האישה בחדר הטיפול הפסיכולוגי (מרץ 2016)

האישה בחדר הטיפול הפסיכולוגי.

טיפול פסיכולוגי בנשים מגובה מחקר ורגיש לאמונה תרבות ומוסר.

מאת יששכר עשת* בסיוע דר שלומית סייג רופאת משפחה בכירה.*

מבוא

  בהמשך למאמר "מבוא לתרפיה פמיניסטית" (1), מובא בזה חומר ונתונים הלקוחים מגוף ידע רפואי חדשני מתחום רפואי שמתפתח בעשרים השנים האחרונות והוא "בריאות האישה". מאמר זה הוא גם דוגמא נוספת לטיפול פסיכולוגי מגובה מחקר ורגיש לאמונה תרבות ומוסר (2, 3) .

   תחום "בריאות האישה" מוגדר על פי האקדמיה הלאומית לחינוך רפואי לבריאות האישה (4,5), כ"שמירת הבריאות ומניעת מחלות בנשים באמצעות סריקה, אבחון וטיפול במצבים המיוחדים לנשים, שכיחים יותר בנשים, רציניים יותר בנשים, שבהם ההסתמנות, גורמי הסיכון או ההתערבויות שונים בנשים." היות וכל מחלה פיזית יש לה השלכות פסיכו-סוציאליות על תפקוד הפרט במשפחה, בעבודה ובחברה. המטפל שעובד עם נשים, זוגות והורים, אמור לתת את דעתו גם למצב הבריאותי של האישה.

   בחלק הראשון של המאמר תובא סקירת ספרות שמדגימה את ההיבטים המיוחדים של בריאות האישה ואת ההיבטים המיוחדים של בריאות הנפש של האישה. בחלק השני תובא דוגמא טיפולית הממחישה טיפול בהתייחסות ייחודית לאישה. הדיון בעקבות ניתוח המקרה יוקדש לחשיפת סדרת המלצות כלליות לטיפול בנשים, כפי שגובשו במחלקה לרפואת משפחה בקורס בריאות האישה. ההמלצות מבוססות על מחקרים בתחום.

1. בריאות האישה הבדלים ביו פסיכו סוציאליים בין גברים ונשים.

א. להבדלים פיזיים בין נשים לגברים, יש השלכות פסיכו-סוציאליות על חיי האישה

   עד לשנים האחרונות המחקרים הרפואיים לא עשו אבחנה ברורה בין נשים לגברים. כתוצאה מכך הידע לגבי מחלות שונות והשפעתן על חיי האישה, היה לא מדויק. משרד הבריאות האמריקאי פרסם הנחיות קליניות המחייבות שיתוף נשים בכל המחקרים וניתוח תוצאות מחקרים לפי מין ומגדר רק  בשנת 1993.

   אתר המשרד לבריאות האישה של משרד הבריאות האמריקאי (6), מביא בפני הקהל מחקרים וסקרים עדכניים על נושאים ייחודיים לנשים, בענייני בריאות פיזית ונפשית של האישה בהשוואה לגבר. הדוגמאות הבאות ממחישות את חשיבות הבנת ההשלכות הפסיכו-סוציאליות של מחלות ששכיחות יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

   1. סוכרת סוג 2 שכיחה יותר בנשים. סוכרת מגבילה את איכות החיים של החולה בגלל הצורך לשמור על תפריט מאוזן ולפעמים גם נטילת טיפול תרופתי. חולות סוכרת מדווחות על פחדים וחששות מסיבוכי הסוכרת כגון עיוורון, סיכון מוגבר להתקף לב, כיבים ברגליים עד לאפשרות לקטיעה, בעיות במערכת העיכול והשתן, הצורך בדיאליזה, אובדן תחושה, סחרחורות, אירוע מוחי ועוד. מחקרים גם מראים שיתכן ויש קשר בין אירועים טראומטיים לבין התפרצת סוכרת (7), מה שמחייב אותנו להיות ערניים לאפשרות להתפרצות מחלה זו אחרי טראומה שאישה עוברת.

2. נשים מעל גיל 55 סובלות יותר מגברים מיתר לחץ דם. יתר לחץ דם הוא גורם סיכון ללקות בהתקפי לב ואירועים מוחיים. יתר לחץ דם מסוכן יותר לנשים, גם לאור הנתון שנשים מתות משבץ מוחי יותר מגברים. יתר לחץ  דם אינו נוצר כתוצאה ממתחים נפשיים, אך הוא מושפע ממתחים.כדי לשמור על לחץ דם תקין יש לשמור על משקל תקין, להפחית צריכת מלח בדיאטה, לרדת בצריכת אלכוהול, לבצע פעילות גופנית וטכניקות הרפיה להימנע מעישון, במילים אחרות הקפדה על אורח חיים בריא (8).

3.נשים סובלות יותר מתסמונת המעי הרגיז, שהיא שילוב של כאבי בטן לסירוגין, שלשול ו/או עצירות ללא מחלה מזוהה. התסמונת קשורה בדרך כלל למצבי לחץ וחרדה.

4. נשים סובלות יותר תסמונת העייפות הכרונית. גורמי המחלה לא ידועים ויש אף חילוקי דעות לגבי אבחונה. בכל מקרה זיהוי סימנים מוקדמים מסייע בהקלה על הכרה בכך שהמטופלת חולה ומתן סיוע בהתאם במקום האשמה מיותרת.

5. מחלות אוטו-אימוניות תוקפות נשים פי 3 יותר מאשר גברים. אלו הן מחלות שבהן הגוף מייצר נוגדנים כנגד התאים של עצמו. מחלות אלו כוללות בין השאר אנמיות שונות, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, דלקות מפרקים ועוד. לכל התופעות הללו השלכות ישירות על מצב הרוח ועייפות החולה.

6. נשים סובלות יותר מאי שליטה במתן שתן. תופעה מבישה שפוגעת לא אחת בנשיות ובביטחון העצמי של האישה ולכן גם ביכולת להנות מיחסי מין.

7. לנשים סף כאב נמוך יותר, והן נוטלות יותר תרופות לשיכוך כאבים. נשים עד גיל 65 סובלות יותר ממיגרנה מגברים. חיים עם כאב גורמים לחולשה, עייפות, ירידה בסבלנות ובריכוז. נשים גם סובלות יותר מתופעות לוואי והתמכרות לתרופות נוגדות כאב, למשל  יש תרופות נגד כאבים שגורמות לירידה בחיוניות.

8. נשים מתאשפזות בשל אסטמה יותר מגברים, על אף שהן יודעות לטפל בעצמן. יש לעודד אישה להימנע מעישון ולזהות גורמים מעוררי התקפים גם לאור הנתון שהעישון  פוגע יותר בתפקודי הנשימה של נשים.

9. נשים נמצאות בסיכון ללקות במחלות לב איסכמיות 10 שנים מאוחר יותר מאשר אצל הגברים אולם מחלת לב הינה גורם התמותה מספר אחת בנשים, בדיוק כמו בקרב גברים. לאור נתונים אלו, יש לעודד פעולות מניעה כתזונה נבונה ופעילות גופנית, הפסקת עישון ושמירת משקל, בשני המינים כאחת. פעילות רפואית זו חשובה במיוחד גם מול הנתונים המצביעים על כך שגברים זוכים ליותר צינטורים וניתוחי מעקפים מנשים, והנתונים שמראים שהתמותה שנה לאחר התקף לב בנשים גבוהה מגברים, ובכל זאת נשים מקבלות פחות הנחיות לשיקום לב.

10. מספר הנשים שהן נשאיות של נגיף ה HIVוחולות באיידס גבוהה מעט משל הגברים. המחלה גם עוברת לעובר ועם ההנקה. במילים אחרות, האישה נמצאת בסיכון גבוה יותר לעצמה ולתינוקה. לכן נשים שאין להן בן זוג קבוע, מודאגות יותר וחוששות יותר בזמן קיום יחסי מין. חשוב לעודד נשים לא לקיים יחסי מין ללא קונדום, על אף אי הנעימות הכרוכה בכך. 

   באופן כללי הסקרים מראים כי נשים מתלוננות יותר על מצב בריאות לקוי, אך מתברר על פי הדוגמאות הללו שהן גם צודקות. מכאן שהמטפל אמור להיות א. מעודכן בידע הבסיסי הקשור לבריאות האישה, ב. לעודד אותה לבצע בדיקות מוקדמות ומעקבים בתחומים בריאות שונים, לטפל בעצמה כראוי, ג. במידה והאישה חולה, לדעת להתייחס בהתאם להשלכות הפסיכו-סוציאלית שקשורות למחלה ממנה סובלת האישה.

   חוסר ידע בסיס זה, עלול להביא את המטפל לייחס קושי אצל האישה לבעיה נפשית, כאשר מדובר בעצם בנגזרת פסיכו-סוציאלית של מחלה פיזית. במילים אחרת לטעות באבחנה ובטיפול.

ב. היבטים ייחודיים של בריאות נפש בנשים

   ההבדלים בין גברים ונשים קיימים גם בתחום בריאות הנפש (6). אברמוביץ (9) מספרת לנו כי נשים מדווחות על תחושות פחד כתוצאה מדאגות למשפחה, איומים כלכליים, עוני, אונס, אלימות והתעללות מיניות, נפשית ופיזית כלפיה וכלפי הילדים. לדעתה בריאות הנפש של האישה תלויה מאד ביכולת לשמור על איזון בין דאגתה לסביבה ודאגה לעצמה. סיוון (10) המסתמכת על גיליגן (11),טוענת כי נשים במאה העשרים ואחת מנסות לשלב בין הגשמה עצמית בעבודה לבין חיי משפחה. נשים שעובדות מחוץ לבית סובלות מרגשי אשמה במידה ואינן משקיעות מספיק בשני העולמות הללו. האיזון בין המצבים הלו מורכב ומותנה בין השאר גם בתמיכה של הבעל. גילגין (11) מצביעה על העובדה שהחברה הגברית עדיין אינה מאפשרת לאישה לבטא את עצמה.

   על פי אברמוביץ (9), ממצאים מראים כי נשים משתמשות בשירותי בריאות הנפש יותר מגברים. הממצאים גם מראים שקרוב למחצית הנשים סובלות מדיכאון אבל מתאשפזות פחות מגברים. לדעתה, ייתכן שהנשים מוסיפות לתפקד למרות תחושות הדיכאון והחרדה, ואילו גברים מתאשפזים בעקבות משבר נפשי.

   מחקרים סוציולוגיים קושרים הבדלים אלו לתפקידיה החברתיים של האישה, למצב סוציו-אקונומי נחות ולסכנת היתר שהיא נתונה בה להתעללות מינית ולאלימות. גם הבדלים ביולוגים יכולים להסביר את ההבדלים בין המינים בכמות ההפרעות הנפשיות, בייחוד הבדלים בתפקוד הורמונלי (12).

   לכל שלב במעגל חיי האישה השלכות ותופעות פסיכו-סוציאליות משמעותיות שחשוב להכיר, לזהות ולסייע (12). הגישה הביו פסיכו-סוציאלית (13) מדגישה את ההיבט המשפחתי בהקשר של חולי ולכן גם יש חשיבות רבה להדרכת הבעל בנושאים הללו. הדרכה מתאימה תאפשר לו לפרש מצבים רגשיים מסוימים כנובעים לא רק מהיחסים בין בני הזוג ומצד שני הוא יוכל להיות לאשתו דמות תומכת ומסייעת באופן רגיש ויעיל. 

  זוהר קדוש (12) סוקרת במאמרה רגעים משמעותיים בחיי האישה הקשורים לפוריותה,  ואת התופעות הפסיכו-סוציאליות העיקריות שעלולות להיווצר ברמות שונות של סבל.

1. תסמונת קדם וסתית: קיימת אצל 70% מהנשים. והיא מתבטאת בתנודתיות ואי שקט נפשיים וכן תחושות גודש, נפיחות וכאבי ראש. תקופת המחזור היא גם תקופת המגע הקרוב של האישה עם טבע האימהות ונפלאות הבריאה.

2. היריון ולידה: מלווים בחששות משינוים בגוף האישה אחרי ההיריון, חששות ממומים בעובר, חשש מעומס אחריות אחרי הלידה, חששות כלכליים וחשש מפגיעה בהתפתחות האישית. שלבי ההיריון השונים נושאים בחובם קשיים רגשיים הנובעים מתופעות פיזיות שנות שמתעוררות בשליש הראשון של ההיריון ותחושת מלאות וכבדות בשליש האחרון של ההיריון. תהליך הלידה הוא גם רגע הבריאה, רגע חיקוי מעשה הטבע ואלוהים, רגע של התעלות רגשית עצומה.

3. דיכאון לאחר לידה: רגע הלידה מעביר את האישה לעולם חדש של חוויות. למימוש מרכיב משמעותי ביעודה, האימהות. אבל למעלה מחצי מהנשים מדווחות עלדכדוך שנמשך כשבועיים. האישה זקוקה לתמיכה וסיוע בטיפול בתינוק. כ10% מהיולדות סובלותמדיכאון אחרי לידה שכולל קונפליקט בין רגשות אשם בעניין הטיפול בתינוק וחששות גדולים מפגיעה בהתפתחות האישית המקצועית שלה.יש מקרים נדירים של דיכאון שמתלווה לפסיכוזה שלאחר הלידה והוא מחייב שמירה ולא אחת אשפוז, כי יש בו יש סכנת חיים לתינוק וליולדת.  

4. אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית: הפלות מעלות תגובות אבל ברמות שונות עם תכנים של רגשות אשמה וחששות מהריון נוסף.  יש נשים שנכנסות למצב של אבל פתולוגי. אובדן החיים שהתרחש בגוף האישה, הוא מפגש מזעזע של כוחות ההרס והחורבן.

5. בעיות בפוריות: האפשרות שאישה לא תממש את יעודה האימהי, היאמשבר מתמשך מלווה בחששות מאי הבאת ילדים, אי היכולת להקים משפחה, בידוד חברתי, נטישת הבעל ואובדן הערך העצמי כאישה. טיפולי הפוריות מלווים באי נוחות רבה, תסכולים, קשיים בתפקוד מיני ופגיעה ביחסים בין בני הזוג. כאשר סוף סוף יש הריון, יש בדרך כלל מספר עוברים ובני הזוג עומדים בפני דילמה קשה של לידת יותר מילד אחד.

6. כריתת שד וכריתת רחם: קיים קושי רגשי ורעיוני רב להיפרד מהרחם והשדיים, שני איברים המסמלים יותר מכל את הזהות הנשית והאימהית. מעקבים שנעשו בנשים אחרי כריתת רחם ושדיים מראים בין השאר, שאצל נשים רבות יש תגובות אבל דיכאוניות בשלבים הראשונים אחרי הניתוח. נשים גם מתלוננות שלא שיתפו אותן בהחלטה על התהליך. בהמשך, חלק מהנשים מתלוננות על פגיעה בדימוי הנשי בעקבות כריתת שד ומצד שני הרגשת בריאות והנאה רבה יותר מיחסי מין בעקבות הוצאת רחם.

7. גיל המעבר:גיל המעבר מלווה בתופעות פיזיות שגורמות לא אחת לאי נוחות רבה. אבל גיל המעבר הוא יותר מאירוע ביולוגי פשוט. גורמים חברתיים ‏ותרבותיים תורמים רבותל"איך" האישה תגיב לגיל המעבר. החברה המערבית מיחסת ערך גבוה ‏להארכת הנעורים. בחברות מסורתיות רבות בעולם,האישה מצפה לגיל המעבר משום שבגיל זה מגיע גם כבוד גדול ומנוחה מלידות.‏ בגיל זה מתרבים החששות הבריאותיים של האישה בעקבות דיונים על מחלות לב, אוסטאופורוזיס וסרטן השד. אחרי תקופת הסתגלות ראשונית, גיל המעבר יכול להיות לא "גיל הבלות", אלא "גיל ההתגלות". פרשת דרכים שבה יתכן מעבר אפשרי מפוריות פיזית לפוריות רוחנית, קהילתית, חברתית. דרך פעילות רוחנית, קהילתית, חברתית ניתן לשוב ולהיפגש עם התחושות הגופניות הנעלות לקראת המגע הגופני המחודש עם בן הזוג האהוב והאוהב. בגילאים אלו האישה לא אחת גם מטפלת בנכדים ובהורים קשישים. פעילות זו יוצרת עומס ומעלה מתחים ודאגות.

2. נתקבל הבל פיך לפני כריח הניחוח.

   הילה אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות, אם טובה, בת נאמנה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. שעות אחדות סועדת אותה. אחר כך, עייפה באופן מסוכן נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה.

   מדי פעם, כשהיא יוצאת בצהרים מעבודתה, יוצאת בת קול ומלטפת את דמותה: "לכי אכלי בשמחה לחמך נתקבל הבל פיך לפני כריח ניחוח."

   האם היה זה קולה של אימה הטובה, או בת קול משמיים? הילה אינה שומעת את קול אימה ולא את הקול משמיים. נאמנותה העזה של הילה לכל פעילות צורחת מאימה. יצר הרע חוגג עד הגג. עוד מעט תתמוטט ותפסיק לנהל חשבונות. מי יכול בכלל לשמוע משהו ברעש הזה? 

   ...בדרך לאימה, השוטר שעוצר את הילה מתלבט רגע אם לרשום דו"ח. מתרשם לרגע מסיפורה הכן על העומסים שהיא נתונה בהם. "להיות טוב או להיות רע?" הוא שואל בינו לבינו... קולה של בת הקול מתגבר לרגע. גם השוטר שומע אותה. "אם אני רע אליה, אני עושה לה טובה גדולה..."  

   "תכתוב. תכתוב לי דו"ח." מתחננת הילה בכל לבבה ובכל נפשה ובכל מאודה, ויוצא לה במילים נשמעות: "תסלח לי...רק הפעם..."

   בת קול ענות חלושה שוב עוטפת את הלה: "לכי אכלי בשמחה לחמך, נתקבל הבל פיך לפני כריח הניחוח." או בשפתה של אימה שהמחלה מחלישה אותה, "את ילדה טובה, תנוחי, שיישאר לך כוח לעבודה ולמשפחה שלך." השוטר מוותר. הלה מניעה את רכב האש וממהר לאימה. היא הרי כבר מאחרת

   ...אימה של הילה נפטרת בחולשה סופית. קולה חנוק באלבומים ישנים. בת קול כלל אין שומעים בימינו. הילה החרוצה בת השישים ממשיכה להיות עייפה. היום היא מטפלת גם בשתי נכדות. אימא של שתי הנכדות, ביתה היחידה מור בת שלושים וחמש עסוקה מאד, מסיימת את לימודיה, תקופת בחינות.

   לעת ערב כשהילה יוצאת קרועה מבית ביתה מור, מור שותקת. היא אינה חסה על אימא שלה. כפי שנאמר, אין בת קול ואין קול אם. אימה של הילה והילה לימדו את מור לא לנוח. הילה גם כואבת את בעיות הפוריות שלה, אבל מור ביתה תלמידה מצטיינת ועולה על כולנה.

   ...השוטר כבר לא היה שם כשעברה הלה את הצומת באור אדום. הצומת היא פרשת דרכים אך השכינה איננה שם. מור מבוהלת ושותקת. יש בה שרידים של אשמה עמומה על שהעסיקה את אימה. אבל מכאן ועד לחשוב שהיא עושה אותו דבר...שהסיכון שבה היא נתונה גבוה...המרחק לא גדול, אבל היא אינה חוצה אותו.

   הילה יוצאת בחיים מפרשת הדרכים. שוכבת פצועה בביתה שבועות רבים. מור מתלבטת כיצד לחלק את הזמן בין אימא, הלימודים והילדים. עכשיו מור נוהגת את רכב האש בכבישים בכיוון ההפוך ובעצם באותו הכיוון.

   מור שכבר נמצאת אצלי בטיפול מספר שבועות, מסיימת את סיפורה ומשתתקת. ברור לנו שבחודשים הקרובים לא תוכל להגיע לשיחות הטיפוליות. עכשיו היא ובעלה יושבים מולי. זו הפגישה האחרונה בינתיים. במה אבחר כמסר אחד אחרון? 

   "אין צדק בעולם." בוכה מור.

   אני מחפש תגובה משולבת בין חמלה ואמת. אם היא תמצא את השילוב הנכון עבורה, הסיכון שתיפגע יקטן. "אימא שלך ואת לא שמתן לב שהיא לא כל יכולה." אני מנסה בעדינות.

   "אני כועסת עליה מאד... היא הגזימה לגמרי." מזדהה מור עם דברי.

   "אצלה הקן לא התרוקן. גיל המעבר שלה התמלא בטיפול באימא ובהתגייסות לטובת הנכדות... בסך הכל חיים עשירים... אבל הגזימה במה שלקחה על עצמה... ואיך זה אצלך?" אני מסיים ופונה אל הדור הנשי הבא, מור.

   "יש לי ברירה? "

   "היה לך ממי ללמוד." אני עונה ברשעות.

   מור משפילה מבט. כאב האשמה אינו מאפשר לה לזהות את אחריותה... שקט ברור מאד...

   אני פונה לבעלה: "הדרך אל לב האישה וגופה עוברת דרך חלוקה בנטל הדאגות. תדאג יותר לילדים, תיתן לאשתך הוראות ברורות של מנוחה והורדת עומסים. אבל אם לא תיקח חלק מהדאגות המשפחתיות היא לא תעצור אפילו באדום..."

   "אין צדק בעולם" בוכה מור.

   "כל כך קשה לך..." הפעם אני מתחשב ואמפטי.

   "אני מתמוטטת." בוכה מור.

   "כמו אימא." אני מציין בחמלה ורכות.

   הדמעות אינן מאפשרות לה לראות לא החוצה ולא פנימה... קול דממה נשמע לדקה...

   "שים לב... זה אמיתי... היא חייבת לעצמה את ההתפתחות המקצועית ואת האימהות גם יחד... ללא עזרה ממשית ומעשית שלך זה לא ילך..." אני מאיים על בעלה.  

   "אין צדק בעולם." בוכה מור.

   "חשוב לך לדבר על צדק?" אני שואל אותה בעניין.

   "זה העניין, היא מגיבה... אתה מבין... אחרת אין טעם בחיים... כולם כל כך דואגים לעצמם... איזה מין עולם זה? לאף אחד כבר לא איכפת מכלום...ועכשיו התאונה הזאת... אני כל כך כועסת..."

  "על אלוהים?" אני מנסה בעניין.

  היא מביטה אל תוך עיני בשנאה... לרגע אני נבהל אבל לא! השינאה אינה מכוונת אלי, אלא אליו. "אי אפשר לסבול את העולם הזה." הוא זועקת מכאב מהול בכעס גדול.

   "אני מאמין שביחד תצליחו." אני שוב פונה אליו.

   הבעל מהנהן בראשו מתקרב אל מור מחזיק את ידה...

   ...זהו! הם מוכנים לצאת לדרך המסובכת. עכשיו יש סיכוי גבוה שידאג לה שתדאג גם לעצמה.

   "תנוחי יותר." אני מתרכך מאד. "תדאג שהיא תנוח יותר..." אני פונה אליו.

   "ברור. אני צריכה הרבה כוחות לעולם המוטרף הזה. אני חייבת לדאוג לעצמי יותר."

   הלכו...  בחדרי דממת מוות. שעת שקיעה. מור מגיעה לאותה פרשת הדרכים שאליה הגיעה אימא שלה, הילה. היא מבוהלת עד איימה. מלאך המוות שמחליף את יצר הרע בתפקיד, ממתין לצידי הדרך לאסוף את שללו. המוות עורב לה. ממתינים לה עדיין כל חודש מחזור אחד מציק, עוד הריון אחד, אובדן הפוריות, הסתברות גבוהה יותר מלבעלה ללקות בשבץ מוחי, מחלת לב, סוכרת, דליפת שתן, אסטמה, כאבים שונים. אם תתמיד במאמצים הבלתי אפשריים לעשות הכל ביחד, העייפות תיצור חוסר ריכוז בנהיגה, או חולשה בעליה במדרגות עם סלים מלאים והיא תיפול. אם תדאג יותר מדי לעצמה, היא עלולה להיכנס לדיכאון בעקבות סטייה מדרך החסד שקיבלה מאימה ומשושלת הנשים הארוכה. כי לא יהיה אולי טעם לקיום שלה. אין מי שינחה אותה. אם תמצא את השביל שלה, אם יתגלה לה אלוהים, היא תהיה מתקנת עולם. אני שם איתה, מחפש לשמוע את אותה בת קול לה זכתה הילה.  

   ... בשבועות הבאים מור עסוקה מאד. אני מתעניין לשלומה בטלפון, שואל איך מסתדרת. "כשאימא תחלים, תצטרכו לנהל שיחות קשות על דרך חייכן. אוכל לסייע לכן לנווט את השיחה... יש לאימא כמה דברים חדשים למסור לך... אני מניח..."

   ...בהזדמנות אחרת אני מציע לה לברר איך משפיעות על אימא התרופות נוגדות הכאב שהיא לוקחת... אולי היא חלשה יותר גם בגלל הכדורים... תשאלי את הרופאים... אם זה באמת כך... אחרי שהיא תפסיק לקחת את הכדורים הכל יסתדר... אני מקווה... אם זה לא מהכדורים תגידי לי ונראה מה עושים... אולי זה קצת דיכאון..." המלצה זו אני נותן בגלל שנשים סובלות מתופעות לוואי של תרופות נוגדות כאב.

   בוקר אחד מצלצלת מור מהעבודה. מספרת שהיא ואימה שוחחו ארוך, עמוק, חודר וכואב. "אחרי השיחה החלטתי לא לנסוע בלילה הביתה ונשארתי לישון לידה... לי לא יקרה מה שקרה לאימא שלי... איחרתי לעבודה ולא הרגשתי אשמה... נו טוב רק קצת..." ראיתי אותה כבר מחייכת בהקלה  מסוימת.

   "אמן!" עניתי אחרי שסיימה את דיווחה.

   בפרשת דרכים זו, תורת החיים של אם וביתה נבחנות... נבחנים כליות ולב, מוסר ורצונות... והנה בת הקול: "לך אכול בשמחה לחמך נתקבל הבל פיך לפני כריח ניחוח". ריח סלומון בתנור עם סלט חסה ירוק חמוץ וכוס יין מוסקטו מתקתק, מזמין אותי. אוריקה אשתי מנמנמת את שנת הצהריים שלה. ואני מביא אותה ואת מטעמיה אל קירבי.

3. דיון

   מהנתונים שהובאו במאמר זה עולה שתרפיה מרוכזת בבריאות האישה אינה השקפה, כפי שטוענות המחברות במאמרן מבוא לתרפיה פמיניסטית (1). תרפיה מרוכזת באישה היא ברובה נתון עובדתי מגובה מחקר. לכן גם אין צורך להשתמש בביטוי תרפיה פמינסטית אלא מתאים יותר לומר "תרפיה מכוונת לבריאות האישה". לכן הוא מחייב אותנו על פי האתיקה המקצועית, למשל על פי הניסוח בקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2). עיקרון א' "...עליהם להקפיד על התעדכנות בידע מדעי או מקצועי רלוונטי הקשור לשירות שאותו הם מעניקים..."

  במקרה שתואר, הילה בת השישים לקחה על עצמה בגיל המעבר משימות מעל לכוחה. תאונת הדרכים הייתה כמעט בלתי נמנעת. ביתה הלכה בעקבותיה. הן לא הצליחו להגיע לאיזון הנכון בין נאמנות למשפחה לבין ההתפתחות האישית שלהן ולכן סבלו משחיקה קשה.

    כשהילה פגשה את השוטר היא התחננה לדו"ח התעבורה. היא ייחלה שמשהוא ישמור עליה מעצמה. אבל לא היה לה למי לפנות. "תכתוב. תכתוב לי דו"ח." התחננה הלה בליבה לשוטר שהיה כמו שליח של הקדוש ברוך הוא. אבל יצאו מילים הפוכות: "תסלח לי...רק הפעם..." השער נסגר, ההזדמנות להינצל הוחמצה.

   מדור לדור עובר הקונפליקט ללא פיתרון מוגדר וברור. המפתח נמצא גם בידי הבעל. "הדרך אל לב האישה וגופה עוברת דרך חלוקה בנטל הדאגות. תדאג יותר לילדים, תיתן לאשתך הוראות ברורות של מנוחה והורדת עומסים. אבל אם לא תיקח חלק מהדאגות המשפחתיות היא לא תעצור אפילו באדום."

   הנתונים המחקריים בתחום בריאות האישה מאפשרים לנו אבחנה ברורה יותר בין מהלכים טיפוליים מבוססי מחקר, לבין מהלכים טיפוליים שהם פרי אמונות וערכים שלנו שבהם אנו אמורים לשלוט על מנת לא להטות את הכף לכיוונים לא רצויים למטופלות. בתחום בריאות האישה רבים הם הערכים שהוכתבו על ידי עולם גברי שאינם מותאמים לעולמה של האישה.

   להערכת אברמוביץ (9) נראה שמטפלים לא הוכשרו להעניק טיפול ייחודי לנשים. לדבריה נשים פונות קודם לרופאי המשפחה בבעיות הקשורות לבעיות נפשיות ושיש להם ביטוי פיזי כגון עייפות, כאבים שונים, חולשה ועוד. לטענתה יש לבנות תכנית שתכשיר את רופאי המשפחה לזהות את מצבים ייחודיים לנשים ובמקרים רבים גם לטפל בהם. דוגמא לקורס "בריאות האישה" לרופאים, מתקיימת בשלוש השנים האחרונות במחלקה לרפואת משפחה (14). בדומה לקורס זה, יש חשיבות להכשרת מטפלים מתחום מדעי ההתנהגות לקבלת ידע כיצד לטפל טיפול מכוון לבריאות האישה. מאמר זה הוא חלק מתהליך חשוב זה.

   משרד הבריאות האמריקאי (6) הוציא קול קורא לרופאים. לנשים תפקיד מרכזי בשמירה על "בריאות האומה", היותוהן אלו שמקבלות את רוב ההחלטות הבריאותיות במשפחה, הן אלו שמחפשות עזרה רפואית יותר מהגבר, הן עוסקות במניעה ומתעניינות במידע רפואי עדכני. נשים יותר מגברים גם משוחחות עם נותני שירות רפואי. "שרת הבריאות של המשפחה" מכנה סייג (14) את האישה. לכן מומלץ:

1. להעצים את המטופלת במידע אמין וחשוב.

2. לשמור על שולחן העבודה מידע רפואי על בריאות האישה ועל בריאות בכלל, כדי שניתן יהיה למסור אותו למטופלת.

3. להתעדכן בנושאים של בריאות האישה.

4. להעמיק את המודעות להשלכות הפסיכו-סוציאליות המיוחדות של בריאות האישה.

5. להעמיק להכיר אוכלוסיות מיעוט מיוחדות להם תרבות, מנהגים ואמונות משלהם.

4. מסרים בענין "בריאות האישה" לשולחן המטפל ולבעלים.

   לסיום, מתוך קורס "בריאות האישה" (14), הנה מסרים לשולחן הרופא והמטפל כפי שגובשו מתוך הסיפורת המקצועית ומתוך ניהול הקורס.

עקרונות לבעל ולשולחן הרופא.

1 . יש להיות מודעים להבדלי מין ומגדר בכל מפגש עם מטופלים ומטופלות

2 . רוב המחקרים הרפואיים נעשו על גברים. לכן הידע לגבי הרפואי לגבי נשים לא תמיד מדויק.

3 . נשים צורכות שרותי בריאות יותר מגברים.

4 . נשים רבות מתפקדות כ"שרות הבריאות" של המשפחה ולהן כוח והשפעה על בריאות המשפחה.

5 . תוחלת חיי האישה בישראל גדולה משל הגבר, אך היא חולה יותר. חולה חולה חולה אלמנה.

6. נשים נמצאות בסיכון מוגבר לחרדה ודיכאון, לשחיקה בעבודה ואבטלה, לאלימות פיסית ורגשית.

7. מחלת לב איסכמית היא הגורם מספר אחת לתמותה בנשים, בדומה לגברים. ישנם תת אבחון ותת טיפול בנשים.

8 . נשים סובלות יותר מגברים מכאב וממחלות כרוניות הכרוכות בכאב.

9 . חינוך גברים על בריאות הגוף והנפש של נשים, ישפר את בריאות האישה ואת הזוגיות.

10 . מעמד האישה, על אף השינויים החשובים, עדיין נחות ממעמד הגבר בתחומים רבים:  קידום מקצועי, שכר, זכויות סוציאליות, תפיסת הגבר את תפקידה במשפחה.

11.  חרדה ודאגה סביב חיי הילדים הם מרכיב קבוע בחיי האישה.

12. דת ותרבות משפיעים על מעמד האישה ובריאותה.

13. קונפליקט בסיסי בחיי האישה הנשואה: התפתחות אישית/אמהות. הקונפליקט יוקל על ידי נאמנות הבעל.

5. סיפרות מצוטטת

1. באומגולד לנד ג'., מילגרום ה., וישוגרוד ד., מבוא לתרפיה פמיניסטית. פסיכואקטואליה, ינואר 2007  עמ' 48-53

2. קוד האתיקה המקצועית של הסתדרות הפסיכולוגים  בישראל הפ"י 1998

3. עשת י., טיפול פסיכולוגי מגובה מחקר ורגיש לאמונה תרבות ומוסר. לשוב למודל הרפואי, הגישה הביופסיכוסוציאלית, "מטפל למשפחה." פסיכואקטואליה, ינואר 2007 עמ' 44-47.

4. National Academy on Women’s Health Medical Education sep1994

5. Wallis A.,l., Ed. Textbook Of Women's Health. Lippincott-Raven 1997

6. אתר משרד הבריאות האמריקאי, המשרד לבריאות האישה. http://www.4women.gov

7. Chase HP, Cooper S, Osberg I, Stene LC, Barriga K, Norris J, Eisenbarth GS, Rewers M.: Elevated C-reactive protein levels in the development of type 1 diabetes. Diabetes. 2004 Oct;53(10):2569-73

8. אינפומד אתר הרפואה הישראלי http://www.infomed.co.il/hyperTension.htm

9.  אברמוביץ נ., בריאות הנפש בקרב נשים בישראל, אתר לה בריאות, אתר האגודה לקידום בריאות נשים בישראל, http://www.la-briut.org.il

10. סיוון ו.,  מחיר הקריירה של האישה המודרנית, אתר להיות בריא,  בריאות האישה.

http://www.2b-bari.co.il/Index.asp?CategoryID=85

11. גיליגאן ק., בקול שונה,התיאוריה הפסיכולוגית והתפתחות האישה, ספריית פועלים,1995.

12. זוהר קדוש ר., סוגיות נפשיות במעגל החיים של האישה, האתר האגודה לקידום הבריאות הנשים בישראל. רופאה פסיכיאטרית http://www.la-briut.org.il

13. מרגלית א., עשת י., "האדם שברופא הרופא שבאדם". שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. הוצאת היילגר 1997.

14. סייג ש.,  עשת י., קורס בריאות האישה, המחלקה לרפואת משפחה טכניון חיפה, 2007.

*לתגובות isas.eshet@gmail.com

*יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול משפחתי. 

* דר שלומית סייג מדריכה ומומחית ברפואת משפחה, מומחית בתחום בריאות האישה, מטפלת מינית.