השתלה קוכלארית - גורמי סיכוי וסיכון
שתל שבלולי (קוכלארי) הוא אביזר השתלה אלקטרוני אשר בימינו מומלץ על ידי רופאים וקלינאיות תקשורת כמעט בכל פעם שנמצא ילד עם ירידה בשמיעה אשר מאובחן כמתאים לו. כיום הניתוח מוצע גם למבוגרים שחלה אצלם ירידה משמעותית בשמיעה או כאלה שהשתמשו במכשירי שמיעה כל חייהם ונמצא כי יוכלו להפיק ממנו יותר תועלת לעומת מכשירי השמיעה. השתל משפר את השמיעה לא רק בדציבלים (כלומר בעוצמת הצלילים) אלא גם בטווח הצלילים (כלומר בקצוות של הצלילים הגבוהים והצלילים הנמוכים) ובפרמטרים נוספים. מכשיר השמיעה נחשב לפחות אפקטיבי ברמות איבוד השמיעה הבינוני-עמוק, והוא לא יכול להרחיב את טווח הצלילים אלא רק לשפר את הקיים.
ההמלצה לעריכת ניתוח השתל אצל ילדים נקבעת לפי קריטריונים פיזיולוגיים וסביבתיים, שעיקרם: ירידה בשמיעה בדרגה בינונית-עמוקה, קוכלאה (שבלול) שהמבנה שלה מאפשר השתלת אלקטרודות, עצב שמיעה תקין, מוכנות רגשית לניתוח ולהשקעה הנדרשת לאחריו.
כמה מילים על מערכת שתל השבלול: מערכת זו מורכבת משני חלקים, פנימי (שתל) וחיצוני. החלק החיצוני מורכב ממעבד שנראה כמו מכשיר שמיעה (ללא אוזנייה), אליו מחוברת בחוט מערכת סלילי השראה הנראית כדיסקית עגולה שבה נמצא גם מגנט שתפקידו לחבר בין החלק החיצוני לחלק הפנימי מבעד לעור. הדיסקית נצמדת לראש בעזרת המגנט, והמעבד, המחובר אליה בחוט, נישא על האוזן כמו מכשיר שמיעה, או מוצמד לחולצה בעזרת קליפס (אצל ילדים קטנים). השתל (הפנימי) מורכב משלושה חלקים: מגנט, מקלט ואלקטרודות. המקלט והמגנט מושתלים בגולגולת באזור הזיז הפיטמתי, האלקטרודות מוחדרות לתוך השבלול, ובתפקודן הן מחליפות את שיערות השבלול בהולכת הצליל אל עצב השמיעה. המעבד מעביר באופן אלחוטי את האות החשמלי המתקבל מן הסביבה מבעד לעור אל המרכיב הפנימי.
השיקולים בעד ביצוע ניתוח השתל קשורים בעיקר למגמה לשלב ילדים עם ירידה בשמיעה במערכת החינוך הרגילה ולהגביר את הסיכויים להצלחתם בלימודים, כך שיביאו בהמשך להשתלבות במקום עבודה עם הכנסה גבוהה יותר. נתונים מצפון אמריקה שבדקו את הכדאיות הכלכלית מצאו ששתל שבלולי נמצא בטווח העלויות הרפואיות המקובל במערב, בדומה לעלויות עבור אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ בילודים, ניתוח מעקפים ועוד, ונמוך באופן משמעותי מהעלויות בהחלפת פיקת ברך ובדיאליזה.
ההעדפה היא לבצע את השתל מוקדם ככל האפשר, בסביבות גיל שנה, בשלב רכישת הדיבור, שאז הוא עשוי לסייע לילד לרכוש דיבור ברור ומובן. הניתוח הפיך, אבל אם מוציאים את השתל יתכן שלא תהיה אפשרות להשתמש במכשיר שמיעה באוזן המנותחת, בגלל פגיעה אפשרית בשערות השבלול עקב החדרת האלקטרודות לתוכו.
השתל השבלולי משפר את השמיעה במידה רבה מאוד, אך לא הופך את המנותח לשומע אלא לכבד שמיעה. כלומר עדיין יהיה קושי בשמיעה, למשל בתנאים של רעש או כאשר נמצאים בחללים פתוחים (אם כי ניתן להתגבר על חלק מהקושי בעזרת עזרים מיוחדים).
הניתוח הוא רק שלב ראשון בדרך הארוכה אל השימוש והמיצוי של השתל, ודרך זו הינה אישית וקשורה בהשפעות הסביבה ובמשתנים הקשורים באישיות הילד/ה ובנתונים שחלקם לא ידוע. מתחילת הדרך נאמר להורי הילד שעובר את ניתוח השתל השבלולי כי על מנת שהניתוח יחזיר את ההשקעה חיוני להקדיש זמן לאימון השמיעה של הילד, בטיפולים אצל קלינאית תקשורת ובתרגול בבית. ניתן לשער כי ככל שהשמיעה פחות "משופרת", או ככל שהפער בין הציפיות מניתוח השתל ובין תוצאותיו גדול יותר, כך יגברו רגשות אכזבה, חרדה, כעס ואשמה של ההורים על עצמם ועל הילד. השתל, שמייצג את ההתמודדות עם השמיעה הירודה של הילד, עשוי להחזיק גם תכנים שונים ממערכות היחסים בתוך המשפחה. במקרים רבים השתל הופך לאובייקט שהוא מושא להשלכות ואליו ודרכו מתנקזים תכנים ממערכות היחסים בין הילד והוריו, בין ההורים, בין ההורים לבין הוריהם, ועוד.
במאמר זה לא אעסוק בסוגיות כמו האם זו חובתם המוסרית של ההורים לעשות לילד ניתוח שתל כדי להגביר את סיכוייו להשתלב טוב יותר בחברת השומעים, או שמה, כפי שטוענים אנשים המתנגדים לשתל, הניתוח מהווה תיקון פגם או "קלקול" בילד, בעוד הזהות של אנשים חירשים היא זהות שלמה ולא זהות פגומה. לטענת אנשים המתנגדים לשתל, חירשים יכולים לתקשר ביניהם בשפת הסימנים שהיא שפה לכל דבר, שפה שמייצרת תרבות ייחודית. לעומתם טוענים אנשים חירשים אחרים, השתל לא מפריע לילדיהם לרכוש שפת סימנים במקביל לשפה המדוברת והם מרוויחים בזכותו יתרונות שמאפשרים להם השתלבות טובה יותר בסביבה השומעת, ברכישת מקצוע ובתעסוקה. אין ספק כי מבחינה טכנולוגית השתל טוב יותר ממכשירי שמיעה ברוב המקרים בהם הירידה בשמיעה היא בינונית-חמורה ורוב המושתלים נהנים משמיעה משופרת מאוד.
בהרצאה תיארתי מקרים של ילדים בהם טיפלתי, ודרכם ניתן לראות כיצד שתל השבלול יכול להוות גם גורם סיכון לקשיים רגשיים והתפתחותיים, לצד שיפור השמיעה שהוא עשוי להביא. מכיוון שאני חוששת מחשיפה של פרטים מזהים, אני אמנע מזה כאן. תחת זאת אתייחס להשפעות של הניתוח וטיפולי השיקום על הילד ומשפחתו, ואדגים אותם בדוגמאות מוסוות מתוך מה שראיתי אצל מטופלים בקליניקה. תגובותיו הרגשיות של הילד אל הניתוח וטיפולי השיקום והדינמיקה הנוצרת עם בני משפחתו לעתים משליכים על התקדמות תהליך השיקום השמיעתי, כיוון ששיתוף הפעולה של הילד, תחושת הבעלות שהוא אמור לגבש על השמיעה שלו והחוויה הטובה שצריכה להיות מן השימוש בשתל הם חשובים מאוד. הניתוח ותהליך השיקום יכולים להשפיע בדרכים שונות על חוויית העצמי הגופני-נפשי אצל הילד, על הזהות שלו ככבד שמיעה או חירש ועל הדינמיקה המשפחתית והזוגית. המאמר ידגים רק חלק קטן מן ההשפעות האפשריות, אשר אין לי ספק כי הן רבות וראויות למחקר יותר יסודי.
יש לציין כי קיימים מקרים לא מעטים בהם ניתוח השתל לא מצליח וצריכים לחזור עליו פעם נוספת או יותר. לעתים מתבצע ניתוח בצד אחד בלבד ואז צריך לחזור עליו גם בצד השני לאחר זמן קצר. לעתים קודמים לניתוח זה ניתוחי כפתורים, שקדים או פוליפים. במקרים אחרים מדובר בילדים שקיימות אצלם בעיות נוספות המצריכות טיפולים רפואיים או ניתוחים מסוגים שונים. אלה נשמעים כמו מקרים קיצוניים אבל הם לא כל כך מעטים, וניתן גם ללמוד מהם על המקרה השכיח של ניתוח שתל דו-צדדי אחד מוצלח. גם לאחר ניתוח השתל יש פרוצדורות נוספות של בדיקות, חיבור למעבד, טיפולים אצל קלינאית התקשורת, אימונים ביתיים וכדומה.
התערבות רפואית חוזרת משפיעה על חוויית העצמי הגופני אצל התינוק והילד הקטן. במאמר "הגוף האבוד" (שיחות, מרץ 1993) מתארת דורה פלדפוגל תופעה מיוחדת בחוויית העצמי הגופני(body self) אצל מטופלים מסוימים. אין הם חשים קשר מלא אל גופם, אלא ניכור מסוים. המקרה שדורה מתארת הוא מקרה של ילד קטן מאוד, שתהליך הפרסונליזציה ("השתכנות הנפש בגוף" – היווצרות העצמי הגופני – לפי ויניקוט) התהווה אצלו בצורה לקויה, בגלל טראומות וכאבים פיסיים שעבר במהלך טיפולים רפואיים ממושכים בינקותו. התנאי המכריע לתהליך הפרסונליזציה, לפי ויניקוט, הוא שתהיה לתינוק תחושה של רציפות הקיום, ההוויה שלו (going on being). ה-holding האימהי הנכון הוא שמאפשר את התחושה הזאת, ושומר על התינוק מפני השגות הגבול המשפיעות (impingments) החיצוניות או של תחושות פנימיות (רעב, קור, דחפים) הנחוות אף הן כהתקפות מבחוץ בשלב שבו התינוק עדיין אינו מבחין בין פנים וחוץ. האם, המוגדרת כאם טובה דיה, מספקת לתינוק את מצב ההחזקה ((holding באופן שהפרטים של מה שהיא עושה, כדי להשיג זאת, לא מורגשים על-ידו. ויניקוט טוען שריבוי השגות גבול כאלו מחייב את התינוק להגיב, 'לעשות' במקום 'להמשיך להיות'.
אצל תינוקות חירשים, האם חסרה בכל פעם שאינה בטווח ראייה. דבר זה יוצר אתגר עבור בניית התקשרות בטוחה והפנמת הדמות הראשונית. ההחזקה הצלילית המתאפשרת דרך השמיעה של תנועותיה וקולה של האם, גם כאשר היא אינה בטווח ראייה, לא מתאפשרת או מתאפשרת פחות אצל תינוקות עם ירידה בשמיעה. קיים סיכון של פגיעה ביכולת להפנים אובייקט, לחוש כלפיו אמון וביטחון בקיומו. הורים כבדי שמיעה וחירשים עשויים להבין באופן טבעי את הצורך של התינוק להיות עמם בקשר עין גם כאשר אינם ממש לידו, אך הורים שומעים עשויים להגיב בהגנת יתר כלפי תינוק שנחווה על ידם כחסר אונים יותר מתינוק שומע, למשל. הגנת יתר זו, אצל הורים לילדים עם מוגבלויות, מתבטאת לעתים בחודרנות רבה יותר מהרגיל. כלומר במקרים של ילדים עם מוגבלויות, קשיים אובייקטיביים תורמים לקושי בפיתוח הנפרדות, וקשיים אלו מגבירים נטייה אצל אימהות מסוימות להגנת יתר חודרנית. הקושי בתהליך הפרסונליזציה מתחזק כששני ההורים חודרניים עם השגות גבול (שחשוב לציין שוב כי מטרתן לטפל ולהגן) שלא מאפשרות מצבי going on being ובכך מקשים על יכולת הילד ליצור הבחנה בין "אני" ו"לא אני" ועל היכולת להיות עצמי כמו גם על התפתחות היכולת להיות לבד (ויניקוט). תופעות לוואי לאחר הניתוח, כמו כאב, סחרחורת או כעס והסתגרות של הילד, יכולות לגרום להחרפת התנהגות של הגנת יתר או של חוסר אונים והתרחקות. במידה ותהליכי האבל וקבלת נכותו של הילד לא הושלמו אצל ההורים (כפי שצפוי להיות ברוב המקרים, כיוון שהניתוח בדרך כלל נערך בסביבות גיל שנה של הילד) עשויות להופיע אחרי הניתוח תופעות של התנגדות לשתל ומאבקי כוח סביבו, שמהווים ביטוי למאבק קונפליקטואלי מתוך לחצם של הצרכים המתפתחים לנפרדות ולעצמאות, וכן למאבק על הכרה במגבלת השמיעה שכמעט תמיד לא מתפתחת באופן שעונה על הציפיות המוקדמות של ההורים, כאשר המשאלה החבויה היא שהילד ישמע כרגיל.
כאשר הילד מתנגד להרכיב את השתל או נרתע ממנו, הורים רבים חוזרים ואומרים לילד שבזכות השתל הוא אינו חירש אלא כבד שמיעה, ומדגישים בפניו את יתרונות השתל, את הדברים שהוא משפר בשמיעתו וכדומה. רצונם של ההורים לשפר את מעמדו של הילד בעיני עצמו ואת יחסו לשתל נתקל לפעמים בתחושות לא מדוברות שנמצאות מתחת לפני השטח, כמו למשל שמשהו אצל הילד לא תקין כיוון שיש צורך לתקנו. לעתים כאשר הילד מרגיש שהשתל לא עוזר לו, או לא עוזר מספיק בסיטואציות מסוימות (והללו קיימות תמיד) הוא ירגיש שאכזב את הוריו, שקיים פער בין חווייתו-הוא לבין תפיסתם את השמיעה שלו וקושי מצדם להכיל אכזבה ותסכול שלו עצמו.
כאשר ניתוח השתל מתרחש בסביבות השלב האדיפלי לפי פרויד, החוויה של החודרנות, השגת הגבול והפלישה מגיעה לשיאה. אצל ילדים כבדי שמיעה, בין אם הם מרכיבים מכשירי שמיעה או מעבדי שמיעה (שתל) קיימת התעסקות רבה באזור האוזן, סביבה ובתוכה (ניתן להבין כי במקרים של ניתוחי שתל ההתעסקות רבה עוד יותר ועשויה להיות מלווה בכאב וכדומה). למרות שהאוזן נתפסת כאיבר לא אינטימי, ילדים צעירים מרגישים בושה וחודרנות כאשר רופאים, קלינאיות וטכנאים שונים מתעסקים באוזניהם, או בסיטואציות בהן ההורים מראים לקרובי משפחה או חברים את מעבד השמיעה והמגנט שעל הראש. הניכור והדחייה שילדים מסוימים חשים אל השתל, אל השמיעה, ולהבדיל, אל הדחפים המיניים שלהם, מקבלים לעתים צורה של פנטזיה עם הקשרים מיניים, שחדרו לראש והכניסו לתוכו משהו, כמו למשל פנטזיה של היריון בעקבות ניתוח השתל. במקרים אחרים מעבד השמיעה הופך להיות אובייקט המתווך בין הילד להוריו בגלל ההתעסקות המתמדת בו, סביב הרכבתו, בדיקת פעולתו התקינה, החלפת סוללות וכדומה. אך בניגוד לאובייקט מעבר שמייצג את הקשר בין הילד לאמו, השתל לא נבחר על-ידי הילד, אלא נכפה עליו מבחוץ והופך להיות מייצג של הקונפליקטים ביניהם. במובן מסוים אולי השתל נחווה אף כאובייקט ביזארי.
לעתים התחושות שילדים מתארים הן של פלישה לגוף, החדרת גוף זר שמשמעותו לא מובנת לילד והוא מרגיש שהוא חשוב להוריו יותר מאשר לו. בעקבות הניתוח והציפיות של ההורים, מועבר מסר לילד שהוא נדרש לשנות את עצמו, ועליו להתאים עצמו לציפיות, באופן שלא לגמרי מובן לו ואולי אף מעבר ליכולתו להבינו, ולעתים הדבר מעורר בו כעס על הוריו. במקרים אלה נראה כי השאלות שמתעוררות או שהתחדדו בעקבות השתל, הן: של מי השמיעה ומי אחראי עליה? של מי השתל? האם הוא חלק פרטי מגוף הילד ויש לנהל משא ומתן לגבי השימוש בו, או שהוא שייך להורים והם רשאים לעשות בו כרצונם? האם השתל מעורר ציפיות לתקן את השמיעה, כך שהילד לא יהיה לקוי שמיעה, והאם כישלון שלו גורם לאכזבה רבה יותר וצורך בעיבוד נוסף של אבל?
נראה כי שאלות אלו נוגעות בשאלות מהותיות יותר של הילד ביחס לזהותו: מי אני? נורמלי או פגום? חרש, כבד שמיעה או קודם כל אני דנה/אורי/גילי ואחר כך ילד/ה עם ירידה בשמיעה? האם אני מאכזב או משמח רק בהתאם למידת הצלחת השתל שלי, האם אני טוב או רע? אין ספק כי שאלות אלו מתעצמות עם הכניסה לגיל ההתבגרות שבו המתבגר עסוק בשאלות הנוגעות לזהותו, לתלות לעומת עצמאות, לשאלות ביחס לקבוצת ההשתייכות שלו וביחס למיניות שלו.
חלק מהתהליך הטיפולי שדורה מתארת במאמר שלה, היה עם דגש על הדרכת ההורים לתת מקום ולאפשר התייחסות ודיאלוג עם הילד על כל החוויות שעברו עליו בזמן הטיפולים והשהות בבי"ח. ההורים ניסו להגן על ילדם מן הזיכרונות הקשים, אבל כמו שדורה כותבת, "הרי מדובר בהיסטוריה שלו, ולא ניתן לחסוך אותה ממנו". במידה רבה עיבוד והטמעת החוויות המכאיבות והלא נעימות דרך השיחה עליהן וההיזכרות בהן מהווים גם את קבלת הטראומה ושיוכה לעצמי. לעתים זו גם הזדמנות להבין כי פעולות שנתפסות פשוטות כמו הורים שמראים את מעבד השמיעה לחברים ובני משפחה, מעוררות התנגדות אצל הילד וההורים לא מבינים מדוע הילד לא אוהב שנוגעים/מסתכלים שם, ולא מבינים שעבורו זה אישי ופרטי, גם אם זה בראש, לכאורה מקום לא אינטימי. אצל ילדים צעירים שמעבד השמיעה נישא אצלם בחגורה על הבטן חשיפת קופסת השתל לצורך החלפת סוללות יכולה להיות מביכה ולא נעימה אם היא נעשית ליד אנשים אחרים. ילדים לפעמים מגיבים ברגרסיה להתנהגות תינוקית כהגנה מפני הכעס של עצמם על חווית ההקטנה והיחס החודרני של ההורים, וגם משום שהמסר בהתנהגות זו הוא שכתינוק אין לכם הרבה מה לצפות ממני. מכיוון שזהו פתרון לא אדפטיבי, בסופו של דבר הוא פוגע ומזיק להתפתחות אל נפרדות ואינדיבידואציה.
התקנת שתל שבלולי אצל ילדים מעלה סוגיות רבות. השיקול העיקרי לעשות את הניתוח בגיל שנה הוא השפעתו הרבה על רכישת מיומנויות שמיעה ודיבור, בשלב שנחשב קריטי מבחינה התפתחותית, ואין ספק שבירידות בינוניות וחמורות בשמיעה השתל מהווה פתרון טכנולוגי-שיקומי מבריק. יחד עם זאת, חשוב להתייחס גם אל השפעות הניתוח ותהליכי השיקום על הפן הרגשי וההתפתחותי של הילד ועל הדינמיקה בתוך המשפחה והסביבה. השתל יכול להוות לא רק אביזר טכנולוגי מתקדם חיוני עבור השמיעה אלא גם אובייקט להשלכות ולקונפליקטים, ואין הוא מעלים או פוטר מהתמודדות עם תהליכים של הכרה, עיבוד וקבלה של מגבלת השמיעה והשלכותיה על חיי היומיום. שיפור ושיקום השמיעה לא מהווים פתרון אבסולוטי יחיד (עיין ערך "המודל הרפואי" בטיפול באנשים עם מוגבלויות) לקשיים המתעוררים בעקבות ירידה בשמיעה. חיפוש אחר משמעות ואיכות חיים אינם מושפעים אך ורק משמיעה משופרת, על אף כל היתרונות שהיא מעניקה לילד, אלא גם מהתפתחות של מיומנויות רגשיות וחברתיות, גילוי ומיצוי עצמי וכדומה.
