שילוב התערבויות מתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בעבודת הרופא הראשוני. (יוני 2011)
שילוב התערבויות מתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בעבודת הרופא הראשוני.
מאת יששכר עשת, המחלקה לרפואת משפחה טכניון חיפה.
פורסם ב: Israeli Journal of Family Practice גיליון 159.
הקדמת עורך המדור
CBT הפך בשנים האחרונות לאחת משיטות הטיפול המקובלות במגוון רחב של בעיות שבהן נתקלים אחוז גבוה של מטופלינו בתחום הגוף, הנפש והרוח. זוהי אחת משיטות הטיפול "הפסיכולוגיות" המגובות בעבודות מחקר רבות, ובכך גישת ה-CBT היא שיטת הטיפול הפסיכולוגי הכי מבוססת ראיות מכל שיטות הטיפול הפסיכולוגיות המוכרות כיום.
לגישה זו יתרונות רבים, הן למטופלים והן למטפלים, במיוחד לנוכח העולם העמוס והלחוץ שבו אנו חיים. הטיפול נעשה במספר הפגישות מוגבל (לרוב עד 20), כלומר: שיטת טיפול קצרת טווח, הגישה "מפעילה" את המטופל שהופך להיות שותף מלא בתהליך טיפולו ומגבירה את המוטיבציה שלו להצליח. כאמור, יש כיום מספיק עדויות מבוססות שההצלחות הטיפוליות בשיטה זאת טובות לפחות כמו גישות טיפוליות אחרות וארוכות טווח, ולעתים אף יותר מהן. בשיטת CBT מטפלים במגוון רחב של בעיות, כגון: חרדות, פוביות, דיכאון ועוד. בעיות אלו הן "הלחם והחמאה" של הבעיות שאיתן מגיעים מטופלים לרופא המשפחה יום-יום.
מאמרו של יששכר עשת, העבודה החינוכית שעשו במחלקה לרפואת משפחה בחיפה, וההמלצות לגבי שילוב CBT בעבודתו היום-יומית של רופא המשפחה מתיישב היטב עם מגמה זו. הקניית עקרונות ה-CBT לרופאי משפחה בעלי מודעות ורצון לעסוק בנושאים הפסיכו-סוציאליים ישפר את "ארגז הכלים" של רופא המשפחה, יתרום לשיפור הקשר של המטופלים לרופא שלהם, ויוסיף ליכולות הטיפול והעזרה שהרופא יכול להציע למטופליו.
תקציר
מאמר זה דן בשילוב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בטיפול שמציע הרופא הראשוני במסגרת עבודתו במרפאה. מדובר במגמה מתפתחת ברפואה. מושגים כגון: CBT-based interventions, וCBT based approaches עדיין אינם רווחים בעבודת הרופא הראשוני. מטרת המאמר הייתה לבחון את הידע הקיים בתחום ולהציע עקרונות הערכות להקניית יכולת לשלב התערבויות טיפוליות מתחום הCBT בטיפול הרפואי. נסקרו מחקרים המראים את יעילות שילוב CBT בתלונות גופניות שונות בהם מטפל הרופא הראשוני. בהמשך נסקרו התפתחויות שונות בתחום השימוש בהתערבויות מעולם הCBT על ידי רופאי ראשוניים. הובאה דוגמא לשימוש בהתערבויות קוגניטיביות התנהגותיות שעושים רופאי משפחה "במחלקה לרפואת משפחה בטכניון חיפה" אחרי שעברו הכשרה קצרה בCBT. על סמך החומר התיאורטי וההתנסותי שהובא, הונחו קווים מנחים להקמת מערכת השתלמויות לרופאים ראשוניים במטרה להכשירם להשתמש במבחר התערבויות מעולם הCBT בעבודתם במרפאה.
הקדמה
מאמר זה דן בשילוב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) שמתואר למשל ב(1), בטיפול שמציע הרופא הראשוני במסגרת עבודתו במרפאה. זוהי מגמה מתפתחת ברפואה ומושגים כגון: CBT-based interventions, וCBT based approaches עדיין אינם רווחים בעבודת הרופא הראשוני. מטרת מאמר זה היא לבחון את הידע הקיים בתחום ולהציע עקרונות הערכות להקניית יכולת לשלב התערבויות טיפוליות מתחום הCBT בטיפול הרפואי.
בחלק הראשון יובאו מחקרים המראים את יעילות שילוב CBT בתלונות גופניות שונות בהם מטפל הרופא הראשוני. בחלק השני של המאמר יסקרו התפתחויות שונות בתחום השימוש בהתערבויות מעולם הCBT על ידי רופאים ראשוניים. בחלק השלישי יובאו דוגמאות לשימוש בהתערבויות קוגניטיביות התנהגותיות שעושים רופאי משפחה "במחלקה לרפואת משפחה בטכניון חיפה" שיש להם רקע בטיפול ביו פסיכו סוציאלי (BPS) ועברו הכשרה קצרה בCBT. רופאים אלו נעזרים בעבודתם בהדרכה פרטנית וקבוצתית של אנשי מקצוע מיומנים בCBT. בחלק הרביעי, על סמך החומר התיאורטי וההתנסותי שהובא, יונחו קווי יסוד להקמת מערכת השתלמויות לרופאים ראשוניים במטרה להכשירם להשתמש במבחר התערבויות מעולם הCBT בעבודתם במרפאה.
א. שילוב של טיפולי CBT בטיפול בתלונות של חולים במרפאה ראשונית.
בעשר השנים האחרונות יותר ויותר פרוטוקולים מגובי המחקר משלבים CBT כחלק מטיפול בתלונות שונות של מטופלים המובאים בפני הרופא הראשוני. עבודות אלו כוללות שילוב בין עבודות הרופא לבין מטפלים מיומנים בCBT. להלן מבחר דוגמאות הממחישה דרך עבודה זו.
בסקירת מחקרים מבוקרים (2) שבהם בוצעו התערבויות פסיכו סוציאליות יעילות לשינוי הרגלי מצב בריאות של חולי אסטמה מבוגרים, חלק מהתערבויות אלו היו מעולם הCBT. ההתערבויות כללו הסברים שונים כדי לשנות תפיסות מוטעות לגבי אופי המחלה, טכניקות הרפיה וביו פידבק. המחקרים הראו ירידה בשימוש בתרופות ותוצאות טובות יותר במדדי הpeak expiratory flow. התוצאות באופן כללי היו מעודדות אם כי לא מספיק איכותיות.
ממחקר חדש על כאבי גב (3) נראה כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי פרטני וקבוצתי משפר באופן משמעותי כאבי גב תחתון תת-חריפים וכרוניים בטווח קצר וגם כעבור שנה. החוקרים גם מוסיפים כי הטיפול יעיל כלכלית למטרה זו.
מחקר שהשווה בין שלוש שיטות טיפול בEncopresis (4) הראה עדיפות מה למתן הדרכה להורים לנהל חינוך יעיל לניקיון. חינוך זה כולל הנחלת הרגלי התנהגות של ישיבה מתוכננת בשירותים, חיזוקים חיוביים להתנהגות מצופה ותמיכה רגשית.
צמד חוקרים (5) בחנו מחקרים מבוקרים רבים שעסקו בהשפעת CBT על חולי סומאטיזציה.התברר שאכן CBT יכול להיות טיפול יעיל לחולים אלו. אמנם יש עדיין צורך למיין מי מבין החוים יוכל להנות מטיפול זה, התוצאות מבטיחות.
חוקרים שבדקו את יעילות הCBT בטיפול ב (6) IBS מצאו שהשיטה מסייעת להקלה בסימפטומים. הטיפול כולל מרכיבים שונים מהCBT, בין השאר יומן מעקב על הסימפטומים, טכניקות הרפיה וטיפול ממוקד בפחדים שמהם סובלים החולים. החולים גם קיבלו הסברים על מהות ההפרעה כדי לשנות אמונות ומחשבות שליליות לגביה ובכך לאפשר דיבור עצמי חיובי ומותאם.
אלו הם רק מקצת מהמחקרים המציעים לשלב טיפול CBT בתלונות גופניות ומחלות כרוניות של מטופלים ברפואה ראשונית. בדומה למחקרים הללו נמצא חומר רב על יעילות הCBT לחולי סוכרת (7), תסמונת מטבולית (8). CBT הוא גם כיום הטיפול מוביל בהפרעות חרדה ודיכאון, כפי שניתן להתרשם ממגוון הספרים לטיפול בחרדה ודיכאון, כולם מעולם הCBT (9).
ב. האפשרות לשלב התערבויות מתחום הCBT על ידי הרופא הראשוני.
שיטוט במרחבי האינטרנט בחצי השנה האחרונה גילה מספר מועט יחסית של ניסיונות לשלב התערבויות מעולם הCBT בעבודת הרופא הראשוני.
מרכז הוראתי אחד (10-11) עוסק מספר שנים בהוראה שיטתית של התערבויות מתוך הCBT לרופאים העובדים ברפואה ראשונית שיש להם כ10 דקות בממוצע למטופל. יוצרת השיטה (10) טוענת שניתן ללמד התערבויות מעולם הCBT משום שבין השאר הרופאים מבצעים ממילא התערבויות אלו. לטענתה ניתן לשכלל וליעל את ההתערבויות וגם להציע התערבויות נוספות שהרופא אינו מכיר.
על השאלה האם רופאים ראשוניים יכולים להשתמש בהתערבויות מעולם הCBT בעבודתם ומהם המכשולים העומדים בדרכם למימוש יכולת זו, ניסו לענות צוות חוקרים (12) הם מצאו שרופאים רבים מדווחים על שימוש במרכיבים מתוך הCBT בעבודתם גם ללא למידה מסודרת. החוקרים מציגים מספר קשיים בשימוש בהתערבויות הללו: א. אין מספק זמן להקדיש למטופל. ב. יש הפרעות של גורמים חיצוניים במהלך המפגש. ג. נעשה מיון יתר של מטופלים שלדעת הרופא אינם מתאימים להתערבויות הללו. מסקנת החוקרים הייתה שיש לקחת בחשבון מכשלות אלו כאשר באים ללמד רופאים להפעיל התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות במהלך עבודה במרפאה.
גישת "השעה בת חמש עשרה הדקות" עוסקת בכלי תקשורתי יעיל הBATH, שניתן להפעילו בחמש עשרה דקות במפגש רפואי. במהדורה חדשה של גישה זו (13), המחברים מוסיפים מרכיבים מתוך הCBT בחלקם מבוססים על הפסיכולוגיה החיובית (14) וכן עבודה על שינוי מחשבות שליליות לחיוביות.
קבוצת רופאים (15) בחנו טיפול בחולי סוכרת. הם מציעים מודל מובנה המבוסס על גישות התנהגותיות, גישות תהליכי קבלת החלטות מגובות מחקר ועל הראיון המוטיבציוני שהובא אצל מחברים שונים (16-18). המחברים טוענים שניתן באמצעות מפגש מובנה ושיטתי של חמש עשרה דקות במרפאה, לסייע למטופלים לשמור על אורח חיים ששומר על סוכרת מאוזנת וגם לסייע למטופלים לשמור על אורח חיים בריא.
במחקר שבדק את השפעת הגישה הBPS על שביעות רצון של הפונים למרפאה ראשונית (19), נמצא שגישה זו מעלה את שביעות הרצון של המטופלים מהטיפול שקיבלו. החולים גם צרכו פחות תרופות וביקשו פחות בדיקות מעבדה. במחקר זה נעשה בין השאר גם שימוש במפגש מובנה על פי מודל "שפת עם" (20-21). "שפת עם" מניחה בבסיסה את הגישה הBPS בדיקה מעמיקה במודל שלא משתמש במינוחי CBT, מראה שהיוצרים משתמשים במרכיבים רבים מתוך הCBT. הם מציעים "חוזה טיפולי" שיש בו שינוי תפיסתי מחשבתי של המטופל לגבי מה זה טיפול רפואי. לא רק בעיה גופנית מביא המטופל אלא בעיה שיש לה מרכיבים גופניים, רגשיים, מחשבתיים, התנהגותיים וקשיים משפחתיים. על בסיס שינוי תפיסתי זה, מציע הרופא בנוסף לטיפול הרפואי השגרתי, שינויים הדרגתיים התנהגותיים ושינויים בהרגלי חיים. וחיזוק התהליכים באמצעות הדרכת המשפחה. היוצרים גם משתמשים בטכניקות הרפיה ובכלי החשיבה החיובית. שילוב המשפחה ולא אחת גם הקהילה בטיפול, מסייעים מאד בחיזוק המסרים הקוגניטיביים ותומכים בדרך הטיפול שהתווה הרופא. הדגמה מעניינית של גישה זו הודגמה בזמן מלחמת המפרץ (22). הרופאים שעבדו בגישה זו השתמשו בכלים מתוך הCBT על מנת לסייע למטופלים שסבלו מפחדים, חרדות מתחים. בין השאר המליצו הרופאים למטופלים לראות עצמם כמתמודדים הזקוקים למנוחה ורגיעה כדי לחדש כוחות להמשך ההתמודדות.
המהדורה החדשה של "רפואה התנהגותית" (23) שמציעה אף היא אוסף כלים בגישה הBPS, מוסיפה על ההתערבויות הקודמות כלי התערבות שחלקם לקוח מעולם הCBT. המחברים מעריכים מתוך ניסיון מצטבר, שההתערבויות החדשות מתאימים לשימוש הרופא בעבודתו במרפאה ראשונית. בין השאר הם מביאים את כלי הטיפול של הראיון המוטיבציוני (18) המאפשר תהליכי שינוי התנהגותי בקצב המותאם לפונה בתחומים כגון: עישון, השמנת יתר, הפרעות אכילה, צריכת אלכוהול וסמים. המחברים מציעים לסייע במצבי דיכאון, חרדה, סומאטיזציה וטראומות גם על פי מודל הSPEAK הכולל ארגון הדרגתי סדר יום, פעולות מהנות, פעילות גופנית, מהלכים אסרטיביים (להיות ישיר וגלוי עם אחרים לגבי רגשותיך, דעותיך ורצונותיך) ומחשבות טובות בשילוב טכניקות הרפיה. המחברים מציעים להכיר את אמונות הסובלים מהפרעות אישיות שונות וכך והימנע מעימותים מיותרים. בנוסף לכך ממליצים המחברים להיעזר בכלים שונים מעולם הCBT בטיפול בהפרעות שינה, מצבי כאב, התמודדות עם אלימות במשפחה ואפילו עם הפרעות בתפקוד מיני בשילוב עם מודל הPLISSIT (24).
לאחרונה פורסמה עבודה מעניינית על ידי צוות מדריכים (25) שהנחה קורס לשימוש בשפת הCBT ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. ההערכות שניתנו על ידי הרופאים הצביעו על הצלחה משמעותית והמחברים מציעים להרחיב את תהליך ההכשרה. קורס זה התמקד בהתערבויות בבעיות בריאות הנפש של המטופלים.
על אף המחקרים שמראים תוצאות מעודדות בשילוב התערבויותCBT בטיפול בתלונות שונות של חולים, היישום של התערבויות אלו על ידי רופאים ראשוניים נתקל כפי שראינו בקשיים. ניתן להתרשם מן המאמצים שנעשים לשלב בעבודת הרופא הראשוני התערבויות מעולם הCBT. מאמצים אלו מעידים על האמונה של הרופאים באפשרות לבצע תוספת איכותית זו לעבודת הרופא. ניתן גם להתרשם שאלו הם מאמצים לא שיטתיים ומאורגנים והמחקר שאמור להראות את יעילות המאמצים הללו נמצא בראשית דרכו.
ג. התנסות רופאים בכלי CBT באמצעות הדרכה אישית וקבוצתית.
במסגרת "המחלקה לרפואת משפחה הטכניון חיפה", התנהלו בשנים 2009-2010 התנסויות ספורות של מומחים ברפואת משפחה בשימוש בכלי הCBT במספר תלונות: IBS, אנקופרזיס, כאבי גב, התקפי פאניקה, חרדה חברתית, דיכאון קל ובינוני, פיברומיאלגיה ועוד. הכלים העיקריים בהם נעשה שימוש היו: הוראת טכניקות הרפיה, הסברה, זיהוי מחשבות שליליות והחלפתן במחשבות מתקנות ובניית תהליך הדרגתי של שינוי התנהגותי. הרופאים שהשתמשו בהתערבויות הללו קיבלו קורס בסיסי, או הוראה פרטנית בסיסית במבוא לגישת הCBT והתנסות ותרגול במספר כלי ההתערבות שבהם עשו שימוש מאוחר יותר. במהלך ההתנסות קיבלו הרופאים ליווי והדרכה צמודים, חלק במפגש שבועי קבוצתי וחלק במפגש פרטני. המפגשים לוו בהדרכה לכל מפגש באמצעות קבוצת מייל, או מייל אישי ולפעמים שיחת טלפון. הרופאים דיווחו על חששות גדולים להתחיל להתערב באמצעות הכלים שרכשו. החששות ליוו את הרופאים גם אחרי שהתחילו את סידרת ההתערבויות. החששות לא מנעו מהם להמשיך את הטיפול, אך היו רופאים שחששו להתחיל בטיפולים על אף הידע שרכשו. הרופאים דיווחו על תחושת סיפוק גדולה במהלך ההתערבויות ללא קשר להצלחת הטיפול. הרופאים טענו ששימוש בכלי הCBT סייע להם לפתח תקשורת משמעותית יותר עם המטופלים.
ד. עקרונות יסוד לשילוב כלי התערבות מעולם הCBT על ידי הרופא הראשוני במרפאה.
מתוך ההתנסויות עולים העקרונות הבאים שיש לקחת בחשבון בהכנת השתלמויות וליווי רופאים בשימוש בהתערבויות CBT במרפאה.
א. רופא חייב להיות בעל הכשרה בסיסית בעקרונות רפואת המשפחה, מיומנויות תקשורת, התנסויות בקבוצת בלינט ובקורס אחד לפחות של התנסות טיפולית בגישה BPS.
ב. הרופא בעלי הכשרה בסעיף א' חייבים לקבל השתלמות בסיסית בCBT שכוללת רקע תיאורטי של הנחות יסוד הגישה, הכרות והתנסות אישית עם מספר התערבויות בסיסיות. לא ניתן להעריך את כמות השעות הבסיסית ההכרחית להתחלת עבודה. אך לא פחות מסמסטר אקדמי של שעור שבועי הנמשך כשעתיים.
ג. נראה על פי הניסיון שההתערבויות הבסיסיות השכיחות שיש ללמוד אותן הן: 1. זיהוי והחלפת מחשבות שליליות במחשבות חיוביות. 2. טכניקת שינוי התנהגותי הדרגתי. 3. עקרונות עבודה עם הראיון המוטיבציוני לשינוי בהרגלי חיים נוקשים והתמכרויות. 4. טכניקות הרפיה.
ד. הרופאים יעבדו עם הספר "מחשבות ורגשות" (26) שהניסיון בעבודה עם רופאים הראה שהוא יכול להוות ספר הדרכה בסיסי בעבודה הקוגניטיבית.
ה. אחרי השתלמות בסיסית, כל רופא יטפל במקרה אחד פשוט באמצעות הכלים שרכש ויקבל על כל שעת טיפול הדרכה פרטנית בקבוצה, באופן יחידני ו/או במייל אישי וקבוצתי.
ו. הרופא יעבוד על פי Guidelines BPS מגובי מחקר לגבי ההפרעה הספציפית בה הוא מטפל.
ז. הרופא ינהל יומן התנסויות מסודר לכל מפגש. יומן זה יהווה בסיס להדרכה ו"ספר זיכרונות" לצבירת לימוד מתמשך.
ח. הרופא ינהל על כל מקרה יומן מחשבות ואמונות על עצמו, על המטופל, על המקרה, על משפחת המטופל, על הבעיה ועוד. לפי הצורך ילמד לתקן ולהגמיש מחשבות ואמונות אלו.
ה. סיכום
האתר המרכז ההוראתי לשילוב התערבויות CBT לרופא משפחה (11) מסכם את הדרך שבה אמור ללכת הרופא שישתמש בCBT בעבודתו במרפאה. "CBT מהווה אתגר כשהוא מוגבל לעשר דקות מפגש רופא חולה. פירושו של דבר תכנון צעדים קטנים, במפגשים קבועים המלווים ב"שעורי בית" למטופל... CBT בעיקרו עוסק בשינוי דפוסי מחשבה והתנהגות. שינויים אלו יכולים להיות קשים היות שרוב המטופלים מעולם לא הרהרו על אופן המחשבה שלהם. אבל עימות עם דרכי חשיבה יכול להיות גם מאיים. גילוי הדרגתי מכוון על ידי הרופא יוכל לאפשר את שיתוף הפעולה הרצוי..."
ביבליוגרפיה.
1. Wright JH, Cognitive Behavior Therapy: Basic Principles and Recent Advances. Focus 2006, Spring 4:173-178.
2. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C, Psychological interventions for adults with asthma (Review) Psychosomatics 2007, July-August 48:294-303.
3. Sara EL , Hansen Z, Lall R, et al, Group cognitive behavioral treatment for low-back pain in primary care: a randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet, 2010, Vol. 375 (9718), 916 – 923.
5. Borowitz SM, Cox DJ, Sutphen JL, et Al, Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Apr 2002, 34(4):378-384.
5. Kroenke K, Swindle R, Cognitive-Behavioral Therapy for Somatization and Symptom Syndromes: A Critical Review of Controlled Clinical Trials. Psychother Psychosom, 2000, 69: 205-215.
6. Tirch, D, Radnitz, CL, Cognitive behavioral treatment of irritable bowel syndrome. The Clinical Psychologist, 1997, 50(1): 18-20.
7. Van der Ven N, Weinger K, Snoek F, Cognitive Behaviour Therapy: How to Improve Diabetes Self-Management. Diabetes Voice, September 2002 47 (3): 10-13.
8. Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, et al, Cognitive behavioral therapy improves diet and body composition in overweight and obese adolescents Am J Clin Nutr, 2008 May, 87(5):1134-1140.
9. http://www.achbooks.co.il/aecommerce/c2686.php
10. David L, Using CBT in General Practice. The 10 Minute Consultation. Scion Publishing. 2006.
11. http://www.10minutecbt.co.uk
12. Wiebe E, Greiver M, Using cognitive behavioral therapy in practice Qualitative study of family physicians’ experiences. Can Fam Physician, 2005 Jul, 51:992-993.
13. Stuart M R, Lieberman J A, Joseph A, et al, The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing, 2008.
14. סליגמן מ, אושר אמיתי. הוצאת מודן, 2005.
15. Peyrot M, Rubin RR, Behavioral and Psychosocial Interventions in Diabetes A conceptual review. Diabetes Care. 2007, October 30 (10): 2433-2440.
16. מילר ו ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית: הגברת מוטיבציה לשינוי. קריית ביאליק. אח, 2009.
17. פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006.
18. Rollnick S, Miller WM & Butler CC, Motivational Interviewing in Health Care.
19. Alon P, A Margalit A, Glick SM, et al, Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. J Gen Intern Med. 2004 May, 19(5,2): 485–491.
20. Eshet I, Margalit A, Almagor G. SFAT-AM: short family therapy in ambulatory medicine. Treatment approach in 10–15 minute encounters. Fam Pract. 1993,10:178–187.
21. מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997.
22. Eshet I, Margalit A, Shalom J, & Almagor G, The use of short term family therapy in ambulatory medicine (SFAT-AM) in
23. Feldman M D, Christensen J F, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007.
25. חמיאל ד, סטיר ב, מוזס ש, היימן א, קורס הכשרה לשימוש בשפת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. Israeli journal of family practice 2010, מאי 155.
