלישיה על ההתפתחות של כישורים קוגניטיביים, כתוצאה מיכולתה המוגבלת של האם לספק תשומת לב וגרייה מתאימים לכל ילד. הורים לשלישיות מגיבים לעיתים קרובות בהלם לגילוי ההיריון של שלישיה, ומדווחים על עומס פיסי, רגשי, וכלכלי אדיר מרגע שהתינוקות נולדים. להורים יש קושי להסתדר בצורה יעילה מרגע שהתינוקות נולדים. מאחר והריונות של שלישיות קשורות בסיבוכים רפואיים מרובים יותר עבור האימהות, החיים בבית מתחילים עם עייפות פיסית ונפשית של האם. ראיונות עם הורים מראים לא רק שההורות לשלישיות קשה יותר מהורות לתאומים, אלא גם כי הילד הנוסף האחד יוצר הבדל בין סיטואציה הורית המנוהלת תקין לבין סיטואציה הורית בלתי ניתנת לניהול. אימהות לשלישיות מדווחות על רמות גבוהות יותר של מתח, חרדה, בידוד חברתי, ותשישות וירידה משמעותית בקשר הזוגי. חשוב במיוחד לציין כי אימהות לשלישיות מתלוננות כי אין להן אנרגיה לפתח קשר ייחודי עם כל ילד וכי הן חשות ניתוק אמוציונלי מהילדים. דיווח מחקרי אחרון של החוקרים של המחקר הנוכחי הראה כי שלישיות הראו מידה של עיכוב קוגניטיבי בגיל שנה, למרות שלא נעשה ניתוח של ההשפעות של הגדילה התוך-רחמית. יתר על כן, דיווח זה לא בדק את הקשר בין הורות והתפתחות קוגניטיבית בקרב שלישיות מעבר לשנת החיים הראשונה. נתונים אלו חשובים במיוחד לאור הדאגות המתרבות שמעלות אימהות במהלך השנה השניה ביחס לצורך ההולך וגדל של הפעוט לתשומת לב אינדבידואלית. במחקרים נמצא כי אימהות לילדים בגיל שנתיים וארבע, מדווחות על רמות גבוהות של מתח ודיכאון בשלב זה, והתלוננו על קשיים בהתמודדות עם תוקפנות ותחרותיות בקרב הילדים. מחקרים מראים בבירור כי המתח של ההורים וחוסר היכולת של האם להתמקד ביחסים עם כל ילד, יתגברו קרוב לודאי בשנה השניה ועלולים להפריע להתפתחותם של הילדים בשלב זה.

הרמה הגבוהה של מתח והירידה בתחושת הקומפיטנטיות של ההורים, עלולות לגרום לרגישות אימהית נמוכה יותר לצרכים של כל ילד. מאחר והתפתחות קוגניטיבית בינקות, מבוססת בחלקה על האופן בו האם מספקת הורות רגישה תואמת גיל וגרייה מתאימה לכישורים הקוגניטיביים המתפתחים של התינוק, הלחץ העצום של ההורה ותחושת הקומפיטנטיות הנמוכה יותר הנגרמת מהשלישייה, ישפיעו קרוב לודאי על ההתפתחות הקוגניטיבית של התינוקות. יתר על כן, ההשפעות של הרגישות הנמוכה יותר של האם על ההתפתחות הקוגניטיבית של התינוק, תהיינה קרוב לודאי בולטות יותר במהלך השנה השנייה, תקופה שבה תינוקות נעשים ניידים ומילוליים יותר אך עדיין תלויים מאד באם בנתינת משמעות לסביבתם, בעיקר משום שהנגישות שלהם למבוגרים מטפלים מחוץ למשפחה עדיין מוגבלת. לכן, ניתן לשער כי בתוך האקולוגיה בעלת המשאבים המוגבלים שנוצרת ע"י המציאות של השלישייה, תינוקות של שלישייה קרוב לודאי יקבלו רמות נמוכות יותר של רגישות אימהית. יתר על כן, ילד עם עיכוב תוך-רחמי בגדילה, שהינו פחות קומפיטנטי מבחינה חברתית, קשה יותר ולא מווסת, יקבל קרוב לודאי רמות נמוכות עוד יותר של אימהות רגישה מאשר אחיו, דבר המעמיד ילדי שלישיות אלו בסיכון גבוה במיוחד לגדילה והתפתחות פחות מאופטימליים.

לאור הגורמים שהובאו לעיל, מטרת המחקר הנוכחי הייתה להרחיב את הדיווחים הקודמים על התפתחות שלישיות מעבר לינקות ולהעריך בצורה מקיפה יותר את הקשרים בין אימהות, מעורבות חברתית של התינוק והתפתחות קוגניטיבית. ההשערה הייתה כי שלישיות יראו התפתחות קוגניטיבית נמוכה יותר בגיל 6, 12, ו-24 ח, בהשוואה לילדים שנולדו בלידת יחיד ותאומים. החוקרים שיערו שרמת הרגישות האימהית בגיל 6.12, ו-24 ח’ בקרב אימהות המגדלות שלישיות תהיה נמוכה יותר, ותהיה קשורה לתחושה גרועה יותר של קומפיטנטיות אימהית בתפקיד ההורי. כתוצאה מירידה זו ברגישות האימהית, הציפייה הייתה כי רמות המעורבות החברתית, הדדיות ושימוש הולם של חומרי משחק של הילדים, יהיו נמוכות יותר במהלך אינטראקציות עם האם בקבוצת השלישיות. יתר על כן, החוקרים שיערו כי תינוקות עם קשיים כאלה יראו הישגים קוגניטיביים נמוכים יותר בגיל שנתיים, בהשוואה לאחאים עם גדילה תוך-רחמית נורמלית. ולבסוף, החוקרים שיערו כי אימהות טובה יותר, ומעורבות חברתית וקומפיטנטיות של הילד טובות יותר בשנתיים הראשונות, ינבאו כישורים קוגניטיביים טובים יותר בקרב פעוטות.

תוצאות ודיון: התוצאות של מחקר זה הם בין הראשונים לתאר את ההתפתחות הקוגניטיבית של שלישיות מעבר לשנת החיים הראשונה ולבדוק יכולות קוגניטיביות של השלישיות ביחס לקשר אם-תינוק וההשפעות ארוכות-הטווח שלגדילה תוך רחמית.שלישיות כקבוצה, הראו כישורים קוגניטיביים נמוכים יותר בהשוואה לאלה שנולדו בלידת יחיד ותאומים, בגיל 6, 12 ו-24 ח’. נראה כי המציאות של שלישיה כשלעצמה מהווה מצב סיכון נפרד עבור התפתחות קוגניטיבית של תינוקות, באופן בלתי תלוי בהשפעות של סיכונים רפואיים ידועים אחרים להתפתחות. בנוסף לכך, למרות ששלישיות כקבוצה, הראו התפתחות קוגניטיבית איטית יותר, שלישיות עם משקל לידה נמוך במיוחד, הראו הישגים קוגניטיביים גרועים יותר בהשוואה לאחאים בגיל שנה ושנתיים.ממצאים אלה תואמים מחקר קודם על תחלואה ושיעור תמותה גבוהים יותר והתפתחות קוגניטיבית לקויה בקרב תאומים במשקלים נמוכים במיוחד, אך הם ראשונים בהדגמת סיכונים אלה אצל שלישיות במשקלים מאד נמוכים. באופן כללי, הממצאים מדגישים את תשומת הלב המיוחדת שאנשי מקצוע חייבים להקדיש להתפתחות של שלישיות, במיוחד תינוקות הנולדים עם עיכוב תוך-רחמי בגדילה, קטנים באופן חריג מהאחאים. העובדה שלא היה הבדל משמעותי במצב הנירולוגי של 3 קבוצות התינוקות תומכת במסקנה שהמציאות של שלישיה כשלעצמה הינה גורם מרכזי בהישגים ההתפתחותיים הנמוכים יותר של ילדים אלו.

ההתפתחות הקוגניטיבית של תינוקות מבוססת על שני גורמים מרכזיים, דהיינו, הנתונים הטבעיים והמצב הנירולוגי של התינוק, והתמיכה הרגישה של האם בכישורים המתפתחים והצגת גרייה חדשה ומותאמת בתזמון הנכון. התפתחותה של רגישות אימהית מחייבת השקעה מלאה של האם באותות התקשורתיים וביכולות המתעצמות הבריאות של הילד האינדבידואלי. אימהות לשלישיות נמצאו בעבר כמדווחות על רמות גבוהות יותר של מתח בהורות והשקעה נמוכה יותר ביצירת קשר רגשי ייחודי עם כל ילד. התוצאות הנוכחיות מדגישות את מקומה של הקומפיטנטיות האימהית הנמוכה יותר בתפקוד ההורי כגורם חשוב בהתפתחות הקוגניטיבית האיטית יותר של שלישיות. הנתונים מראים שכאשר אימהות צריכות לשים לב לקצבי אינטראקציה ספציפיים וצרכי גדילה של שלושה תינוקות באופן סימולטני, הזמינות של רמת הרגישות ההורית עבור כל ילד, פחותה באופן משמעותי. ממצאים אלו היו עקביים בגיל 6 ,12, ו-24 ח’, במהלך התקופה בה תינוקות עוברים מתפעול ראשוני של חפצים בסביבתם, לאינטראקציות הכוללות סימבולים, מילים, תנועות, מעורבות חברתית, ויוזמה. החוקרים ראו כי הירידה ברגישות האימהית בקרב אימהות שמגדלות שלישיות, אינה תופעה חולפת אלא סגנון אינטראקטיבי אימהי יציב. תכונה אימהית זו הייתה קשורה להרגשה הגרועה של האם לגבי יעילות עצמית והייתה בעלת יכולת ניבוי של ההישגים הקוגניטיביים של הילדים כפעוטות, מעבר למצב הרב סיכוני הרפואי מהלידה. זה מצביע על חוזק הקשר בין הסגנון ההורי האימהי לבין ההישגים ההתפתחותיים של התינוק.

באופן דומה לרגישות הנמוכה יותר של האם, המעורבות החברתית של התינוק בזמן אינטראקציה אם-ילד, הייתה נמוכה יותר בקבוצת השלישיות. הממצאים הנוכחיים, שהינם תואמים ממצאים קודמים וניסוחים תיאורטיים, מצביעים על כך שמידת המעורבות החברתית של התינוק, כולל ערנות, יוזמה תקשורתית, ווקליזציה, שימוש הולם בצעצועים, תוצרים סימבוליים יצירתיים, קשורים מאד לרגישות האם בהתייחסותה אל התינוק במהלכים אינטראקטיביים והכנסה מתוזמנת של גירויים חדשים. הממצאים הראו כי הכישורים החברתיים של התינוק ניבאו הישגים קוגניטיביים מעבר למצב הנירולוגי של התינוק וההתנהגות האימהית. זה מדגיש את הקשר בין הסקרנות של הילד, הקומפיטנטיות החברתית והמשחק הדיאדי היצירתי לבין ההתפתחות הקוגניטיבית הסופית של התינוק.

בקרב השלישיות, התינוקות עם השיעור הגבוה ביותר של עיכוב בגדילה התוך רחמית, קיבלו רמות נמוכות יותר של אימהות רגישה, הראו הכי פחות מעורבות חברתית והגיעו להישגים הקוגניטיביים הנמוכים ביותר. ממצאים אלו תואמים ממצאים של מחקרים קודמים. באחד המחקרים שנעשה על תאומים, נמצא כי אימהות פיתחו העדפה לילד אחד (בד"כ התאום הבריא) מיד לאחר הלידה, שההתנהגות האימהית הייתה טובה יותר כלפי הילד המועדף, ושהילד המועדף הראה פחות בעיות התנהגות בגיל 4. משקל לידה נמוך באופן חריג קשור לבעיות התנהגות בילדות. כל זה מדגיש את הסיכון הגדול יותר לתאום עם משקל הלידה הנמוך במיוחד לתחומים הקוגניטיביים והרגשיים-חברתיים. תינוקות עם סיכונים וחוסר ויסות רפואיים גדולים יותר, תלויים במידה רבה יותר בטיפולה הרגיש של האם על מנת להגיע להתפתחות האופטימלית. לידת שלישייה יוצרת סיטואציה פרדוקסלית שבה הילד עם משקל הלידה הנמוך במיוחד , אשר מלכתחילה נמצא בסיכון רפואי גבוה יותר, יכול פחות לווסת את עצמו, וזקוק לרמות גבוהות יותר של רגישות אימהית, מקבל לרוע המזל רמות נמוכות יותר של רגישות ותשומת לב אימהיים, מה שמעצים את הסיכונים ההתפתחותיים ארוכי-הטווח.

מסקנות:

לממצאים אלה ישנן השלכות ברורות על מדיניות חברתית. מאחר ומספר השלישיות הולך וגדל, ברור כי בחודשי החיים הראשונים ההורים זקוקים לתמיכה כלכלית וחברתית. בלי סיוע מאורגן זה, לא ניתן לצפות שהאם תיצור קשר אינדבידואלי, ייחודי, רגיש הדרוש לתינוקות אלו בסיכון גבוה. בנוסף לכך, הורים ורופאים צריכים לדעת על הסיכונים ההתפתחותיים הטבועים בסיטואציה של שלישייה, וצריך להשתמש במידע זה לתכנן אופנויות של התערבות.