חלופה לתרופות נגד דיכאון, ד"ר גדי מעוז

במאמר שפורסם בוול סטריט ג'ורנל מדווחת שרון בגלי על מחקר שהוצג בפילדלפיה ארה"ב, בכנס השנתי של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. עפ"י מסקנות המחקר הפסיכותרפיה הקוגניטיבית יעילה לפחות כמו תרופות במקרים של דיכאון חמור.

מטופלים הסובלים מדיכאון שקועים במחשבות שהם אינם מתפקדים כראוי וכתוצאה מכך אינם מסוגלים ליהנות משום דבר. שנתם ואכילתם מופרעות ותכופות אין להם מרץ בשביל הפעילויות היומיות הפשוטות ביותר ובודאי לא לעבודה ולמשפחה.

הודות לפריצת דרך בהבנת הכימיה של המוח הפועלת במקרים של דיכאון ופיתוח תרופות מקבוצת ה- Selective serotonin reuptake inhibitors, הידועים בקיצור SSRI, התפתחה גישה טיפולית סטנדרטית לדיכאון בינוני וחמור. לפי דברי ד"ר רוברט דה רוביס, ראש המחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת פנסילבניה בפילדלפיה, ההנחיות לפסיכיאטרים במקרים כאלה ממליצות חד משמעית, על טיפול תרופתי.

ברם, במחקר המקיף והממושך ביותר עד כה, שהשווה את הטיפול התרופתי מול פסיכותרפיה, מצאו דה רוביס ועמיתיו שהריפוי הקוגניטיבי - המלמד את המטופלים להתייחס למחשבותיהם באופן שונה- הוא יעיל לא פחות מהתרופות המקובלות בטיפול בדיכאון חמור..

ממצאי המחקר נוגדים מסקנות מחקר קודם שמומן ע"י המכון הלאומי לבריאות הנפש ב-1989 שהראו שלמרות שטיפול קוגניטיבי יעיל כמו טיפול בתרופות במקרים של דיכאון קל, הוא יעיל פחות בדיכאון בינוני עד חמור. לממצאים אלה היתה ועדיין קיימת השפעה רבה והם משמשים בסיס לטיפול עפ"י השיטה "תרופות קודם". מחקר קודם אחר הראה שגם אם נראה שהטיפול הקוגניטיבי עוזר בהתחלה, הרי שהמטופלים מצויים בסיכון יותר גבוה של הישנות המחלה (relapse) מאשר אלה שקבלו תרופות.

במחקר החדש חילקו החוקרים 240 מטופלים עם דיכאון בינוני עד חמור באופן אקראי לשלוש קבוצות. קבוצה אחת קבלה 16 שבועות של טיפול קוגניטיבי (פגישות של שעתיים כל שבוע). בשיטה זו מלמדים את המטופלים להבין שתחושותיהם של חוסר ערך והעדר תקווה הן מוגזמת, שאין זה הגיוני לראות את העתיד באור בעיות עכשוויות ושלפעמים גם לאנשים מן השורה מתרחשים דברים קשים. הקבוצה השניה קבלה במשך 16 שבועות, תרופת SSRI המשווקת תחת השם Paxil. הקבוצה השלישית קבלה במשך שמונה שבועות טבליות פלסבו (טבליות זהות בצורתן ובצבען שאין להן כל השפעה פסיכולוגית או פיזיולוגית).

אחרי חודשיים הראו 50% מהמטופלים בתרופות שיפור, וזאת עפ"י בדיקות בעזרת סולמות תקניים למדידת דיכאון וכן על פי שיפור בדפוסי שינה, אכילה ותפקוד כללי. כך קרה גם עם 45% ממטופלי הקבוצה שקבלה טיפול קוגניטיבי.מהמטופלים בפלסבו רק 25% הראו שיפור. אחרי ארבעה חודשים היו שעורי התגובה הטיפולית החיובית זהות בשתי הקבוצות הראשונות (57%), בעוד שקבוצת הפלסבו נשארה מאחור.

אומר ד"ר דה רוביס: "נראה שטיפול קוגניטיבי פועל לאט יותר מתרופות, אך אחרי ארבעה חודשים מושגות אותן התוצאות".

התגובה החיובית לטיפול נמשכה אצל כל המטופלים. ואילו אלה שהמשיכו מעבר ל-16 שבועות של פסיכותרפיה, וקבלו בשנה שלאחר מכן שלוש פגישות או פחות לשם מעקב ותמיכה, השתפרו אפילו יותר מאלה שהמשיכו לקחת תרופות. אצל 75% מהמטופלים בפסיכותרפיה קוגניטיבית נמנעה הישנות ההפרעה לעומת 60% מהמטופלים בתרופות, דבר שלפי אחד החוקרים מעלה את האפשרות, כי לפסיכותרפיה קוגניטיבית יש השפעה מתמשכת השומרת מפני הישנות הדיכאון. נראה שהמטופלים בפסיכותרפיה נשארים עם משאב שיכול להועיל להם לכל החיים.

שאלת מפתח שעדיין נשארה פתוחה היא איזה סוג של מטופלים יגיב יותר טוב לתרופות ואיזה לפסיכותרפיה. הדבר לא תלוי כנראה בחומרת ההפרעה אלא יותר בשאלה אם מדובר במצב כרוני. ככל שמצב הדיכאון ממושך יותר, קשה יותר יהיה לעזור באמצעות טיפול קוגניטיבי. דבר זה משקף את תופעת קיבעונן של מחשבות דכאוניות אצל המטופל והקושי לשנות את תפיסתו ביחס למחשבותיו. יתר על כן, מטופלים שסבלו מבעיות חרדה כלליות, הגיבו יותר טוב לתרופות מאשר לטיפול קוגניטיבי, תופעה שתעניין במיוחד את המעדיפים טיפול פסיכופרמקולוגי.

שאלה אחרת היא איזה טיפול פועל יותר מהר. ד"ר מסנד טוען שבשלבים הראשונים של המחקר הגיבה קבוצת ה-Paxil יותר מהר מקבוצת הפסיכותרפיה הקוגניטיבית, ומכאן שכאשר יש חשיבות לשיפור מהיר, תרופות הן יותר יעילות.

האפשרות לקבל פסיכותרפיה קוגניטיבית ברמה הדרושה מהווה אילוץ נוסף. לדברי סטיבן פאול, פסיכיאטר וסגן נשיא של חברת Eli Lilly יצרנית התרופה פרוזק, הטיפול בפסיכותרפיה קוגניטיבית שקבלו המשתתפים במחקר המתואר, ניתן ע"י מטפלים ממוסדות מחקר מהשורה הראשונה. לא קל למצוא מטפלים מיומנים בכל מקום. תרופות נגד דיכאון, לעומת זאת, ניתן להשיג גם במקומות קטנים ומרוחקים.

הערות המתרגם והעורך, ד"ר גדי מעוז: הפסיכותרפיה הקוגניטיבית מהווה כיום קבוצה רחבה של טכניקות טיפוליות בעלות בסיס תיאורטי משותף המושתת בעיקר על עקרונות תיאוריית הלמידה בפסיכולוגיה. גם בישראל ישנם פסיכולוגים המתמחים בטכניקות אלו בעוד פסיכולוגים המיישמים גישות טיפוליות אחרות משלבים מפעם לפעם בעבודתם עם מטופליהם בהתאם לצורך מרכיבים מסוימים מתוך שיטות טיפול קוגניטיביות. חשיבות נודעת לטיב הקשר בין המטפל למטופל וכן גם להתאמת שיטת הטיפול לסוגים מסוימים של קשיים והפרעות. כפי שגם נרמז במאמר, השילוב של מיומנות טכנית ורמה אישית ואישיותית נאותות הן הבסיס הנדרש ממטפל העוסק בפסיכותרפיה במקרים מורכבים כגון אלו שתוארו.

(* ד"ר גדי מעוז הוא פסיכולוג קליני וראשי בתחנת העמקים שליד מועצות אזוריות גלבוע ובקעת בית שאן ומרצה בחוג למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית עמק יזרעאל)