חוברת CBT לכנס פסיכולוגים חינוכיים

 

 

 

 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לפסיכולוגים חינוכיים,

בעבודה פרטית וציבורית.

 

מנחה יששכר עשת

isas.eshet@gmail.com

ובאתר "לרפא את יצירי כפיך"

 

רשימת הפרעות שכיחות

 

*הפרעות חרדה: פאניקה. GAD. OCD. חרדה חברתית. אגורפוביה.

*פוביות, פחדים: ספציפיים. נטישה. פחדי לילה.

*הפרעות דיכאון ושעמום.

*הפרעות התנהגות: עבריינות. ויסות רגשי, תחושתי והתנהגותי. ניהול כעסים, סף תסכול נמוך, קושי

בדחיית סיפוקים.

*הפרעות קשב וריכוז.

*ליקויי למידה: ערך עצמי. חיזוק יכולות וכוחות.

*טראומות: תאונות. גירושים. מוות. אובדן פרנסה. אונס.

*הפרעות אכילה: אנרוקסיה. בולימיה.

*שליטה על סוגרים: הרטבה. התלכלכות.

*פגיעה עצמית והתאבדות.

*התמכרות לחומרים.

*רצף אוטיסטי: PDD. אספרגר.

*אי ביקור סדיר.

*מחלות שונות. מחלה כרונית.

*סומטיזציה. כאב.

 

 

כלי טיפול בסיסיים

 

1. חשיבה לפי צירים.

2. טיפול על ידי הסביבה: הורים ומורים.

3. מוטיבציה "הראיון המוטיבציוני", טבלת בעד ונגד.

4. הסבר על ההפרעה: אירוע: רגש, מחשבה התנהגות.

5. הסבר על תהליך הטיפול/טיפול עצמי, תוכנית, מעקב ותרגילים.

6. מודל פתרון בעיות.

7. פתרון בעיות: פשרה עצמית ובין אישית. גישור והסכמות חלקיות.

8. הדרכת הורים: התקשרות. מתן כלי התמודדות רגשית והתנהגותית לילד. עידוד וחיזוק חריצות והתמדה בכל תחום. פיתוח כישורים קוגניטיביים בכל תחום.

9. הרפיה והרגעה עצמית.

10.  SPEAK

11. שינוי הרגלים והתנהגות: תרגול חלופות והדרגתיות.

12. שילוב תרופות בטיפול.

13. שיתוף פעולה עם בעלי מקצוע אחרים.

14. מתוך הסיביטי: שלושה צעדים וספק. עצור. התבוננות, סימון, תצפית עצמית וקבלה. זמנים לרע. טעויות מחשבתיות: היצמדות לעובדות וניבויים סבירים של מצב ויכול התמודדות. חיזוק עצמי באמצעות מודעות לרגשות. מילון רגשות. מה הכי גרוע שיקרה? חשיפה הדרגתית, אומץ. הצבת מטרות וערכים ותכנון בשלבים. דרך האמצע.

15. הדרכה למורים: מוטיבציה של המורה לקבל עזרה.

 

הערכת מטופל ומשפחתו על פי עיקרון חמשת הצירים ועוד ציר אישי

אסטרטגיה כללית:  א. מיקוד התלונות, אמפטיה לסבל. ב. ברור היסטוריה התפתחותית שלילית וחיובית כולל טיפולים שהצליחו ונכשלו. ג. מתן תקווה, תמיכה במציאת משמעות וצמיחה מההתמודדות לפרט ולמשפחה. ד. הערכה בשישה ממדים. ה. יצירת חוזה ברור על מה יהיה הטיפול ומי השותפים לטיפול. ו. יצירת ברית שותפות ואמון עם המטופל והסביבה. ז. מתן הדרכה מיידית להקלה וייצוב המצב. ח. התאמה עצמית של המטפל למטופל ולתהליך הטיפול, תשומת לב לרגשות המטפל ולפערי ערכים. 

 

גישת הצירים:תיאור רב ממדי של ההפרעה. (חמישה צירים או שלושה צירים לפי דיאסאם5)

 

ציר 1: הפרעות קליניות ודרגת חומרתם: (לא מחלה disease)

סבל distress, ליקוי impairment, נכות disability, ירידה בתפקוד dysfunction

במקום פיגור:נכות אינטלקטואלית: intellectual Disability

רצף אוטיסטי:pdd, אוטיזם, אספרגר חסר בהתקשרות ואינטראקציה חברתית, חזרות מוגברות שלתנועות מוטוריות ותחומי ענין.

 Adhd חוסר קשב ואימפולסיביות.

פוביות:ספציפיות

דיכאון:דיכאון, דיסטימיה, דיכאון מג'ורי, אבל מתמשך.

חרדות:פאניקה, חרדה חברתית.

דחק וטראומה:PTSD, טראומות, קשיי הסתגלות.

Illness anxiety Disorderפחדים שקשורים למחלות גופניות.

שימוש בחומרים משפיעים לרעה. התאבדות. פוגעים מינית. הפרעות אכילה. הפרעות בשליטה בדחפים. סכיזופרניה. הרטבת לילה אנקופרזיס. הפרעות בתפקוד מיני. OCD

 

ציר 2: הפרעות אישיות. טיפוסים.

מוזרים:פרנואיד, סכיזואידי, סכיזוטיפלי. דרמטיים רגשנים: היסטריוני, נרציסטי, גבולי, אנטיסוציאלי. חרדים: תלותי, נמנע, כפייתי. כוחות, יכולות, כישורים.

 

ציר 3 היבטים פסיכוסוציאליים של מחלות. מצב רפואי המשפיע ומושפע ממצב נפשי. למשל: אסטמה, סוכרת, כבדי ראיה ושמיעה,שבר, נכות גופנית.   

 

ציר 4 גורמי דחק פסיכוסוציאליים. בעיות וכוחות במשפחתה ובחברה.

מצב משפחתי, מצב סוציו אקונומי, מאפייני תרבות וסביבה, גישה חינוכית, מגורים, נגישות לשירותים חברתיים, יחס לחוק. משאבים משפחתיים וקהילתיים.

צ4 זיהוי חומרת גורמי דחק משפחתי חברתי: זיהוי חוזקות, כוחות ומקורות התמיכה.

צ5 בירור ממתי ההפרעה, רמת תפקוד והסתגלות לפני פרוץ ההפרעה רמת התפקוד עם ההפרעות היום, סיבת הפניה העכשווית.

 

 

ציר 5 ממתי ההפרעה, רמת תפקוד והסתגלות לפני פרוץ הפרעה רמת התפקוד עם ההפרעות היום:חברתי, משפחתי, תעסוקתי, שעות הפנאי. סיבת הפניה עכשיו.

 

ציר 6: המטפל:מחשבות, ערכים, רגשות שפועלים מול סימפטומים שונים של המטופל. פעולות שחשבת לנקוט.

 

תכנון הטיפול.

 

1. קשור קשר עם המשפחה ומערכת החינוך להכנת תוכנית הטיפול. זהה את האמונות שלהם על הבעיה והטיפול.

 

2. לפי הצורך הכנס את הילד לטיפול.

 

3. למד את המשפחה והמערכת החינוכית התערבויות טיפוליות וגישה.

 

4. זהה את הקושי הקיומי ו/או ההפרעה הקלינית מתוך הרשימה.

 

5. קרא במאגרי מידע מגובי ממחקר המלצות להתערבויות טיפוליות שונות.

 

6. בדוק והעלה מוטיבציה.

 

7. הכן עם המשפחה והמערכת החינוכית, תוכנית פעולה הדרגתית שכוללת תוכניות אימונים.

 

8. מפגישה לפגישה קבל דיווחים על התקדמות ועל קשיים. עבוד דרך הצלחות בעיקר.

 

9. הקדש זמן בפגישות לזיהוי אמונות ומחשבות שבולמות את האימונים. מתן אותם תוך תרגול בבית ובחדר הטיפול.

 

10. במהלך הטיפול: תן תקווה, היה נדיב, פרש לטובה, דון לכף זכות, האמן באפשרות לצאת מהמצב מחוזק עוד יותר.

 

11. במהלך הטיפול: תן מקום לייאוש וחוסר אונים כחלק משלבי השינוי וכחלק מהחיים. תן מקום לרגשות לא נוחים, למד ערך של כל רגש. הימצא עם המטופל במקומות הקשים שלו. בהמשך תגיע גם ההתמודדות.

 

12. בכל פגישה תוכל לעבוד על שניים שלושה נושאים ולפעמים להעמיק רק באחד.

 

13. רשום שלא תשכח פרטים חשובים מתהליך ההתקדמות וההתערבויות שלך.  

 

דאגות קיומיות, אבדנים הכרחיים.

א. מרגישים בודדים, שלא אוהבים אותם, לא שווים, לא מוערכים, ללא חברים. 

ב. חשש שלא יחלימו, שקרובים למות, פוחדים שזה הסוף.  

ג. מרגישים שלא ממשו את עצמם, אין מטרות, אין טעם, אין משמעות וערך לחיים.   

ד. מרגישים שהפסידו חופש, כמו בבית סוהר, מוגבלים מאד, מתקשים למלא רצונות, משאלות, יעוד יצר.

 

*מה אתם יכולים לעשות כדי שחלק מאלו יתמתנו? *איך תסתדרו ותקבלו את מה שלא ישתנה? *מה תרוויחו איך תצמחו ממה שלא ישתנה? מה היסוד הנכון במצבים עבורכם?

 

הפסקת עישון על פי שלבי הראיון המוטיבציוני.

מבוא.

   המאמר מסביר צעד אחר צעד כיצד תוכל לא רק להפסיק לעשן, אלא להיות אדם לא מעשן. רוב המעשנים ניסו דרכים שונות להפסקת עישון ואף הצליחו להימנע מעישון לזמן מסוים ואפילו לזמן ארוך. עם תהליך נכון של עבודה עצמית, ניתן להגיע: א. להפסיק לעשן לשנים רבות. ב. להפסיק לעשן לתמיד, אך תמיד לעמוד על המשמר מפני סכנת החזרה להרגל העישון. ג. להיות אדם לא מעשן שהרגל העישון כבר אינו קיים כלל.

 

הגדרות למושגים מבלבלים.

   א. יש הבדל בין ההבדל בין משאלת לב לרצון: ב. להפסיק לעשן ולהיות אדם לא מעשן: ג. סיפוק באמצעות סיפוק ההתמכרות: ד. הבדל בין רגשות ומחשבות: ה. שני רצונות מנוגדים.

 

תהליך הטיפול, מהפסקת העישון להיותך אדם לא מעשן.

   טרום הרהור: שלב ראשון, להמשיך לעשן:  אתה כדי להפסיק לעשן, אבל יש לך סיבות טובות להמשיך להיות אדם מעשן: ריכוז, הרפיה, רגיעה, תעסוקה לשעמום, ביטחון, גבריות, משיכה מינית ועוד. אתה בטוח שכשתרצה להפסיק תוכל להפסיק. זה לא הזמן להפסיק לעשן. אין איש בעולם שיכול לשכנע אותך שאפשר גם בלי סיגריות ושלכל צורך יש תחליף יעיל יותר. חמש שאלות להרהור על פי Fredrick Kanter  א. כיצד יראן החיים אחרי השינוי? ב. מה ישתלם לך בשינוי? ג. איזה יכולות יש לך להצליח לחולל את השינוי? ד. מה המחירים שעליך לשלם בעקבות השינוי?  מרכיבי המסגרת הטיפולית שתעזור לך?  

   הרהור: שלב שני, משאלת הלב להפסיק לעשן:. בשלב זה מתפתחת משאלת לב. עדיין אינך רוצה להפסיק לעשן ובוודאי לא להיות אדם לא מעשן. אבל משאלת הלב היא השלב הראשון הממשי בדרך לבחירת אורח חיים ללא סיגריות.

   הכנה: שלב שלישי, הפסקת עישון בדמיון ותוכנית פעולה: הפסקת העישון בדמיון כוללת גם את הוויכוח הפנימי עם הקולות הדורשים המשכת עישון. תוכנית הפעולה כוללת שני מרכיבים: א. הכנת תחליפים לסיפוק הצורך ובדיקת יעילותם. ב. תרגול התמודדות עם אי נוחות שתופיע כאשר לא תיקח סיגריה. מדובר בהתרגלות של המערכת העצבית לאי נוחות זו. בשלב זה אתה יכול לראות עצמך כאדם שחי ללא סיגריות ומסתדר עם אי נוחות. בשלב זה גם צברת ניסיון בהתמודדות עם אי נוחות מסוגים שונים. 

   בצוע: שלב רביעי, אתה מעודד ומיואש הפסקת לעשן והדרך ארוכה: אתה מפסיק לעשן. אתה גם מעודד וגם מיואש:  א. הפסקת לעשן והדרך ארוכה. ב. אתה מתמודד עם אי נוחות אבל כמה זמן תחזיק מעמד? ג. אתה שמח שהפסקת, אבל גם שואל עצמך, למה הייתי צריך בכלל להפסיק לעשן? ד. אתה מתמלא בביטחון וגם עצבני יותר. פגישות טיפוליות או קבוצת תמיכה יחזקו אתך.

   חזור לשלבים קודמים לפי הצורך. בשלב הזה אתה מגלה את הקושי להיפרד מאורח חיים שבו יש לסיגריה מקום חשוב. המאבק האמיתי מתחיל. אתה בדרך הנכונה להיות אדם לא מעשן.

   תחזוקה: שלב חמישי, אתה איש שהפסיק לעשן. מתי תהיה אדם לא מעשן?זה הזמן להכריז "אני אהיה אדם לא מעשן, אדם שהסיגריה אינה חלק מחייו." בשלב הזה אתה מתגעגע לסיגריות. אתה תוהה אם עשית נכון. אתה ממשיך להתנחם שאולי תחזור לסיגריה. כמה החלטות קיבלת בדרך עד כאן אך זו החשובה מכולן.

   חזרה: שלב שישי, חזרה לעישון: החזרה לעישון היא חלק מהתהליך של להיות אדם לא מעשן. קרוב לודאי שתחזור לעשן או שתיקח סיגריה מדי פעם. אתה תשכנע את עצמך במחשבות מוטעות "אני חלש, לא מסוגל, נשברתי, אני לא יכול בלי... עובדה חזרתי לעשן." חזור אחורה לשלבים. רוב הסיכויים שהפעם הדרך תהיה קצרה וקלה יותר.

בשלב זה אתה גם מגלה רווחים אישיים מהדרך. א. כלים לוויסות רגשי. ב. דרכי הרפיה ושימוש בדמיונך. ג. שליטה טובה יותר במחשבות סמויות ואפשרות לשנות אותן.

מילר ו. רולניק ס. הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח 2009.

הפרעות אישיות הבנת האישיות, גישה מתחשבת.

   בהפרעת אישיות יש קו אישיותי ודפוס התנהגות בולט ונוקשה. יש קושי בשליטה רגשית. יש קושי ביחסים בתחומי חיים חשובים. נמשך שנים רבות. לא הפרעה קלינית. לא על רקע פיזיולוגי. לא משתנים הרבה ללא טיפול או אירוע דרמטי. יש שיפוטיות באבחנה. "כל מה שלא נעים לי הוא הפרעת אישיות"

   השתלט על כעסיך, הקשב לזעקת הכאב שלו. מה סוד האושר שלו? מה סוד הסבל שלו? אל תיגרר למעורבות אישית מדי, (אל תפתח ציפיות גבוהות, אבל תן תקווה, אל תחנך. למד את שפתו, תרבותו.)

   לכל אדם יש עקרונות חיים חשובים שמאפשרים לו הגדלת סיכויי הישרדות, אושר ומשמעות וחיים מוסריים. להפרעת אישיות עקרונות נוקשים ובלתי מתגמשים. העיקרון התגבש בעבר, עזר לאדם לשרוד או לשמוח ולהיות מוסרי. היום העיקרון לא יעיל. לסובל מהפרעת אישיות יש עקרונות חיים נוקשים ובלתי מסתגלים.  שינויים בהפרעת אישיות מחייבים שימוש בכלים מיוחדים לפעמים לאורך 2-3 שנים

מוזרים

פרנואיד.(שלא נותן אמון.) חוסר אמון וחשדנות. מיחס כוונות רעות לאחרים. מוצא משמעויות נסתרות. לא סולח. אנשים ביסודם רעים ומסוכנים. אי אפשר לסמוך על אנשים. אדם חייב כל הזמן לעמוד על המשמר. צריך להבין את הכוונות. (היה אמפטי גם ללא הגיון, אל תסתיר מידע.)

סכיזואידי.(שלא צריך אמון) נמנע מיחסים, מנותק. מבטא מעט רגש. לא חלק מחברה ומשפחה. יחסי מין אפסיים. דמיון עשיר, לא נהנה מפעילות. לא מגיב למחמאות. לא נפגע מביקורת. אני בסדר עם עצמי, עדיף לא לבלוט, עדיף לחיות רחוק מאנשים, לא משמעם לי. (אל תנסה לדובב מעבר לנדרש.)

סכיזוטיפלי.(שמבקש שיאמינו לתורתו) תימהוני. תיאוריות מיסטיות. אמונה בכוחות עליונים. לא בוטח בגישות של אחרים, רגש אחיד ולא מותאם. יש עולם מעבר לפיזי משפיע על עולמנו ויש אפשרו להשפיע על העולם שמעבר. בעולם שמעבר נמצא האושר.(כבד את השונה, את המוזר, אמונות שלא שלך.)

דרמטיים רגשנים.

היסטריוני. (הדרמה במרכז) מחפש להרגיש נאהב ומוערך. לא חווה רגש עמוק. התנהגות מגרה. משקיע בהופעה חיצונית, דיבור מרשים, הבעה רגשית מוגזמת. מושפע מאחרים. בעולם צפוף ומלא גירויים, יש לעורר הרבה תשומת לב כדי לזכות באהבה והערכה. מי שלא בולט לא קיים. ללא אהבה והערכה אין טעם לחיים. (כבד את ההקצנות באופן מתון, שמור על מתינות.)

נרציסטי.(אני במרכז) חשיבות עצמית. מדמיין הצלחה, אהבה. מרגיש מיוחד. זקוק להערצה. מגיע לי יחס מיוחד. אין אמפטיה. עסוק בקנאות וגאוותנות. אדם צריך לדאוג לעצמו. מי שלא דואג לעצמו אף אחד לא ידאג לו. מגיע לי. מי שבמרכז זוכה ליותר הערכה ואהבה. מי שלא דורש יחס לא מקבל יחס.(תן כבוד.)

גבולי(בדידות, הפרדה בין טוב לרע, אין דרגות) מבוהל מנטישה. הרגשת ריקנות. יחסים לא יציבים וסוערים. חשיבת שחור לבן. מצבי רוח קיצוניים. אימפולסיבי. איום בהתאבדות ופגיעה עצמית. קושי לשלוט בזעם. מתייחס ברצינות לכל יחס חיובי או שלילי. אני חייב כל הזמן לפעול שלא יעזבו אותי. החיים קצרים ויש למצות אותם עד הסוף. חשוב להנות. (אל תיגרר לעימותים וויכוחים.)

אנטיסוציאלי.(אני קובע את הטוב והרע) פוגע באחרים. לא מכבד זכויות. מסתבך עם החוק. שקרן, רמאי, זייפן. אימפולסיבי, בלי תכנון. לא עובד, אין אחריות כספית. אין מצפון, אין חרטה. בני אדם רעים ולכן אפשר לפגוע בהם. כולם צבועים ורק עושים עצמם לטובים. בעולם של רוע כל אחד דואג לעצמו. אין מה להתחשב באחרים כי אנשים לא מתחשבים אחד בשני. (תן כמה שרק תוכל והצב גבולות)

חרדים

תלותי.(פוחד שלא יהיה קשר) צייתני, נכנע. פחד נטישה. קושי לקבל החלטות. חושש לא להסכים. מפחד לא להצליח. לא נוח לו לבד. לא יכול לדאוג לעצמו. אנשים צריכים שיעזרו להם. אי אפשר להסתדר לבד. חשוב שאנשים חזקים ינהלו את העולם. מומחים יודעים הכי טוב מה לעשות.(תמוך באופן מבוקר.)

נמנע.(פוחד מקשר) חסר ערך, נחיתות. פחד מביקורת ודחייה. עכבות חברתיות. זקוק לביטחון באהבה. חושש מבושה. מרגיש לא מתאים. לא לוקח סיכון.  קשר עם אנשים חשוב אבל יש להיזהר מאנשים. צריך לפעול לאט בקשר עם אנשים, ככה מסתכנים פחות. רצוי לצמצם כמה שפחות את המגע עם אנשים שלא יזהו את החולשות שלך ויפגעו בך, ככה אפשר לשמור על קשר לאורך זמן. (תן תמיכה הימנע מביקורת) 

כפייתי.(רק בדרך מסוימת יכול להיות קשר) עיסוק בסדר, דיוק ושלמות. עסוק בפרטים קטנים. עיסוק בחוקים וצדק. עורך רשימות ומתארגן. מכור לעבודה, לא לחברים. קושי לשיתוף פעולה. שומר כסף לאיום עתידי. לא נהנה. חסר גמישות, עקשן. כשהכול יהיה מסודר ומושלם הכל יהיה יפה, אפשר יהיה להירגע, תהיה אהבה, אף אחד לא יתרגז על השני, הכל יהיה ברור. יש גם צדק ברור בעולם והוא יכול למנוע סכסוכים בין אנשים.(תן אחריות, תן הוראות ביצוע.)                                                   

 

 

Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia

הטפול בהפרעות שינה, סיכום מתוך המלצות מגובות מחקר.

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

 

"כשיש לך נדודי שינה, אתה אף-פעם לא ישן ואף-פעם לא ער. (מועדון קרב)

"כשאני לא מצליח להרדם ומחשבות יוצאות ונכנסות, אני יושב על המיטה שלי וסופר כבשים ולפעמים גם כבשות. (יונתן גפן)
 

   הפרעת שינה מוגדרת על פי ארבע הפרעות: א. קשיי הרדמות. ב. יקיצה או יקיצות באמצע הלילה וקושי לחזור ולהירדם. ג. יקיצה מוקדמת מדי. ד. התעוררות עם עייפות.

   גישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעות שינה נחשבת לגישה המובילה והיעילה בתחום. מטרות הטיפול הן: 1.  לשנות הרגלים בעייתיים המונעים שינה, 2. להפריך תפיסות מוטעות של לגבי השינה.

 

מרכיבי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעות שינה

   הגבלת שינה: בירור עם המטופל מהן שעות השינה היעילות והמרעננות, צמצום הדרגתי של מספר שעות השינה הלא יעילות ובהמשך התאמה בין שעות השינה בפועל לבין הצורך בשינה.

   התניה מחדש: צמצום הדרגתי של שימוש בשינה לכל פעילות פרט לשינה ומין. הליכה לשינה רק כאשר מרגישים רדומים. קימה מהמיטה כאשר לא מצליחים להירדם אחרי זמן מסוים.

   הרפיה: תרגול טכניקות הרפיה ורגיעה בעיקר נשימות והרפיית שרירים.

   חינוך  להתנהגות והיגיינת שינה: הימנעות מחומרים מעכבי שינה כגו קפאין, אלכוהול, עישון. הימנעות מארוחות כבדות לפני השינה. ארגון סביבת שינה שבה יש גירויים נוחים. שעות שינה והשכמה קבועים, סדר יום קבוע, מגוון ומשמעותי. הימנעות או צמצום נמנום במשך היום. פעילות גופנית במהלך היום. פעילות קבועה טקסית מרגיעה סמוך לשעת השינה. מזרון טוב וכרית נוחה. הימנעות משתייה מרובה לפני השינה שתגביר את הצורך להטיל שתן במשך הלילה. בזמן שיש קשיי הרדמות בזמן השכמה בלילה, לקום, לבצע פעילות מרגיעה וכשעייפים לחזור לישון.

   שינויים קוגניטיביים: סיוע בתיקון מחשבות מוטעות לגבי שינה בכלל ולגבי שנת המטופל בפרט, כולל הערכת המטופל את זמן השינה שלו, שעת ההרדמות ואפשרות רמת התפקוד עם קשיי השינה. זיהוי מחשבות טורדניות ומיתונן. סיוע בבחירת מחשבות ודמיונות מרגיעים ונעימים. הימנעות הדרגתית מהרדמות עם אמצעים חיצוניים כגון מוזיקה ומרקעים. בחירה מכוונת של זמן מוגבל להרהורים מטרידים הרחק משעות השינה. הכנת רשימת מטלות למחר, כולל דרכי פעולה לביצוע,  כשעה לפני ההליכה לישון, כדי לצמצם את עיסוק המוח בטרדות המחר.

   דיכאון והפרעות שינה: מחקרים מצאו קשר בין דיכאון והפרעות שינה. נדודי שינה מקדימים התפרצות דיכאון. טיפול יעיל בהפרעות שינה מסייע למיתון תופעות דיכאון

   נדודי שינה בקרב קשישים: הפרעות שינה בקרב קשישים נפוצים ביותר. חלק מנדודי השינה קשור למצבם הבריאותי ולטיפול התרופתי. רופא אמור לסייע בזיהוי גורמים בריאותיים ורפואיים המפריעים לשינה. רופא או מטפל יכולים לסייע בטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותית על כל מרכיביו. דיכאון בקשישים נפוץ גם הוא והוא קשור ישירות להפרעות בשינה.

   הפרעות שינה בילדים: הגורמים הפסיכולוגיים להפרעות שינה בילדים ובני נוער יכולים להיות פחדים, פחדי נטישה, מחשבות רעות ודאגות ללא יכולת עיבוד שלהם והרגלי הרדמות עם אמצעי תקשורת. אצל מתבגרים יפריעו גם שימוש באלכוהול ועישון כולל שימוש בסמים, בעיקר בשעות הלילה.

 

   דברים שאומר היהודי לפני השינה: רִבּוֹנוֹ שֶׁל עוֹלָם הֲרֵֽינִי מוֹחֵל לְכָל-מִי שֶׁהִכְעִיס וְהִקְנִיט אוֹתִי אוֹ שֶׁחָטָא כְּנֶגְדִּי... יְהִי רָצוֹן מִלְפָנֶיךָ ה' אֱלֹהי וְאֱלֹהֵי אֲבוֹתַי שֶׁלֹא אֶחֱטָא עוֹד וּמָה שֶּׁחָטָֽאתִי לְפָנֶֽיךָ מְחֹק בְּרַחֲמֶיךָ הָרַבִּים.

בָּרוּךְ אַתָּה ה' אֱלֹהינוּ מֶלֶךְ הָעוֹלָם, הַמַּפִּיל חֶבְלֵי שֵׁנָה עַל-עֵינָי וּתְנוּמָה עַל-עַפְעַפָּי, יְהִי רָצוֹן מִלְפָנֶיךָ שֶׁתַּשְׁכִּיבֵנִי לְשָׁלוֹם וְתַעֲמִידֵנִי לְחַיִּים טוֹבִים וּלְשָׁלוֹם,  וְאַל יְבַהֲלוּנִי רַעֲיוֹנַי וַחֲלוֹמוֹת רָעִים וְהַרְהוֹרִים רָעִים.

   דברים שאומר היהודי ברגע ההתעוררות: "מודה אני לפניך אלוהי ואלוהי אבותי שהחזרתי בי נשמתי בחמלה רבה אמונתך."

 

טיפול בהרטבת לילה

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

1. ילדים נגמלים באופן טבעי עד גיל 3. עד גיל 5 כ50 אחוז מהילדים מרטיבים. מומלץ להתחיל טיפול מגיל 6. בנים מרטיבים פי שתיים מבנות. יש נשירה של עד 30% מהטיפול במשפחות לא מאורגנות כאשר הילד סובל מקשיי התנהגות, כשאין מוטיבציה אצל הילד ו/או ההורים ובמצבי חרדה אצל ההורים. במצב זה אם יש אפשרות עובדים עם ההורים על ארגון, על וויסות רגשי ועל חינוך באמצעות אימון וללא עונש.

2. הגורם העיקרי להרטבת לילה הוא שיבוש בתיפקוד מערכת הרפלקסים השולטת בשלפוחית השתן. קשיים רגשיים אינם סיבה להרטבה. המרטיבים הם ילדים רגילים ומתפקדים כראוי.

3. יש להשיג קודם כל את הרצון של הילד להיגמל. יש להשיג הבנה של ההורים שאין מדובר בבעיה משמעתית ולכן אין מדובר בתגובות עונש או כעס.

4. טיפול נמשך כחצי שנה עד שנה כולל חודשיים של יובש שמעידים על הריפוי.

5. הטיפול בחיישן אינו משנה את דפוסי השינה. בעקבות הטיפול השלפוחית לומדת לקשר בין האות לבין התאפקות אוטומטית באמצעות כיווץ השרירים הסוגרים את השלפוחית .

6. כדי להתאפק בלילה לא חייבים להתעורר.

 

תהליך הטיפול

1. עובדים עם החיישן.

2. יוצרים רצון להיגמל ולקחת אחריות על הטיפול. יש להוריד אשמה של הילד והאשמה של ההורים.

3. יש לתת לילד אחריות שכוללת: ללכת לשירותים לפני השינה, לנהל את רישום הלילות היבשים, להחליף מצעים ובגדים בדרך שאין בה עונש. ההורים יכולים ללוות אותו בתהליך. ההורים אמורים ללמוד לפי הצורך וויסות רגשי, יכולת לתמוך ולעודד את הילד בהתמודדות ובשתוף הפעולה שלו.

4. 2-3 שעות לפני השינה רצוי לא לשתות.

5. רצוי לצמצם קפאין שהוא חומר משתן, לפני השינה.

6. על ההורים לתת חיזוקים חיוביים על שיתף פעולה, מעט על הצלחות וללא עונשים או בקורת . במקרי כישלון יש לתמוך, לעודד ולתת תקווה.

7. אפשר ללמד הרפיה לפני השינה ולדמיין הצלחה ויובש בבוקר.

8. רצוי לאמן את הילד להתאפק מעט במשך היום, תוך שתיית מים באופן לא מוגבל.

http://www.kushnir.co.il/other_treatments.php

מרפאת קושניר טיפול בהרטבת לילה וחרדת אסלה.

התפרצויות זעם תוכניות האימונים

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

 

   בבסיס התפרצות זעם עומרים: תסכול, שאיפה לצדק ואמת, לגיטימציה לכעס, אין כלים להרגעה עצמית, סף רגישות נמוך לתסכול, בהלה, ייאוש.

   יש לעשות אבחנה בין התפרצות זעם שיש בה מרכיב אנטי סוציאלי ללא אשמה, לבין זעם עם אשמה בושה ולא נעים.

   לכעס כמו לכל רגש אחר יש ערך. אך כעס אינו תוכנית פעולה. מה הכעס מלמד אותי?

1. הכנת הילד לתוכנית דגש על להסתדר, להשיג ולהרגיש יותר נוח בלי פעולה מתוך כעס.

2. אימונים מבצעים בסימולציות ובמצבים קלים של כעס.

 

לתרגל את כל אלו בסימולציות ואחר כך בזמן אמת בבית ובטיפול.

הרפיה, הרגעה, ערכת חירום להרגעה.

חשיבה מתונה. חשיבה של סיכוי. מה יש לי ולא מה אין לי. יש טוב.

פתרון בעיות, דרכים לפתרון בעיות.

תקשורת ברורה, מה אתה רוצה?

פשרה, שביל האמצע, לקבל חלק, העולם לא פייר, העולם חלקי.

הומור.

הימנעות, להסתפק במועט, להסתפק במה שיש, הסחת הדעת.

דחיית סיפוק ומה עושה בינתיים.

אפשרויות אחרות, במקום.

לדבר בזמן רגוע, ולא באמצע האירוע.

 

הדרכה לצוות חינוכי.

1. שעורים בטוחים.

2. שעורים שיש משהו שמגן על הילד מעצמו. מורה שיודע להתמודד.

3. השעיה כמנוחה והתארגנות והחזרה הדרגתית לבית הספר.

4. מקומות מוגנים בבית הספר לשהות שם: ספריה, חדר מיוחד, אב בית פינת חי ועוד.

5. הפיכת שעורים משעממים למענינים: שעמום זה אומר שלא מצליח להתחבר או רגשית או בגלל הקשבה וריכוז, או בגלל הבנה. הטיפול מטרתו שיהיה גם יותר מעניין: 1. רלוונטי לחיים. 2.  מסקרן. 3. אתגר עם קושי סביר. 4. התרמה.

 

הכנת ערכת הרגעה לשימוש לפני התפרצות

מלמדים לזהות את סימני הזעם הראשונים. אחר כך  מלמדים להשתמש בערכת חירום שיש בה את המרכיבים הבאים: מים, משחק, פלסטלינה, אטמי אוזניים, סוכרייה או פירי יבש. מכשיר שמע עם מוזיקה מרגיעה.  הוראות על כרטיס להרפיה. רשימת דברים טובים על עצמי בכרטיס. ועוד כל מה שמרגיע אותו

 

עקרונות ברגעי כעס, להורים למורים.

1. הרגעה ושליטה עצמית גם כמודל לחיקוי.  2. מגע רך ומלטף. 3. ביטויי הרגעה. 4. עידוד לשליטה עצמית. 5. לא להתווכח.

 

שליטה עצמית בשלבים.

א. זהה סימנים ראשונים של כעס. ב. התרחק וקח פסק זמן. ג. הירגע על ידי הכנה והפעלת ערכת הרגעה והרפיה. ד. השח את הדעת מהכעס אל נושאים נעימים. ה. אחרי הרגיעה, זהה את מקור האיום. ו. תכנן פעולה: תלונה, מחאה, בקשה, דרך הגנה. ז. הייה מוכן להכיר בזכויות האחר. ח. לפי הצורך הייה מוכן לקבל על עצמך אשמה ולבקש סליחה ומחילה. ט. היה מוכן לסלוח לאחרים, אל תשמור טינה, אל תחפש נקמה.

 

 

פוביות מוגדרות

אסף ממקורות מגובי מחקר יששכר עשת*

"לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

 

הבעיה הקיומית

1. יש סכנות, יש איומים אפשר להיפגע. 2. אין דרך למנוע פגיעה, אין ביטחון וודאי. 3. עלינו ללמוד לחיות באי ודאות מסוימת. 4. לחיות באי וודאות עם סיכוי להיפגע, זו בחירה של הורים ושל ילד.

 

   התנאים להצליח לחיות באי וודאות עם סיכוי להיפגע הם: ידיעת העובדה שאין וודאות מלאה. לקיחה בחשבון שאני עלול להיפגע ושאוכל להתמודד עם הפגיעה האפשרית. יכולת ללמד על הגורם המאיים, כדי לחשב את סיכויי הסכנה ועוצמת פגיעתה. בחירה בגבורה ואומץ לחיות במציאות לא וודאית. יכולות הרגעה עצמית, הרפיה עצמית והסחת הדעת. סקרנות ועניין בחיים. יכולות וויסות רגשי: ראיית הפחד ככלי הישרדות ואת השכל כמתכנן פעולות. יכולות ויסות התנהגותי: פעולה שקולה על בסיס תכנון.

  

   ילדים פוחדים בדרך כלל בעיקר מחושך, חלומות רעים, מפלצות, חיות (אמיתיות או דמיוניות), זרים, טיפולים רפואיים שונים וכאב, מים וטביעה, קולות חזקים, איתני טבע, מקום חדש, נטישה, מוות או מוות יקירים, להישאר לבד. 

 

פחדים בילדים תקינים יכולים להיות:

גילאי 0-2 קולות רמים, זרים, פרידה מהורים, גופים גדולים.

גילאי 3-6 דמיונות כמו רוחות, מפלצות, חושך, לישון לבד, קולות זרים

גילאי 7-16 פחדים ריאליים כגון פציעות, הצלחה בבית ספר, מות, אסונות טבע.

 

מסלול אפשרי להיווצרות והיקבעות פחד לא תקין שהוא הפוביה

   תנאים מקדימים במשפחה ובסביבה יכולים להיות, אווירת פחד בסביבה הקרובה ומערכת עצבית רגישה. בדרך כלל פוביה מתפתחת לאט באמצעות התהליך שמתואר בהמשך.

1. יש אירוע של פגיעה במפגש עם גורם מאיים, או שמועה על אדם קרוב שנפגע במפגש עם גורם מאיים, או מחשבה שאפשר להיפגע במפגש עם גורם מאיים. 2. הסביבה מגיבה: לא נורא לא קרה כלום. 3. הנפגע מגיב: לא מבינים אותי, הם סתם אומרים, זה כן מסוכן. 4. הנפגע נמנע הפחד נרגע לטווח קצר אך מתפתח גם לתחומים אחרת בהם עלולה להיות סכנה.

 

הטיפול כולל את המרכיבים הבאים:

1. לגיטימציה והקשבה לפחד זיהוי אם מדובר באזעקה או אזעקת שווא.

2. בירור פרטי הפחדים והסכנות הצפויות.

3. מציעים למטופל את הרעיון של צמיחה והתחזקות מהחוויה וההתמודדות איתה.

4. הסבר על התפתחות הפחדים.

5. מסייעים בזיהוי מלכודו מחשבתיות. מאתגרים מחשבות בין השאר באמצעות הטלת ספק באמת המוחלטת שבהן.

6. יוצרים מפת איומים ודרוג עוצמת הפחד בהם.

7. מלמדים ונותנים לתרגל הרפיה והרגעה בעיקר הרפיה שרירית ונשימות.

8. מתחילים בתהליך הדרגתי של חשיפה בדמיון ואחר כך במציאות. יוצרים סולם חשיפה מהקל אל המאיים.

9. עידוד לערכים של אומץ וגבורה גם בזמן נפילות וקשיים בדרך.  

10. לומדים מכישלונות

 

לו היה ניתן לי לחיות את חיי מחדש, הייתי משתדל לעשות יותר טעויות, לא הייתי משתדל להיות  כל-כך מושלם. ("רגעים"  חורחה לואיס בורחס)

 

 

 

הימנעות מבית ספר.

 

3 סיבות עיקריות להימנע ללכת לבית הספר

1. חרדת נטישה מקורה א. מחשש להיות ללא ההורה.

    ב. מרצון לשמור על ההורה. ג. שילוב של שניהם.

2. פוביית כתוצאה מפגיעה בבית הספר או מגורם מאיים בבית הספר כגון ילדים פוגעים,

    מורה או מבוגר מאיים, כישלון.

3.  משתמטים בעיקר בגיל ההתבגרות שמחפשים חופש ופריקת מסגרות.

4. הפרעות קליניות שכיחות: חרדה והתקפי פאניקה, פוביה ספציפית, טראומה. מלווים

    לפעמים בליקויי למידה. (הטיפול בהתאם משולב בטיפול הישיר בהימנעות)

 

חרדת נטישה

א. אופייניים לגיל הגן ולגילאים הצעירים יותר אבל לא רק.

ב. אופייניים במשפחות בהם יש הורים חרדים ודאגניים במיוחד לגורל הילד.

ג. במצבים של ערעור יציבות המשפחה.

ד. במצבים של חולי פיזי המאיים על הילד.

הטפול: תוכנית הדרגתית בעיקר בתוך המשפחה לחיזוק הביטחון במצבי אי וודאות ואיום קיומי. התוכנית תעשה בשילוב עם בית הספר. תרגילי אומץ, דיבור חיובי, זיהוי סיכויי ההיפגעות  ומוכנות ללקיחת סיכונים, חיזוק קשרים חברתיים לצמצום תחושת זרות וניכור.

 

פוביית בית ספר

א. יש לברר אם הייתה פגיעה, מצד ילדים או מצד מבוגרים או שיש כישלונות לימודיים ופגיעה בערך העצמי.

ב. זיהוי הגורם המאיים ילדים לעג ואלימות, מבוגר בצוות, כישלון בתפקוד הלימודי גם ללא פגיעה גלויה.

הטפול: זיהוי הגורם המאיים ותוכנית הדרגתית של חשיפה ורכישת ביטחון מול האיום. תרגילי אומץ, דיבור חיובי, זיהוי סיכויי ההיפגעות  ומוכנות ללקיחת סיכונים, חיזוק קשרים חברתיים לצמצום תחושת זרות וניכור.

 

השתמטות, מחאה תרבותית.

א. בגיל ההתבגרות יש נערים ונערות מחפשי חופש והנאה.

ב. בגיל התבגרות נערים ונערות שחים על פי נורמות תרבות שונות מתרבות בית הספר.

הטיפול: בירור תרבותי עם הנער והמשפחה. מאמץ לשילוב חלקי בין חיי הנער במסגרת אחרת ומסגרת בית הספר.

 

הטיפול הערבות כללייות

א. בניית תוכנית הדרגתית בחזרה לבית הספר. התוכנית נבנית עם הילד המשפחה ובית הספר.

ב. במהלך הטיפול יצירת מסגרת לימודית בבית.

ג. קשר של בית הספר עם הילד והמשפחה באמצעות טלפונים, ביקורים מתוכננים של המורים והילדים והעברת רצופה של חומר הלימוד כולל שעורי הבית והמבחנים.

ד. טיפול תרופתי במקרה של חרדות קשות

 

מניעה

א. מציאת המינון הנכון לילד בין חינוך נוקשה וחינוך רך. נוקשות רבה יותר מביאה להימנעות רבה יותר

ב. קשר טוב של המשפחה לצוות החינוכי מקטין סיכוי להימנעות.

ג. קשר טוב יותר של הצוות החינוכי עם התלמידים מקטין סיכוי להימנעות.

 

שעיר לעזאזל במערכת החינוך.Scapegoating הילד הדחוי כתופעה חברתית ערכית.

 

   תופעת היות ילד "שעיר לעזאזל" בכיתה, גורמת לנפגע נזקים נפשיים חמורים שעלולים להימשך לאורך שנים. בין השאר מתפתחות תופעות פוסט טראומתיות שונות, פגיעה באמון בסיסי באנשים ופגיעה בהערכה עצמית. באתרים שונים ניתן למצוא חומר בנושא תחת המושגים הבאים: scapegoating processes: bullying, harassment, abuse, persecution, torture, genocide, prejudice…

   בשנים האחרונות התעצמה גם תופעה חדשה של פיגועי התאבדות תוך כדי פגיעה רבה ככל האפשר באחרים, כדרך להתמודד עם מציאות של פגיעה ודחייה על רקע תרבותי ואמונתי. תופעה זו אינה קשורה ישירות לתופעת "שעיר לעזאזל" בקבוצת ילדים, אך יש מקום להבין את הזעם המתפתח כתוצאה מחוסר האונים, שמביא אנשים מסוימים לבצע פעולות נקם קשות בפוגעים. המושגים באנגלית הנוגעים לתופעה זו הם: sacrifice, martyrdom, scapegoating, terrorism, suicide.

 

   מערכת החינוך מתייחסת לתופעה הילד הדחוי בקבוצתו בדרך כלל באחת משתי הצורות:

1. התייחסות פסיכולוגית: הילד הדחוי הוא האשם העיקרי במצבו והוא גם זה שפוגע בחברה ולכן יש לטפל בו ולשנות בו משהו, ללמד אותו להיות מסתגל יותר. החברה הנפגעת היא זו הזקוקה להרחקת הפוגע.

2. התייחסות חברתית ערכית: החברה דוחה ילד, הופכת אותו ל"שעיר לעזאזל" הילד הוא הקורבן והחברה היא הפוגעת. ויש צורך לטפל בחברה ולסייע לילד הנפגע.

 

   ההתייחסות הפסיכולוגית אינה נותנת את התוצאות המקוות. המצב נמשך זמן רב ולא אחת הוא חולף ללא קשר לטיפול. הנזקים לילד הדחוי גדולים והטיפול הפסיכולוגי מסייע במעט לשינוי המצב.

   ההתייחסות החברתית משפרת במקרים רבים את המצב באופן דרמטי ובזמן קצר של מספר שבועות. לא אחת יש ללוות את ההתייחסות החברתית בטיפול פסיכולוגי לילד ולהוריו, שמטרתו היא לחזקו ולתמוך בו מול הכלל.

   אנו אמורים לדון בבעיה מן ההיבט החברתי שלה ולהציע תוך דיון עקרוני וערכי, התייחסות שתהווה הזדמנות להורים להנחיל ולהעמיק ערכים של אהבת האדם, והגנה על החלש בחברה ובמשפחה.

   אנו יוצאים מתוך הנחה שחינוך הוא כל מה שנעשה בנוכחות של מבוגר והמבוגר מגיב אליו. לכן גם אי תגובה היא תגובה חינוכית המאפשרת ומאשרת את ההתנהגות אליה לא הגיב המבוגר. לכן עלינו להגיב לתופעה החברתית של השעיר לעזאזל, כדי שהילדים לא יבינו שהתנהגות זו מותרת. 

 

הנחות יסוד בטיפול לא יעיל של מערכת החינוך בתופעת השעיר לעזאזל.

א. הקורבן מפריע לחברה על ידי התנהגויות לא מקובלות כגון: ליצנות, אלימות, מוזרות וכו'. החברה מנסה לעזור לו להשתנות.

ב. הניסיונות השונים כולל הניסיונות האלימים מצד הקרבן להגן על עצמו, מפורשים על ידי החברה כניסיונות לפגוע בחברה וכהוכחה לאשמתו.

ג. הקרבן זוכה ליחס "כאילו" הגון, כאשר מייחסים לו ולחברה מעמד שווה באשמה. גם הוא אשם וגם החברה אשמה.

ד. החברה היא הזקוקה להגנה מפני האחד ולכן המבוגרים שולחים אותו לטיפול, כדי שילמד מה יש בו שמעורר את זעמם של האחרים עליו. כך הוא יוכל להימנע מהתוקפנות כלפיו והתופעה תיפסק.

ה. המצב החברתי ישתפר כאשר היחיד ילמד להתנהג אחרת או כשאר הוא יוצא מהחברה בה הוא נמצא.

ו. הדרך להגן על הנפגע היא באמצעות טיפול פסיכולוגי והרחקה מהחברה.

ז. ההנחה היא שבכל פעם יהיה קורבן אחר והשאלה היא רק "מי הבא בתור?" כי ככה זה בחברה!

ח. אפילו ההורים לא אחת מאשימים את הילד במצבו ודורשים ממנו ליישם המלצות לא יעילות שלהם.

 

הנחות יסוד בטיפול יעיל של מערכת החינוך בתופעת השעיר לעזאזל.

א. החברה היא זו שפוגעת באחד שאינו מסוגל להגן על עצמו. מחקרים חברתיים מצאו שיש לחברה צרכים שונים למצוא מדי פעם "שעיר לעזאזל", בין השאר כדי ל"השליך" עליו את "הרוע" ואולי לזכות בהיטהרות ממנו.

ב. הניסיונות השונים כולל הניסיונות האלימים מצד הקרבן מפורשים על ידי החברה כניסיונות להגנה עצמית.

ג. הקורבן זוכה ליחס הגון כאשר הוא אינו אשם, אלא רק החברה אשמה.

ד. היחיד הפגוע זקוק להגנה. החברה זקוקה למודעות ולגינוי ההתנהגות הלא מוסרית של כולם נגד אחד. גם המבוגרים ייקחו חלק בהגנה על האחד ובגינוי ההתנהגות החברתית הלא מוסרית.

ה. המצב החברתי ישתפר כאשר החברה, כולל ההורים וכולל המחנכים יעברו תהליך של חשבון נפש על היווצרות התופעה של "שעיר לעזאזל", ועל מציאת דרכים מוסריות להתמודדות עם הרוע שבתוכה.

ו. הדרך להגן על החלש היא באמצעות הגנה יום יומית, הפעלת תוכניות חברתיות המגינות על החלש. וגיוס ההורים בהפעלת סמכותם במיתון התנהגות ילדיהם.

ז. ההנחה היא שחברה מתוקנת יכולה ליצור מנגנונים שמונעים או ממתנים את נזקי התופעה.

ח. ההורים מגינים על הילד מתוך הבנה שהוא קרבן לכוחות גדולים ממנו.

 

תוכנית הטיפול למחנכים ילדים והורים, המבוססת על הנחות היסוד.

1. הסבר מפורט חברתי, תרבותי על תופעת השעיר לעזאזל באמצעות מושגים שונים: לדוגמא: תופעת הלינטש שהייתה קיימת במערב הפרוע בארה"ב, טקס השעיר לעזאזל היהודי, תופעות החרם והנידוי החברתי, תופעת הניכור בחברה, סטיגמה, סטריאוטיפ, מעמד החלש בחברה, כוח ההמון וההיסחפות, אמת על פי דעת הרוב, קושי להיות יוצא דופן או זר ועוד ועוד. ההסבר כולל הדגשה ויצירת אמפטיה למצבו הפסיכולוגי הקשה של הנפגע מצד אחד ולכוח שמקבלים הפוגעים מצד שני.

2. הסבר מפורט על תהליך היווצרות שעיר לעזאזל:ילד יוצא דופן: חדש, עולה, שמן... מספר ילדים מציקים לו... הוא מתגונן... המצב מחמיר...  הוא מוותר... המצב מחמיר... הוא נעשה ליצן או אלים... המצב מחמיר... הוא אשם... "הקורבן מביא את זה על עצמו אז תלך לטיפול"... נוצר "רעש" סביב הילד... המחנך מקבל מסר מהילדים, המורים האחרים וההורים: "תטפל בילד כדי שיהיה שקט."... המחנך משתף פעולה עם הקבוצה!!!... הילד מרגיש שלא מבינים אותו... המצב מחמיר... ההורים משתפים פעולה עם הקבוצה!!!...  הגברת הלחץ על הילד... המצב מחמיר... הפסיכולוג מנסה לשנות את הילד... המצב מחמיר... כוווללםםם נגדו... הילד חווה שכולם נגדו... הוא מדוכא, מיואש, בודד... לפעמים יכנס למצב דיכאוני... לפעמים יגיב באלימות, יחפש נקמה,  כבר אין לו מה להפסיד...

3. הסבר מפורט לערכים השליליים העומדים בבסיס תופעה זו הם:א. רק החזקים שורדים. ב. כדאי להיות קרוב לצלחת. ג. אין מקום לחלשים. ד. העולם קר עוין ומנוכר.

4. הכנת תוכנית הגנה לנפגע:מודיעים לילדים ולהורים, כי מעכשיו והלאה היחיד יקבל הגנה מלאה, ללא קשר לשאלת הצדק. אנחנו חייבים למען כולנו לעצור את התופעה, כי מחר כל אחד יכול להיות הנפגע. הניסיונות לסייע לנפגע מסכנים את המגן ולכן קיים פחד מצד הרוצים לסייע: מחנכים, הורים וילדים. יש לספק הגנה לא רק לנפגע אלא גם למגינים.

5. הכנת תוכנית חברתית: התוכנית כוללת סידרת מפגשים מתוכננים לילדים ומספר מפגשים להורים. התוכנית כוללת: מידע על התופעה, אמפטיה לנפגע, הכנת תוכניות אלטרואיסטיות שונות להגנה על חלשים.

6. טיפול פסיכולוגי:התערבות של טיפול פסיכולוגי תתקיים, א. לילד הנפגע ולמשפחה הזקוקים לחיזוק עצמי ותמיכה. ב. לילדים אחרים שנבהלו מעוצמת התוקפנות בחברה. ג. לפוגעים מסוימים שאינם מצלחים להפנים את הקודים החברתיים שהועברו בתוכנית.

כלים לויסות רגשות

ערך יששכר עשת isas.eshet@gmail.com

באתר "לרפא את יצירי כפיך"

 

1. זיהוי ושיום רגשות באמצעות מילון רגשות: נרחיב את אוצר המילים הרגשי של המטופלים ואת היכולת שלהם לתת שמות מגוונים לרגשות.

2. לימוד מה תפקיד הרגשות: רגשות אינן תכנית פעולה, אלא הזמנה לצאת ולבחון את המציאות המאותתת לנו. החושים קולטים איתותים אלו ומעבירים את המידע למוח. מחשבות ורגשות מתעוררים ומעודדים אותנו לבחון את המציאות. אנו נכיר למטופלים מספר רגשות שכיחים ואת תפקידם המיוחד בבחינת היבט זה או אחר של המציאות.

3. התבוננות ברגשות המונעים ממחשבות: נתרגל עם המטופלים זיהוי מחשבות ואת הרגשות שהמחשבות מעוררת.

4. פסק זמן: נאמן את המטופלים לקחת פסק זמן, להתרחק ללא תגובה מהמקום המעורר רגשות, להירגע ולבחון את המצב שנוצר כדי למצוא פתרון הולם שאינו מונע מרגשות.

5. התבוננות: נאמן את המטופלים להתבונן בזרם הרגשות והמחשבות כדי לגלות שרוב המחשבות והרגשות אינם מחייבים פעולה והם באים והולכים אם לא נתעכב עליהם.

6. הרפיה: נאמן את המטופלים בטכניקות הרפיה ופעולות מרגיעות נוספות להרגעת מערכות פיזיולוגיות.

7. הימנעות רגשית: נסייע למטופלים לזהות הרגלי התנהגות מונעת מרגשות כדי ללמוד להשהות את התגובות כדי לבחור בתגובה המתאימה וכך ליצור התנהגויות חלופיות.

8. חשיפה למצבים רגשיים: באמצעות הכלים שלמדנו נעודד את המטופלים להתחיל להיחשף למצבים קשים רגשיים. זאת נעשה על ידי יצירת מדרג עולה בדרגת הקושי של מצבים שהמטופל ייחשף אליהם בהתחלה בדמיון ואחר כך במציאות.

9. חיזוקים: נסייע למטופלים למצוא חיזוקים בסביבתם ובעצמם לתהליך של לימוד וויסות רגשות.

מחשבות ואמונות

מאת יששכר עשת isas.eshet @gmail.com

"לרפא את יצירי כפיך"

 

רפלקציההיא יכולת ההתבוננות בעצמינו: במחשבות, ברגשות, בפעולות שעשינו בעבר הרחוק והקרוב.

מנטליזציההיא יכולת ההתבוננות בעצמינו: במחשבות, ברגשות, בפעולות שעשינו בעבר הרחוק והקרוב, ובפער בין העולם הפנימי והמציאות החיצונית.

 

א. המוח החושב.

   התכונה המרכזית של המוח, איך לא? היא החשיבה. המוח גם עוסק באופן אוטומטי בתאום בין כל מערכות הגוף, אבל זהו ענין לביולוגים ונוירולוגים. המוח חושב כל הזמן מחשבות שונות ומשונות ואפילו משונות מאד. אלו הם הרהורים שאין להם מטרה מציאותית, אלא רק יצירת עוד ועוד קשרים בין מחשבות. קשרים רבים בין מחשבות נותנים יותר סיכוי ברגע חשוב להגיע למסקנה הנכונה המותאמת למציאות. רוב רובן של המחשבות אין להן ערך מציאותי. יש כן חשיבות למחשבות המעריכות מציאות, מתכננות פעילות, מנתחות ניסיון עבר או עוסקות ביצירה.

   אם אנחנו מייחסים חשיבות למחשבה זו או אחרת, אזי המחשבה הופכת להוראת פעולה או לפחות להמלצת פעולה. לכן יש חשיבות להכיר תהליכים מחשבתיים שיאפשרו לנו זיהוי מחשבות מסתגלות המחוברות למציאות ומחשבות בלתי מסתגלות שאינן מחוברת למציאות. מחשבה מותאמת למציאות מובילה ברך כלל לפעולה שתפעל לטובתי. 

   ישנן בעיקר ארבע סוגי מחשבות בלתי מסתגלות:

1. פרשנות או הסבר לגבי אירוע במציאות ללא מספיק עובדות מציאות התומכות בפרשנות זו למשל: "ילדנו לא מצליח לקום בבוקר כי לא אכפת לו מהלימודים." 

2. הפיכת ניבוי לגבי מה יהיה ואיך נתמודד עם מה שיהיה לעובדה בטוחה. "אני בטוח לא יבקש ממני סליחה אם לא אזכיר לו."

3. מחשבות קיצוניות של שחור לבן, או או והכללות. "לא אכפת לך מכלום,"אנו כועסים על ילדנו. "יש לך רק אפשרות טובה אחת."אנו מזהירים את ילדנו.

4. במשך השנים הפכנו חלק מהמחשבות לעקרונות חיים ואנו מאמינים שאם נפעל על פיהן ייטב לנו. אם העקרונות הללו הם קיצוניים הם לא יפעלו לטובתנו. אם ילדנו חושב: "אני לא סומך על אף אחד, רק על עצמי," "אני עושה מה שטוב לי," אם אני לא אוהב לעשת משהו אני אף פעם לא עושה אותו," 

   ספיר מתגעגעת להוריה שעובדים קשה. המפגשים שלהם נעימים אבל מעטים, מה שמעצים את הגעגוע. במהלך השנים פיתחה עיקרון של "אם אין אני לי מי לי" העיקרון דחף אותה להיות עצמאית ומצליחנית אבל גם לחוות בדידות.

   את ענבר הכריחו בכוח לקבל זריקות. לא פעם בזמן הזריקה התנועע באי שקט והמחט הכאיבה לו. מניסיונו זה הסיק שזריקות מכאיבות. היום כשהוא צריך לקבל זריקה הדרמה גדולה ומסובכת.

ב. העמקה בשאלה "מה יקרה אם...?"

כאשר ילדנו חושש שיקרה משהו רע נשאל אותו:

   א."אם זה יקרה, מה יקרה לך אז?"

   ב. על כל תשובה שילדנו ייתן נעמיק את האפשרות הרעה על ידי שאלה נוספת "ואם זה יקרה מה יקרה לך אז...?" 

   ג. אחרי שלוש או ארבע פעמים בדרך כלל מזהים את האיום המציאותי.

   ד. לפעמים האיום הוא קטן למשל אי נוחות מסוימת, הפסד קל. ההורה יציע לילד לבחור אם מוכן ליטול על עצמו סיכון. לפעמים הסכנה גדולה ויש למצוא דרך להתמודד מול האיום האפשרי או להימנע מפעולה.

   "אני חושש לאבד את הכסף שנתת לי," אומר ענבר המבקש לא ללכת למכולת לקנות כמה מצרכים חסרים.

   "מה אתה חושב שיקרה אם תאבד את הכסף?" שואלת אימא.

   "יהיה לי לא נעים."

   "ומה יקרה אם יהיה לך לא נעים?"

   "אני אפחד שתכעסי עלי."

   "ומה יקרה אם אכעס עליך."

   "אני לא אוהב שאת כועסת עלי, אחר כך את לא נותנת לי דברים שאני אוהב."

   בשלב הזה נפתחו מספר אפשרויות. אחת מהן היא הגילוי שענבר חושש להסתכן, כי הוא חושש מכעס של אימא ומניעת דברים אהובים. אם אימא תסיר איום זה, היא תגלה אם החשש הוא מהאיום שלה או שכבר ענבר איבד ביטחון בעצמו בנושא זה. בכל מקרה הסרת האיום מצידה מאפשר לה לעודד אותו לצאת לקניה, להסתכן באובדן הכסף ובהרגשת אי נעימות שתיתכן גם ללא איום חיצוני.

   והיא תוסיף: "אם תסתכן, לאט לאט תלמד לשמור על הכסף, לדעתי שווה את הסיכון, הסכום לא גדול כל כך ושווה את הלימוד גם אם תאבד אותו."

ג. מיתון עקרונות חיים ואמונות.

   חוקרים עוסקים בניסיונות לזהות אמונות ועקרונות ביחס שלנו למציאות הקיומית. לכל אמונה ועיקרון יש רצף ובו קצוות ודרך האמצע. עקרון קיצוני מגביל ומצמצם את אפשרויות התגובה של ילדנו והוא מאפשר פחות הסתגלות. לכן אנו נזהה ונגמיש עקרונות חיים שאימצו לעצמם. דרכי החינוך כוללים מיתון עקרונות שכיחים שהחוקרים גילו.

א. חייבים להתקבל על ידי אחרים ולהשתייך. או לא צריך אף אחד:עיקרון גמיש אומר שרק אל חלק קטן מהאחרים נוכל להשתייך.

ב. תמיד צריכים שיהיה לידך מי שיעזור או תמיד צריך להיות עצמאי ולפעול לבד:עיקרון גמיש הוא שעצמאות כוללת גם  את היכולת להיעזר באחרים ולהיות תלוי בהם במידת הצורך

ג. מגיע רק לי או מגיע רק לאחרים ולא יפה שאקבל משהו על חשבון אחרים:עיקרון גמיש הוא שאני אוכל לממש חלק מרצונותיי תוך התחשבות גם באפשרות שהאחר יממש חלק מרצונותיו.

ד. במצבי שיתוף פעולה למה לריב? עדיף תמיד להיכנע. או אקח בכוח אם לא יתנו לי:  עיקרון גמיש הוא שיש מצבים שעדיף להיכנע, יש מצבים שנאלץ לתקוף יעיל להיכנע וברוב המצבים נפעל באופן אסרטיביונחתור לממש חלק מרצונותינו תוך מתן מקום גם לרצונות האחר.

ה. חוסר אחריות או אחריות יתר ודרשנות מוגזמת מעצמי ואחרים:עיקרון גמיש הוא שאני אדע את גבולות אחריותי וחובותיי תוך כדי ידיעת אחריות וגבולות של אלו שאיתי.

ו. או יש אפשרות לשליטה מלאה או אין לנו שליטה בכלל על מה שקורה אתנו:עיקרון גמיש הוא לחיות אם ידיעה שלא לכל דבר יש סיבה, יש גם מקריות. יש שליטה חלקית. אולי הכול צפוי אבל הרשות נתונה.

 

ד. צימצום מחשבות מטרידות.

   כאשר מחשבות מטרידות, אין צורך לעסוק בהן כי רובן אינן מעשיות. תשומת לב למחשבות שמטרידות מגלה לנו שרוב המחשבות חוזרות על עצמן. כמו שילדים אומרים להורים "תפסיק לחפור", כך גם אין תועלת ב"חפירה עצמית". חפירה עצמית היא עיסוק מופרז במחשבות מתוך מחשבה שעיסוק זה חשוב והוא יוביל בסופו של דבר לפתרון הבעיה בה אני עוסק. אבל האמת אינה כלל כזאת.

א. הסחת הדעת.  ב. זמן מוגבל למחשבה.  ג. התרגלות לצפות במחשבות ללא שיפוט ופעילות:

ה. הטלת ספק במחשבה מטרידה.

   כאשר לא ברור לנו אם המחשבה מותאמת למציאות ניתן ליצור תהליך של הטלת ספק במחשבה וכך לבחון עד כמה היא מחוברת למציאות.

   א. אם אנו שומעים את ילדנו מביע מחשבה מסוימת שיתכן ואינה מותאמת למציאות, נשאל אותו מתוך סקרנות האם זה כך? לדוגמא: ילדנו אומר שלא הבין את השאלה בחשבון. נשאל אותו: "האם זה באמת כך? האם יכול היות משהו אחר?" אם התעורר הספק נסייע לו לנסח את המחשבה מחדש ניסוח מחודש מותאם למציאות: "לא הבנתי שתי מילים בשאלה בחשבון וזה הפריע לי לפתור אותה." בהמשך נציע לו לבחון דרך פעולה על פי המחשבה החדשה המותאמת למציאות. "בקש שיסבירו לך את המילים הללו ואז נסה שוב להבין את השאלה בחשבון."

   ב. כאשר יש לילדנו ספק בהקשר למחשבה שלנו הוא יוכל לבצע פעולה דומה, כלומר להביע כלפינו את הספק באופן מכובד. אנו אמורים להקשיב לו ולבחון את מחשבתנו מחדש.

ו. תהליך קבלת החלטות מותאמות למציאות.

   קבלת החלטה הוא תהליך הגיוני שיטתי המבוסס על עובדות מציאות. הרגשות מעוררים אותנו לבחון את המציאות, את האפשרויות ואת המשאבים העומדים לרשות הביצוע. לא אחת אנו אומרים לחבר:"לך לפי מה שאתה מרגיש", "ממש את הרצון שלך, זה טוב...", "תעשה מה שבא לך..." ביטויים אלו אינם מתחשבים במציאות אלא רק במציאות הפנימית. זה כמו לדפוק ראש בקיר. אני מרגיש ככה ולא אכפת לי אם יש כאן קיר. אפשר כבר לסמן את מקום ה"בולקלה" במצח. החלטות מקבלים על פי השכל המכוון אותנו א. לזהות את הרצון ב. להכיר את מגבלות המציאות. ג. להעריך את מגבלות הכוחות שיש לי לשנות את המציאות או לפעול נגדה. בסיום תהליך המיון והבירור לפעמים נעזר ברגש כדי לבחרו באחת האפשרויות ששקלנו.

ז. תהליך פתרון בעיות.

   בעיה היא מצב שבו נגרם לאדם אי נוחות מסוימת. הרצון לפתור את הבעיה נובע מהאמונה שניתן להפסיק או לצמצם את אי הנוחות. כשנאמר לילדנו שיש לו בעיה של הפרעה בשעורים, מדובר בעצם בבעיה של המורה. ילדנו מהווה גורם המפריע לו ללמד. לכן רק אם ננסח את הבעיה של ילדנו באמצעות אי הנוחות של ילדנו, הוא ירגיש שאנו מבינים אותו ואפשר יהיה להתקדם אתו לכיוון של פתרון הבעיה. הבעיה היא שלי כאשר: א. המצב עלול לפגוע בי. ב. המצב עשוי להועיל לי ואינני מסוגל לממש אפשרות זו. 

   כאשר יש התנגשות בין רצונות שונים של אנשים, עלי לשקול התפשרות. אני אממש חלק מהרצון שלי וגם השני יממש חלק מהרצון שלו. אם אני מודיע לאחר שאני מוכן  להתפשר, זו התחלה טובה אבל לא מבטיחה הצלחה מלאה.

   כאשר יש התנגשות ביני לבין המציאות, עלי לשקול אפשרו להיפגע במידה מסוימת על ידי המציאות  ולהחליט אם הפגיעה שווה את ממוש הרצון.

ח. שימוש בדמיון ובמשחק תפקידים.

      מחקרים מראים שמצבים שניתן לדמיין אותם יוצרים מערך רגשי, מחשבתי והתנהגותי המגדיל את הסבירות של המתנסה לפעול להגשמת מטרה זו או אחרת. בעקבות התנסות חוזרת בדמיון מודרך, כאשר המתנסה מגיע למצב דומה במציאות, המוח מזהה את המצב ולכן מתמצא בו ביתר יעילות. לדמיון שימושים רבים כגון לפני תחרות ספורט, לפני שינה, להורדת כאב, להעצמת כוחות לרגיעה, להגברת ריכוז ועוד.

   משחק תפקידים של מצבים שונים הוא המחזה של הדמיון ובכך מקבל הדמיון תוספת כוח כי מתרחשת התנסות ממשית במציאות והיבטים נוספים של המציאות מתגלים. 

א. תהליך ההתנסות בשימוש בדמיון כולל תרגול קבוע מספר פעמים עד שילדנו מרגיש שהוא מסוגל לבצע את הפעילות בעצמו.

ב. תהליך הדמיון כולל את השלבים הבאים: 1. הוראה לריכוז בעולם הפנימי. 2. כניסה להרפיה. 3. כניסה לתסריט החוויה שהוכנה מראש. החוויה כוללת תשומת לב לפרטי פרטים של מה שמתרחש: המציאות, התחושות, ההרגשות, המחשבות והפעולות. 4. שימוש במסרים שהוכנו מראש. 5. בסיום התהליך, פרידה הדרגתית מעולם הדמיון. 6. חזרה לעולם המציאות, להווה, תוך חיבור מסרים מעולם הדמיון למציאות. 7. שחרור גופני.

ג. לפני תחרות ספורט או לפני ובמהלך שינוי הרגלים נסייע לילדנו בדמיון המצב הרצוי. דמיון זה מגדיל את סיכויי ההצלחה. 

ד. באמצעות הדמיון ניתן לצמצם תחושות לא נעימות ומצבים גופניים לא רצויים כגון לחץ דם, כאב ראש, דופק מואץ, חרדה ועוד. 

ה. דימויים שונים כגון נהר זורם, עץ צומח, ציפור עפה, יוצרים מצבי הרפיה, רגיעה וביטחון.

ו. באמצעות דמיון ניתן לחזור לאירועים מעצימים בעבר, לחוות כוחות שהיו כגון אומץ, חכמה, נחישות, התמדה ו"לשאוב" אותם להווה ולהשתמש בהם

ז. באמצעות דמיון ניתן לחזור לאירועי עבר שליליים שילדנו חווה ולבחון מחדש דרכי ההתמודדות שהופעלו והקטינו את הנזק האפשרי שיה יכול לקרות.

ח. כאשר מדמיינים את חומר הלימוד או את הספר הנקרא, רמות הריכוז וההבנה עולים.

ט. דמיון מצבים נעימים לפני השינה מסייע בהרדמות.

 

תקציר כלי השינוי ההתנהגותי

הוראה וציווי:הוראה או ציווי מסמכות מחוללים שינוי התנהגותי, כי הם מקושרים לאיום לחיזוק חיובי או שלילי,שכר או עונש, השתייכות או אי השתייכות.

אסוציאציהכל קשר הנלמד בין שני דברים:גירוי-תגובה,  עובדות, רעיונות, פעולות, דימויים ועוד.  

התניה אופרנטית - Operant Conditioning

חיזוק חיובי, שכר:מתן גירוי נעים לאחר ביצוע פעולה רצויה כלשהי, במטרה להגביר אותה.

חיזוק שלילי:סילוק גירוי לא נעים כתגובה לביצוע פעולה רצויה כלשהי, במטרה להגביר אותה.

עונש:גירוי או אירוע לא נעים שהופעתו לאחר התנהגות לא רצויה מביאה להפחתתה. יש עונש טבעי, חברתי ויש עונש הגיוני. איום מותנה בעונש.

חיזוק מלא:חיזוק הניתן על כל תגובה רצויה שהאורגניזם מבצע.  

חיזוק חלקי:חיזוק הניתן רק בחלק מהמקרים בהם מתבצעת ההתנהגות הרצויה.

התניה קלאסית - Classical Conditioning

גירוי בלתי מותנה:גירוי המעורר תגובה באופן טבעי. 

תגובה בלתי מותנית:תגובה המתרחשת באופן טבעי או רפלקסיבי בתגובה לגירוי הבלתי מותנה. 

גירוי מותנה:גירוי ניטראלי שלא עורר תגובה, ולאחר הצמדתו לגירוי הבלתי מותנה עורר תגובה.

תגובה מותנית:תגובה המתעוררת לגירוי המותנה בעקבות הצמדתו לגירוי הבלתי מותנה.

הכחדה:ירידה והיעלמות תגובה מותנית אחרי החלשת הקשר בין הגירוי המותנה לבלתי מותנה. 

התאוששות ספונטנית:הגירוי המותנה, זמן מה לאחר הכחדה, יביא להופעת תגובה מותנית חלשה.  

הכללה:התניה לגירוי מסוים מביאה לתגובה גם עבור גירויים דומים לגירוי המותנה.

הבחנה:יש למידה  להגיב רק לגירוי המותנה ולא לגירויים הדומים לו.

התניה מדרגה שנייה:אחרי התניה, הגירוי המותנה יהיה בלתי מותנה ויצור התניה לגירוי נוסף.

חסדים:פיתוח יכולת לזהות חסדים ביום יום וברע. זהירות להגיע למצב של אינפלציה של חסדים. שום טוב אינו מובן מאליו, הכרת תודה. עונש הוא מניעת חסד. 

הצלחה וכישלון, ניסוי וטעייה:הצלחה בונה גם ערך עצמי וקושי להתמודד עם תסכול, כישלון מרתיע, אך בונה יכולת להתמודד עם תסכול וכן  על פי כהנמן לומדים אינטואיציות. מומנטום הוא רצף הצלחות לא רציף שמחזק ביטחון. יש כאן גם תווך פרשני.

הכחדה – :Extinctionשיטת טיפול התנהגותית שפותחה על-מנת לבטל התנהגויות בלתי רצויות. אי תגובה להתנהגות מסוימת גורמת להתנהגות להיכחד. בתחילה ההתנהגות תתגבר ולאחר התמדה היא תיכחד.  

כלכלת אסימונים - :Token Economyחיזוק מותנה. עידוד התנהגויות חיוביות וביטול התנהגויות שליליות על ידי צבירה ואיבוד אסימונים בהתאם להתנהגות הרצויה. אסימונים אפשר להמיר לפרסים. הפחתה הדרגתית של התהליך והחלפתו בהתניה אופרנטית חיצונית ופנימית.

טיפול אברסיבי Aversion therapy:המטופל נחשף לגירוי בלתי נעים בכל פעם שהוא חוזר על התנהגות מסוימת, כך שמוטמעת סלידה מההתנהגות הבלתי רצויה.

דסנסיטיזציה שיטתית - Systematic Desensitization:ללמוד באמצעות דמיון מודרך להתגבר על פחד לא מסתגל ומוגזם ע"י התקרבות הדרגתית למקור הפחד. בהמשך מתרחשת חשיפה הדרגתית למצב המאיים במציאות.

חוויה מתקנת: יצירת מצב בו מציאות מעוררת חוויה מתקנת המאפשרת התנהגות רצויה.

פסק זמן:השהיית תגובה כדי להפעיל שקול דעת למנוע תגובה מונעת מרגשות.

חשיפה הדרגתית - Gradual exposure:המטופל יבוא באופן הדרגתי במגע עם מקור הפחד.

הצפה – Flooding:חשיפה לא מדורגת לגורם המפחיד.

חשיפה ממושכת (Prolonged exposure therapyאו PE)שיטת טיפול לPTSD. המטופל נחפש בדמיון באופן מבוקר ומתמשך לאירוע הטראומטי כדי לאפשר למטופל התרגלות לחוויה. עובדים עם נפגעי אונס, אלימות, התעללות, פיגועים, אסונות טבע ועוד. 20 שנות מחקר של עדנה פואה, הראו תוצאות של מעל 70% הצלחה. מטרת החשיפה למנוע את ההימנעות במציאות ובהיזכרות. בסוף הטיפול הזיכרון מקבל משמעות אחרת

מודלינג – Modeling:למידה מתוך התבוננות או חשיפה לדמויות משמעותיות. מתרחש תהליך של חיקוי, הזדהות והפנמה של התנהגויות שונות.

הקהיה שיטתית ועיבוד מחודש באמצעות תנועת העיניים. EMDR:ביצוע תנועות עיניים מסוימות, הדומות לתנועות העיניים המתבצעות בחלימה, מסייע לעיבוד זיכרונות טראומטיים ואירועים מעוררי חרדה. בטיפול זה מתבקש המטופל לשחזר אירועים ומצבים מאיימים אלו תוך ביצוע תנועות עיניים ע"פ הנחייתו של המטפל. 

ביופידבק:השגת שליטה על תגובות גופניות אוטומטיות ובלתי רצוניות. במהלך הטיפול מקבל המטופל משוב מיידי על תגובות פיסיולוגיות כשינויים בקצב ליבו ונשימתו ולומד לשלוט בהן.

אימון להרגעה (Relaxation training): לימוד טכניקות הרגעה עצמית המפחיתות חרדה כיוגה, היפנוזה, הרפיה ודמיון מודרך. בנוסף זיהוי פעולות ומצבים המרגיעים את המטופל והכנסת כל מרכיבי ההרגעה לערכת הרגעה.

אקטיבציה :Behavioral Activationשם כללי לתוכנית הפעלה של המטופל. תוכנית זו נעשית עם המטופל ומתבצע עליה מעקב: תוכנית מול ביצוע. התוכנית כוללת המלצות לפעילות הדרגתית נוגדת הימנעות במרחבים שונים.

סוגסטיה:סוגסטיה היא התניה. סוּגֵסְטְיָה או השאה היא "הצעה" סמויה שלא שמים לב אליה, לאופן פעולה מסוים. סוגסטיה יכולה להיות מילולית, או באמצעות סימן גופני. מילטון אריקסון: מחזקים את ציפיית המטופל לשינוי חיובי, ממליצים לסמוך על כוחות, הופכים חסרונות ליתרונות, משנים נקודות מבט, מלווים (pacing) ומנחים (leading), טומנים זרעי שינוי (seedings) , מפתיעים מבלבלים, מתבדחים, מספרים סיפורים ומשלים, מדגישים פרדוקסים.

מד פחד מד בושה ועוד מדים שונים:יוצרים סרגל ובו ניתן למדוד שינוי ולראות התקדמות או נסיגה.

דמיון מודרך, משחק תפקידים, סימולציה:תרגול הביצוע בדמיון. תרגול הביצוע במציאות. תרגול מיומנויות על ידי א. פירוק המיומנות ותירגול מרכיבים. ב. תרגול  כל המיומנויות.

 

 

תרשים זרימה טפול התנהגותי.

 

1. קבלת המידע על הבעיה לטיפול: החלטה מי יגיע לטיפול.

2. אבחון והחלטה משותפת באיזה התנהגויות מטפלים.

3. הבהרת תהליך השינוי הכרוך בהשקעת זמן ואנרגיה.

4. יצירת מוטיבציה באמצעות תהליך של הראיון המוטיבציוני משולב עם טבלת ארבע האפשרויות של בארלו.

5. בחירת התנהגותיות חלופיות או התנהגויות להכחדה.

6. חיזוק התהליך א. באמצעות דמיון מודרך: איך תראה המציאות אחרי השינוי. ב. בחירת מודלים לחיקוי.

7. בחירת חיזוקים חיוביים ושליליים.

8. בניית תוכנית הדרגתית. הפעלת חיזוקים.

9. עיצוב סביבה באמצעות הוראת הסביבה להגיב אחרת ולהיות שותפים לתהליך השינוי.  

10. הפעלת התוכנית.

11. העברה הדרגתית של החיזוקים החיצוניים לחיזוק עצמי.

12. בסיום התוכנית יצירת מנגנון חיזוק השינוי ומעקב על הפנמת השינוי.

 

 

כאשר מתגלים קשיים בתהליך השינוי:

 מזהים מחשבות ואמונות חוסמות, עוצרים את התהליך ומסייעים בהגמשת אמונות ומחשבות החוסמות.

 

מסלול טיפול מהגל השלישי מניעת הימנעות:

זיהוי 3 סוגי הימנעות, בחירת התנהגויות חלופיות, עשית דווקא, לעשות אחרת.

 

ביבליוגרפיה

1. ספר מרכזי: צופי מרום וחברים טיפול קוגנטיבי התנהגותי בילדים (ובמבוגרים) עקרונות טיפוליים הוצאת דיונון 2011

2. טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מקיי מ. דיוויס מ. פנינג פ. מחשבות ורגשות. פוקוס  2003. 

3. טיפול קוגנטיבי התנהגותי: דריידן ו.טיפול התנהגותי רציונאלי אמוטיבי הוצאת אח, 2006.

4.טיפול קוגנטיבי התנהגותי:  אתר קוגנטיקה: המרכז הישראלי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. באתר מאמרים טובים על מספר הפרעות מרכזיות והטיפול בהם. http://www.cognetica.co.il

5. טיפול קוגניטיבי התנהגותי ועוד ."לרפא את יציר כפיך" האתר של יששכר עשת.http://www.hebpsy.net/c...y.asp?id=113

6. פסיכולוגיה חיובית:בן שחר ט. באושר ובאושר. מטר 2007 וכן אושר אמיתי. מטר 2009.

7. הגל השלישי :MINDFULNESS  קורנפילד ג'. דרך הלב, מודן 2011

8.טיפול קוגנטיבי התנהגותי: אתר האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי  קוגניטיבי איט"ה: www.itacbt.co.il  ובו בעיקר רשימת מטפלים מומלצים על ידי האגדה הישראלית לטיפול התנהגותי.

9. הדרכת הורים: כהן א. עורכת. חווית ההורות. אח 2007.

10. הרפיה עצמית: אליצור ב. הרפיה עצמית. אור עם 1988. אתר חופשי של ברוך אליצור כולל דיסקים: http://www.toornet.co.il/baruch-elitzur/index.html

11. פסיכותרפיה בגישה רפואית: יובל י. סערת נפש. קשת 2001.

12.פסיכותרפיה משלבת אמונה יהודית: כספי י. לדרוש אלוהים. ידיעות אחרונות 2002.

13. אבחנות פסיכיאטריות וטיפול: אליצור טיאנו וחבריםפרקים נבחרים בפסיכיאטריה מ. 5 פפירוס 2010.

14. חרדה ופאניקה: גולדברג י.חרדה ופאניקה דרכי התמודדות.אח 2005.

15. דיכאון: ברנס ד. בוחרים להרגיש טוב. מן 2001.

16. הפרעה אובססיבית כפייתית: פואה ע. וילסון ר. דילאובססיה, להתגבר על כפייתיות.  מודן 2005. 

17.התמכרויות ושינוי הרגלים: מילר ו. רולניק ס. הגישה המוטיבציונית. אח 2009.

18. אבחנות פסיכיאטריות וטיפולים. העיתון האינטרנטי Psychiatric Timesבאנגלית:העיתון האינטרנטי http://www.psychiatrictimes.com

19. אקזיסטנציאליזם: יהלום א. פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית. כנרת 2011.

20. פסיכותרפיה אינטגרטיבית משולבת אמונות: עשת י. פתח לנו שער. (הוצאה עצמית) צפריר, 2009

21. פחדים: עישר ניר, ליכטר מירון עופרה. להפחיד את הפחד הוצאת דני הפצה. 2011.

22. נעמה דהן. המסע לארץ האפשרויות. סמריק הוצאה לאור. 2012