אבל, אבל מורכב מורכב, טראומה, PTSD: שיטות שונות לטיפול (ינואר 2024)
שיטות טיפול מגובות מחקר
באבל מורכב משולב ב-PTSD
אסף ערך יששכר עשת
אֵבֶל הוא סוג של אהבה M. Katherine Shear
הָאֲבֵלִים ונפגעי הטראומה, מאבדים את דרכם הקיומית, מאבדים יקירים או דברים חשובים. המוות מאיים, השייכות למעגלים שונים אינה מתממשת במלואה, החירות מוגבלת. הפעילויות שנתנו משמעות לחייהם נבלמו. האבלים ופגועי הטראומה אמורים למצוא דרכים לחדש חסרים אלו.
גרסה ראשונה יולי 2017
הטיפולים הם בני 10-15 פגישות במשך כחצי שנה. ברוב הטיפולים הפגישות נמשכות 90 דקות.
רשימת השיטות מגובות מחקר
1. המרכז לאבל מורכב. "אבל הוא סוג של אהבה" (M. Katherine Shear)
2. יעוץ תומך ( SC- Supportive Counselling)
3. Trauma focused cognitive behavioral therapy TF-CBT)) טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד בטראומה לילדים ולא רק.
4. טיפול לחיסון מפני מתחים.
5. PE - Prolonged exposure חשיפה ממושכת של עדנה פואה.
6. טיפול ב EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
7. טיפול בחשיפה לנרטיב (NET - Narrative Exposure Therapy)
8. טיפול בטראומה באמצעות עיבוד קוגניטיבי (Cognitive processing therapy CPT)
9. מודל דו-מסלולי של אבל- מודל מאוזן שמשון רובין, רות מלכינסון וחיים ויצטום.
גישות אנושיות לא מגובות מחקר
9. היה המציל של עצמך. .The Other Side of Complicated Grief Rhonda O’Neill
10. מודל ה H.O.P.E
11.. חורבן, גלות, נחמה וגאולה. יששכר עשת, מרב אושר.
12. ארבעת האובדים על פי ארווין יהלום.
מרכיבים משותפים לגישות השונות
גישות מגובות מחקר
1. המרכז לאבל מורכב. "אבל הוא סוג של אהבה" Grief is a form of love
M. Katherine Shear https://complicatedgrief.columbia.edu/
שבע מודולות/יחידות הטיפול:CGT Core Modules
1. התמצאות במרחב האבל: הסברים פסיכו-חינוכיים על אהבה, אובדן, אבל והסתגלות לאבדנים. הסברים על עקרונות הטיפול והתהליכים הטיפוליים.
2. ויסות עצמי: עידוד לניטור עצמי, חמלה עצמית, תצפית והרהור על עצמי, רכישת טכניקות לוויסות רגשות.
3. שאיפות ומטרות: עידוד לזהות שאיפות ברות ביצוע לטווח ארוך, ושיש להם סיכוי טוב להיות בעלות תוצאות מספקות.
4. יצירת קשרים: עידוד לבנות קשים קרובים ומספקים שיקנו מרחב בטוח ומוגן.
5. חזרה על סיפור מות האהוב: מתן הזדמנות לחלוק, ללמוד ולהרהר באופן בטוח על מותו של האהוב.
6. הרחבת פעילות: צימצום המגבלות על פעילויות יום יומיות הנובעות מהימנעויות ממצבים מעוררי זיכרונות כואבים של האובדן.
7. זיכרונות הקשורים לניפטר: עידוד להיות בקשר עם הניפטר באמצעות שימור זיכרונות והנצחת הניפטר.
M. Katherine Shear: סיפור החיים של המתאבל אמור להימשך ולהכיל את האובדן של היקיר. כאשר האבל הוא כבד אנשים מתקשים להמשיך את סיפור חייהם. כלי שעוזר להמשיך את סיפור החיים של המתאבל, הוא תיעוד סיפור חיי היום יום הכוללים את רגעי הכאב. כלי אחר הוא השחזור בדמיון של סיפור מות האהוב. השחזור ישתלב בהמשך עם סיפור חיי היום של המתאבל. הסיפור כולל חיים ומוות, שמחה וצער, זיכרון ושכחה.
בטיפולים בפוסט טראומה שיעילותם נחקרה מפגש נמשך כ-90 דקות והטיפולים נמשכים כחצי שנה. נמצאו שני מרכיבים משמרי טראומה:
א. שינוי בראיית העולם בעקבות הטראומה. העולם הוא מקום מסוכן. לכן נמנעים ממצבים מאיימים.
ב. תפיסת עצמי כחסר אונים ולכן יש להימנע מסכנות ומדברים, מקומות ומצבים המזכירים את הטראומה, כי המפגש מעלה רגשות קשים של פחד, חרדה, ייאוש, אשמה, כעס, עצב, אבדנים, ועוד.
ההנחה הטיפולית היא ששינוי מבוקר בתפיסת המציאות וצמצום הדרגתי של הימנעויות, יניעו את תהליך ההחלמה. לכן עוסקים בעיבוד רגשות ובחשיפה למצבים שהנפגע נמנע מהם. העולם נפתח מחדש, נוצרות הזדמנויות לקשרים חדשים, לזיהוי שאיפות חדשות ומימושן, תוך כדי שמירה על סוגי קשר שונים לנפטר.
2. יעוץ תומך SC- Supportive Counselling
המטפל מסייע למטופל לשאת את הבעיה ולומד דרכי התמודדות לשיקום עצמי כדי להחזיר לעצמו איכות חיים.
ההתערבויות העיקריות
1. אמפטיה
2. ונטילציה,
3. עידוד תוך התייחסות לכוחות של המטופל,
4. הסבר פסיכו-חינוכי כולל נומליזציה.
5. עידוד ותקווה,
6. הכוונה, עזרה מעשית, כולל מנוחה ואמצעי הגנה,
7. הדרכה לשינויים התנהגותיים ושינויים באורח חיים: פעילות גופנית, סדר יום, פעילות חברות, הנאות קטנות, חשיבה חיובית מותאמת למציאות.
8. הכלה של רגשות קשים של מטופל גם כלפי המטפל.
3. Trauma focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT)
טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד בטראומה לילדים ולא רק.
התערבויות העיקריות
1. תיאור פסיכו-חינוכי במטרה ללמד את המטופל והסביבה על ההפרעה והתפתחותה.
2. הקניית טכניקות הרפיה.
3. מתן אפשרות לביטוי רגשי ותרגול כלים לוויסות רגשות.
4. עיבוד רגשי ונרטיבי של סיפור הטראומה.
5. התמודדות קוגניטיבית עם מחשבות טורדניות ומאיימות.
6. הכנת מדרג הימנעויות למצבים מאיימים וחשיפה הדרגתית למצבים המאיימים.
7. סיוע בצמיחה אישית בטוחה והדרגתית.
“PRACTICE” acronym לטיפול בילדים
- Psychoeducation and Parenting skills
- Relaxation
- Affective Expression and Regulation
- Cognitive Coping
- Trauma Narrative Development and Processing
- In Vivo Gradual Exposure
- Conjoint Parent-Child sessions
- Enhancing Safety and Future Development
4. טיפול לחיסון מפני מתחים
Meichenbaum SIT - Stress inoculation therapy
התערבויות עיקריות
1. תרגול טכניקות הרפיה
2. רכישת מודלים של פתרון בעיות, בדרך כלל בדרכים של פשרה.
3. מודעות למחשבות שהן הערכות מציאות. הגמשת הערכות המציאות באמצעות איסוף נתוני מציאות.
4. ערכת הרגעה עצמית הכוללת פעילויות שונות להרגעה.
לטיפול שלושה שלבים.
1. תיאור פסיכו-חינוכי במטרה ללמד את המטופל מהו מתח, מהי הערכת מציאות מעוותת שיוצרות הרגלי התמודדות לא יעילים עם מצבי מתח וזיהוי הגורמים שיוצרים מתח אצל המטופל. מציעים את הרעיון של מצבי מתח הם הזדמנויות יצירתיות וחידות שיש לפתור ולא רק מכשולים. המטופל לומד בין השאר לזהות גורמי מתח נורמטיביים שיש לקבלם כחלק מהחיים וגורמי מתח שניתן להתמודד איתם.
2. רכישת יכולות התמודדות ואימונים בהפעלתם. היכולות מותאמות להווי החיים, צרכי המטופל, כישוריו ורגישויותיו. רוכשים כישורי וויסות רגשות, הרפיה, הערכות מציאות מתוקנות דרכים לפתרון בעיות וכישורים חברתיים
3. התנסויות בכישורים שנרכשו, באמצעות סימולציות ומשחקי תפקידים, לקראת חשיפות הדרגתיות במציאות.
5. PE - Prolonged exposure חשיפה ממושכת של עדנה פואה.
התערבויות עיקריות
1. הסבר פסיכו-חינוכי מהי פוסט טראומה, איך היא נוצרת ומהם הסימפטומים. המטופל לומד להכיר את תגובותיו המוגזמות או את הימנעויותיו במהלך אירועים הקשורים לטראומה. המטופל לומד על אמונות קיצוניות שליליות שנוצרו אצלו לגבי עצמו, אחרים והעולם. המטופל לומד כיצד הוא נמנע מגירויים הקשורים לאירוע הטראומטי, אבל לא בהכרח שהם מאיימים. המטופל לומד כיצד נוצרו אצלו רגשות של חוסר אונים ומחשבות שליליות אודות יכולת ההתמודדות שלו.
2. רכישת טכניקת נשימה במטרה להגיע להרפיה ורגיעה, כדי להקל על תהליכי החשיפה לגירויים המאיימים.
3. חשיפה חיה שבה המטפל והמטופל מכינים מדרג מצבים מעוררי חרדה ואי שקט. במהלך הטיפול המטופל נחשף למצבים הללו מן הקל אל הכבד ובאופן הדרגתי. במפגשים דנים בחשיפות, בקשיים ובהצלחות.
4. חשיפה בדמיון לאירוע הטראומטי, המתבצעת במהלך המפגשים. בחשיפה המטופל מספר את האירוע לפרטי פרטים, כולל מחשבות, רגשות ותחושות במהלך האירוע. הסיפור מסופר בגוף ראשון בהווה. המטופל מעריך את עוצמת הקושי הרגשי בנקודות שונות ומתגלות. אלו הן הנקודות החמות שאליהם עליו לחזור שוב ושוב כדי להתרגל אליהן. סיפורו של המטופל מוקלט והוא מתבקש להאזין להקלטה בין המפגשים. המטופל והמטפל מעבדים קטעים מהסיפור כדי לזהות דרכי התמודדות, תגובות נורמטיביות ורגעים חיוביים בתוך הרע.
5. מניעת הישנות התופעות באמצעות עידוד להמשיך לאתגר עצמו למצבים שונים הקשורים לטראומה.
התאוריה מסבירה שכנראה במוח נוצרה רשת של פחד המפעילה פחדים גם במצבים לא מאיימים. החשיפה המתמשכת יוצרת הרגל לרשת הזו. נראה שבסופו של דבר החשיפה מאפשרת למטופל לארגן גם את הזיכרון שלו וגם לשנות את הנרטיב של כל האירוע הטראומטי.
6. טיפול בEMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing
טיפול המבוסס על שימוש בהפעלת תנודות העין תוך כדי היזכרות במצב הטראומטי. ההנחה היא שתהליך זה מוריד את רמת החרדה. לטיפול נוספים טכניקות CBT.
ההתערבויות העיקריות
1. מלמדים טכניקת הרפיה. המטופל מספר את האירוע הטראומטי שעבר ואת המצבים מהם נמנע, כי הם מעוררים חרדה בהווה.
2. מעמיקים את טכניקות ההרפיה.
3. המטופל מזהה תמונות קשות שראה, כולל מחשבות, תחושות ורגשות הקשורים לתמונה. המטופל מכין מחשבה, רגש ותחושה אחרים שהיה מעונין שיתלוו לתמונה הקשה. המטופל מבצע הערכת מציאות של המחשבות, התחושות והרגשות. המטופל לומד להבחין בין מחשבות לבין רגשות ותחושות.
4. הטיפול משתמש בכל פעם בתמונה אחרת ומבצע את כל התהליך של קישור למחשבות, הרגשות ותחושות תוך כדי תנועות העיניים. רמות החרדה הולכות ויורדות.
5. המטופל מתאמן לזכור את האירועים הקשים כשהם מלווים ברגשות ומחשבות נוחים יותר.
7. טיפול בחשיפה לנרטיב (NET - Narrative Exposure Therapy)
טיפול בחשיפה לנרטיב בוחן המטופל את נרטיב כל חייו עד ההווה כולל האירוע הטראומטי. את הנרטיב המלא המטופל כותב.
טיפול בחשיפה לנרטיב מתבסס על תיאוריות של עיבוד קוגניטיבי וזיכרון. PTSD נוצרת בעקבות שינויים במבנה זיכרון. במצבי טראומה נוצרים זיכרונות חמים בעלי עוצמה רגשית ותחושתית שלילית קשה. בטיפול, במהלך החשיפה לנרטיב, המטופל בונה אינטגרציה בין הזיכרונות החמים מהטראומה לסיפור חייו. כמו כן המטופל מבצע חשיפה והתרגלות לגירויים שהתקשרו לאירוע. הזיכרונות החמים מעוררים רגשות ותחושות קשים. כל רמז קלוש עלול לגרום לעוררות עוצמתי בעקבות התעוררות סיוטים, מחשבות חודרניות ופלשבקים. המטופל מנסה להימנע מגירויים אלו והזיכרון הופך מקוטע ומבולבל.
ההתערבויות העיקריות
1. בניה מחדש בכתב של נרטיב החיים של המטופל באמצעות שחזור חיי המטופל מרגע הולדתו עד להווה.
2. היות שנוצרת כנאה רשת רגשית מאיימת, מבצעים חשיפה בדמיון לפרטי פרטים לאירועים הטראומטיים ולנקודות חמות. מטרת החשיפה היא למתן את עוצמת הרשת הרגשית המאיימת.
3. יצירת קשרים משמעותיים ואינטגרציה של תגובות גופניות, חושיות, שכליות, ורגשיות לרצף זמן ומקום לנרטיב של חיי המטופל. הטראומה מקבלת מקום משמעותי אך לא מרכזי בנרטיב החיים של המטופל.
4. התייחסויות לחוויות חיים חיוביות וכוחות שהתגלו במהלך האירוע הטראומטי, כדי להפעיל משאבים, ולהגמיש עקרונות חיים ואמונות יסוד.
5. החזרת הכבוד של המטופל על ידי סיפוק צרכים לגיטימיים של זכויות אדם בסיסיות: מגורים, מזון, רפואה. החזרת כבודו של המטופל באמצעות סיפוק הצורך בהכרה באמצעות הכוונה המפורשת של זכויות האדם.
8. Cognitive processing therapy CPT טיפול בטראומה באמצעות עיבוד קוגניטיבי.
הטיפול מבוסס על תאוריית העיבוד הקוגניטיבי. אנשים נמנעים להרגיש רגשות קשים הקשורים לטראומה ומתפתחים עיוותים מחשבתיים ואמונתיים וכתוצאה מכך נרכשים הרגלים בלתי מסתגלים. המטפל עוזר למטופל לזהות ולאתגר עיוותים מחשבתיים שהטראומה מציירת לגבי עצמו, אחרים, והעולם. עוותים אלו הם נקודות התקיעות שהם בעצם עקרונות חיים בלתי מסתגלים. הטיפול עוזר למטופל להחליף אותם במחשבות מסתגלות עם תקווה.
מטופלים גם חווים חוסר אונים. המטפל מזהה בנרטיב של הטראומה כוחות, משאבים, דרכי התמודדות ועוזר למטופל להעצים אותם לכדי יכולת של האדם להרגיש בטוח עם עצמו, בעל ערך עצמי, נותן אמון, בעל כושר התמודדות כולל יכולת לקבל עזרה ויכולת לאינטימיות. לפעמים גם מוסיפים אימון באסרטיביות, כישורי תקשורת וכישורים חברתיים. בסיכומו של תהליך המטופל לומד שהוא צמח מהמצב
מטרת הטיפול בטראומה בעזרת עיבוד קוגניטיבי היא להשיג שתי מטרות מרכזיות:
1. לסייע למטופל להגיע לראיית עולם מאוזנת יותר על העולם, על אחרים ועל עצמו
2. לאפשר למטופל לחוות את הרגשות הטבעיים שנקשרו בזיכרון הטראומה שהוא מתקשה לעכל.
ההתערבויות העיקריות
1. הסבר פסיכו-חינוכי: המטופל לומד איך מתפתחת תפיסת עולם ועקרונות חיים שהם האמונות. מסבירים מהי פוסט- טראומה ומדגישים את ההימנעויות המחזקות את הטראומה ועל כך שהטראומה שהיא משנה את תפיסת העולם שלנו.
2. המטופל כותב ומעבד את סיפור הטראומה ואיך האירוע הטראומטי השפיע עליו ועל חייו. המטופל אמור לכתוב זיכרונות כואבים ומאיימים שבדרך כלל נמנע מלחשוב עליהם ולדבר עליהם. מזהים נקודות תקיעות שהם אלו שגרמו לטראומה להמשיך להפריע לחיי האדם.
3. העיבוד הקוגניטיבי בכתב עוסק בנקודות היתקעות ומסייע בשינוי והגמשת אמונות. מחפשים בסיפור האירוע נושאים כגון ביטחון אישי, אמון, כוח, שליטה, השפעה, ערך עצמי, ואינטימיות. סביב נושאים אלו עולים נושאים של בגידה, כעס, גועל, בושה, אשמה, השפלה, חרדה, עצב ובלבול. מחפשים ביחד את דרכי ההתמודדות הקטנים שהמטופל לא שם לב אליהם, כי הוא ממוקד בעיקר בחוסר האונים. לומדים איך התפתחו אמונות יסוד קיצוניות שליליות ולומדים למתן אותן.
4. המטופל חוזר וכותב את הסיפור של הטראומה עם התיקונים.
5. מעמיקם בנושאים כגון: ביטחון אישי, אמון, כוח, שליטה, השפעה, ערך עצמי, ואינטימיות.
9. מודל דו-מסלולי של אבל- מודל מאוזן שמשון רובין, רות מלכינסון וחיים ויצטום
המודל הדו מסלולי בהקשר לשכול של הורים, מתייחס גם לאבל כתגובה ללחץ או לטראומה. התגובה היא תהליך ביולוגי, קוגניטיבי, רגשי. מחקרים הראו על קיומם של שני מסלולים נפרדים מסלול התיפקוד ומסלול הקשר לניפטר.
האופן שבו מארגן וחווה ההורה את הקשר עם הילד המת משפיע על שביעות הרצון, בריאות וספוק אישי. הורים שיכלו לתת תיאור קוהרנטי, ברור עם הרבה פרטים, חיובי יותר, תפקדו טוב יותר. ולהיפך כשהתמונה לא הייתה מאורגנת או מלווה בקונפליקטים זה בא לידי ביטוי בתפקוד. ההנחה היא שככל שהסיפור פחות מאורגן יש יותר סיכוי שיהיו אלמנטים של ייאוש, אשמה, בידוד חברתי. כך שככל שהקשר עם המת היה פרובלמטי יותר כך היו יותר קשיים.
המודל הדו מסלולי מתאים במקרים רבים לסוגי אובדן שונים.
היבטים במסלול התפקודי:
חרדה ואי שקט, דיכאון ייאוש וחוסר אונים, תופעות סומטיות, תגובות פוסט טראומטיות, קשיים ביחסים במשפחה ויחסים בין אישים, פגיעה בהערכה עצמית, אובדן משמעות, קשיים למלא את משימות החיים.
היבטים ביחסים עם הניפטר
זיכרונות, מידת הקירבה הרגשית, אידיאליזציה של הניפטר, קונפליקט ביחס ליחסים עם המת וביחס אליו, אובדנים הקשורים לניפטר, יחסים עם הניפטר לפני האובדן, הנצחה.
גישות אנושיות לא מגובות מחקר
10. The Other Side of Complicated Grief
https://theothersideofcomplicatedgrief.com/
Drowning in Complicated Grief: How to Be Your Own Lifeguard
היה המציל של עצמך
התמודדות עם אבל מורכב מעייפת ומחלישה. לא אחת עולות מחשבות של חוסר טעם להמשיך את החיים. הרבה קרובים לא מבינים את המתמודד. המתמודדים ממשיכים הלאה, לא אחת בשארית כוחותיהם.
1. כלים לעזרה עצמית
זהו והתקרבו לאנשים שלא נוטלים מכם כוחות.
שמרו על כוחות, אל תפעלו באופן נמרץ.
אל תהססו לבקש עזרה כשאתם זקוקים לה.
חפשו אנשים במצב דומה למצבך רוב הסיכויים שהם יבינו אותך.
מצאו פעילות המביאות מעט שמחה.
הרשו לעצמכם להתאבל, להיזכר בנפטר לפרקי זמן קצובים, אל תשקעו. תמיד תוכלו לשוב לזיכרונות.
כתבו יומן על החיים ועל הכאב כחלק מהחיים.
חפשו עזרה מקצועית ממומחים באבל מורכב.
אל תיתן לאבל לגזול את השמחה מחייך יותר ממה שכבר נגזל. כבד את הכאב כבד את האובדן מצא את הדרך שלך.
2. מצא את המסלול הרוחני שלך.
התייחס בכבוד לשאלות למה זה קרה דווקא לי? איזה מין עולם זה?
חקור נושאים כגון: רע, גורל, אלוהים, מוות, חיים, משמעות החיים.
שאל עצמך במה את מאמין? קרא למד וחקור מצא את דרך האמונה שלך.
11. תמיכה רוחנית על פי מודל H.O.P.E:
ראשי התיבות של המודל הם שלבי הערכת מצוקה רוחנית אפשרית, מתן תמיכה ראשונית והפניה למקורות דתיים שמסייעים:
(H) המטפל בוחן עם המטופל האם יש מקורות רוחניים בהם הוא נעזר בהתמודדות עם המצוקה. האם המקורות הרוחניים מקנים שלוה, תקווה, משמעות, כוחות, אהבה, שייכות? המטפל מזדהה ונותן לגיטימציה לפעילות דתית. אם המטופל נעזר בחיים דתיים, ממשיכים לשלבי הראיון הבאים.
(O) המטפל מברר את רמת שייכות המטופל לדת מאורגנת ואת האפשרות להיעזר בדמויות מהארגון הדתי.
(P) המטפל מברר את הפעילות האישית הדתית בה משתתף המטופל.
(E) המטפל מברר את השפעת החיים הדתיים על המצב הרגשי והגופני של המטופל.
12. חורבן, גלות, נחמה וגאולה. יששכר עשת, מרב אושר.
מוות הוא גם חורבן. האבלים יוצאים לגלות ממהלך חייהם הרגילים. איזה מין נחמה תהיה בהמשך דרכם? איזו מין גאולה, חיים יהיו להם? במקומות שונים בתנ"ך אנו קוראים על ארבעת שלבי התהליך שתוארו.
חורבן. בדברים כ"ח אומר משה רבינו: ובאו עליך כל הקללות האלה. ישלח אלוהים בך את המארה ואת המהומה בכל משלח ידך. יכה אותך ה'... בתימהון לבב.
גלות. בדברים כ"ח אומר משה רבינו: יוליך ה' אותך אל מחוזות אשר לא ידעת. בפי כל היית למסכן, ירחמו וינודו לך. והיו חייך תלויים לך מנגד. ופחדת לילה ויומם ולא תאמין בחייך. וּפַחַד לבבך ממראה עיניך אשר תראה.
נחמה. בדברים ל' אומר משה רבינו: ושב ה' אלוהיך את שובך וְרִחַמְךָ. לא ישכח לעולם את בריתו איתך. ובישעיהו מ' אומר הנביא: נחמו נחמו עמי יאמר אלוהים. קול קורא במדבר פנו דרך לה'.
גאולה. בדברים ל' אומר משה רבינו: והביאך ה' אל הארץ המובטחת. והיטיב ה' את לבבך לאהבה. ובישעיהו נ"ד אומר הנביא: אמר אלוהים, ברגע קטן עזבתיך וברחמים גדולים אקבצך. ובחסד עולם רִחַמְתִּיךְ. וביחזקאל י"א אומר הנביא: אמרו אלוהים, ואספתי אתכם מן הארצות ונתתי לכם את אדמת ישראל. ונתתי לכם לב אחר ורוח חדשה.
מיטיב לתאר את התהליך רבי יהודה הלוי (הלוי תשל"ג) בספרו "הכוזרי", שממנו נלקח גם שם מאמר זה: "יש לאֱלוֹהַ חכמה נסתרת בהשאירו אותנו בגלות. מעין החכמה הצפונה בגרגר הזרע. גרגיר זה נופל לאדמה ושם הוא משתנה ונעשה לכאורה עפר, מים וטיט... לאחר זמן יתברר כי גרגיר זה הוא אשר ישנה את העפר, המים והטיט, עד שיהיה מטבעו הוא. והוא אשר יעבירם דרגה דרגה... עד אשר יזדכך הגרעין... ואז יהיה לעץ נושא פרי, כַּפְּרִי אשר ממנו בא הזרע ההוא."
13. ארבעת האובדנים על פי ארווין יהלום.
ארווין יאלום (יאלום 2011) בספרו החשוב "פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית", מציין את ארבעת הדאגות (concerns) הקיומיות המעסיקות אותנו בחיינו: חיים לנוכח המוות, בדידות, חוסר משמעות, ושמירה על החירות. האבל חווה דאגות אלו כאובדנים
מוות. המפגש עם המוות יגרום לכך ששאלת המוות תמשיך להעסיק את האבלים. על הקושי לקבל את המוות אנו קוראים (בעיבוד שלי) במדרשים "בדברים רבה" המתייחסים למותו של משה רבינו: כיוון שבא המלאך לקחת את משה, אמר משה: "לך ברח מלפני, איני נותן נשמתי לך." קרא הקדוש ברוך בעדינות לנשמתו לצאת מתוך גופו, ואמרה לפניו: "אין גוף טהור בעולם יותר מגופו של משה. אני אוהבת אותו, בבקשה ממך, הַנִּיחֵנִי בגופו של משה ויחיה." באותה שעה נשקו הקדוש ברוך הוא ונטל נשמתו בנשיקת פה.
בדידות. ניתוק ממערכות יחסים וערעור מערכות יחסים במהלך האבל, ישפיעו על השייכות החברתית. קשרים חברתיים משמעותיים ילמדו את האבלים על הערבות ההדדית שקיימת ולכן איננו לבד, וניתן לבנות מעגלי שייכות נוספים. רחל המשוררת (המוציאים לאור תשכ"ו) כותבת בשירה: "בִּבְדִידוּתִי הַגְּדוֹלָה, בְּדִידוּת חַיָה פְּצוּעָה שָׁעוֹת עַל שָׁעוֹת אֶשְׁכַּב אַחֲרִישׁ... מִי אַתָּה? מַדּוּעַ יָד מוּשֶׁטֶת לֹא פּוֹגֶשֶׁת יַד אָחוֹת? וְעֵינַיִם אַךְ תַּמְתֵּנָּה רֶגַע וְהִנֵה שָׁפְלוּ כְּבָר נְבוֹכוֹת. גַּן נָעוּל. לֹא שְׁבִיל אֵלָיו, לֹא דֶרֶךְ. גַּן נָעוּל – אָדָם. הַאֵלֵךְ לִי? אוֹ אַכֶּה בַּסֶּלַע עַד זוֹב דָּם?"
חירות. האבלים מצמצמים מאד את חירותם. הם מוגבלים בבחירות שלהם. רצונות רבים לא ניתן לממש. יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על החיים. היכולת לקבל החלטות בתחומים שונים מסייעת בשיקום חווית החירות. ויקטור פרנקל (פרנקל 1981) מְפַתֵּחַ הלוגותרפיה אומר בספרו: "אנשים עוד עלולים להאמין שחופש הוא כל הסיפור... חופש ללא אחריות, מסוכן. לכן אני ממליץ להקים פסל נוסף גם בחוף המערבי של ארה"ב, פסל האחריות." גם על פי יאלום (יאלום 2011), לחירות יש שני מרכיבים: אחריות ורצון. האדם הוא האחראי על בחירותיו. חופש הוא חופש הבחירה ולא חופש לעשות "מה שבא לי".
משמעות. האבלים מאבד את משמעות חייהם. הַכְווָנָה מתאימה מסייעת לאבלים לזהות משמעויות חדשות לחייהם. גם עצם התגייסות החמלה, מהווה פעילות משמעותית לעוזרים ולאבלים.
ויקטור פרנקל (פרנקל 2010) שכותב לרופאים אומר: "הלוגותרפיה מחפשת להפוך את הרוחני למודע. השאלה בדבר משמעות החיים היא פשוט ביטוי של הפן האנושי ביותר של האדם. אין לראות את המאבק הרוחני של האדם השרוי במצוקה נפשית כפתולוגי. גם כאשר מתגלים תסמינים פתולוגיים, עדיין הלוגותרפיה יכולה להתמקד בחיזוק העמדה הרוחנית של האדם. התפקיד הראשון של האדם הוא לגלות את תפקידו בעולם. מהי חובתך? מה היום הזה והרגע הזה דורשים ממך?"
מרכיבים משותפים לגישות השונות
1. הסברים פסיכו-חינוכיים
א. שינוי בראיית העולם בעקבות הטראומה. העולם הוא מקום מסוכן. לכן נמנעים ממצבים מאיימים.
ב. שינוי בתפיסת עצמי כחסר אונים וכתוצאה מכך הימנעות מסכנות, מדברים, מקומות ומצבים המזכירים את הטראומה, כי המפגש מעלה רגשות קשים של פחד, חרדה, ייאוש, אשמה, כעס, עצב, אבדנים, ועוד.
ההנחה הטיפולית היא ששינוי מבוקר בתפיסת המציאות וצמצום הדרגתי של הימנעויות, יניעו את תהליך ההחלמה. לכן עוסקים בעיבוד רגשות ובחשיפה למצבים שהנפגע נמנע מהם. העולם נפתח מחדש, נוצרות הזדמנויות לקשרים חדשים, לזיהוי שאיפות חדשות ומימושן, תוך כדי שמירה על סוגי קשר שונים לנפטר או לאבדנים.
2. תרגול טכניקות הרפיה והרגעה.
3. הדרכה לשינויים התנהגותיים ושינויים באורח חיים: פעילות גופנית, סדר יום, פעילות חברות, הנאות קטנות, חשיבה חיובית מותאמת למציאות.
4. במקרה של אובדן אהובים (ולא רק) עוסקים בעיצוב הקשר לניפטר ובתפקוד.
5. עיבוד לפרטי פרטים של סיפור הטראומה כולל אפשרות למצוא בסיפור כוחות ודרכי התמודדות. כולל אפשרות להציב את סיפור הטראומה בסיפור רצף חיי האדם. דגש על עיבוד נקודות חמות שמעוררות רגשות ותחושות בעוצמה.
6. צמצום הדרגתי של הימנעויות.
7. זיהוי שאיפות, מטרות ומימושם כדי להגיע למשמעות חדשה בחיים. מניעת הישנות סימפטומים.
8. נושאים מרכזיים שעולים: ביטחון אישי, אמון, כוח, שליטה, השפעה, ערך עצמי, אינטימיות. בגידה, כעס, גועל, בושה, אשמה, השפלה, חרדה, עצב, בלבול.
