סומטיזציה. טיפול על ידי פסיכולוג (ינואר 2014)

התייחסות לתלונות גופנית ללא ממצא רפואי. מאת יששכר עשת

   הבדיקות הרפואיות כדרך להרגיע פחדים ממחלות: יש תלונות רפואיות ללא ממצא רפואי. לבעיה זו יש בעיקר שתי אבחנות: סומטיזציה, והפרעות סומאטופורמיות שונות כגון היפכונדריה. אנשים הסובלים מהפרעות אלו מפחדים ממחלה קשה והם לא יגיעו בדרך כלל בשלב הראשון לטיפול נפשי. הם יבקרו הרבה במרפאה ויבקשו בדיקות כדי לשלול את החשש שלהם ממחלה כלשהי. כאשר אין ממצא גופני, האדם נרגע לזמן מה ואז החששות חוזרים והוא מבקש שוב ושוב בדיקות שאינן מרגיעות את הפחד ממחלות קשות. להיפך, ככל שהוא קשור יותר למערכת הרפואית ושומע מידע כזה או אחר, הפחדים הולכים וגדלים וכך גם החומר בתיק הרפואי. בשלב מסוים הרופא ינסה להציע שאולי מדובר בבעיה נפשית. האדם השומע רעיון זה, בדרך כלל יפחד יותר מכך שלא יזכה לעוד בדיקות והוא יתחיל לדרוש בדיקות או יעבור לרופא אחר כדי לזכות בבדיקות כי זוהי הדרך היחידה עבורו להירגע מעט.

   האפשרות לרכישת כלי התמודדות יעילים לפחדים ממחלות: הרופא אמור לעזור למטופל שלו לגלות שבדיקות כדרך התמודדות עם פחדים לא מרגיעה אותו אלא מגבירה את הפחדים ויש אפשרות ללמוד מנגנוני התמודדות אחרים כדי לווסת את פחדיו ממחלות. אם המטופל יקבל את הרעיון הוא יוכל להפנות אותו לטיפול פסיכולוגי על מנת לרכוש כלי וויסות פחדים יעילים.   

   הגורמים להיווצרות תלונות גופניות ללא הסבר רפואי:  היות נוטים לחשוב שהגורמים להיווצרות תלונות גופניות ללא הסבר רפואי הם: א. הבסיס הביולוגי לתלונות גופניות ללא הסבר רפואי הוא רגישות יתר של המערכת העצבית. רגישות יתר זו גורמת שתחושות גופניות נחוות באופן מועצם וגורמות לאי נוחות או כאב ובהמשך פחד שיש בעיה גופנית חמורה. ב. יש לחולה ניסיון רפואי או בריאותי שלילי קודם וטראומות הקשורות לבריאות. עניני רפואה נוהלו בסביבתו באופן דאגני מוגזם. ג. קיים קושי לחולה להביע רגשות באופן מילולי והתנהגותי, (הגוף מדבר) ד. מחשבות שיהיה נורא ואיום מפנים תשומת לב לסימפטומים גופנים ולצורך הדחוף  לברר ולטפל בהם. ה. מחקרים מראים שאנשים שסובלים ממצבים רפואיים עלולים לסבול גם ממתח, חרדה ודיכאון וכמובן שמתח, חרדה ודיכאון עלולים לפגוע בגוף, לכן חשוב לעזור להם.

   הדרכת רופא המשפחה על ידי הפסיכולוג: אנשים הסובלים מסימפטומים פיזיים ללא הסבר רפואי ברור נוטים לראות את מחלתם כנובעת רק מגורמים ביולוגים שאינם בשליטתם. התייחסות למחשבות ולהתנהגות כלפי המחלה לא מבטל את המרכיב הביולוגי, אבל לא ממקד אותנו רק בו. לכן ישנן מספר המלצות לרופא המשפחה כדי הם יוכלו לכוון את המטופל לטיפול במטרה לרכוש כלי התמודדות עם פחדים ממחלות. א. פגישות קבועות ומתוכננות ולא פגישות לפי הצורך. ב. גיוס המשפחה למעורבות בטיפול. ג. בכל פגישה תהיה בדיקה גופנית קצרה במקום שבו המטופל מתלונן. ד. להימנע מאבחנות, אבחונים חודרניים והפניה למומחים. ה. לא להסביר סימפטומים על ידי הכול בראש שלך, או זה נפשי אלא על דרכי התמודדות אחרות עם הפחדים ממחלות ולא רק התמודדות עם בדיקות. ו. לשוחח על המתח החששות והדאגות שיש בחיים ובעקבות הקושי הפיזי. להציע הורדת דאגות ומתחים כדי להקל על הגוף. להציע תמיכה מהסביבה. ז. שימוש מוגבל בנוגדי חרדה ודיכאון כדרך נוספת להתמודדות עם הפחדים.

   אמונות רווחות של מטופלים אלו: האמונות העיקריות אותן אמור הרופא ואחר כך הפסיכולוג להגמיש  במאצעות כלי הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי הן:1. הבדיקה תרגיע אותי. 2. אם יש סימפטומים יש מחלה. 3. יש מצב שהגוף בריא לגמרי. 4. הגוף לא מרפא את עצמו, אלא רק הרופא ואני. 5. אין קשר בין הגוף לנפש. 6. אי אפשר לסמוך על רופאים. 7. רק הרופא ירפא אותי. 8. יכולה להיות לנו שליטה מלאה על בריאות. 9. עד שלא ארגיש טוב לא אוכל לעשות הרבה. 9. אני לא מסוגל לשאת את הסבל הזה.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בסומטיזציה לפסיכולוגים כולל את המרכיבים הבאים:

1. קשר עם רופא משפחה כדי לכוון אותו לגישה בדף המצורף בהמשך.

2. זיהוי הפחדים העיקריים והבעת אמון בפחדים.

3. הערכת המוטיבציה שלו להתמודד עם הפחדים בדרכים נוספות עבודה עם הראיון המוטיבציוני. (לקחת סיכונים מחושבים) הצעה לחזור בהדרגה לתפקוד מלא בכל תחומי החיים, למתן בירורים, לפתח מסלול התמודדות אחר עם פחדים.

4. הסבר פסיכו חינוכי על התמודדות עם אי ודאות ולקיחת סיכונים מחושבים ועל היכולת לווסת פחד ורגשות אחרים. ברור כמות ומשך הבירורים, התוצאות הגופניות של הבירורים הרפואיים. מידת השפעת הברורים על הפחדים.

5. אם עולים תכנים נוספים מצד המטופלים, מציעים כלי התמודדות נוספים.

6. זיהוי אמונות המטופל ומיתון האמונות באמצעות התערבויות מתאימות כולל שימוש באמונות מקובלות של אחרים. (הטיפול הקוגניטיבי)

7. מסייעים למטופל להטות את הקשב במהלך היום לתחומים אחרים ולהשאיר קשב לגוף לזמן מצומצם פעם או מעט יותר פעמים ביום. (אין צורך להקשיב לגוף בכל רגע, מחלות לא מתפתחות כל כך מהר, אלא אם כן מדובר בסימן חד במיוחד.)

8. מציעים התנסויות אינטרוצפטיביות (התרגלות לתחושות גופניות)

א. היפר וונטילציה: הכנסת אויר במהירות אל הפה, כאילו בולעים בלון, במשך 60 שניות. ההתנסות עשויה להוביל לסחרחורת, ערפול, ותחושה של חוסר מציאות.

ב. נשימה באמצעות קש צר: במשך 120 שניות האדם נושם באמצעות קש צר וחוסם את האוויר בנחירי האף. ההתנסות מעוררת תחושות של קושי בנשימה וזרימת אויר מוגבלת. זה עשוי לעורר מהר חרדה ולכן חשוב להמשיך את ההתנסות לפחות דקה או שתיים כדי לאפשר לחרדה לרדת.

ג. להסתובב המעגלים: במשך 60 שניות האדם עומד ומסתובב מהר במעגל, או מסתובב בכסא, כשעיניו סגורות.

ד. לרוץ במקום: במשך דקה האדם רץ במקום תוך הרמת ברכיים גבוה ככל יכולתו. זה מעורר דפיקות לב מהירות, קוצר נשימה, לחיים אדומות, וחום גוף עולה.

9. מלמדים כלי וויסות רגשות ומתרגלים אותם בנושאים אחרים, לא בפחדים גופניים.

10. טיפוח אורח חיים בריא: פעילות גופנית, תזונה בריאה, הפסקת עישון, הורדת מתחים, הכנסת הנאות לחיים ומשמעות, זיהוי ומימוש רצונות באופן מתחשב, טיפוח חשיבה מציאותיות עם ראיית אפשרויות חיוביות במצבים שונים.

11. מציעים תוכנית חשיפה הדרגתית לפחדים באמצעות הימנעות הדרגתית מבדיקות.

12. הטיפול מסתיים כאשר האדם חוזר לתיפקוד מלא, ומחשבות המטופל הן לכיוון של מוכנות לחיות עם מרכיב גדול יתר של אי וודאות בחיים.

דף לרופא

סומטיזציה לפי הגישה הקוגניטיבית התנהגותית.

תנאים מקדימים להתפתחות סומטיזציה:

1. יש לחולה ניסיון רפואי או בריאותי שלילי קודם וטראומות הקשורות לבריאות. 2. עניני רפואה נוהלו בסביבתו באופן דאגני מוגזם. 3. רגישות יתר לגוף. 4. קיים קושי לחולה להביע רגשות באופן מילולי והתנהגותי, (הגוף מדבר)

היווצרות מחשבות ואמונות מוגזמות.

1. נוצרות אמונות והנחות על קשר הדוק בין סימפטומים וחולי נכות ומוות. 2. כל אירוע סביבתי רפואי או זיהוי סימפטומים, יביא את החולה למרפאה. 3. קיימות מחשבות ודימויים קשים של חולי, נכות ומוות.

אורח חיים:

1. התנהגותי: החולה עוסק באופן מתמשך בנקיטת דרכי הימנעות מסכנה בריאותית, מרבה בבדיקות עצמיות ורפואיות,  עוסק הרבה באזור החשוד, מתייעץ ומרבה לחפש מידע כדי להפיג חששות. 2. רגשי: סובל מחששות, חוסר אונים, חרדה, מצב רוח ירוד, דיכאון, כעסים. 3. קוגניטיבי: מתמקד בגוף, עוקב אחרי שינויים בגוף, קשוב למידע שלילי, שוקע במחשבות שליליות מטרידות , מפחית בערך מידע חיובי. 4. גופני: ערנות מוגברת לשינויים בתפקוד הגוף, הפרעות שינה. החמרת סימפטומים.

אמונות מוטעות רווחות:

אצל האדם נוצרות אמונות והנחות על קשר הדוק בין סימפטומים וחולי נכות ומוות. כל אירוע סביבתי רפואי או זיהוי סימפטומים, יביא את החולה למרפאה. קיימות מחשבות ודימויים קשים של חולי, נכות ומוות. האמונות העיקריות הרווחות הן: 1. אפשר למנוע מחלות, מניעה זה הכי חשוב. החכם חושב קדימה. הבדיקה תרגיע אותי. 2. אם יש סימפטומים יש מחלה. לא סתם יש סימפטומים. 3. יש מצב שהגוף בריא לגמרי. 4. הגוף לא מרפא את עצמו, אלא רק הרופא ואני. 5. אין קשר בין הגוף לנפש. 6. אי אפשר לסמוך על רופאים. 7. רק הרופא ירפא אותי. הרופאים יודעים הכול. 8. אני חייב לסמוך רק על עצמי, אדם חייב לקחת אחריות על חייו. 9. יכולה להיות לנו שליטה מלאה על בריאות. 10. עד שלא ארגיש טוב לא אוכל לעשות הרבה עם חיי.

התערבות הרופא

1. המטופל מאמין שיש לו מחלה גופנית, או תקלה גופנית והיא תגרום לו לאסון גדול, עד נכות ומוות. האמונה נובעת מפרשנות לא נכונה של תחושות ודברי הרופאים.

2. אצל המטופל מתעוררים פחדים ומחשבות על אסון שיקרה. המחשבות מגבירות את הפחדים. המטופל מאמין שניתן יהיה להינצל על ידי אבחנה נכונה.

3. המפגש עם המערכת הרפואית מעלה ומוסיף פחדים. אדם מכוון וממקד את הקשב שלו לכל מידע שלילי מגופו או מהמערכת הרפואית, כי אולי כך ינצל.

4. התנהגויות רבות מחמירות את המצב. מגרד הרבה ופוצע עצמו, ממשש הרבה וגורם לאדמומית, לא יעשה ספורט כי חושש מקוצר נשימה, ישכב במיטה כי מפחד שיקבל שיתוק בגב. גם הבדיקות "ליתר ביטחון" מעוררות פחדים לפני הבדיקה ומיד אחרי קבלת התוצאות כי אולי הייתה טעות בבדיקה.

הסברים למטופל:

1. להזמין את המטופל לסדרת מפגשים. רצוי עם בן או בת זוג.

2. לתת אמון והבנה לסבלו ולבצע בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה פשוטות מדי פעם.

3. הרופא יאמר: "אני רואה שאתה מאד מפחד וקשה לך לנהל חיים תקינים. אני רוצה לעוזר לך להתמודד עם החששות שלך ולאפשר לך לחיות חיים תקינים. נקווה ביחד שלא ימצאו שום דבר מיוחד. ואם ימצאו, ברוב המקרים יהיה טיפול טוב לממצא."

4. הרופא מציע: "ספר לי ממה אתה נימנע בחיים? על מה כבר וויתרת בחייך. בהמשך נגלה שאתה יכול את רוב הדברים לעשות עד שימצאו משהו, אם בכלל. נגלה שאין צורך להפסיק את החיים. לאן מובילים חיי חיפוש מתמיד אחרי מחלה? מצב הרוח הרע שלך אינו מקדם את האבחנה."

5. הרופא מסביר: "התופעות הגופניות שאתה מתאר יכולות להיות גם ממקור גופני וגם כתוצאה מפחד, חשש דיכאון וייאוש. רגשות באים לידי ביטוי גם בגוף. הפחד מתגבר אם המחשבות הן מאד רעות ואם אתה כל הזמן עסוק בהם. אני יכול ללמד אותך לדאוג זמן מסוים ביום ולהיות משוחרר מדאגות בשאר היום.

התערבויות:

תצפית:"אני מבקש ממך לערוך תצפית במשך שבוע כל יום ולרשום במחברת: א. כמה זמן הקדשת לברור רפואי שכולל סריקה גופנית, חיפוש מקורות מידע ובירורים אצל רופאים? ב. האם הפעולות הועילו להוריד הפחדים או לקדם את האבחנה? אתה תגלה שאפשר לצמצם את זמן החיפוש ואפילו להרגיש בטוח יותר.

תצפית:"אני מבקש ממך לרשום במחברת את כל המחשבות המאיימות שיש לך בהקשר לחששות הבריאותיות שלך ואת כל הפעולות שאתה עושה כדי להינצל. שים לב לשני סוגי מחשבות שהן מלכודות שיוצרות פחד מיותר: א. ניבויים שיקרה אסון ואתה תהיה חסר אונים. (ניבוי עתיד הוא מוגבל) ב. מסקנות שליליות שאתה מסיק ללא מספיק ידע ונתונים. (פרשנות מוטעית מבוססת על מעט נתונים) 

הרהור:הרופא מציין: "אתה מתמודד בעיקר עם מחשבות על תחושות גופניות ודברים שרופאים אומרים ולא עם ממצאים רפואיים מסוכנים. אנחנו יודעים שגירוי חיצוני מוביל לרגש פחד ולמחשבות רעות שמביאות אותך לרוץ לרופא וחוזר לחלילה. חשוב מה זה אומר אם הרופא לא מצא כלום? האם המחשבות היו מוטעות או שהרופאים טעו ולא מצאו?

תצפית על דרכי התמודדות עם מחשבות רעות שמובילות לפחדים:אם אני מפחד אני יכול א. להיכנע לפחד ולרוץ לרופא. ב. לא לדעת מזה ולהימנע מבירור רפואי. ג. לחיו באופן לא בריא ולהגיד שלא איכפת לי מבריאות. ד. לחיות באורח חיים בריא, לבצע בדיקות מדי פעם, לחיות בשלום עם אני עושה כמיטב יכולתי אבל לא מושלם.

מדיטציית קבלת מחשבות:"נלמד להתמקד במחשבות בלי לפעול ובלי להעריך אותן לטוב או לרע. מחשבה היא מחשבה. היא באה וחולפת. אלמד אותך א. תרגיל נשימות הרפיה ב. לשים לב לנוכחות שלך בחדר עכשיו. ג. לשים לב כיצד המחשבות באות והולכות, לתת להם לבוא וללכת, לא לעצור אתן, לא להשאיר אותן אצלך.

פסק זמן למחשבות רעות:  קח לך פעם או פעמיים ביום 10 דקות למחשבות רעות. רשום אתן, חקור אותן וגלה אם הן מלכודות. בתחילת כל פסק זמן קרא את המחשבות שכבר רשמת והוסף עליהן. תקן מחשבות כך שתהיינה מציאותיות ולא מוגזמות. במשך היום אם באות מחשבות רעות, אמור לעצמך שתחשוב אותן בפסק הזמן שתכננת עוברן.

הורדה הדרגתית של ברור רפואי:עשה שנויים קטנים בבירור הרפואי. וותר או צמצם שימוש בעזרי טיפול רפואי מיותרים. צמצם ביקורים אצל רופא, סריקה גופנית ועוד. אפשר לעצמך את המתח ואי הנוחות כדי לגלות שאתה מתרגל להרגשות הלא נוחות ורובן נעלמות או מתמתנות מאד.

העזר בשלושת הצעדים על מנת למתן מחשבות מאיימות למשל:א. אני מרגיש לחץ בחזה אני חושב שיש לי מחלת לב או התקף לב. ב. האומנם? ג. אני חושב שיש לי מחלה, אבל העובדה היא שלא מצאו עד היום כלום. פחד ומחשבה הינם עובדה רפואית. הלב שלי בריא. מסקנה, כדאי לנהל אורח חיים בריא כדי לשמור על הלב הבריא.