העברה, העברה נגדית, הכלה ואיתגור בסיביטי ואקט

העברה והעברה נגדית התייחסות באמצעות סיביטי ואקט מאת יששכר עשת 

החומר מבוסס על פיתוחים של מאמר זה:

J. Prasko, T. Diveky, A. Grambal, D. Kamaradova, P. Mozny, Z. Sigmundova, M. Slepecky, J. Vyskocilova  TRANSFERENCE AND COUNTERTRANSFERENCE IN COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154:XX.

פסיכותרפיה לאדם הסובל: אדם סובל מחפש מהלכים להקל על סיבלו. את הסבל רק האדם יודע ורק הוא יוכל לספר לנו עליו. אבחנה קלינית שונה מסבל!

התנהגות של מטופלים הם פתרונות לא מוצלחים לסבל: התנהגות היא לא הסבל. ההתנהגות של המטופלים, היא הפתרון הלא מוצלח לקושי או לסבל של המטופל. לפעמים ההתנהגות פותרת את הקושי ומקלה על הסבל לזמן קצר. בדרך כלל פתרונות אלו מייצרים לצד ההקלה גם קשיים נוספים כגון פגיעה באחרים ונזקים לעצמנו. רוב ההתנהגויות הלא יעילות הן או הימנעות, או כניעה, או פעולה מתוך רגשות ללא תוכנית יעילה שאמורה להתחשב בעובדות המציאות כלומר גם בעצמי וצרכי וגם באחרים, בחי, בצומח ובדומם.

בטיפול: מטפל ומטופל הם שותפים. ביחד הם מזהים את סבל המטופל. ביחד הם מזהים את הפעולות הלא יעילות להקלה לסיבלו של מטופל וביחד יוצרים הרגלים מחשבתיים, רגשיים, והתנהגותיים לצמצום הסבל.  

העברה התערבויות CBT ו-ACT

תופעות העברה והעברה נגדית יוצרות קרעים בברית הטיפולית. עוצרים את תהליך הטיפול. מבררים את הקשיים הרגשיים והמעשיים המתעוררים. מתקנים או יוצרים תהליך תיקון. ממשיכים את הטיפול ובמקביל מתאמנים לווסת קשיים רגשיים, מחשבתיים והתנהגותיים, כך שלא יגרמו לקרעים נוספים בבברית הטיפולית.

המצב הבריא: "המטפל רוצה לעזור לי, יש לו ידע, אני מאמין בו."

   כדי להחליט שמדובר בהעברה, כלומר בתגובה שלא מותאמת או קיצונית למצב להווה. התופעה שזיהינו מחייבת שתחזור מספר פעמים, כלומר שיהיו לנו מספיק אירועים שמתאימים לתופעה.

   לא מספיק שאנו המטפלים מרגישים או חושבים שכך הוא המצב. הרגשה ומחשבות יכולים להיות העברה נגדית שלנו המטפלים.

שלבי ההתייחסות להעברה  

א. המטפל מכיל את ההתנהגות, לא מאתגר אותה. לפעמים מתעלם, לפעמים מגיב בחמלה לצורך שהוא מזהה, וממשיך באיסוף נותנים.

ב. המטפל שוקל בעצמו ועם המטופל, אם זו התנהגות המקשה על הסתגלות או על הטיפול.

ג. אם אכן ההתנהגות מקשה על הסתגלות או על הטיפול, יציע המטפל בחמלה, לרכוש יכולת וויסות רגשות, הגמשת עקרונות חיים (סכמות) קיצוניים ותגובות אחרות שיענו על הצורך שלו מבלי שיפגעו בו ובאחרים .

איתגור התנהגות העברה כולל

1. זיהוי ההרגל ההתנהגותי, עקרון נוקשה (סכמה), קושי בוויסות רגש מסויים או רגשות בכלל. 

2. תוך כדי לחמלה, זיהוי הצורך שמסופק באמצעות ההרגל ההתנהגותי.

3. זיהוי תגובות אלו בדרך כלל לא נכלל בתוכנית הטיפול. לכן על המטפל להציע מתוך חמלה וכדאיות רכישת יכולת לווסת רגשות, להגמיש עקרון חיים מסויים שהתגלה (סכמה), ולבנות הרגלים חלופיים שיספקו את הצורך מבלי לפגוע בעצמו ובסביבה.

דוגמא להסבר חומל למטופל בקורתי מאד:

   "הבנתי ממה שסיפרת לי ששנים רבות אתה מאמין שבקורת עצמית ולבקר אחרים מקדם אנשים."

בטח לא קל לך. אמרת שאתה כועס, מתוסכל מאוכזב שיש חוסר הגינות או ביצוע לא מושלם ואתה לא מצליח לעצור בעצמך ולא לבקר. אין ספק שהעולם לא מושלם וגם לא תמיד הגון  ולא נעים לחיות בו לפעמים. הבעיה עם בקורת שהיא אינה מאפשרת לך לראות צדדים אחרים של המצב אותו אתה מבקר. הביקורת גם מונעת ממך לחשל את המערכת העצבית לשאת מצבים לא מושלמים, לא הגונים, כעס ותסכול. שמת לב שאנשים מתרחקים ממך ואתה לא מבין, הרי אתה רוצה לטובתם. המחקר רואה שהתנהגות כזאת באה מקושי להסתדר עם תסכול, כעס ואכזבה ופיתוח הרגל התנהגותי בניסיון להסתדר עם רגשות אלו. אם תרצה אוכל לסייע לך גם ביכולת לשאת רגשות אלו, גם להגמיש עקרון נוקשה שגילינו ולרכוש הרגלי תגובה אחרים שיעזרו לאנשים ולא רק בקורת. זה לא היה בתוכנית הטיפול, אבל זה יכול להועיל לך במטרתך לעזור לאנשים ולקדם את מטרת הטיפול. האם היית מעונין לטפל בזה? תחשוב על זה?"

תגובות המטופל העשויות להעיד על העברה שיענו בתגובות הכלה ואיתגור של המטפל.

מטופל עצמאי המתחרה במטפל. למשל מטופל עשיר מרבה לספר על הצלחות עסקיות שלו.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: "ברור שאתה עשיר ממני."

איתגור לטיפול: משוב על אי נחת של המטפל במהלך ההתגאות. ברור הצורך של המטופל. זיהוי עקרון נוקשה למשל "להיות הכי טוב" והגמשתו. אימון לווויסות רגש הגאווה. בניית הרגל של צניעות.

איתגור לחיים: קידום ערכי ענווה וצניעות, ויסות הגאווה.

מטופל תלותי המעריץ את המטפל. למשל מטופל מרבה להתפעל מחפצים, חכמה, טוב לב, של המטפל.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה:  "תודה רבה."

איתגור בטיפול: המטפל מודיע שאינו זקוק להתפעלות. ברור הצורך של המטופל. זיהוי עקרון נוקשה למשל "לשמור על קשר בכל מחיר" והגמשתו. אמון בוויסות רגש אכזבה והחמצה. למידת הרגל חלופי לסיפוק הצורך באופן חלקי, במועד אחר, באמצעות חלופה, ואף לפעמים לא לקבל מאומה.

איתגור בחיים: קידום הערכה עצמית. טיפוח זהות עצמית ויעוד. טיפוח יכולת להודות על היש.

ארוטי: למשל מטופל המתייחסת ליופי, בגדים, בושם של מטפלת.

הכלה ללא חמלה או עם חמלה: התעלמות אי תגובה!

איתגור בטיפול: הבעת עמדה ברורה שמדובר בחד צדדיות, כלומר יש מצד המטפלת רק כבוד למטופל. זיהוי חסכים באינטימיות ואימון ברכישת דרכי ממוש אינטימיות המכבדות את האחר. המלצה לפנות לנשים במרחבי חיי המטופל. הפסקת טיפול לפי הצורך.

איתגור בחיים: הצעה לעיצוב יחסי קירבה ואינטימיות לא מכשילים. חינוך לאינטימיות ארוטית באמצעות משולש האהבה: תשוקה, אהבת האחר ומחויבות לקשר ולאחר.

ביישנות: למשל מטופלת מבקשת שלא יראו אותה נכנסת לטיפול, ממעטת לספר על עצמה. 

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: קבלת בקשת המטופלת. התאמת קצב הטיפול ליכולת גילוי הלב של המטופלת.

איתגור בטיפול: עידוד להסתכן בגילוי לב ובהמשך בחשיפה אישית ביחסים בין אישיים. הצעה לזהות עקרון נוקשה "מסוכן לבלוט." והגמשתו. אימון בוויסות רגש הבושה. אימון בהרגל של גילוי לב.

איתגור בחיים: טיפול בחרדה חברתית. וויסות פחד מדחיה.

תוקפנות: למשל מטופל מרבה בביקורת על תנאים, דרך הטיפול ועוד.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה:  משוב ברור של אי הסכמה לבקורת תוקפנית, אבל התחשבות בקשיים שהמטופל מעלה.

איתגור בטיפול: עידוד לשאת אי נוחות בתנאים הטיפוליים מבלי להגיב. זיהוי עקרון נוקשה למשל "רק בכוח משיגים דברים" והגמשתו. אימון ביכולת לבקש בקשות במקום לדרוש דרישות. 

איתגור בחיים: אימון בוויסות רגשות תסכול וכעס כתוצאה מחוסר מושלמות ואי הוגנות.

חשדנות: למשל מטופלת מבקש לדעת מה כתוב בתיק, מבקשת את הרישומים ועוד.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: במגבלות החוק להיענות לבקשות המטופל.

איתגור בטיפול: לדון בחוסר האמון של המטופל בנו. זהוי עקרון חיים נוקשה בקשר לאמון למשל אנשים לא אימנים." והגמשתו. אימון בוויסות היכולת לתת אמון על אף אי הוודאות.

איתגור בחיים: ביחסים עם קרובים עידוד לתת אמון ובניית יכולת להתאכזב ולסלוח במצבי הפרת אמון.  

תחרותיות: למשל מטופלת מציעה תמיד דרכים אחרות להבין מצבים.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: קבלת ההצעות, הליכה בדרכה.

איתגור בטיפול: חתירה לשילוב בין הצעות. זיהוי עקרון נוקשה למשל "להיות הכי טוב" והגמשתו. אימון בוויסות רגש האכזבה ובניית הרגלי יצירת שותפויות.

איתגור בחיים: זיהוי מצבי תחרות בחיים אבחנה בין תחרות בונה ותחרות הרסנית. וויסות רגשות קנאה. עידוד ליצירת שותפויות.

זלזול: למשל מטופל לועג על טיפול נפשי, ולטעויות המטפל.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: התעלמות. הסכמה שבטיפול ובנו יש פגמים.

איתגור בטיפול: משוב על זלזול בנו. בירור איך המטופל ממשיך בטיפול אם אנחנו לא שווים עבורו. בירור עקרון נוקשה למשל: "אנשים צריכים להיות מושלמים" והגמשתו. אימון בוויסות רגש הגאווה.

איתגור בחיים: וויסות רגשות בוז וגאווה. יכולת לחיות עם אדם שיש בו מכלול של מעלות ומגרעות. הטיית קשב לראיית מעלות של אנשים.

קנאה: למשל מטופלת מקנאת לבית המטפל, משפחתו, עושרו.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: התעלמות, הבעות צינעה. דוגמאות של מה אין למטפל או חשיפת קשיים שלו.

איתגור בטיפול: עידוד לאמן לווסת את רגש קנאה. זיהוי הערכה נמוכה של המטופל את עצמו. זיהוי עקרון נוקשה למשל: "רק מי שטוב זוכה לאהבה,"  והגמשתו. פיתוח הרגלי בחירת מרחב לתחרות בתחום מסויים כדי להתפתח.

איתגור בחיים: ללמוד הבדל בין קנאה מאתגרת להתפתחות, לבין קנאה הרסנית של ערך נמוך של עצמי . קבלת האין ועידוד להתפתחות אישית.

רכושנות: למשל מטופל המבטא  אכזבה שלא איכפת למטפל ממנו שאין לו זמן בשבילו.

הכלה וחמלה לצורך שזוהה: מתן תוספת תשומת לב מיוחדת למטופל הניזקק.

איתגור בטיפול: בירור ציפיות מדוייקות מהמטפל. הבהרה מה ביכולת המטפל יכול לתת ולמידת אפשרויות להסתדר עם האין. זיהוי עקרון נוקשה כגון "או שמקבלים הכל או שלא צריך," והגמשתו. אימון בוויסות רגש אכזבה ותסכול.  

איתגור בחיים: תשומת לב ביחסים עם קרובים להתנהגויות של רכושנות. פיתוח הרגלי שנינו ביחד וכל אחד לחוד, עידוד לעצמאות של הזולת. הבנה וקבלה שיחסים יש בהם חלקיות ואף פרידות. אימונים ביכולת נתינה שמשמחת את הנותן.

העברה נגדית טיפול באמצעות התערבויות CBT ו-ACT

המצב הבריא: אמפטיה, חמלה הערכה, שותפות, יכולת לבקש סליחה על פגיעה וללמוד מהטעות.

  כדי להחליט שמדובר בהעברה נגדית, כלומר בתגובה לא מותאמת וקיצונית למצב, התופעה שזיהינו בעצמנו חייבת לחזור מספר פעמים, כלומר שיהיו לנו מספיק אירועים שמתאימים לתופעה.

   לא מספיק שאנו מרגישים או חושבים שכך הוא המצב ומרגישים אשמה, בושה, או אכזבה מעצמנו. רגשות אלו לא בהכרח מעידים שמדובר בהעברה נגדית. נהיה בחמלה וסלחנות לעצמנו על שאנו טועים לפעמים. רק אם ההתנהגות חוזרת על עצמה נגדיר אותה כהעברה נגדית. 

שלבי ההתייחסות להעברה נגדית  

א. נכיל רגשות והתנהגות שהיו לא יעילים. נתייחס בחמלה עצמית, נדגיש אנושיות משותפת. אם פגענו נבקש סליחה ומחילה מהמטופל, נסביר את טעותנו ולפי הצורך גם נפצה אותו. כך הטעות הופכת להיות לשיעור ואנחנו מודל לחיקוי לאדם שמודע לעצמו ורגיש לאחר.

ב. נשקול עם עצמנו או עם מדריך או עמית אם מדובר בהעברה נגדית.

ג. אם אכן ההתנהגות מקשה על הסתגלות או על הטיפול, נזהה את הצרכים הלא מסופקים שלנו בהקשר להתנהגות זו. נזהה עקרונות נוקשים כדי להגמישם. נכנס לתהליך טיפולי לבד או עם מטפל. אם נפעל לבד, נבנה לעצמנו תוכנית לשינוי ההרגל  והגמשת העקרון ונתאמן ביכולת לשאת רגשות לא נוחים בעיקר אשמה, אכזבה מעצמנו, כעס על עצמנו, ותסכול מעצמנו, ויש עוד.

ד. טיפול יעיל בהעברה נגדית עשוי לאפשר למטפל להבין טוב יותר את המטופל ולסייע להוציא טיפול מתקיעות. שינוי תגובות המטפל מביא לתגובות חדשות של המטופל. המטפל והמטופל יעריכו כל אחד באופן מדוייק יותר את קשייהם והטיפול התקוע מתקדם.

סימנים אזהרה מוקדמים להעברה נגדית.

*תגובות רגשיות חזקות חיוביות או שליליות.

*ציפייה חיובית מדי או פחד גדול מדי לפני המפגש. 

*הרגשות שנאה או אהבה חזקים במיוחד כלפי מטופל.

*רצון לסיים מפגשים מוקדם או הארכת משך הפגישה.

*חששות ואי רצון לסיים את הטיפול, או רצון לסיים את הטיפול כשעדיין הטיפול לא מיצה את עצמו.

*(אלברט אליס) אמונות יסוד נוקשות והרגלים נוקשים שכיחים: דרשנות. צורך בהערכה. פחד נטישה.

  גאווה. קפדנות יתר על כללים.

  עקרונות נוקשים: "אני חייב להצליח עם כל המטופלים."  "אני חייב להיות מטפל יותר טוב מאחרים." "כל מטופלי חייבים לאהוב ולהעריך אותי."  "אם אני עובד קשה גם המטופלים חייבים לעבוד קשה." "אני חייב להנות בטיפול."  "הטיפול עוזר לי לפתור את הבעיות האישיות שלי."

תגובות אפשרויות שלנו כלפי המטופל שעלולות להעיד על העברה נגדית

הערצת המטופל: נתייחס אליו ללא הרבה מחמאות. נוכל לציין משאבי המטופל שאנו מעריצים, ולהשתמש בהם לטובת תהליכי שינוי.

התנצלויות או וכחנות לגבי האמת: נעיז ללמוד מהמטופל. נרשה לעצמנו להאמין יותר במטופל ביכולתו להתמודד עם קשיים. ניתן יותר משימות עצמאיות. נציע למטופל ליטול סיכונים מחושבים שעלולים להסתיים בטעות או כישלון מהם ילמד.

ארוטי כלפי המטופל: לא נחשוף בפני המטופל את התחושות שלנו. נמשיך כרגיל, נצמצם מחמאות. אם המתח הארוטי מפריע לטיפול, נאלץ להפסיק את הטיפול ולהפנות למטפל אחר. לא נקיים יחסים עם המטופל אחרי שהופסק הטיפול.

דאגה וחשש מזלזול וביקורתיות המטופל: נלמד לקבל את מגרעותינו וחולשותינו. נשים לב לא לתקוף כתגובה. נשים לב להימנעויות שלנו לגעת במקומות מורכבים ונימנע מהימנעויות אלו.

תוקפנות כלפי מטופל: נבדוק עם עצמנו באיזה תחומים המטופל באמת מסכן אותנו. אם יש סכנה אמיתית נפעיל דרכים אחרות להתמודד עם סכנות שנזהה.

חוסר אמון במטופל: נשים לב שבעצם איננו מבינים את המטופל ואת כישוריו, במקום לא להאמין בו. נחפש להתחזק כדי לעמוד במצבי אי בהירות בטיפול. נחפש לברר לעומק את מטרות המטופל ואת כישוריו. נחליף התערבויות טיפוליות. לפעמים אפילו נפנה למטפל אחר.

אנו מתחרים במטופל: ניתן לעצמנו הזדמנות ללמוד מהמטופל. נרשה לעצמנו להיות במצב נחות מהמטופל בתחומים מסויימים.

זלזול במטופל:  נרכוש כישורים חברתיים. נחפש יכולות שלא זיהינו אצל המטופל כדי להחזיר לעצמנו את האמון בו ואת הכבוד אליו ואל חייו. נפעיל חמלה למטופל.

מצבים מיוחדים של מטופל או שלנו המטפלים ותגובות נוקשות לגביהן שיהיה עלינו למתן ולהגמיש:

חלה במחלה פיזית הוא או חבר משפחה. מוות במשפחה.

פוטר מעבודה. קשיים כלכליים. קשיים משפחתיים, גירושים.

איחורים. ביטולי טיפולים. הפסקת טיפול פתאומית.

יחס להנחה במחיר הטיפול. יחס לקשר מעבר לשעת הטיפול.

יחס לביקורי בית.   

אוסף דרכים אחרות להגיב לתופעת העברה והעברה נגדית.

להלחיט ברגע נתון מאיזה ממד לאגיב מטפל מטופל או אדם לאדם. 

הגמשת אמונות/ערכים והרגלים. 

לחפש איזה עוד פרשנות אפשר לתת? פרשנות טובה היא חיובית מעשית ועם תקווה.

איזה העברות ניתן לזהות, שהם כישורי חיים אותם נפעיל? 

לזהות איזה הרגל חשיבה ותגובה כדאי להגמיש או להחליף? 

איזה רגש קשה כדאי לווסת? 

תשומת לב שנבואת הפרשנות תהיה מועילה ושתווצר נבואה שמגשימה את עצמה וחיובית. 

לבדק אם נוצר קרע בברית הטיפולית כלומר בתהליך הטיפולי? 

חתירה לסגנון סמכות דמוקרטית. 

הצעה לדון בקשיים כאן ועכשיו בין המטפל למטופל. 

עידוד לזהות תוויות ולהסירן.

עידוד להיות מחויב ופעיל במצב הקיים.

עידוד לחמלה עצמית.

נזכור שתופעות של העברה והעברה נגדית הם רק דרך אחת ולא היחידה התורמת לצמיחה והתפתחות אישית. דרכים נוספות הם למשל: עבודה התמדה ונחישות, חיים שיש להם משמעות ויעוד, קשר מתמשך לדמויות משמעותיות, התרבות בה אנו חיים, יכולת לחיות בהווה, טיפוח יכולת לשאת רגשות לא נוחים ולהשהות תגובות, התנהגות פרו-חברתית, שמירה על בריאות הגוף ועוד ועוד.