לקראת גישה טיפולית אחידה בהפרעות רגשיות (פברואר2011)
לקראת גישה טיפולית אחידה להפרעות רגשיות.
סיכום מתוך מאמרים שונים*
יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar
בסיכום זה ניתן לראות דרך התפתחות הטיפול בעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מגובה המחקר. בסיכום זה יתברר שכמו לכל גישה טיפולית, גם בגישה זו התעוררו קשיים. הקשיים התגלו תוך כדי מעקב מחקרי אחרי יעילות טיפול זה או אחר. כדי להתגבר על קשיים אלו, פותחו ונבדקו מחקרית שיטות טיפול חדשות המבוססות על הקודמות ונותנות מענה שהטיפולים הקודמים לא נתנו. גם גישות טיפול חדשות אלו נבדקות מחקרית ותיקונים ושכלולים מתבצעים על בסיס מעקב מחקרי.
בארלו ושותפים Barlow David מנסים לבנות ולבחון מחקרית פרוטוקול טיפולי אחיד עבור משפחה שלמה של הפרעות נפשיות, בעיקר הפרעות במצב הרוח והפרעות חרדה. היתרונות עבור הטיפול הפסיכולוגי גדולים. ההכשרה של פסיכולוג תהיה אחידה לגבי מגוון רחב של הפרעות, היעילות תהיה מוכחת מחקרית, והתוספות הייחודיות לכל הפרעה יהיו מזעריות.
ההיסטוריה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי התחילה בתחילת שנות השישים עם הגישה ההתנהגותית של וולפה לטיפול בפוביות. בהמשך הציעו אליס ובק את הטיפול הקוגניטיבי לטיפול בדיכאון ובעוצמות רגשיות אחרות, באמצעות שינויים מחשבתיים ואמונתיים.
החל משנות השמונים והתשעים החלו לזארוס, מיכנבאום, בנדורה, ברלו ודוד קלארק לפתח פרוטוקולים שונים שקיבלו את הכותרת "טיפול קוגניטיבי התנהגותי", CBT. חברות הביטוח אימצו גישות ממוקדות וזולות אלו.
בסוף שנות התשעים ההתלהבות מהטיפול הקוגניטיבי התנהגותי דעכה מעט בעקבות כישלונות טיפוליים והישנות ההפרעות אצל מטופלים שקיבלו טיפול קוגניטיבי התנהגותי. בנוסף לכך המטפלים נאלצו להשקיע זמן רב בלימוד הפרוטוקולים השונים.
הגל השלישי החל דרך שילוב בין פסיכולוגיה ובודהיזם. ג'ון קבט-זין הגדיר את הטיפול כטיפול בלחץ ומועקה (stress). הוא לימד את תשומת הלב של הרגע. ללא שיפוט בטיפול שנקרא: Stress reduction Behavioral Therapy. מרשה ליינהאן פיתחה את ה DBT להפרעת אישיות גבולית וטענה שהצורך העיקרי של האנשים הוא להסתגל לשינוי. עליהם להפעיל wise mind שהיא היכולת לתכנן הליכה בשביל הזהב, בדרך האמצע ובכך מתאפשרת הסתגלות טובה יותר לשינויים. בשינויים יש מרכיב של אובדן חלקי או מלא של הישן ומרכיב של חרדה מהלא נודע. MBCT Mindfulness Based Cognitive Therapy היה טיפול נוסף בגישה זו שהוצע להישנות של דיכאון. ההנחה הייתה שהאני הוא לא המחשבות, הרגשות והתחושות שלי אלא המעשים שלי. סטיבן הייז ועמיתיו פיתחו את ה ACT Acceptance Commitment Therapy . טיפול זה הדגיש את החיסרון של העולם הרגשי שהוזנח. הייז וחבריו הציעו בנוסף לשינוי המחשבתי וההתנהגות גם קבלת רגשית וטיפוח התנהגות ערכית. נוצרו טכניקות התבוננות לעולם הרגשות מבלי להיבלע ולהיות מופעלים על ידם. באמצעות מרכיב ה Mindfulness שמורכב מתשומת לב למה שקורה מרגע לרגע באופן לא שיפוטי, סקרן ופתוח, החלו מטפלים בתופעות שונות: 1. הימנעויות. 2. מעורבות יתר. 3. מחשבות טורדניות.
על בסיס ההתפתחות של גישות טיפול שונות אלו, הציעו בארלו וחבריו אינטגרציה של טיפול. הם שערו שיש להפרעות שונות מבנה פנימי משותף. לדבריהם לאנשים יש בדרך כלל יותר מהפרעה אחת ויתכן שיש מכנה משותף להפרעות השונות. הם בססו השערה זו גם על הנתונים שמראים כי תרופות שונות פועלות טוב לגבי הפרעות שונות.
בארלו וחבריו הציעו שלושה מכנים משותפים להפרעה נפשית:
1. פגיעות ביולוגית כללית שיש בה מידע נוירולוגי לגבי מזג האדם ונטייה ההתנהגותית לפעילות או לעכבות.
2. פגיעות פסיכולוגית כללית הנובעת מחוויות חיים ואינטראקציה עם הפגיעות הביולוגית, הגורמים להרגשת חוסר שליטה.
3. פגיעות פסיכולוגית ספציפית הקשורה לנושא מסוים ומעוררת פחדים וחרדות. למשל פחד מדחייה, הפרעת פאניקה, מחשבות רעות וטורדניות ועוד.
על פי מודל זה לחץ באחת הנקודות הללו יפעיל את ההפרעה. מכאן הם שערו שבכל טיפול צריכים להיות ארבעה מרכיבים:
1. חינוך פסיכולוגי, ידע הוא כוח: המטפל מציע: הגדלת הידע העצמי כדי להיות שותף לטיפול. תשומת לב ליחסי מטפל מטופל. הבנת מרכיבי הטיפול ומבנה הטיפול. ידע בפסיכופתולוגיה בכלל ועל ההפרעה בפרט. ידיעות אלו יבנו ברית טיפולית ברורה שהיא מנבא חשוב ביותר להצלחת הטיפול.
2. ללמוד לחשוב על החשיבה: הנחת יסוד חשובה היא שמחשבות מייצרות רגשות ופעולות. המטופלים לומדים את תהליך החשיבה שלהם ולומדים חשיבה ביקורתית. המטופלים לומדים לזהות שליליות, הגיון ואי הגיון. הם לומדים שהמחשבות הן השערות ולא עובדות ולכן הם לומדים ליצור חלופות, להעריך ראיות עבור החלופות ולבחור נכון על בסיס ראיות והגיון. המטופלים לומדים טעויות מחשבתיות נפוצות כגון: "בטוח שיהיה רע", "זה נורא ואיום", "זה הכל או כלום", "הכללת יתר תמיד". כאשר המטופל לומד לזהות שגיאות אלו, הוא יכול להחליפן במחשבות ורעיונות מועילים.
3. מניעת הימנעות רגשית: המטופל לומד לקבל רגשות שליליים להגביר אוריינות רגשית. מחקרים הראו כי ויסות החוויה הרגשית היא דרישה התפתחותית ופסיכולוגית חשובה. התפתחות מחייבת אדם ללמוד לתכנן מראש, לשאת רגשות שליליים ולעכב התנהגות אימפולסיביות. לעיתים קרובות הפרעות רגשיות מייצגות אימוץ אסטרטגיות לא יעילות לפתרון בעיות וניהול משימות. סבל נפשי רב קשור אצל אנשים אלו בניסיון להדחיק, להימנע או להכחיש חוויות רגשיות קשות. ההימנעות נכשלת בטווח הארוך, משום שהיא מצמצמת אופקים בחיי האדם. הימנעות גם מעכבת רכישת מיומנויות. "אתה לא יכול ללמוד לעשות משהו אם אתה לא עושה את זה." הפתרון מתחיל בקבלת הרגשות. הרגשות הם מקור חשוב של מידע, אבל לא היחיד. לא בהכרח שיש לבסס עליהם התנהגות. רגש הוא לא תוכנית פעולה. ברוב המקרים לא ניתן לעזור לעצמך ולאחר אם תפעל לפי מה שאתה מרגיש, אבל תוכל לבחור אם וכיצד לפעול עם ההרגשה. המטופל לומד לקבל את אי הנוחות ובוחר התנהגות על בסיס מטרות וערכים כולל ערכי מוסר שהם ההסדרים בין בני האדם.
4. שינוי הרגלי התנהגות בהקשר לטיפולי חשיפה: המטופל לומד הרגלים חדשים מול הפחדים. מחקרים ההתנהגותיים הוכיחו בצורה משכנעת למדי, כי הדרך הטובה ביותר לשנות רגשות היא לשנות את התנהגויות הקשורות בהם. במהלך הטיפול, העיקרון הזה מיושם במספר דרכים. א. באמצעות הפעלה התנהגותית ותרגול התנהגויות שידוע כמשפרות מצב רוח כגון פעילות גופנית, פעילות חברתית ועוד. ב. דרך טיפול בחשיפה. המטופל לומד להתעמת באופן הדרגתי עם פחדיו ולא להימנע או לברוח מהם. טכניקה זו פועלת בו זמנית במישורים שונים: מול הפחד מתרחשת התרגלות גופנית. המערכת העצבית שלנו מתרגלת למצב או לאובייקט. רמת אי הנוחות יורדת. החשיפה משפרת את המיומנות ההתנהגותית, משום שהיא כרוכה בפעילות חדשה שנמנעה בעבר. עם מיומנות יבואו ביטחון, הצלחה, הערכה. החשיפה גם גורמת לתחושה של העצמה פסיכולוגית, כי אנו מרגישים טוב כאשר אנו מתמודדים ומתגברים על מכשול.
כאשר אנו מקבלים את החוויה הרגשית שלנו ומשפרים דרכי התמודדות, אנו רוכשים אוריינות רגשית. אנו לומדים כיצד לנווט ולשגשג בשטח. אנו לומדים להגיב בדרכים חדשות מול מציאות מאיימת או מול אתגרים ומטרות.
לסיכום טוענים בארלו וחברים כי דרך טובה לסייע למטופלים עוד לפני אבחנה מסוימת, היא לחנך אותם לברית טיפולית ברורה, להכשירם לחשוב באופן ביקורתי ומדויק, לאמן אותם לקבל את מלוא החוויה הרגשית וללמד אותם לשנות התנהגות באמצעות חשיפה, כדרך להתרגל לגורמים מאיימים ולרכוש מיומנות התנהגותיות והרגלי חיים לשיפור מצב הרוח.
גישה אחידה זו אינה מחליפה את צורך המטפלים להכיר את המטופלים שלהם ולהתאים את יישום מרכיבי הטיפול למזג המטופל, לצרכיו הייחודיים, לסימפטומים של חולי ספציפי ולתרבות ולסביבה שבה הוא חי. תשומת לב אישית זו תהיה התוספת מיוחדת לכל מטופל מעבר לארבעת מרכיבי הטיפול הכלליים.
בארלו וחברים מנהלים כרגע מספר מחקרים על פרוטוקול זה ועל היעילות שלו.
יְהִי רָצוֹן מִלְּפָנֶיךָ אֲדֹנָי אֱלֹוהֵינוּ וֶאֱלוהֵי אֲבוֹתֵינוּ
שֶנַּשְכִּיל לִלְמֹד בְּאֹפֶן שִׁיטָתִי מִנִיסְיוֹננו הֲטִיפוּלִי,
שֶׁנַּעֲמִיק חֲקוֹר לְגַלּוֹת מָכְשֵלוֹת וְהֶישֵּׂגִים.
לַמַּעַן הַשָּׁלוֹם בֵּין הַמְטַפְּלִים
וּלְמַעַן רְוָחָה נַפְשִׁית שֶׁלָּנוּ וְשֶׁל יַלְדֵּנוּ לְעוֹלָם.
*Shpancer N. (2011) The future of therapy: A unified treatment approach Is therapy moving in a new direction? . Psychology today, January.
*Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230.
