גישה לוחמנית כלפי הרופא מסוכנת לחולה (פברואר 2012)

"מי כאן מנהל הטיפול?"

מפגש רופא מטופל לאור חוק זכויות החולה.

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

"אילו היה שם דבר שמושך את האדם בעיקר תולדתו

לדרך מן הדרכים או למדע מן המדעות…"  

                     (רמב"ם משנה תורה, הלכות תשובה ה' ד'. )

   מאמר זה הוא פרק מתוך הספר שלא יצא לאור "עשה לך רופא, שיתוף פעולה יעיל ואישי עם הרופא." מאת יששכר עשת ודר' אלון מרגלית. הספר מבוסס על הספר שפת עם האדם שברופא הרופא שבאדם שיצא בהוצאת היילגר ב1997 והוא ספר הדרכה לרופאים במרפאה הקהילתית איך לנהל מפגש ביו - פסיכו - סוציאלי.

מבוא  

   רפואת המשפחה בהבדל מרפואת המומחים, עוסקת כבר למעלה משלושים שנה בבניה ושיכלול של מודל רפואי כוללני, שבו כחלק מן הטיפול הרפואי, מושקע זמן ביחסי רופא מטופל ובמרכיבים הפסיכוסוציאליים של הבעיה רפואית המובאת בפני הרופא (1). חוק זכויות החולה נכנס לתוקפו באוגוסט 1996. מגילת זכויות המטופל  מפרטת את עיקרי זכויות החולה כפי שקיבלו ביטוי מחייב בחוק (2). לאור ההתפתחות ברפואת המשפחה וחוק זכויות החולה, מוצג במאמר זה החשש כי שימוש לוחמני מצד המטופל ומשפחתו בחוק זכויות החולה, עלול שלא לשרת נאמנה את מטרותיהם. על מנת להתמודד עם איום אפשרי זה, מובאת בזה טענה שיש בה הצעה לפתרון הבעיה: באמצעות השקעה של המטופל ומשפחתו בקשר בינם לבין הרופא, ימומשו יותר זכויותיו, כפי שהם באים לידי ביטוי בחוק זכויות החולה. במילים אחרות, בנוסף להשקעה שמשקיע הרופא בלמידת דרכי תקשורת משמעותיות בינו לבין אוכלוסיית מטופליו, גם המטופלים מצידם, ישקיעו בלמידת דרכי תקשורת יעילות, על מנת להגיע לרמת שיתוף פעולה גבוהה יותר עם הרופא שלהם. המאמר מופנה למטופלים, אך רופאים ומערכות בריאות שיזדהו עם גישה זו, מוזמנים להשקיע משאבים בחינוך אוכלוסיית המטופלים ברוח רעיונות אלו.

שימוש לוחמני בזכויות החולה.

   שימוש לוחמני בזכויות החולה, הוא הפניה לרופא בדרישה לקבל את "המגיע לו!" ללא הבנה מעמיקה של המרכיבים השונים של מגבלות הנתינה של הרופא, עקב בעיות של מחסור בידע, יכולת ומשאבים.

   האוזר וחברים (3) מדגישים במאמרם את הפחד שיש לרופאים מן הגישה הלוחמנית של המטופלים ומשפחותיהם ואת השפעת פחד זה על תהליכי קבלת ההחלטות שלהם. כתוצאה מכך מאמצים חלק מן הרופאים "רפואה מתגוננת". הם מגדירים רפואה מתגוננת, בעקבות סיימון (4), כביצוע פעולה רפואית או מניעתה, שלא לטובת המטופל, אלא בעיקר על מנת שלא  ניתן יהיה להאשים את הרופא ברשלנות רפואית, או על מנת לספק הגנה חוקית טובה נגד תביעה משפטית. בסיום מאמרם (3), על מנת להקטין את רמת החשש של הרופאים, הם מציעים להשקיע יותר ביחסי רופא מטופל, בברית הטיפולית ובתהליכים שבהם תהיה "הסכמה מדעת", כלומר, המטופלים ומשפחותיהם יהיו שותפים לתהליכי קבלת ההחלטות, מתוך ידיעה והבנה של משמעות ההחלטות שלהם. גם חינוך הציבור להבנת משמעות התהליכים, עשוי לסייע לתהליך קבלת החלטות משותף.

   כאשר בוחנים את המאמרים והספרים שיוצאים לאור, שבהם מדריכים את הציבור להתמודדות עם הרופאים, לא אחת מודגש מאד הצד הלוחמני, למשל מרקס וחושן (5). גישה זו עלולה להביא לידי כך שמצב היחסים בין הרופא למטופל ומשפחתו יחמיר, החשדנות והעוינות יגברו ואיש מן המשתתפים בדרמות המתחוללות, לא ישיג את מטרותיו. המטופלים "יזכו" ליותר "רפואה מתגוננת" והרופאים יספקו רפואה טובה פחות.

   לא אחת מדווחים רופאים על מטופלים ומשפחות הדורשים בדיקות ותרופות שלא לצורך, ויוצרים באמצעות איום, מצב שבו הרופא נענה לדרישותיהם מתוך פחד. במקום שהרופא יהיה זה שינהל את התהליך הרפואי, "מופקד" תהליך זה בידיו של החולה ומשפחתו שברוב המקרים אינם מודעים לנזקים ולסכנות הכרוכים בבדיקות וטיפולים מיותרים.

   על מנת להקטין את הסיכוי להגיע למצב בלתי רצוי זה, יש ליצור תהליך בין אישי אחר שיקטין את הסיכוי להתנגשות בין הרופא למטופל, שלא אחת נראית כבלתי נמנעת. הבסיס לתהליך זה, הוא מודל הקשר החוזי בין הרופא למטופל, שתופס יותר ויותר את מקומו בעידן המודרני.

הגישה החוזית מול הגישה הפטרנליסטית ברפואה.

   הד (6) מספר לנו כי העידן המודרני מתאפיין בין השאר במעבר מן המודל הפטרנליסטי למודל החוזי. המודל הפטרנליסטי מאופיין על ידי אי סימטריה ביחסי רופא מטופל. הרופא יודע מה טוב לחולה. חובות הרופא הם: קדושת החיים, החובה לסייע לזולת, טוהר מידות של הרופא וכבוד למקצוע. במודל חוזי, הרופא מומחה ברפואה והמטופל  מומחה בחייו וערכיו. חובות הרופא מוגדרות  על פי חוזה בין הרופא למטופל. במודל זה מודגשת במקום החובה, ההתחייבות. זכות המטופל היא חידוש במודל זה. חובות הרופא העיקריים הם: אמירת אמת, נאמנות וסודיות,  וזכויות המטופל הם אוטונומיה, והסכמה מדעת. מודל זה התפתח גם ברוח הגישות ההומניסטיות שנושאות את דגל המאבק על זכויות וחירויות הפרט. רפ (7)

   ישי (8) מדגיש במאמרו את האוטונומיה האישית כמושג מפתח בעולם השואף להגברת חופש הפרט. לדבריו, להיות אדם פירושו להיות מסוגל לבחור ולהחליט באופן עצמאי חופשי והגיוני. הבעיה היא שעל מנת להגיע למצב זה, ברגע של החלטות רפואיות למשל, זקוק האדם למידע ושיתוף פעולה עם הרופא המומחה שאמור לתת לו את הכלים על מנת שהבחירה תהיה מתוך ידיעה ולא מתוך בורות. לדעתו אוטונומיה מלאה יותר נחווית כאשר מתמלאים ארבעה תנאים: פעולת המטופל היא חופשית, ללא כפיה ומתוך ידיעה מה הוא עושה, המטופל מצהיר את כוונותיו האמיתיות, מתקיים דיון רציני ומנומק שבו מקבל המטופל מספר אפשרויות בחירה, וחשיבה מוסרית.

   על אף הניסיון להתרחק מן הגישה הפטרנליסטית, המטופל והרופא אינם במצב שוויוני. הוק (9), העוסק ביסודות המוסריים של הרפואה, מציע דרך להתייחסות למצב לא שיוויוני זה. לדבריו הרפואה היא גם הבראה וגם סיוע בהתמודדות. אי לכך כוחה של הרפואה טמון בידע ובטכנולוגיה, אך לא פחות מכך גם בקשר בין רופא למטופל. מדובר בקשר בין שני אנשים שמצבם הקיומי שונה. המטופל פגיע וזקוק לעזרה שאינו מסוגל להעניק לעצמו. האוטונומיה שלו מאויימת או ניזוקה. לרופא יש כוח בין השאר הודות לידע שצבר. באמצעות כוח זה הוא מסוגל להשיג למטופל מידה מסוימת של בריאות. לדעתו, החוזה בין הרופא למטופל, מהותו היא בברית בין שני צדדים לא שווים שיש בה הבטחה על בסיס של מחויבות ונאמנות מצד הרופא, והכרת תודה של המטופל. מכאן מתחייב טיפול שיש בו כבוד ואדיבות, תוך התייחסות לערכיו ותרבותו של המטופל. הרופא יהיה נגיש, וההחלטות יתקבלו תוך הסכמה מדעת של המטופל שקיבל מידע מספיק.

   על אף השינויים האידיאולוגיים שתוארו, מתברר כי בעבודה היום יומית של הרופא, קיים קושי לעבוד על פי המודל החוזי. הוגי הדעות, החוקרים והקלינאים ברפואת משפחה מתוך אידיאולוגיה, משקיעים משאבים רבים על מנת לפתח את הגישה החוזית כחלק מן הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מדיווחים בשטח עולה שגם לרופאים וגם למטופלים קשה כנראה גם רגשית ליישם את המודל החוזי. 

רפואת המשפחה מול רפואת המומחים.

    מקוויני (10) טוען כי רפואת המשפחה שונה כיום מרפואת המומחים בארבעה היבטים. לדעתו בסופו של דבר רפואת המומחים תהיה דומה יותר בגישתה לרפואת המשפחה. על פי תיאורו, נראה שגישת רפואת המשפחה מתאימה יותר לעולם הליברלי החוזי ולחוק זכויות החולה. ההיבטים עליהם הוא מדבר הם:

1. תשומת לב ודגש ניתנים ליחסי רופא חולה ולא רק למחלות, איברים וטכנולוגיה. הבעיה הרפואית נידונה בהיבט הכוללני של האדם ומושם דגש רב על רגשות.

2. הרופא חושב במושגי המטופל האישי ולא רק במונחים מופשטים. ניתנת התייחסות אישית המוליכה לריפוי אמיתי.

3. לאורגניזם שהוא יצור מורכב ומסובך, יש כוח ריפוי טבעי. האורגניזם מכיל קשרים בין תאים, איברים, מערכות, מחשבות ורגשות והוא מקיים קשרים עם סביבתו. כל אלו משפיעים על בריאותו. עזרה ליכולת הריפוי של האורגניזם, מחייבת התמודדות עם אי וודאות רבה.

4. החשיבה על גורמי המחלה והריפוי היא מערכתית רחבה. חושבים במושגים של גם וגם ולא או או. הנחת היסוד היא שלכל מחלה יש היבטים ביופיזיולוגיים ופסיכוסוציאליים.

   ניתוח ארבעת ההיבטים של רפואת המשפחה מראה שהגישה החוזית מתאימה מאד לגישת רופא המשפחה. הרופא מייחס חשיבות רבה לאדם בהקשר הסביבתי שלו, ופועל על מנת להשיג ריפוי מנקודת ראותם של החולה ומשפחתו. הרופא אינו מבטל את עצמו, אלא נכנס לדו שיח, ומביא את הידע הרפואי שלו מול עולמו של החולה. במצב זה הם כורתים ברית שתאפשר להם לפעול במשותף להשגת מטרותיו של החולה ומשפחתו.

   רייס (11), סוקר במאמרו את מרכיבי ההכשרה ברפואת משפחה. עיון בתוכן המאמר מלמד, כי בתוכנית הלימודים יש ציפייה מרופא המשפחה להגיע לרמה שבה הוא מסוגל, בנוסף לידע הביורפואי, גם להיות מודע לרגשותיו ביחס לחולה ולמשפחתו, ובכך להכשיר עצמו בעצם לבניית חוזה משמעותי בינו לבין החולה ומשפחתו. הוא אמור להיות מיומן לאפשר לחולה ולבני משפחתו לבטא את דאגותיהם ורגשותיהם בהקשר למחלה והשלכותיה על בני המשפחה, להאזין באופן אמפטי, להעריך את רמת תפקוד הפרט והמשפחה בהקשר לבעיה הרפואית ולעודדם להתמודדות. על מצבם וצורכיהם הייחודיים הוא מתאים את הייעוץ הרפואי, מאבחן אי תפקוד אישי ומשפחתי וממליץ על הפניה לטיפול. תוכנית זו מותאמת להנחות היסוד של מקוויני (10) שהובאו, והיא מעוצבת באמצעות קורסי תקשורת, הבנת שלבי התפתחות הפרט והמשפחה, בריאות הנפש והיבטים פסיכוסוציאליים של מחלות וכו'.

שלבי המפגש על פי "שפת עם" כמבטאי הגישה החוזית.

   חוקרים שונים הציעו מודלים שמטרתם להביא לידי ביטוי את המהלכים וההתערבויות בגישה הביו פסיכוסוציאלית, למשל נייבר (12) ומקדניאל וחבריה (13). גם גישת "שפת עם" של מרגלית ועשת (14) מתמודדת עם השאלה ומציעה דגם מפגש בין הרופא לפונה. מרכיבי המפגש מבטאים בכל רגע ורגע את השיחה המתמשכת בין הרופא לפונה ומשפחתו, שמטרתה להגיע לחוזה מוסכם לטיפול על פי מגבלות ויכולות הפונה משפחתו, הרופא והמערכת הרפואית.

   כבר ברגעים הראשונים מתאים עצמו הרופא לשפת הפונה ומשפחתו בניסיונו להבין את התלונה בהקשרי החיים שלהם. בהמשך יחתור הרופא להגיע לאבחנה מוסכמת על הפונה ומשפחתו וכן לחוזה ברור לגבי הטיפול, מטרותיו, והסיכונים הכרוכים בו. בשלבי המפגש השונים, מבצע הרופא התאמות על מידת שביעות רצון הפונה, על פי הרגשותיו הוא ועל פי מידע חדש פסיכוסוציאלי המתקבל במהלך המפגש. דגם מפגש זה שיש בו מהלכים שמטרתם ליצור חוזה מוגדר והתאמות למצבים משתנים, מאפשר לפונה ומשפחתו בכל רגע נתון לבטא את הרגשותיהם והתייחסותם, ולזכות לתגובה הולמת מצד הרופא.     

אחריות המטופל ומשפחתו במפגש עם הרופא על פי "שפת עם."

   החוזה שניכרת בין הרופא לפונה מאפשר לרופא לדעת את חלקו ואף להשפיע עליו. מעט חומר נכתב על האופנים בהם פונים יכולים להשפיע על החוזה. החומר שניכתב ברובו, כפי שנאמר, הוא לוחמני ובא להדגיש בעיקר את הדרכים בהם הפונה יוכל לעמוד על זכויותיו, למשל (5). הספר "עשה לך רופא" (15) מציע לפונים ומשפחותיהם, בעקבות גישת "שפת עם", רעיונות והתנהגויות שמטרתם לסייע למפגש להיות משמעותי יותר עבור שני הצדדים. הפונים לומדים להכיר את צורת החשיבה האופיינית לרפואת המשפחה, את משמעות השאלות ששואל הרופא, את המהלכים השונים שהוא מבצע, את הדרך בה הוא מנתח את המצב, את מגבלותיו ומגבלות המערכת הרפואית, ואת הדרכים בהם הוא מסתייע במומחים נוספים. הנחת היסוד של הספר, היא שמודעות רבה יותר של הפונים, למתרחש מאחורי הקלעים של המפגש הרפואי, תאפשר להם התחברות משמעותית יותר אל הרופא, ובעיקר תמנע פירושים מוטעים למהלכים שמבצע הרופא, שלא אחת מתוך אי הבנה נראים לפונים כמשגים. כמו כן, תסייע מודעות זו להבין מתי מהלכים שהפונה מבצע, יפגעו בעבודת הרופא, ומתי הם יסייעו לו לטובת הריפוי. במאמר שנכתב בעקבות ספר זה מציעים עשת וחברים (16), לאנשי מדעי ההתנהגות לקחת חלק בפיתוח הגישה באמצעות השתלבות באורח החיים של הרפואה הראשונית. אנשי מדעי ההתנהגות הופכים למשאב פסיכוסוציאלי לרופאי המשפחה הנעזרים בהם במהלך העבודה היום יומית במרפאה.

לסיכום.

   בעולם ליברלי, פוסט מודרני שבו האמת היא יחסית, האפשרויות מתרבות והחופש רב יותר, ברפואה ובתחומים נוספים, יש יותר ויותר מקום לחינוך קהל הלקוחות לא רק לעמוד בתוקף על זכויותיהם, אלא גם ובעיקר להבין מה מסתתר מאחורי מהלכי נותן השירות. קיימת כיום נטייה לראות את המציאות בגישה אינטרסובייקטיבית (17), כלומר שיש לנו חלק בצורה שבה אנו תופסים את המציאות בה אנו מתפקדים. הבנה מעמיקה יותר של מניעיו, וההגיון שעל פיו פועל הזולת, תאפשר לנו לראות את המציאות דרך העיניים של זה שעומד מולנו.  במידה והוא נותן שירות, נוכל להנות מדו שיח פורה ומשמעותי שיתן לשני הצדדים הרגשה של הבנה הדדית שתוביל אולי ליותר אמון ושיתוף פעולה פורה, ופחות למלחמות ומאבקים שבהם המנצחים לא אחת הם המפסידים העיקריים.

מקורות.

1.  McWhinney I. R.,  A Textbook of Family Medicine. Oxford N.Y., 1989.

מגילת זכויות המטופל. כתב עת ישראלי לרפואת משפחה, 6 (33): 32, 1996.  .2

3.  Hauser MJ, Commons ML, Bursztajn HJ, Gutheil TG. "Fear of Malpractice Liability and its Role in   clinical  Decision Making" In Gutheil TG, Bursztajn HJ, Brodsky A, Alexander, V. Decision   making in Psychiatry and the Law. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.

4. Simon RI. Clinical psychiatry and the law. pp 29, Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc., 1987.

5.  מרקס ע. חושן י., רגע דר - מדריך לזכויות החולה בישראל. אתיקה, 1997.

6.   הד ד. אתיקה ורפואה. אוניברסיטה משודרת גלי צהל, משרד בטחון, 1989.

7.  רפ א., ההומניזם- הרעיון ותולדותיו. אוניברסיטה משודרת גלי צהל, משרד הבטחון,           1991.   

8. ישי ר., האוטונומיה של החולה: זכות או אחריות? הרפואה, 121 (ט), 339-342, 1991.

9.  הוק ק., היסודות המוסריים של הקשר בין הרופא למטופל. ערך שוורצמן פ., כתב עת ישראלי לרפואת המשפחה, 7 (36), 43-51, 1997.   

10.  McWhinney I.R., The Importance of Being Different. Part 1: The Marginal Statuse of Family Medicine. Canadian  Family  Physician 43: 193-195, 1997.

11.  רייס ש., היבטים ייחודיים של הכשרה ברפואת משפחה, כתב העת

הישראלי לרפואת משפחה, 7 (36), 14-19, 1997.    

12. Neiboure R., The inner Consultation. M.T.P. Lancaster 1987.

13. McDaniel S.H., Campbell T.L., Seaburn D.B., Family Oriented Primary Care. Springer Verlag, N.Y. 1990.

14. מרגלית א. עשת י., האדם שברופא הרופא שבאדם. יוזמות היילגר 1997. מרגלית א. 15. עשת י., מרגלית א., עשה לך רופא. 1999 בדפוס.

16.  עשת י., מרגלית א., לבקוביץ ר., טיפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי ההתנהגות בעבודה במירפאה ראשונית. שיחות, י"ב  1, 21-31, 1997.

17. Stolorow R. D., An intersubjective view of self psychology. Psychoanalytic Dialogues. 5: 393-399. 1995.       

                                                        "בבוקר זרע את זרעך

                                                        ולערב אל תנח ידך,

                                                        כי אינך יודע אי זה

                                                        יכשר, הזה או זה

                                                        ואם שניהם כאחד טובים."

                                                                       קהלת י"א ו'.