הפרעות בהתנהגות ילדים ובני נוער (ינואר 2014)

קשיי התנהגות בילדים ובני נוער

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

 

מבוא וכללי יסוד

   הטיפול בקשיי התנהגות בבית ובבית הספר הוא טיפול שבעיקרו הוא שינוי גישת המשפחה והסביבה לעולמו של המטופל. דרך שינויים סביבתיים אלו מפנים הילד דרכי התנהגות מקובלות. את הטיפול מלווים בטיפול בילד בנושאים ממוקדים הכוללים כלים לשליטה עצמית, ולהתייחסות מתחשבת יותר באחר.

1.המטפל והילד צריכים זמן. בית הספר והמשפחה צריכים גם להכיל את הילד לפרק זמן הטיפול

2. בית הספר והמשפחה גם משתתפים בטיפול באמצעות גישה שונה כלפיו.

3. הכלת הילד מתבצעת בין השאר גם באמצעות קיצור זמן השהות במערכת, השהיות מדודת, שילוב בין  שהות בכיתה ושהות במסגרות אחרות וסיוע לימודים על מנת שלא ייווצר פער לימודי.

4. יש לקיים מפגשים שבועיים קבועים שבהם משתתף המחנך, אחד ההורים והילד. בכל מפגש מציינים את האירועים החיוביים ומתייחסים לקושי אחד באמצעות בניית תוכנית שינוי ושיפור הקושי.

5. יש לשקול עם פסיכיאטרי סיוע תרופתי: להרגעה, להגברת קשר וריכוז, לטיפול בדיכאון בחרדה ובכפייתיות.

6. מתן עונשים ופרסים מדודים ומתונים ומתאמים להתנהגות הבלתי מסתגלת.   

 

אבחנות שכיחות

   מדובר בהפרעות קליניות בציר הראשון. באופן כללי מדובר על ילדים שמתבטאים התנהגויות של: עקשנות, אי מוכנות לקבל סמכות, מרדנות, שקרנות ומהלכי הרס בסביבה. בנוסף יש לשים לב בהקשר לתופעות הללו: לקשיי הסתגלות, לנוער בלתי מסתגל, לפערים בלימודים, לדיכאון וחרדה, לפגיעות ופציעות עצמיות ולביישנות יתר.

1. התנהגויות של חוסר בתשומת לב לסביבה: קשיי קשב וריכוז, מעברים מהירים מפעילות לפעילות, קושי בתשומת לב לפנית שונות אליהם, "מרחפים".

2. אימפולסיביות:  מתנועעים הרבה, חסרי שקט, משמעים קולות טורדניים, קשיי שליטה עצמית, פעילות ללא תוכנית מוגדרת.

3. התנהגויות תוקפניות: התנהגות מרדנית והתנהגות עבריינית.

    א. התנהגות מרדנית -מתנגדת (ODD): "הילד הסרבן" מביעים גישה שלילית עד עוינת שבחלקה מכוונת, כלפי סביבה ונורמות חברתיות במשך לפחות חצי שנה. ההתנהגויות מלוות בווכחנות, האשמת אחרים, אובדן שליטה עצמית ומצב רוח ירוד. יש רגשות של צער על המצב ולא אחת גם הרגשות אשמה ובושה. (Oppositional(Defiant Disorder

    ב. הפרעת התנהגות (CD): התנהגות עבריינית, אלימה ומתעללת במשך לפחות חצי שנה שמטרתה פגיעה מכוונת באחרים, ברכוש ובנורמות חברתיות, ההתנהגות מלווה בפילוסופיה שמצדיקה את הדרך. יש מעט הרגשת אשמה, צער, ובושה ((Disorder Conduct

4. התפרצויות זעם: בבסיס התפרצות זעם עומרים: תסכול, שאיפה לצדק ואמת, לגיטימציה לכעס, אין כלים להרגעה עצמית, סף רגישות נמוך לתסכול, בהלה, ייאוש. יש לעשות אבחנה בין התפרצות זעם שיש בה מרכיב אנטי חברתי ללא אשמה, לבין זעם עם אשמה בושה.

5. הפרעות אלו כאנשים בוגרים: כאנשים בוגרים הפרעות אלו יכולות להיות הפרעות אישיות אנטי סוציאליות ללא אשמה וחרטה, או הפרעות שיש בהם מרכיב של אימפולסיביות שבאה לידי ביטוי בהתפרצות זעם שאחריה יש רגיעה וחרטה, או התנהגויות נגד האחר של האישיות הגבולית.

טיפול במרכיבי ההתנהגות השונים

   הטיפול מתייחס לכל ההתנהגויות הבלתי מסתגלות באמצעות תוכנית שינויים הדרגתיים ועיצוב התנהגות.

א. ריכוז וקשב: הגברת הריכוז והקשב באמצעות פרוטוקול ADHD.

ב. סדר וארגון: הגברת הסדר והארגון על ידי סיוע בארגון וסדר יום. דפי ניווט ולפי  הצורך ליווי צמוד באמצעות חונך.

ג. הסחת הדעת: תעסוקות מסיחות דעת לא רעשניות. מקום בכיתה שלא יפריע לאחרים יתר על המידה.

ד. משימת קצרות: חלוקת שעור לשניים והפסקה יזומה באמצע כדי להקל על השליטה העצמית של הילד. משימות קצרות ומובנות.

ה. שליטה עצמית: למידת טכניקות שליטה עצמית בין השאר באמצעות השהיה, פסק זמן וערכת חירום להרגעה.

ו. האשמת אחרים בטעויות עצמיות: עבודה על איך למנוע מאחרים לפגוע בי. היה חכם ולא צודק.

ז. מצב רוח ירוד: פעולות מהנות, העלאת ערך עצמי.

ח. עקשנות וויכוחים חוזרים ונשנים: לא להיכנס לווכחנות. לתת הוראות ללא הסבר.

ט. שקרים: עבודה על פחד של הילד מתגובות ההורים והסביבה. 

 

   בנושאים הבאים מטפלים גם באמצעות שכר ועונש, טיפול מוסרי ומתן משימות להתנהגות אלטרואיסטית ושילוב החוק באמצעות קצין מבחן.

י. בריונות, אלימות ואכזריות:  עבודה על פי פרוטוקול טיפול באלימות.

י"א. אלימות מינית: עבודה על פי פרוטוקול פגיעת מיניות.

י"ב. הצתות, ונדליזם, הרס רכוש, גניבות: עבודה על פי פרוטוקול טיפול אלימות.

י"ג. שימוש בסמים: עבודה על פי טיפול במשתמשים בסם.

י"ד בריחה מהבית: שמירה.

ט"ו. בריחה מבית הספר: עובדים עם פרוטוקול של הימנעות מבית הספר ונוער בלתי משתלב.

 

התערבויות משלימות לטיפולים שהוצעו

   זיהוי גורמים אפשריים שמשפיעים על להתנהגויות קיצונית מאפשר להתערב התערבות מונעת והתערבות מקלה.

1. מצבים בהם לא סופקו צרכיו הבסיסיים של הילד: זיהוי וסיפוק צרכים בסיסיים.

2. אי הפנמה של כללים וחוקים: עיצוב סביבתי.
3. פרשנות של איסורים כגילוי תוקפנות: עבודה קוגניטיבית פרשנית.
4. סף תסכול נמוך: איבחון פסיכיאטרי וטיפול הרגעתי תרופתי והתנהגותי רגשי.
5. קשיי הסתגלות לשינויים, למעברים ולמצבים בלתי מוכרים: סיוע בהורדת חרדה.
6. קשיי תפקוד בסביבה רבת גירויים: העלאת סף הגירוי.
7. תחושת אומניפוטנטיות ("אני כל יכול"): עבודה קוגניטיבית על הכבוד שבצניעות.
8. חוסר צפיית התוצאה למעשה: סיוע בתכנון וצפייה מראש.
9. היגררות אחר מנהיג: סיוע בבניית משמעות לחיים.
10. קושי לעמוד במשימות: תמיכה ומתן משימות קצרות לחוויית הצלחה.
11. ילדים במצבי לחץ ומשבר משפחתי: תמיכה למשפחה.
12. חיקוי מודל תוקפני: תשומת לב למודלים אחרים לחיקוי.
13. אמצעי התקשורת: צימצום מגע עם תקשורת.
14. גורמים ביולוגיים: איבחון רפואי וטיפול בהתאם.

 

רקע אבחנתי

הפרעה מרדנית. מתגרה ומתנגדת ODD

1. לא אחת קימת נטייה לאבחן התנהגות מרדנית בקרב ילדים ובני נוער על מנת לא לשים תווית של הפרעת התנהגות שהיא אבחנה קשה יותר.

2. במצבים משפחתיים קשים של טראומות ומחלות במשפחה, התנהגות מרדנית משמשת כדרך התמודדות עם חוסר אונים ודיכאון.

3. בהתנהגות מרדנית אין בדרך כלל הפרת החוק וזכויות האחר ולכן התנהגות מרדנית אינה כוללת גניבות, התאכזרות, תקיפה והרס.

4. ילדים ובני נוער הסובלים מהתנהגות מרדנית לא אחת דחויים ונכשלים ולכן סובלים מדימוי עצמי ירוד, מצבי רוח דיכאוניים וחלקם נמשך לשימוש באלכוהול וסמים כדרך התמודדות עם מצבם הנפשי הירוד.

הפרעות בהתנהגות CD

1. ההתנהגויות של הילדים ובני הנוער הן מציקות, הרסניות, מסוכנות וולא אחת גם בניגוד לחוק. בהתנהגות יש ביטוים תוקפניים ואנטי חברתיים.

2. ישנם ארבעה טיפוסי הפרעות התנהגות:

הפרעה רק במשפחה: הפגיעה היא במערך המשפחתי, בבית עצמו ובחברי משפחה.

הפרעה כילדים ובני נוער בודדים: הילדים ובני הנוער אינם משתייכים לקבוצה והם מבודדים חברתית.

הפרעה כחלק מקבוצה: הילדים ובני הנוער שייכים לכנופיה ונאמנים לקבוצה. הפעילות האנטי חברתית ברובה היא משותפת.

הפרעה משולבת עם הפרעות רגשיות:  בנוסף להפרעת ההתנהגות סובלים הילדים ובני הנוער מהפרעות רגשיות כגון דיכאון וחרדה שיכולים לבוא לידי ביטוי באומללות, חוסר אונים, ייאוש, קשיי שינה ואכילה והפרעות טורדניות.

3. היות והם אינם חשים חרטה ואשמה, מאשימים אחרים ועוינים את המטפל הטיפול הוא משולב מערכתי ולא אחת כולל גם הוצאה מהבית.