מערכת הסיווג הדיאגנוסטי 0-3

מערכת הסיווג הדיאגנוסטי 0-3

סיכום מהרצאתה של ד"ר מירי קרן

11/3/2004, אונ' ת"א.

 

למידע נוסף : www.zerotothree.org

 

ה"אפס עד שלוש" היא שיטת סיווג של הפרעות רגשיות בגיל הרך.

 

ראשית עולה בעצם השאלה אם בכלל קיימות הפרעות רגשיות בגל הרך? באם ילד מאוד צעיר יכול לפתח הפרעה רגשית שתדרוש בכלל פנייה לצוותי בריאות הנפש?

ההתנגדות לסיווג היא בעצם התנגדות לעצם הרעיון שזה יתכן.

שאלות אלו הובילו למאמר מסכם בנושא הפרעות רגשיות בגיל הרך של בוב אמדה בז'ורנאל לפסיכיאטריה של הילד בו עולות מספר שאלות:

·        כיצד להגדיר ולמדוד פסיכופתולוגיה בתקופה הטרום ורבלית?

·        כיצד השינויים ההתפתחותיים האופייניים לתקופה זו משפיעים על המשגת הפסיכופתולוגיה?

·        האם לתינוקות יש הפרעות פסיכיאטריות ממשיות או רק גורמי סיכון להפרעה מאוחרת יותר?

·        האם פסיכופתולוגיה בגיל הינקות משקפת הפרעה בתינוק או הפרעה במערכת היחסים שלו עם סביבתו?

 

בהערכה של פסיכופתולוגיה אנו אמונים להתבסס על התיאור העצמי של האדם את החוויה הפנימית שלו, על התיאור הוורבלי של התחושה הייחודית, אלו לא קיימים בילדים בכלל ובפרט בתקופה הטרום ורבלית. בנוסף בפסיכיאטריה היציבות של הסימפטום היא אחד המדדים הנדרשים לאבחנה בעוד בילדים ההתפתחות גורמת לשינוי מתמיד בתצורה הסיפטולוגית, למשל ילד עם הפרעת אכילה בינקות ללא רקע רפואי שלאחר 10 חודשים "מחלים" אך בזמן מאוחר יותר מפתח הפרעת הפרשה – האם זה אותה הפרעה או הפרעה אחרת? על מה להסתמך, על הסימפלוגיה או על ההשתנות ההתפתחותית?

האם בכלל מדובר על הפרעה ממשית? האם ניתן לעמוד בהשלכות המשפטיות והמשמעותיות של ההגדרות והסיווגים בגיל הרך? או אולי עדיף לדבוק בגישה הנהוגה בתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית לדון בגורמי סיכון שעדיין לא מצדיקים סיווג והגדרה.

צריך גם לזכור שהמאפיין המרכזי של תינוק הוא תלות בסביבתו, לכן אולי הקשיים של הילד הם בעצם קשיים ותחלואה במערכת הקשרים של הילד עם סביבתו? גם תפיסה זו בצורתה הקיצונית עדיין נפוצה במעגלים מקצועיים לפעמים, כמו למשל התפיסה המיושנת כי אוטיזם היא תוצר של אם קרה וכד'.

 

מחקר יכול לשפוך אור על שאלות אלו אך גם למחקר יש מגבלות בגיל הרך.

במחקר נדרשת הגדרה של קבוצת המחקר, ובגיל הרך הסימפטומים הם לא ספציפיים ואפילו תחום מוגדר כמו הפרעות שינה יכולים לנבוע ממגוון גורמים, מקשיי הורות, מצב כאוטי בבית, פגיעה טראומטית, פסיכופתולוגיה הורית מורכבת... הקבוצה שנגבש למחקר על הפרעות שינה תהייה הטרוגנית מאוד ולא תאפשר מחקר יעיל. 

על כן צמחה מהשטח הדרישה לקלסיפיקציה וסיווג של ההפרעות הנפשיות בגיל הרך.

 

ראשית התפיסה היא שההורים המכירים הכי טוב את הילד ועל כן משתמשים בשאלונים על מנת לאתר סימפטולוגיה

 

השאלונים יכולים להיות ממוקדים בסימפטולוגיה כמו ה vainland – להערה חברתית רגשית עד גיל 18,  או בהתפתחות השפתית  או כללי ITSEA, infant oddler symptom checklist,

על התפיסה את התינוק: temperament, working model of the infant

על התפיסה ההורית וההערכה העצמית: PSI, PSC

על חולשות וחזקות:  SCID, MMPI

על תמיכה חברתית וזוגית של ההורים: cutrona

על הסביבה: HOME questionnaire

 

חסרונות השאלונים היא בכך שדווקא בקרב אוכלוסיות הסיכון (הורים עם יכולות נמוכות בהתמודדות עם טקסטים) השאלונים מעוררים קושי והתנגדות רבה, וזאת בזמן שבכלל השאלונים מעוררים איום. במידה והתגברנו על קשיים אלו, גם שיש נכונות ואף יכולת למלא את השאלון עדיין התשובות של ההורים עליו סובייקטיביות מאוד ובפער ניכר לפעמים מהתשובות האובייקטיביות.

על כן נוסף לשאלונים נשתמש בתצפיות על הילד והאינטראקציה.  

 

המעבר מהשאלונים להוספת התצפית הינו בעל בסיס תיאורטי במודל הטנסקטואלי (sameroff 1979, 1985) וכולל אפשרות התייחסות לגירויים המשפעים על הילד והסביבה שלו. לכל אירוע ביולוגי, פסיכולוגי, תרבותי או אירועי חיים יש השפעה על הילד ( C ) ועל הסביבה שלו (E) , ולכל השפעה כזו יש השפעות הדדיות של הסביבה על הילד ושל הילד על הסביבה שלו.

כל שיטת סיווג צריכה לקחת זאת בחשבון.

לשיטות הסיווג הקיימות (ICD, DSM) יש התייחסות מועטה ומוגבלת לגיל הרך: אוטיזם, מרדנות, חרדה, אכילה, התנהגות. מספר מוגבר של קטגוריות וברובם מחשיבה של פסיכופתולוגיה בוגרת. בעוד שברור שנתקלים בגיל הרך בסיווגים שאינם מספקים למשל חרדת פרידה בגיל שנתיים – זה סימפטום או הפרעה? מה משמעות התיאור של ילד הנצמד באופן מוגזם לאימו?

 

על רקע זה קבוצת ה task force התגבשה, זאת קבוצה מכובדת שיצאה להקים מפתח סיווג להפרעות של הגיל הרך.

הנחות יסוד:

1. יהיה מבוסס על המודל התיאורטי הטרנסאקטואלי ההתפתחותי בה קיים השפעות הדדיות בין הילד ומשפחתו לאורך ההתפתחות. בגישה זו לא ניתן להבין את ההתנהגות או סימפטום אחד מהמשתתפים ללא להתייחס להשפעה ההדדית של השותפים להחרפת או הקלת הסימפטום. על כן התפיסה של בדיקת הילד לבד איננה מספקת ונדרשת הערכה כלל משפחתית.
2. גורמי סיכון וגורמי טיפול חייבים להיות מוגדרים ומאותרים, וכל הערכה של ילד חייבת להתייחס אליהם בתוך הסיווג.
3. הסיווג צריך לשרת את הטיפול בילד, מכאן חשיבות מיפוי גורמי הסיכון והטיפול.

 

קבוצת 0-3 אמצו את מודל הצירים של ה DSM  המאפשר להיכנס להערכה הקלינית של הילד במספר כיוונים (צירים) בלתי תלויים.

 

Axis I – אבחנה עיקרית, ראשונית. לא בהכרח הכי חשובה אך זאת האבחנה השייכת לילד עצמו. עם כל ההסתייגויות האמורות, זאת עדיין ההפרעה שניתן לייחס לילד בכל סביבת החיים שלו, זהו הקושי שהולך עם הילד וכך מוכר בכל מקום. למשל PDD  שהיא בברור מיוחסת לילד עצמו ונמצאת בכל מקום עם הילד. אפילו הפרעת התקשרות (להבדיל מהתקשרות לא בטוחה!) פוגעת בכל אופן ההתייחסות של הילד לסביבתו.

Axis II – אבחנת הפרעה במערכת היחסים, הפרעה בקשר הורה ילד, עם הגדרה מאוד מסוימת וקריטריונים ברורים. המאפיין של כולם בכך שהסימפטומים מופיעים בקונטקסט של האינטראקציה עם ההורה (ולכן יכולה להיות הפרעה להורה ספציפי, או אחרת לכל הורה).

Axis III – אבחנה או מצב רפואי או התפתחותי. במציאות יש לילדים הפרעות וקשיים התפתחותיים ורפואיים המלווים את המצב. לא מדובר בהסבר או גורם לצירים קודמים אלא רק צילום מצב. למשל פגות קטנה או פיגור ירשמו כאן, יש להם ודאי השפעה ובהערכה הדינאמית יש להגדיר את השפעתם.

Axis IV – גורמי סטרס פסיכו סוציאליים במערכת החיים של הילד ומשפחתו. למשל אב מובטל ומצוקה כלכלית במשפחתו של תינוק עם טמפרמנט קשה.

Axis V - רמת תפקוד רגשי והתפתחותי, התמונה התפקודית העכשווית.

 

ציר I

100 traumatic stress disorder

200 disorders of affect

            201 anxiety disorders of infancy and early childhood

202 mood disorder – prolonged bereavement grief reaction

203  mood disorder – depression of infancy and early childhood

204  mixed disorder of emotional expressiveness

205 childhood gender identity disorder

206 attachment disorder - reactive deprivation / maltreatment disorder

300 adjustment disorder

400 regulatory disorders

            401 type I: hypersensitive

            402 type II: under-reactive

            403 type III: motor processing – impulsive, motorically disorganized

            404  type IV: other

500 sleep behavior disorder

600 eating behavior disorder

700 disorders of relating and communication (MultiSystem Developmental Disorder)

            701 pattern A

            702 pattern B

            703 pattern C

 

 

המספור משקף היררכיה באבחנות, יש מצבים שיותר קובעים מאחרים, למשל טראומה הגורמת להופעת סימפטומים ספציפיים, גם אם לילד יש אבחנות נוספות עדיין יקבל אבחנה מובילה אחת – סביב הטראומה.

הפרעות אפקט – האם יתכן בכלל דיכאון של תינוק? האם יתכן קיומו ללא הפרעה במערכת יחסיו עם ההורה? האם זה דומה למנגנון הביולוגי של דיכאון מג'ורי במבוגרים? ואם כן אז אולי ניתן לטפל תרופתית?

תינוק מדוכא – עצב בעיניים, אפקט מצומצם, אין משחק, יש פגיעה באכילה ושינה – זה דומה מחד לדיכאון של מבוגר ומאידך להפרעות רבות אחרות של הינקות.

 

הפרעה בזהות המינית, מוכרים מקרים בגילאי 2-3 של ילדים (בעיקר בנים) העסוקים באופן מוחלט בניסיון להיות בן המין השני, יהיה מעניין לעשות מחקרים ארוכי טווח על ההתפתחות של ילדים אלו.

 

הפרעת הסתגלות (300) בציר הראשון חייבת לכלול סטרסור ברור, אירוע המעורר את הקושי.

 

הפרעות שינה ואכילה בציר הראשון מתייחסות לקושי המלווה את הילד מעבר ליחסים, בכל מקום.

 

הפרעות יחסים ותקשורת כוללת את כלל האבחנות ותת הסוגים של PDD לסוגיו. לא משתמשים בסיווג זה במינוח אוטיזם על מנת להיות זהירים מאוד באבחנה זו.

בציר זה ניתן להוסיף אבחנות DSM עם ציון זאת כמקור.

 

הנחיות לבחירת האבחנה הראשונה:

1. אם יש גורם סטרס חמור ומשמעותי הגורם טראומה – האבחנה של סטרס טראומה צריכה להיות האופציה הראשונה.
2. אם יש הפרעה חושית או מוטורית הגורמת לפגיעה מערכתית בטיפול בילד יש לשקול הפרעת הרגלים.
3. כאשר אין אירוע טראומטי או הפרעת ויסות, והילד לא מתנהג טוב בהרגלי אכילה ושינה, יש לשקול הפרעת אפקטיבית כאבחנה מערכתית יותר מהפרעת אכילה או שינה ספציפית.
4. MSDD ו RAD צריכות לקבל עדיפות על אבחנות אחרות. קטגוריות אלו גדולות וחמורות דין על מנת להיכנס לפני אחרות.
5. כאשר קיים קושי או סיטואציה בקשר ייחודי – צריך לעבור לציר השני
6. הפרעות שינה ואכילה צריכות להבחן אם הן חלק מהפרעה כללית או עומדות כאבחנה בפני עצמם.

 

ציר II

ההפרעות ביחסי הורה ילד מתבססות על מספר עקרונות והגדרות לא שיפוטיים

1. הסימפטומים יכולים להיות מבוטאים על ידי הפרט אך הם משקפים את היחסים ומתבטאים בקונטקסט של יחסי הורה – ילד.
2. הסימפטומים הם בעייתיים ויש בקיומם כבר דיי בכדי ליצור הפרעה לשגרת היום יום.
3. היחסים מוערכים על ידינו כמאופיינים כלא גמישים, בלתי רגישים (לשינוי) ותקועים, כל צד מגיב כל פעם באותה צורה.
4. היחסים הללו התקבעו וכשלו מלהשתנות ללא מעורבות גורם חיצוני, היחסים נשארו בשלב תפיסתי והתנהגותי בלתי מותאם.

 

ההערכה של היחסים מקודדת מספרים במדרגות של 10 עד 90, על בסיס האיכות ההתנהגותית של הקשר, הטון האפקטיבי והמעורבות הפסיכולוגית בקשר. מתחת ל 40 הציון משקף פגיעה ביחסים ומכוון לאינדיקציה בציר השני.

90 כולל הנאה הדדית ומפשרת גדילה: מכניסה אפקט הדדי ופסיליטציה של גדילה בתוך הקשר (וויניקוט) כהגדרה של מערכת יחסים בריאה.

80 סביר, 70 שיבוש בתחום אחד, הסה"כ סביר, 60 תחום אחד או שניים פגועים לאורך זמן ארוך מחודש, 50 distressed אך עדיין אדפטיבי.

סיווג הרישום 40 ומטה שואל גם על המסוגלות ההורית, דורש הערכה איכות וכמותית על השיפור הטיפולי או ההערכה המחקרית.

הסולם:

90        הרמוני מאוד       גורמת הנאה הדדית ומעודדת גדילה

80        הרמונית             לרוב גורמת הנאה הדדית סבירה ומאפשרת גדילה

70        לא שקטה           ממד אחד בעייתי ובסך הכל התפקוד תקין

60        סוערת               ממד אחד או שניים בעייתיים במשך פחות מחודש

50        במצוקה              סוערת באופן קבוע אך עדיין תפקודית

40        מופרעת              קיימת סכנה תפקודית לדיאדה

30        חולנית               יחסי גומלין נוקשים בלתי תפקודיים

20        חולנית מאוד       מצב כרוני של יחסי גומלין חולניים

10        מסוכנת              מצב של סכנה גופנית לתינוק לפעוט

 

כאשר הדרוג בתחום הקליני (40 ומטה) יש לסווג את הקשר הורה – ילד גם לפי:

901            חודרני (over involved)

902            מנוכר (under involved)

903            חרדתימתוח (anxious tense)

904            עויין כעוס (hostile angry)

905            אלים (abusive)

a.       905a = verbally abusive

b.      905b = physically abusive

c.       905c = sexually abusive

906            מעורב (mixed)

 

הציר השלישי:

רשימת האבחנות ברפואת הילדים, התסמונות הגנטיות, הסינדרומים... הגישה הזו להערכה כוללת גם המלצה לאופן בניית צוות, למשל לכלול רופא מכיוון שתפקידו של רופא הילדים או נוירולוג ילדים מהווה חלק משמעותי בהערכה.

 

הציר הרביעי:

הסטרסור הוא החוויה בעיני הילד, ומשמעותו יכולה להיות שונה מהמוכר לנו. עבור הילד הגורם למצוקה הוא הסיכון לאיבוד גורם הביטחון הבסיסי, הדמות הורית, המטפל הראשוני. עד כמה ארוע יהיה מעורר פגיעה מושפע מאוד מהתגובה של המטפל, יכולת הילד להבין ולקבל הסברים, העוצמה והפתאומיות של האירוע, ההמשכיות שלו וההתארגנות המיידית של הסביבה לאחר האירוע הראשוני.  

אירוע סטרסוגני עבורנו יכול להיות בתנאים מסוימים לא בהכרח סטרסור בעוצמה זהה, יכול להוות יותר נסבל עבור הילד אם תופס וחווה את המשך הקיום של ההורה למרות התרחשות של אירוע משברי.

 

הציר החמישי:

צילום מצב של הדרך בה התינוק מארגן ומווסת חוויות – ציר זה הוא בעיקרו התרומה של גרינשפן וווידר. שלביו ומרכיביו:

קשב הדדי - Mutual attention – בכל גיל, היכולת להגיב לאחר

מעורבות הדדית - Mutual engagement – מגיל 3 חודשים (תואם לגיל הופעת החיוך החברתי) – היכולת ליצור שותפות במעורבות הרגשית בקשר 

יחסי גומלין בעלי כוונה והדדיות - Interactive intentionality and reciprocity – מגיל 6 חודשים – יחסי הגומלין בנויים על הבנת סיבה ותוצאה.

תקשורת אפקטיבית - Representational / affective communication – מעל גיל 18 ח'. יכולת הייצוג המנטלית המשתכללת עם התבססות השפה ומאפשרת ביטוי רגשות דרך השפה והמשחק.

פיתוח הדימוי - Representational elaboration – לאחר גיל 30 ח'. היכולת לפתח רעיונות במשחקי דימויים בשפה מעבר לצרכים בסיסיים וללא הכרח בהיגיון.

הבדלת הדימוי – representational differentiation – הרעיונות קשורים זה לזה בצורה הגיונית וקיים בוחן מציאות. יכולת זו מתחזקת מגיל 36 ח' עד 42 ח'.

 

התיאור בציר זה מבטא את הרמה של הילד, בו מתוארת הרמה שהושגה במלואה (ציון 1), לפעמים היכולת התלויה באינטראקציה למשל לא מגיב ברמה זו תחת לחץ, והרמה המושגת רק תחת סיוע אינטנסיבי חיצוני (ואז הציון 2). 

יתכנו מצבים (ציון 3) בהם לא הגיע לרמה הצפויה אך כן השיג באופן יפה את הרמות הקודמות. או (דרגה 4) לא השיג את הרמה הצפויה ואף לא השיג רמות קודמות.

הדרוג:

1. הרמה בהתאם למצופה
2. הרמה מתאימה בהסתייגות:
   1. טווח חלקי של אפקטים
   2. לא בא לידי ביטוי בעת לחץ
   3. מושג רק בסיוע תמיכה מרובה
3. רמה מתאימה לילד צעיר יותר
4. רמה שאיננה מתאימה לגיל כלשהו

 

 

הצגת מקרה.

ילד יחיד להוריו, בן 4:4 ח' המאובחן עם ADHD ושוהה בגן טיפולי, הופנה ליחידה עם תלונה של הפרעת אכילה, אוכל מעט ורק במרקם מוצרי חלב חלקים.

רקע סוציו אקונומי ומשפחתי קשה, אמא OCD ודכאון אולי, הורים גרושים.

בהערכה נמצא רמה קוג' תקינה, משחק דל ורפטטיבי ומאפיינים רגשיים.

בהערכה רפ"ע התגלו עוד בעיות מורכבות אך לא הסבר תחושתי להפרעת באכילה.

בשתי הבדיקות של שני המעריכים לא נמצא פגיעה ברורה בקשב.

 

1. האם הפרעת האכילה בעוצמה של פגיעה בגדילה?  (FTT – מוגדר הן בקטנות קיצונית והן במקרים של שבירת עקומות הגדילה ואז שואלים גם על מועד הפסקת ההתפתחות הרגילה) 

 

האבחנה המבדלת של FTT כוללת את כל ההפרעות בהם הפרעת האכילה היא סימפטום.

בעיות ויסות נפסלות על רקע התיאור של תינוק נוח (מתואר שינק כל שעתיים כי האם קישרה את אי השקט שלו לרעב) בד"כ בעיות ויסות כמנגנון פיזיולוגי פגום באות לידי ביטוי כבר מגיל אפס כתינוק שלא מסתדר עם כלום, שמתמיד סביב ההרגלים הבסיסיים יש בלגן ואי שקט.

עבור אבחנה של פוסט-טראומה צריך למצוא בציר הרביעי סטרסור בהווה או בעבר שיצדיק זאת, ואין ממש כזה. גם בבדיקה לא נמצאו סימפטומים תומכים לכך (ילד PTSD  בד"כ נראים בבדיקה מפוחדים ונצמדים להרה), הוא היה חיוני ופעיל (בעוד דווקא האם הייתה מצומצמת בתגובות ובמנעד הרגשי).

 

בידוע שלאם הפרעה פסיכיאטרית משמעותית – PTSD – נפגעה מינית על ידי אביה, בית עם הזנחה רגשית קשה, פיתחה מנגנוני OCD, נשקל בעבר טיפול תרופתי בשל דיכאון. שווה לבדוק גם אם יש לה הפרעת אכילה בעצמה?

 

האב לא נבדק או נכח בבדיקה, צריך להעריך את יכולתו השכלית, ואת הקשר איתו, האם אצלו יש לילד התנהגות אכילה שונה?

 

האם לא זוכרת את שלבי התפתחותו אך קלטה אותו כילד נוח, זאת בזמן שמדווחת שהניקה אותו כל שעתיים. יתכן והייתה תת מעורבות של האם. האם הייתה או יש הפרעה בקשר?  ההיריון היה רצוי, התינוק היה רצוי ונראה שהגירושין היו התפתחות בלתי צפויה. מאידך קשיי הגמילה, ההנקה ככלי לפתרון בעיות, ישן עם האם במיטה עדיין – אולי מעורבות יתר תוך קושי לתסכל אותו או לקדם אתו?

 

הייתה גמילה מאוחרת מההנקה ומאוחר יותר מטיטולים (4:2 למרות ניסיונות קודמים)

 

באינטראקציה עם האם קיים קשר במשימה מובנת אך התנתקות וכמעט נטישה של האם במשחק חופשי, קיים גוון של טיזינג בקשר של האם אל הילד, הילד מחד אוכל רק מרקמים רכים אך מרגיע עצמו בהכנסת מכונית צעצוע לפה. האם מאכילה אותו שהיא מאחוריו.   

 

לא נשללה באופן ברור הפרעת ויסות בתחום התחושתי ובעקר של אזור פנים הפה, טעם וריח.  

 

 

 

 

בציר II ניכרים הן התנהגויות של מעורבות יתר והן של מעורבות חסר – הדיאדה באופן ברור לא מתפקדת טוב בתחום האכילה, קיים כנראה גם קושי בתחום השינה, זאת למשך זמן ממושך (למעלה מחודש)  ועל כן מוצדק לנסות ולהגדיר את הקושי בהפרעת הורה-ילד על ציר זה.

 

עדיין האם יש לילד הפרעה אינהרנטית משלו על ציר I ?

הפרעות התקשרות כוללות 3 סוגים, ובקיומם הן מלוות את הילד על פני כל המצבים ומסגרות:

1. הפרעות של חוסר התקשרות – מתרחשות בהעדר דמות התקשרות כליל
   1. הפרעת התקשרות עם נסיגה רגשית
   2. הפרעת התקשרות עם חברתיות בלתי מובחנת
2. הפרעות בבסיס הביטחון
   1. הפרעת התקשרות עם התנהגויות סיכון עצמי
   2. הפרעת התקשרות עם מעוכבות ואינהיביציה
   3. הפרעת התקשרות עם התנהגות מודאגת, ערנות יתר ו hyper compliance
   4. הפרעת התקשרות עם היפוך תפקידים, הילד ההופך לילד הורי כלפי ההורה.
3. disrupted attachment disorder

 

אם קיימת מספיק הצדקה לתיאור האם כמטפלת גרועה לילד ניתן לבסס את האבחנה של הפרעה בהתקשרות והיא יכולה להסביר את הסימפטומים, במידה והטיפול של האם היה טוב דיו או לא מספיק גרוע בכדי להצדיק הפרעת התקשרות – האבחנה תהייה בתחום הפרעת האכילה של הילד מכיוון שקושי זה מלווה אותו בכל הסביבות.

 

ברור שלאבחנה שונה זו יש השלכות טיפוליות, להפרעה בהתקשרות יש דחיפות טיפולית רבה יותר, נפעיל לחץ על טיפול פסיכיאטרי לאם והמשך הטיפול הרגשי שלה.

צורת הטיפול הורה-ילד צריך להישקל על פי הכוחות של האם, יכולתה הרפלקטיבית, המודעות וההבנה שמגלה להתנהגויות שלה ושל הילד. יתכן ואיננה כשירה לצורה זו של טיפול.

הילד חייב המשך מעקב וטיפול רפואי, טיפולים פרה רפואיים.

 

שאלת ה ADHD  - הילד מתקרב לגיל שאולי למרות אי הבהירות והספק של האבחנה הזו יש לטיפול בה השלכות טיפוליות על הקשר.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

המלצות קריאה:

1. Handbook of early intervention / meisels & sonkoff
2. From neurons to neighborhoods