פעילות הפסיכולוגי בשירות הציבורי שינוי הכרחי להתייעלות (דצמבר 2023)

פעילות הפסיכולוג בשירות הציבורי

מאת יששכר עשת isas.eshet@gmail.com 0507799718

מאפייני שרות ציבורי ושירות ציבורי המספק פסיכותרפיה.

   עבודת בעל מקצוע בשירות ציבורי שונה באופן מהותי משירות פרטי. בעל מקצוע הנותן שירות פרטי קובע בעצמו את תנאי השירות. תנאי השירות הציבורי נקבעים על ידי הציבור המספק את השירות. בעל המקצוע העובד בשירות ציבורי נקרא לפעול על פי התנאים שנקבעים לו. מנהלי שירותים ציבוריים אמורים להיענות גם לדרישות הציבור וגם לדרישות בעל המקצוע כדי שיוכל לממש את יכולתו המקצועית. שתי דרישות אלו ברוב המקרים סותרות זו את זו. צרכי הציבור רבים מיכולת בעל המקצוע לממש יכולת מקצועית מלאה.     

   מאמר זה מתמקד בשירותים ציבוריים בתחומי בריאות הנפש, בתי ספר ומחלקות לשירותים חברתיים, המספקים בין השאר פסיכותרפיה הניתנת על ידי בעלי מקצוע שיש להם הכשרה מתאימה. במהלך חיי המקצועיים עבדתי והדרכתי מטפלים בשירותים הללו. בכולם עובדים המטפלים "באי ספיקה" כלומר, אינם מסוגלים לספק פסיכותרפיה לכל הנזקקים לה. אין ספק שיש צורך ביותר מטפלים כדי לספק פסיכותרפיה. אבל אף פעם אין מספיק תקציב להחזיק מספיק מטפלים. זוהי בעיה כלל עולמית ואינה אופיינת לישראל בלבד.

   המטפלים עצמם יכולים לפתור חלק מהבעיה על ידי שינוי בדרכי הפסיכותרפיה שהם מגישים: א. מענים קצרים יותר. ב. מענים ממוקדים יותר בקשיי שמבטאים הסובלים. ג. להפעיל כמה שיותר סוכני שינוי שיפעילו בהדרכתם תהליכי ריפוי מתמשכים, וימנעו מפעולות המחמירות את המצב מעבר לשעה הטיפולית.

   במדינת ישראל יש מספר קשיים להפעיל מהלכים אלו. הקשיים נעוצים בהכשרת המטפלים שמתמחים בפסיכותרפיה ממושכת שאינה ממוקדת ישירות פתרון קשיים. פסיכותרפיה כזו אין השירות הציבורי יכול לספק לכלל הסובלים. מצב זה קיים במדינת ישראל מאז שנוסדו שירותים אלו. מעולם לא התגייסה המדינה להכשיר את המטפלים לתת פסיכותרפיה קצרת מועד, ממוקד בקשים ונעזרת גם בסוכני שינוי מהקהילה. פה ושם מוסדות פרטיים מקיימים הכשרות אלו. לאחרונה גילו השירות הציבוריים מטפלים אלו והם פועלים יותר ויותר לשלב גישות קצרות מועד במערכותיהם.

רשימת הקשיים שזיהיתי המונעים את האפשרות לייעל את הפסיכותרפיה הניתנת לסובלים.

   מטפלים מסוגים שונים מצטיינים ברגישות אנושית רבה, בידע על קשיים רגשיים, בטוב לב, בתקווה שיש אפשרויות נוספות, ברצון להתמסר לעזרה לאנשים, בחוסן נפשי, ביכולת להבין בעיות מסובכות ולתת להם פתרונות יעילים. אבל כדי שכישורים מבורכים אלו יתממשו יש צורך בתנאים מיוחדים. במקרה של עבודה בשירות ציבורי יש להחליף את נהלי העבודה לטיפולים ארוכים, לנהלים של טיפולים קצרים, ניהול משברים וייעוציים.

רשימת הקשיים שקיימים במעבר לנהלים החדשים

א. ראשית כדאי להכיר בעובדה שאחוז המשתמשים בפסיכותרפיה במדינת ישראל הוא רק 10 אחוז. זה אומר שרוב האוכלוסייה נעזרת בדרכים אחרות בהתמודדות עם הקשיים הרגשיים שלה. לכן מקצוע הפסיכותרפיה הוא מקצוע שאין לו ביקוש רב. כדאי לזכור זאת בבוא המטפלים לדרוש תוספות תקציב ותקנים. לא כך המצב עם מקצועות אחרים כגון עובדות סוציאליות או רופאים. אחת הדרכים לכפות מפגש עם מטפל היא לעגן בחוק את הצורך באבחון. דרך אחרת לכפות מפגש עם המטפל הוא לבצע אינטייק ארוך במשך מספר פגישות. רוב המגיעים לאינטייק ולאבחון באם לא מרצונם ואף בניגוד לרצונם לכם המפגשים הללו רק יוצרים בקרב אלו שמגיעים למפגש עם המטפל דחיה ואף כעס וראיית המטפל שהוא מטעם המערכת.     

ב. אין מספיק התמחות למטפלים לתת מענה לקשיים רגשיים באמצעות פסיכותרפיה קצרה, ממוקדת בקשיים ובשינוי,  נשענת על אימונים בדרכי התמודדות ושימוש בסוכני שינוי. (יש מחקר רב לגבי יעילות פסיכותרפיות כאלו כולל פסיכותרפיות דינמיות.)

ג. מחקרים מגלים שאחוזי הנשירה מפסיכותרפיה גבוהים בקרב מבוגרים ועוד יותר בקרב ילדי ונוער. את עבודת יצירת המוטיבציה נטלו על עצמם המטפלים ומהלכים אלו מאריכים את משך הטיפול ולפעמים בכלל לא מגיעים לכלל מוטיבציה ופסיכותרפיה לא מתחילה אבל הזמן בוזבז. אין מספיק התמחות למטפלים כיצד להנחות  את סביבת המופנה ליצור בהם מוטיבציה לפסיכותרפיה. כך יגיעו המטופלים עם מוטיבציה וזמן הפסיכותרפיה כבר יתקצר.

ד. אין מספיק התמחות למטפלים לבצע פסיכותרפיה המבוססת על זיהוי כוחות התמודדות שכן יש בידי מטופלים, העלאתם למודעות והעצמתם לשימוש בהתמודדות עם הקשיים הרגשיים שלהם. גם אין התמחות להפעיל תהליכי נחישות שהם עידוד לעבודה, התמדה ויכולת לשאת תסכול בעקבות כישלונות, ללמוד מהם ולהמשיך את העבודה. ההנחה היא שכישלונות חשובים מאד בדרך להשיג הישגים אישיים בתחומים שונים. חסרה גם התפיסה של "מכוונות עצמית" “self determination” שהיא הטבע של המערכת העצבית לפעול ולהנות מיעילות, שייכות ואוטונומיה. 

ה. רוב המטופלים במערכות מופנים לפסיכותרפיה במצב משברי. זהו מצב שבו יש להפעיל נוהלי טיפול בשעת משבר כי הם אינם פנויים לפסיכותרפיה. ניסיונות לבצע פסיכותרפיה במצבי משבר הוא מהלך לא יעיל. אין מספיק התמחות למטפלים בהתמודדות עם משברים.

ו. אין מספיק התמחות למטפלים לזהות ולהפעיל סוכני שינוי במשפחה ובקהילה. באמצעות סוכני השינוי הפסיכותרפיה נמשך מעבר לשעה הטיפולית וגם כשהיא מסתיימת כולל מניעת הישנות הקשיים. (הנה מספר דוגמאות מרתקות: 1. הכשרת מחנכים ויועצות בבתי ספר להפעיל כישורי וויסות רגשות וכישורים חברתיים לתלמידים SEL. 2. הפעלת תוכנית חוסן של מרכז חוסן בבתי ספר, בהם מחנכים מאמנים ילדים להתמודד במצבי איום קיומי. 3. תוכניות "דיאלוג פתוח" להפעלת מערכת מקצועית וחברתית ביחד עם מתמודדי הנפש. 4. תוכניות אימוני קשיבות למחנכים שיפעלו בדרך זו בכיתות ועוד ועוד. 

ז. השפה הטיפולית רוויה במושגים שאינם ברורים למטופלים. אין מספיק התמחות למטפלים בהפעלת הסברים פסיכו-חינוכיים. (המחקר רואה בהסברים פסיכו-חינוכיים התערבות יעילה בהיותה מחזקת שותפות במקום שיתוף פעולה ובכך מעצימה את המטופל. הסברים אלו גם מאפשרים למטופל המבין את קשייו בשפתו, לפתח דרכי התמודדות יעילות משלו)

ח. אין מספיק התמחות בהפעלת שיח קשוב לסבל וקושי של המטופל. שיח קשוב תורם ומבסס התקשרות בטוחה עם המטפל. שהיא עצמה תשתית חשובה ליכולת המטופלים להתמודד עם הקשיים שלהם. שיח קשוב משמעותו היא: התייחסות לפרטי הסבל והקושי שהם המחשבות, הרגשות התחושות גופניות ואמונות המטופלים. השיח אמור לברר תחומי ענין ויכולות ההתמודדות של המטופל, לשדר אמון לדברי המטופל ואמון בכוחות המטופל, לסייע בהקלה באמצעות פעולות ראשוניות של חמלה ולתת תקווה. פעולות אלו מאפשרות את כניסת המטפל לנעלי המטופל וראיית קשייו מתוך עולמו. רוב השיח הטיפולי הוא חיצוני מזווית הראיה של אבחנה וקשיי הסביבה. וכך נוצרות אי הבנות רבות המסבכות ומאריכות את זמן הפסיכותרפיה. ("כניסה לנעלי המטופל" מאפשרת לפי דונה אורנג' להפעיל במקום "פסיכותרפיה חשדנית" "פסיכותרפיה שנותנת אמון" בדברי המטופל. פסיכותרפיה זו מתחילה בקבלת דיווח המטופל על קשייו והתייחסות טיפולית לקשייו, ולא מנסיון מיידי להבין מה עומד מאחורי דבריו.

ט. אין מספיק המתמחות במהלכים מבוססי חמלה שהם תגובות מעשיות לקשיי המטופל למשל הקלה, ולא רק הבעת הבנה לקשייו. הפעלת חמלה במקום בקורת גם משחררת אצל המטופל כוחות לבצע שינויים וגם מחזקת התקשרות בטוחה בין המטופל לסביבתו.

י. אין מספיק התמחות למטפלים כיצד ליצור שותפויות עם בעלי מקצוע נוספים העובדים איתם במרחב משותף. אלו הם עובדים סוציאליים, אחיות, מרפאות בעיסוק, רופאי משפחה, יועצות חינוכיות, מורות לחינוך מיוחד, מדריכי נוער ועוד ועוד.

י"א. אין מספיק התמחות בפסיכותרפיה רב תרבותית שאמורה להתאים עצמה לתרבות ממנה מגיע המטופל.  מדובר בתרבות הדתית, המוסלמית, הנוצרית, הדרוזית, הבדואית הצ'רקסית ואוכלוסיית הלהט"ב. כמו כן אין מספיק התמחות בפסיכותרפיה המתייחסת באופן ישיר לנשים שלהן קשיים ייחודיים הקשורים לפוריות האישה לאורך שנות חייה ולהפרעות הנפשיות הנובעות מהן. בעיני פסיכותרפיה רב תרבותיות כוללת גם התייחסות לדרך החיים התרבותית המתגבשת סביב מחלות גופניות שונות שיש להכיר ולהתייחס במיוחד.

ובכן מה ניתן לעשות?

שינוי התנהלות הפסיכולוג בשירות הציבורי והתאמתו לצרכי השרות.

א. עידוד מטופלים להיעזר בכוחות נוספים שישנם בקהילה בנוסף לפסיכותרפיה, על מנת לשפר את מצב הנפשי. בנוסף עידוד והנחית מטופלים לבצע פעולות שעל פי המחקר משפרות את המצב הנפשי כגון: פעילות גופנית, טכניקות הרפיה, אומניות לחימה שונות, עיסוק באומנות, השקעה בקשרים חברתיים, זיהוי תחומי ענין והשקעה בהם, התנדבות ועוד ועוד. 

ב. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה בפסיכותרפיה קצרת מועד תוך שילוב סוכני שינוי מהמשפחה והקהילה.

ג. השקעה בהנחיית סביבת המטופל להציע אמפטיה, תקווה והקלה לסבל הקרוב אליהם, וליצירת מוטיבציה לרכוש דרכי התמודדות עם קשייו. לקבל סובלים ביחד עם המשפחה כשיש מוטיבציה לרכוש דרכי התמודדות יעילות.

ד. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה "לעודד מכוונות עצמית" להפעיל את "גישת הכוחות", בשילוב עם עידוד לטפח נחישות בהתמודדות עם הקשיים ביחד עם ראיית כישלונות  כשעורים בדרך להחלמה.

ה. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה להתערבות בזמן משבר.

ו. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה להפעלת סוכני שינוי במשפחה ובקהילה.

ז. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה להפעיל במהלך הטיפול התערבויות פסיכו-חינוכיות.

ח. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה ביכולת "כניסת המטפל לנעלי המטופל" שהיא פסיכותרפיה שנותנת אמון ורואה את קשייו מתוך עולמו.

ט. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה במהלכי חמלה.

י. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה להכיר וליצור שותפויות עם בעלי מקצוע נוספים העובדים איתם במרחב משותף.

י"א. במסגרת הלימודים וההתמחות, הכשרה בפסיכותרפיה רב תרבותית.

הסתגלות היא מבוא להישרדות ולאפשרות להגיע לחיים משמעותיים בעלי ערך,

המתחשבים באחרים, בחי בצומח ובדומם.

הסתגלות היא התאמה למציאות בה אנו חיים.

השירות הציבורי וצרכיו הם המציאות בה פועל הפסיכולוג,

במרפאות לבריאות הנפש, בבתי ספר ובמחלקות לשירותים חברתיים.