פסיכותרפיה פסיכואנליטית ממוקדת ותחומה בזמן כמיכל ייחודי / אילנה לאור*

ניתן לאפיין את הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית קצרת המועד באמצעות שלושה עיקרים: 1. תחימת זמן, 2. מוקד טיפולי, 3. אקטיביות המטפל; ולראות בה אופנות טיפולית בעלת ייחוד משלה. במאמר נדון באפשרויות ההכלה המיוחדות וניתן תיאור מקרה.

פסיכותרפיה פסיכואנליטית ממוקדת ותחומה בזמן כמיכל ייחודי
מתוך: "שיחות- כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה", כרך י"ז, חוברת מס’ 1, נובמבר 2002.

 

מבוא

המניע לכתיבת מאמר זה הוא לנסות לתרום לצמצום הפער בין העסוק הרב בקליניקה ובספרות המקצועית בטפולים דינמיים קצרי מועד לבין החשיבה התיאורטית וההמשגתית המועטה שמאפיינת את התחום. חשיבות ההמשגה היא באפשרות לראות את הטפול הקצר כאופנות טפוליות בעלת צבע וצורה ייחודיים לה ובכך גם לאפשר חשיבה לגבי רלבנטיות אופנות טפולית זו למטופלים ולא רק בגלל שאלות של מוגבלות במשאבים כמו זמן או כסף (של המטפל או המטופל).
כמו כן, שאלות רבות לגבי המעשה הטפולי מתחדדות בעקבות העבודה בטפולים שמשכם קצר: שאלות לגבי מיקוד בטפול, זמן בטפול, העמדה הטפולית המאפשרת מרחב טפולי, הגורמים הקורטיביים בטיפול ועוד.
ניתן לומר שטפולים דינמיים קצרי מועד מלווים את הפסיכואנליזה מראשיתה (פרויד (2,1), פרנצי (5,4,3 ) אלכסנדר ופראנץ’ (6) ) . אך נראה שהשאלה שהציג מאלאן (7) בשפתו המתוחכמת והמאתגרת עדיין תקפה: "מהי הסבה שהסוד של הטפול הקצר ממשיך ללכת לאבוד?" גוסטפסון (8 ) חושב שההיסטוריה של הטפולים הקצרים חוזרת על עצמה גם אצל המטפלים הבודדים. להערכתו , להרבה מטפלים יש התנסות מוצלחת בטפולים קצרים אך אין שיטה ומתודולוגיה סיסטמטית שניתן לבטוח באמינותה ותקפותה.
המושג טפול דינמי קצר מועד התבסס כישות קלינית עם הופעת עבודותיהן של באלינט (9), מאן (10), מאלאן (11,7 ), דוונלו (12 ) , וסיפנאוס (13). אך מה מאפיין טפולים אלה?
כל קשת התאוריות הפסיכודינמיות מיוצגות במודלים של הטפולים הקצרים:
דוונלו (12), מאלאן (11,7) וסיפנאוס (13) נשענים על תיאוריה פסיכואנליטית קלאסית ומגדירים בעיות במונחים אדיפליים. באלינט (9) ומאלאן (11,7) בעקבותיו, ביססו תפיסה הנובעת מפסיכואנליזה קלאסית בשילוב עם יחסי אובייקט, שרף ושרף (14) נשענים על תיאורית יחסי אובייקט. בייקר (15) וסרויה (16) מתבססים על תיאורית הסלף , מאן (10) מדגיש אספקט בין אישי : תגובות המטופל לפרידה ואובדן והשפעתם על הדמוי העצמי.
כל קשת הטכניקות המאפיינות טפולים דינמיים ארוכי טווח מיוצגות במודלים של הטפולים הקצרים: אינטרפרטציות( 13,12,10,9,7) עבודה עם חלומות (18,17,14) עבודה עם טרנספרנס (20,19,14,12,11,7) . נשאלת השאלה אם כך מהן האיכויות המיוחדות של הטפול הקצר. וולברג (21) טוען שאין בספרות המקצועית תאור של מתודולוגיה אופיינית לטפול הקצר. יש טכניקה שנמצאה יעילה בטפולים הארוכים ומיושמת תוך התאמות ופשרות במקרים של טפולים קצרים.
גם כיום הספרות העוסקת בטיפול הקצר אינה מאפיינת את המתודולוגיה הייחודית לסוג טפול זה (סיפנאוס (13), שרף ושרף (14) בינדר וסטרפ (19), גוסטפון (20 )
מקלו (22), מגנוויטה (23)). מאן (24,10) הוא התיאורטיקן היחיד שהציע מתודולוגיה של טפול קצר מוגבל בזמן ולפיו, נושא הזמן - הנו המפתח לבניית מתודולוגיה זו. כל הפסיכותרפיות קצרות הזמן לדבריו, מביאות להחייאה בהווה של הקונפליקט הקיים בכל אדם בין חווית הזמן הילדית המאופיינת על ידי חווית הזמן כלא מוגבל, חווית אל-מוות ופנטזיות אומניפוטנטיות לבין חווית הזמן הבוגרת המאופיינת על ידי חווית הזמן האישי כסופי, מוגבל, קשור לגבולות, מגבלות ולמוות. אני מסכימה עם מאן לגבי קיומם של מאפיינים ייחודיים לטפול הקצר והשפעתם על התהליך הטפולי אך אני חולקת עליו לגבי היותו של נושא הזמן מאפיין יחיד.
גרובס (25 ) מונה ארבעה מאפיינים לטפול הקצר ומנסה לתחום את המאפיינים ההכרחיים והמספיקים להגדרת סוג טפול זה. נראה ששלושה מתוך מאפייניו הם הכרחיים ומספיקים ועל כך עוד אמשיך וארחיב לאחר הצגתם.
לפי גרובס (25) ארבעת מאפייני הטפול הקצר הם: זמן מוגבל, מוקד טיפולי , אקטיביות המטפל, ומיון מטופלים.
מימד הזמן: פסיכותרפיות קצרות מועד מאופיינות על פי משכן הקצר אלא שמאפיין זה נע על טווח רחב שבין מספר מועט של פגישות (מאן (10), שרף ושרף (14)) לבין פגישות שמשכן כשנה ואף יותר (מאלאן (11,7 ), דוונלו (12), מקלו (22) ) בחלק מהגשות נוקטים בהגבלת זמן (מאן(10 ) מאלאן (11)) באחרות מסכימים על מספר קבוע של פגישות ( מאן (10)) וגישות אחרות אינן מתחייבות בצורה חד משמעית למשך זמן הטפול (סיפנאוס (13), דוונלו (12) ומגנוויטה (23)).
מעבר לגישות השונות נראה שמה שמאפיין את הטפול הקצר זו העובדה שבסוג טפול זה מועד סיומו נוכח בטפול באופן ברור ומובהק כבר מתחילתו.
מוקד טיפולי: כל טפול קצר הוא טפול ממוקד. הדרישה למיקוד מניחה כי יש אפשרות למטפל ולמטופל לבחור מוקד שיהיה הציר עליו יתפתח הטפול ובו יתרכזו
השניים. הנחת המיקוד בפסיכותרפיה קצרת טווח אומרת כי בחירת מוקד אחד
מחייבת הזנחה של דברים אחרים. במוקד הכוונה להבנה פסיכודינמית מהירה של
המטפל את המטופל כבר בתחילת הטפול ובהתאם לגישות השונות ההבנה הפסיכודינמית את המטופל עשויה להיות שונה.
אקטיביות המטפל: זהו מונח שיש לגביו מידה רבה של רב משמעויות ולעיתים קרובות נשאר לא מוגדר (26,25). לעתים נראה שיש אי בהירות בינו לבין דירקטיביות, לעיתים נראה שהוא מסמן האצה של קצב הטפול, ולעתים נראה שזה מונח שמסמן תחושה לגבי אופנותו של הטפול הקצר מבלי יכולת להגדרתה באפן בהיר. מכיוון שמונח זה נשען על חשיבתו של פרנצי והדיאלוג בינו לבין פרויד לגבי שנויים בטכניקה האנליטית אחזור למקורות כדי להציג את הבנתי אותו.
פרנצי ( 5,4,3) טען לכך שלעיתים יש צורך ביותר אקטיביות מצד המטפל כדי לאפשר את התהליך האנליטי הוא חזר והדגיש שאין הוא רואה בכך ניסיון לשנות את חוק היסוד של האסוציאציות החופשיות אלא לאפשר אותו, ובעיניו הטכניקה האקטיבית נקראת לפעולה כאשר המטופל עושה שימוש לרעה בחוק זה ומשתמש באסוציאציות חופשיות כהתנגדות לתהליך הטפולי. השטות האקטיביות של פרנצי היו רבות ומגוונות: לומר למטופלים לסיים משפט אותו התחילו ועברו לנושא אחר ובכך לאפשר חשיפת חומר מודחק, או לומר למטופל להפסיק התנהגות מענגת שלא שם לב אליה ובכך לאפשר שהאנרגיה שהייתה מכוונת פעולה תופנה להעלאת חומר טפולי רלבנטי. למיטב הבנתי המונח אקטיביות של פרנצי יותר משמסמן התנהגות ספציפית מסמן עמדה טפולית שמדברת על נקיטת התנהגויות שונות מצד המטפל כדי לאפשר קיום התהליך הטפולי. מחלק מהצעותיו לגבי נקיטת צעדים אקטיביים בטיפול פרנצי (5,4,3) חזר בו ואחרות מעוררות חשיבה ומחלוקת, אך כאמור דבריו משקפים עמדה טפולית כאשר לדבריו גם מתן אינטרפרטציה זו אקטיביות טפולית המשפיעה על האסוציאציות החופשיות. מה הרלבנטיות של מונח זה לתחום הטפול הקצר? מונח זה מסמן את העמדה הטיפולית המאפשרת את מהלכו של סוג טיפול זה, מחייבת התייחסות למאפייניו ובמילים אחרות, המטפל בסוג טפול זה אמור לשמור בתוכו את הידיעה על המוקד הטפולי ומשך זמן הטפול ולפעול לאורם. בחלק מהגישות תתבטא עמדה זו במתן אינטרפטציות הקשורות למוקד ולזמן (10,1, 14) באחרות תתבטא עמדה זו בקונפרוטציה של ההגנות (12) באחרות יתווספו לאינטרפטציות ולקונפרוטציות גם מרכיבים דירקטיביים (24,23,14,10) אך כאמור מעבר לטכניקות הטיפוליות השונות, עמדה זו של המטפל בטיפול הקצר מאפשרת את מהלכו.
מיון מטופלים: הגישות השונות לטפולים קצרים מעלות שאלות לגבי התאמת מטופלים לסוג טפול זה (12,11,10,7) הגשות החדשות יותר מנסות לא רק למיין אלא גם לשנות את המסגרת הטפולית כדי שיותר מטופלים יוכלו להנות מאופנות טפולית זו (24,23). להערכתי, שאלה זו היא פועל יוצא של הפרמטרים הקודמים. כלומר ניתן לשחק עם הפרמטר של זמן או של אופן הגדרת המוקד הטפולי ובכך להרחיב את אוכלוסית המטופלים הרלבנטית ועל כך אומר דברים בדיון.
לא פשוט להגדיר את מאפייניו של סוג טיפול זה ועשויים להיות חלוקי דעות לגבי המאפיינים שצוינו ומשמעותם. אך התייחסות בהירה וממצה למאפיינים אלה חשובה כדי לקדם חשיבה לגבי הקשר בינם לבין התהליך הטפולי.
נחזור לשלושת מאפייני הטיפול הקצר: זמן, מיקוד ואקטיביות. מאפיינים אלה אכנה בשם "מבנה". המאפיין הראשון הוא מה שמקובל לכנות כ- SETTING , והשניים האחרים מיקוד ואקטיביות מתייחסים לעמדה הטפולית. כל שלושת המאפיינים משפיעים על התהליך הטפולי והאפשרות להעצמתו.
ה-SETTING האנליטי לפי איצ’גוזן (27) הוא כרטיס הרורשאך שבו המטופל רואה דברים - דברים שמשקפים אותו. הוא מדגיש שהחלק הארכאי של האישיות, אשר מקביל לתקופה הפרה-ורבלית של חודשי הקיום הראשונים, ומתייחס לאספקטים הפסיכוטיים של האישיות, מבוטא באמצעות ערוצי קומוניקציה לא ורבליים, ומתבטא בייחוד בהתייחסות ל- SETTING. מבחינה אינסטרומנטלית לדבריו, ה- SETTING נוצר מכיוון שהוא מאפשר את התנאים הטובים ביותר לתפקוד האנליטי, ובאופן מוזר חלק גדול מהתפקיד האנליטי הוא לנסות להבין את משמעות ה-SETTING למטופל.
ניתן לעשות פרפרזה על דברי איצ’גוזן ולומר שהמבנה הטיפולי ( ולא רק ה-SETING) הוא כרטיס הרורשאך שעליו המטופל משליך את עולמו הפנימי, רואה בו דברים שמשקפים אותו. כמו שכרטיסי רורשאך שונים מזמינים תגובות שונות כך גם מבנים טיפוליים שונים (אנליזה, פסיכותרפיה ארוכת טווח, פסיכותרפיה קצרת מועד), יזמינו תהליכים שונים.
המבנה הטפולי הוא יותר מכרטיס רורשאך. המושג מיכל אקטיבי של קינודוס שמתייחס ל-SETTING האנליטי יסייע להאיר את ייחודיות המבנה של הטיפול הקצר, והשפעתו על התהליך הטיפולי.
לפי קינודוס (28) ה- SETTING האנליטי הנו הביטוי של פונקצית ההכלה. היא רואה בו מיכל אקטיבי כזה המשפיע על התכן הטיפולי ומושפע ממנו. באמצעות השימוש במושג "הכלה אקטיבית", אומרת קינודוס (28) שהיא רוצה להסב את תשומת הלב להבדל בין מיכל כחפץ דומם, אשר אינו נמצא באינטראקציה עם התוכן שלו, לבין מיכל אקטיבי אשר נמצא באינטראקציה דינמית עם התוכן שלו, כך שהאחד חיוני להתפתחות האחר. הדוגמא שהיא מביאה היא של כד בשונה משד, כד הנו מיכל שמשמש כחפץ, חפץ דומם אשר מכיל חלב מבלי לפעול עליו ומבלי להשתנות על ידו. בשונה מכך השד הנו מיכל אקטיבי, הוא חיוני להיווצרות החלב אשר הוא מכיל והחלב המוכל, יוצר פעילות על השד חזרה. מיכל אקטיבי נמצא באינטראקציה דינמית עם התוכן שלו, כך שהאחד חיוני להתפתחות האחר.
מיכל אקטיבי לדבריה הנו חיוני לפונקציה האינטרפרטטיבית של האנליסט, וחיוני כדי להניע את יכולת האנליסט ל- REVERIE (ביון (29)) . המיכל האקטיבי הנו חיוני גם למטופל. הוא מאפשר לו גישה לעולם הבין אישי החדש, בו המכניזמים הנפשיים הלא מודעים מתחילים להיוולד, ושבו מציאות פסיכית הנה מציאותית כמו מציאות חיצונית.
בפרפרזה על איצ’גוזן וקינודוס המבנה הטיפולי, אינו רק כד או כרטיס רורשאך, אלא הנו כלי להכלה אקטיבית, וכפי שכרטיסי רורשאך שונים יזמינו תגובות ותהליכים שונים, כך גם מיכלים שונים יניעו תהליכים ייחודיים ותהליכים אלה ישפיעו על פונקצית ההכלה של המטפל.
הטיפול הקצר המוגבל בזמן מזמין תהליכים יחודיים, ומאפשר הכלה אקטיבית שונה
מהכלה של מיכלים אחרים (טפול קצר, אנליזה, פסיכותרפיה שאינה מוגבלת בזמן).
אציג טפול בו המוקד מתייחס להתקיימות רגשית בתוך מסגרת (מיכל (ביון) (29)) סביבה (וויניקוט (30)), אראה כיצד הקשר בין המבנה הטיפולי והמוקד אפשר הכלה אקטיבית. הדיון יציג כיצד הבנת מאפייני הטיפול הקצר, והשילוב בינם לבין התוכן הטפולי רלבנטיים לבחירת אופנות טפול זו.

תאור קליני - ענת
סיבת הפניה ופגישות הכרות
ענת בת 43. נשואה ואם לילדים. מתעניינת במגוון רחב של אומנויות, ומלמדת אומנויות במסגרות חינוכיות. לדבריה, מדי שנה היא מתלבטת באותה שאלה : "מה מתאים לי ומה אני רוצה לעשות", אך פרט לבעיה טורדת זו היא מרוצה מהאופן בו היא חיה את חייה. ענת אמרה לי שהזמן העומד לרשותה קצר, היא נימקה את קוצר הזמן בכך ששנת הלימודים עומדת להסתיים ובמידה ועבודתה תהיה קשורה למסגרות לימודיות היא צריכה לקבל החלטה תוך חודשיים שלושה. בהתאם לחשיבה זו ענת בקשה שגם הטיפול יהיה קצר.
הצעתי לענת לערוך שתיים שלוש פגישות הכרות שבעקבותיהן אכיר אותה ואדע אם אני יכולה להיענות לבקשתה לטיפול קצר. לאחר היסוסים ממושכים, ענת קבלה את הצעתי. בפגישה הראשונה ספרה ענת את קורות חייה, ובסוף הפגישה בקשה שעורי בית כדי שתרגיש שמתקדמת. את הפגישה השניה פתחה באמירה שלא נח לה הכסא עליו יושבת ובקשה מידע לגבי שאלה שמטרידה חברה שלה. לבקשתי, המשיכה לספר לי את קורות חייה. חצי שעה לפני הפגישה השלישית התקשרה לוודא אם תצטרך לשלם אם לא תבוא - והחליטה לבוא לפגישה.
בפגישות אלה למדתי כי: ענת היא בת בכורה להורים שנפרדו כשענת הייתה בת ארבע. בעקבות הפרידה האם, ענת ושני אחים נוספים עברו לגור בקיבוץ, שם פגשה האם גבר איתו היא חיה עד היום. המילה גירושין לא הוזכרה בבית מעולם. ענת ידעה שהוריה לא חיים יחד. היא הבינה, שהאב נמצא בחו"ל ושהגבר איתו האם חיה מטפל בינתיים במשפחה. בגיל שלוש-עשרה שמעה מחברה שאביה נשא אישה אחרת. לאחר שנודע לה על נשואי האב היא נכנסה לאמבטיה ובכתה שעות. היא הסתגרה כדי שאמה לא תראה ולא תדע. כך נהגה תמיד כשהיה לה קשה. בגיל חמש עשרה עזבה את הבית. המריבות עם אמה היו קשות וכשאמרה שרוצה לעזוב - אמה לא מנעה זאת בעדה. לאחר סיום השרות הצבאי למדה לימודי אמנות, נגינה בעיקר, והצליחה ביותר. היא נישאה, ילדה שלושה ילדים, את רב זמנה היא מקדישה להם. עובדת מעט, ותמיד בהתלבטות לגבי העסוק שלה.
אביה של ענת היה מופיע מפעם לפעם בביתם, שר, רוקד, מצייר ו... נעלם. הוא עסק במגוון רחב של אומנויות, מאד אהב להופיע בפני קהל, וזכה להצלחה בעסוקו. אמה מתוארת כאשה מרוחקת, חרדה, קשה ומאד פוגעת בענת.
ההחלטה על הטיפול הקצר ומיקודו
מתחילת הטיפול קשייה של ענת השתקפו הן בתכנים שהביאה בטיפול והן בצורת הנוכחות שלה בו. נראה היה לי שחווייתה של ענת את המסגרות בהן חייתה (משפחה, קיבוץ) היא של קשרים בהם היא מרגישה לא מוחזקת רגשית ולא יכולה להחזיק בתוכה את החלקים שלה שמאפשרים לה ידיעה את עצמה; ידיעה של מה מתאים לה ומה אוהבת לעשות. לענת קשה להאמין שהיא יכולה לשנות את חווייתה הפנימית, ושהיא יכולה למצוא מסגרות אחרות בהן תהיה מובנת ואסופה. הדבר התבטא בהתייחסות אלי בפגישות ההכרות ומתבטא בחיפוש החוזר ונשנה אחר עסוק ומסגרת שיתאימו לה. היא אומרת לעצמה שוב ושוב שלא מצאה את העסוק המתאים, באופן כזה נמנעת מלפגוש את קשייה ומשליכה אותם על המסגרות בהם הייתה והעיסוקים אותם עשתה. אך בסוף כל שנה כאשר המסגרת בה נמצאת נפסקת (חופש, סיום שנת לימודים), ההגנות שלה לא עוזרות לה, והיא מרגישה שלא מזהה את עצמה, לא יודעת מה טוב לה ומה רוצה לעשות. קשה להניח שקשייה של ענת יתבטאו רק בחיפוש אחר עבודה. יחד עם זאת ענת סימנה גבולות ברורים לטפול בה. היא רוצה לדעת מה מתאים לה ומה רוצה לעשות, בהקשר לחיפוש אחר מסגרת עבודה.
ההחלטה על טיפול קצר מוגבל בזמן שיתמקד בקשייה הרגשיים של ענת בתוך המסגרות בהן נמצאת היא החלטה לעשות העצמה של הקשיים שחווה, ולאפשר עיבודם. אחזקת מסגרת טיפולית מוגדרת, בהירה, בעלת מטרה ברורה שמחייבת השארות בה, תחדד את הקונפליקט בין הצורך בקשר רגשי והחיפוש אחריו לבין הקשיים שמתעוררים בה בחיפוש אחר קשר, וההגנות שמפעילה כדי לא להתקשר. בבקשתה של ענת לטיפול קצר שיתמקד בחיפוש עבודה היא מבטאת את הצורך בשימור ההגנות. היא מוכנה להעזר אבל מעט, כלא מאמינה שאכן תוכל להשיג את מבוקשה, תוכל למצוא מסגרת טפולית שתתאים לה, אך יש גם משאלה לשינוי: רוצה להרגיש שלשאלותיה יש תשובה, שהיא יכולה להיות מוכלת. ענת יכולה להפיק בהחלט מטיפול ארוך, אך נראה שבמועד שבו מגיעה לטיפול, היא זקוקה להבנה מהירה של המצב הרגשי בו היא מצויה.
חיפשתי כיצד אוכל לפגוש את ענת באופן שיהיה קרוב לחווייתה את עצמה וכך שתוכל להיווצר הכלה אקטיבית, ואמרתי לה: "כילדה חיית בתחושה שאינך שייכת למסגרות בהן חיות, מה שהשאיר אותך עם שאלה למי את שייכת ומה שייך לך. בחייך הפרטיים הצלחת לבנות מסגרת יציבה וטובה. והקושי שלך עם מסגרות ממשיך למצוא ביטוי בחיפוש המתמיד אחר עבודה מתאימה" הוספתי ואמרתי שכדאי להבין קושי זה כי בכל עבודה או עיסוק שלא תבחר עשויה למצוא עצמה בקשיים דומים, כך שאת השאלה לגבי "מה מתאים לי ומה אני רוצה לעשות" כדאי להבין לאור הקושי התמידי הזה. אמרתי לה שקשייה עם מסגרות בהן נמצאת יופיעו גם בהתייחס למסגרת הטיפולית ושהבנתם תהווה חלק מהעבודה שלנו. הצעתי מסגרת של טיפול בן 12 פגישות, זמן שנראה לי שיאפשר הבנה משמעותית לקשייה של ענת ויאפשר עיבודם. המוקד הטפולי נראה לענת , אך הזמן נראה ממושך מדי (ענת אמרה שחשבה ששלוש-ארבע פגישות תספקנה). סיכמנו (לא בלי קושי) על טפול קצר בן 12 פגישות. למרות הקשיים נראה שנוצר קשר טוב ביננו.

הטיפול - תאור והמשגה
לצורך חידוד ההכלה האקטיבית שנוצרה בטפול אתאר את הטיפול בענת באופן סכמטי כמתנהל בשני צירים: הציר התכני והציר הטרנספרנסיאלי. הציר הטרנספרנסיאלי ייתן בטוי לאספקטים הלא מילוליים בטפול.
הציר התכני - בציר זה יש תחושת התפתחות חלקה ורציפה, ממצב בו ענת מחפשת אחר מסגרת שתוכל לספק את כל מחסורה, להשלמה שלה עם מסגרות מציאותיות שהיא יכולה לזהות את יתרונותיהן ומגבלותיהן ובמקביל לזהות את עצמה: מה יודעת
לעשות ומה אוהבת לעשות.
בפגישה הראשונה, ענת סיפרה על הצגת סיום השנה עליה עבדה. היא הייתה הבמאית, הכוריאוגרפית, האחראית לטקסטים ולמוסיקה. בתחילה כל ילד העלה רעיונות ויכול היה לבחור את התפקיד בו הוא מעונין. הייתה התלהבות רבה. היה לענת חשוב שכל ילד יהיה מסופק - וכך היה, להערכתה. מועד ההצגה התקרב, היה צריך לחתוך ולסגור, התחילו תלונות הילדים ולחץ מצד המנהלת. ענת ניתקה עצמה מכל תחושה לגבי הקשיים שעלו במגע עם הילדים ולגבי הנטישה הרגשית של המנהלת. היא השליכה את קשייה על המסגרת ואמרה: "אסור לי לעבוד עם בית ספר". הצגת סיום השנה זכתה להצלחה רבה, ענת קבלה שבחים רבים מהמנהלת, מהורי התלמידים, אך זה לא שינה את החלטתה לעזוב את בית הספר.
פגישה לאחר מכן ענת בטאה את הזדהותה עם הילדים הכועסים: היא ספרה על חייה בקיבוץ, היא הייתה חוטפת מכות כשהייתה צורחת מפחד. המטפלות בקיבוץ הגיבו בכעס ולא הרגישו את הכאב והבהלה שבבסיס התוקפנות של ענת.
בפגישות הבאות ענת המשיכה בעיבוד הקשרים עם הדמויות המופנמות והמסגרות המופנמות שלה. ענת ספרה חלום בו היא עומדת להופיע באופרה, בה תבצע את כל התפקידים. נהג האוטובוס שאמור להביא אותה להופעה לא מביא אותה בזמן והיא אינה מופיעה, וחלום נוסף בו ענת שוחה עם אמה בים הן במערבולת, בסכנת טביעה. היא אומרת לאמה שיש סכנה. אמה יוצאת וענת שוחה אחריה. האב מפתה ומאכזב (הנהג שאמור להסיע לאופרה), ולאם יש יכולת לפעולה אך לא להיענות רגשית (יוצאת מהמערבולת אחרי שענת מסמנת מצוקה). המסגרת המספקת כל (האופרה בה עושים את כל התפקידים), נועדה להגן מפני הידיעה את החוויות הרגשיות המופנמות עם האובייקטים הראשוניים. ובטרנספרנס, נראה שהחשיפה של התכנים הרגשיים של ענת, הביאה איתה תחושה של הצפה וחשש שלא תעמוד בה, תטבע. העיבוד לתכנים שהביאה ענת נעשה למול חוויותיה המוקדמות ולמול הציר הטרנספרנסיאלי. אמרתי לה שהיא "שואלת את עצמה ואותי מי הנהג שיורה לה את הדרך, מי יהיה איתה כדי שלא תטבע, והאם ניתן לסמוך עלי". ענת כדרכה לא הגיבה ישירות לפירושים, אך בפגישה הבאה המשיכה את הדיאלוג עם דמות האב. היא חלמה על האב שמטביע את הסירה בה הם שטים. ענת החלה לקבל שהאב לא יכול לתקן את הנזק שיצר במיכל, התיקון לתחושת החסך יהיה דרך מה שהיא תעשה, היא בטאה את הצורך להתמקד והרצון לחקות אותי כמי שמתמקדת. היא חלמה שעומדת בפני קהל גדול ומלמדת. היא החליטה שתלמד רק דבר אחד, תתמקד. זה טוב לה.
הפגישה השישית - הייתה לפני חופש שלי, שהיה ידוע ומתוכנן מראש. ענת נכנסה לחדר ואמרה: "זהו הפסקתי לחלום כי דברים מסתדרים, מצאתי גם שלוש עבודות חדשות וזהו". הרגשתי בודדה ועזובה והיה לי קשה להזדהות עם התחושה הטובה שסיפרה עליה, ואמרתי לה "יתכן והפסקת לחלום כי החלומות והמשמעות שלהם הכבידו עליך חיפשת הקלה והפסקת לחלום- כדי שלא יכאב, מה גם שלא ניפגש ולא יהיה מי שיפגוש את הכאב שלך ולכן את שומרת על עצמך משתבללת ומתנתקת". לראשונה נוצר מגע רגשי פתוח בינינו. ענת אמרה שהיא מזהה את הדפוס שלה שמחפש להתנתק. היא סיפרה שבשבוע שעבר הייתה בדיכאון כבד, קישרתי את הדיכאון לפרידה שלנו, ענת הוסיפה ואמרה שבמקום לחפש עבודה תלמד תקשורת לא אלימה. דברנו על הכעס שלה עלי, ועל כך שמאד כעסה על אמה שאפשרה לה לעזוב את הבית בגיל ההתבגרות, והנה גם אתי, כמו עם אמה, כשהיא כועסת היא מוצאת עצמה נעזבת. יחד עם זה הצבעתי על כך שהיא פותחת דברים שנדבר עליהם כשאחזור, כאן אתי הכעס לא מחייב לעזוב. הרצון של ענת לחקות את האב הלך והתפוגג, היא לא הרגישה יותר מוגנת על ידי ההגנה האומניפוטנטית שאם תהיה כמוהו עושה כל, לא תרגיש כאב. ואכן הכאב עלה, חווית הנטישה הציפה אותה ואיתה החשש הגדול, שאם תבטא את עצמה רגשית - תעזב כמו שקרה עם אמה.
הפגישה השישית הייתה מפנה לגבי הנוכחות הרגשית של ענת. היא החלה לפנות מקום לתחושות ולקשיים שעולים בה בתוך קשרים.
הפגישות הבאות התמקדו ברגשות שעולים בענת נוכח אכזבות, קשרים לא מספקים, עזיבות. ענת הבינה את מקום האמנות עבורה. כאשר הרגישה עזובה האמנות הייתה שם תמיד עבורה נוכחת, לא עוזבת מרגיעה, ולא דורשנית. היא החלה מזהה את המרכיבים של תחושת הבדידות שלה. "הכי קשה זה להרגיש לבד בתוך קשר", ולכן נמנעת מקשרים, עדיף להרגיש לבד ולמצוא נחמה באמנות. ענת החלה מזהה שהבעיה היא עתה בתוכה, היא מתקשה למצוא את עצמה בתוך קשרים, וזה שתעבור מסביבה לסביבה- לא ישנה את חווייתה את עצמה. במקביל ענת חשה שלא כל מסגרת עבודה מתאימה לה. היא צריכה להרגיש קשר רגשי לאנשים סביבה. השינוי שחל בקשר איתי אפשר לענת לבדוק התייחסות שונה לעצמה ולאחרים ובפגישה השמינית - היא ספרה לי שמצאה מקום עבודה בו תלמד אמנות. מנהלת המקום היא אישה שניתן "לדבר" איתה. בפגישות הבאות עלו הקשיים של ענת אל מול אימה. "בוכים במקלחת" כשקשה כדי שאימה לא תראה ולא תפגע בה. עולה הזעם על האם שתמיד מרגישה חולה, וכך להרגשת ענת לא מאפשרת לענת לכעוס עליה כי זה יכול "לגמור אותה".
אף כי נראה שענת מגיבה לסיום הטפול ולפרידה שלנו ענת לא היתה מוכנה להתייחס לכך.
בפגישה האחרונה תארה חלום. היא לפני שיעור ומגלה שאין לה מה ללמד. אבל כשבאה לשיעור, אילתרה והייתה מאד יצירתית. אמרתי לה ש"אני לא יודעת מה מתאים לי ומה אני רוצה לעשות"- אינו מבטא יותר את תפיסת היכולת שלה , אלא את החרדה שלה שתישאר מרוקנת מידיעה. ענת כדרכה לא הגיבה ישירות, אך הזדהתה עם הנאמר ואמרה שהיא בהחלט יודעת מה רוצה ומה מתאים לה. אך גם יודעת שלא כל מסגרת מתאימה לה. יודעת שהיא זקוקה למקום בו תוכל ליצור קשר רגשי עם האנשים בו. יודעת שזו משימה קשה עבורה. שאלתי אותה על התחושות שלה לגבי סיום הקשר איתי וענת אמרה "הטפול היה מאד ענייני ויעיל". "אני יודעת שאני מנתקת את עצמי, כבר התנתקתי". אמרתי לה שהניתוק נועד אולי להרחיק אותה מתחושות קשות שיש לה, לגבי סיום הטיפול. אמנם היא רצתה שהטיפול יהיה קצר ו"ענייני" אך יתכן ועכשיו היא מרגישה אולי שהיא מגורשת מהבית. ענת הנהנה בראשה והודתה לי, ואמרה שמאד נעזרה.
הציר הטרנספרנסיאלי קאונטרטרנסרפציאלי - בציר זה בשונה מהציר התכני, אין תחושת התפתחות חלקה רציפה ולהפך, התחושה היא של אי נחת שתוקפת את הטיפול. אי הנחת באה לידי ביטוי בשני אופנים: האחד - באמצעות צורת הקומוניקציה של ענת: כמות החלומות שמביאה לפגישות השונות, האופן שבו מבקשת לעבד אותם, מתי מפסיקה לחלום, האופן בו מסיימת פגישות; והשני - השימוש שעושה ענת בהזדהות השלכתית, כקומוניקציה אפקטיבית.
ענת דברה באמצעות החלומות גם בתוכן (כפי שהוצג), וגם בצורה. היא הביאה חמישה חלומות לפגישה השלישית, שמונה חלומות לרביעית. היא התלבטה באיזה חלום להתחיל: בפגישה השלישית בקשה לקרוא את כל החלומות ולהתחיל בראשון. בפגישה הרביעית בקשה לקרוא את כל החלומות ולהתחיל לעבד את האחרון. היא ניסתה להספיק לעבד את כל החלומות והתאכזבה כשהדבר לא התאפשר. "אבל יש לי עוד חלומות", היא אמרה כשהפגישות הגיעו לסיומן. וסיימה כל אחת מחמש הפגישות הראשונות בשאלה: "אבל איך אדע מה מתאים לי ומה רוצה לעשות".
את הניסיון של ענת למלא את הפגישות בחלומות ולצפות להספיק לעבד את כולם ניתן לראות בשני אופנים: ענת כמו אביה "עושה כל": חולמת, מביאה את חלומותיה לפגישות, מנסה להספיק את כולם כאילו באופן קונקרטי ממחישה בפני את היותה זו שיכולה "לעשות הכל", ונותנת לי להרגיש את הקיום הרגשי מול זה ש"עושה כל". דרך נוספת להסתכל על הדיאלוג של ענת עם כמות החלומות הוא לראות בחלומות "חלקיקים - חלקיקים" של ענת, מבודדים ומפוזרים אשר היא מנסה להכניס לתוך מסגרת הטיפול. היא פעלה מתוך ההנחה שאם נדבר על כל החלומות ונעבד את כולם היא תשיג את מבוקשה, תהיה מוכלת, ולא תרגיש את חווית הפרגמנטציה שלה.
היא ניסתה לדחוס את כל חלקיה לתוך השעה הטפולית. אך התחושה היא שהיא בו זמנית מנסה להיות נוכחת בתוך הטפול ובו זמנית מפרקת אותו בסוף כל פגישה ("יש לי עוד חלומות, אבל איך אדע מה מתאים לי ומה רוצה לעשות").
הניסיון של ענת לדחוס את כל כולה לתוך השעה הטפולית ומאידך פרוק המסגרת בסוף כל פגישה הווה עבורי חוויה משתקת רגשית. אני לא ידעתי מה אני מרגישה לגבי ענת. אנחנו עובדות, ענת מתקדמת, אך בו זמנית קיימת חווית פחד לא מובנת. כאילו אין קשר בין מה שקורה בתוך הפגישה לבין העובדה שבסיום כל פגישה ענת תהרוס אותה. הפגישה השישית לפני החופש שלי, בה ענת הפסיקה לחלום היוותה תפנית. ענת נכנסה לחדר ואמרה: "זהו, הפסקתי לחלום כי דברים מסתדרים, מצאתי גם שלוש עבודות חדשות וזהו". הפסקת החלומות היא ביטוי התנהגותי לקושי הרגשי של ענת. למעשה זו וריאציה על הצורך ללכת כשיש קושי רגשי במסגרות בהן נמצאת.
הרגשתי דחויה, עזובה, ולא יכולתי לקבל את התחושה הטובה שענת בטאה מילולית, הביטוי ההתנהגותי בטרנספרנס לקשייה אפשר לי מגע רגשי פתוח איתה באמצעות התחושות הקשות שהופקדו אצלי בתהליך של הזדהות השלכתית והחלו להתבהר לי בפגישה זו. נראה שענת חייתה מולי עד פגישה זו לפי חוקי הארגון המוקדמים שלה (סטולורוב אטווד וברנדשפט, (31)) היא הייתה כמו האב העושה כל, ניסתה לחקות אותו מתוך תחושת אימה ופחד. ואני בפגישות אלה הייתי כמוה דחויה מפוחדת, ונאטמת. מפחדת לחשוב מה קורה בינינו, כמה תוכל להיעזר בי ומה יקרה בסיום הטפול. בפגישה זו אפשרה לעצמה ליצור שינוי, לבטא תוקפנות בתוך המסגרת ("הפסקתי לחלום"), ולהרגיש קיימת, כך אפשרה לי להרגיש את הבדידות והכאב שלה, מה שאפשר לתת משמעות רגשית לפרידה שלנו. פרשתי לענת את הפסקת החלומות ככעס על העזיבה שלי, כעס שבעקבותיו היא מתנתקת משתבללת, ואומרת לעצמה שצריכה להסתדר בכוחות עצמה "דברים מסתדרים, מצאתי גם שלוש עבודות חדשות". יצאתי לחופש עם תחושה שיתכן והמסגרת של הטפול הקצר לא מתאימה לענת. ברור היה לי שאני מגיבה מתוך חרדה, ברור היה לי שזו "ברכת הדרך" של ענת, אך הביטחון לגבי הדרך המתאימה לענת, אבד לי.
התגובה הרגשית החזקה שלי, הזדהתה עם התכנים שהופקדו אצלי. ענת השאירה אצלי את הפרוק, ההרס ומפגישה זו ואלך אפשרה לעצמה שנוי בנוכחות שלה בתוך הטפול. מפגישה זו ואילך הציר הטרנספרנסיאלי והציר התכני נמהלו זה בזה. בפגישה לאחר החופש ענת חזרה לחלום. פרשתי לה את החזרה לחלום כחידוש הקשר הרגשי איתי.
בפגישות הבאות ענת דברה על הבדידות שלה. השיתוק ההצפה מולה החלו מפנים מקום לאפשרות לגעת ברגשות קשים. ענת נשענה יותר ויותר על מסגרת הטיפול כשהרגישה שאני קיימת ונוכחת רגשית עבורה, הקיבוע של העבר בהווה החל נפרם. בעבר לא יכלה להרגיש מוכלת בתוך קשר, אך בהווה דברים יכולים להשתנות.
לפגישה האחרונה ענת הביאה חלום אחד קצר. באמצעות צורת קומוניקציה זו, הביאה עצמה לידי ביטוי: את יכולתה להתמקד, לבחור, להרגיש אסופה.
לענת תחושת בהירות לגבי מה רוצה ומה מתאים לה, ובהירות וידיעה הולכים וגדלים לגבי הקושי שלה עם מסגרות. הזעם, והכאב שבבסיס הזעם, הקשורים למגעים הראשוניים של ענת עם הדמויות המגדלות עובדו אם כי עדיין קיימים , אך ענת סימנה גבולות לטיפול בה, הבדידות, המוגבלות, העצב שענת מנסה להרחיק מעצמה במצבי סיום ופרידה נשארו איתי. חלק זה ענת לא יכלה עדיין לפגוש. "הטיפול היה מאוד ענייני ויעיל" להערכתה.

מאפייני הטיפול הקצר והשפעתם על היותו מיכל אקטיבי יחודי

הקושי של ענת עם מסגרות, החרדה הגדולה איתה הגיעה לטיפול, הקושי ביצירת קשר, הפער הגדול בין מצבה הנפשי לבין נכונותה "לתת את עצמה" לטיפול, הנטישות המוקדמות שחוותה, המסגרות הלא בהירות בהן חייתה בעבר וההתמודדות הקשה שלה אתן, כל אלה לא עמדו לזכות הטיפול הקצר. יחד עם זה, הצורך של ענת לפתור בעיה ממוקדת, המאמץ של ענת להיכנס למסגרת טיפולית על אף הקשיים הרגשיים המתלווים לכך, האפשרות למקד את המצוקה של ענת סביב מוקד תכני ברור שישתקף גם בתוכן וגם במבנה, ובכך ליצור בטיפול אפשרות להכלה אקטיבית הביאו להחלטה בעד הטיפול הקצר. לסביבה הטיפולית של הטיפול הקצר, המוגבל בזמן, הייתה תרומה "ממשית" (ACTUAL) (האנלוגיה ל"אם הממשית" של וויניקוט (30)) , לאפשרות לפגוש את החרדות והכאב העמוק של ענת בזמן כה קצר.
וויניקוט (30) כותב על התרומה של האם, הסביבה הממשית (ACTUAL) בהיווצרות האינטגרציה של האגו אצל התינוק. היכולת שלה לפגוש את התלות הממשית אצל התינוק הממשי (ACTUAL) היא המאפשרת התפתחות אגו בוגר. התינוק עומד כל הזמן בפני חרדות שלא ניתן לחשוב אותן. האם שיכולה לשים עצמה במקום הילד ולדעת מה הוא צריך מבחינת "ניהול" (MANAGMENT) גופו ונפשו יוצרת בכך סביבה ממשית המאפשרת אינטגרציה של האגו, מאפשרת קיום רציף. למבנה הטיפולי של הטיפול הקצר המוגבל בזמן, שהתמקד בקושי של ענת עם מסגרות הייתה תרומה "ממשית" להישגיה של ענת בסוף הטפול. כל שנה ענת שואלת עצמה אותה השאלה "מה מתאים לי ומה אני רוצה לעשות". נראה שהשאלה מבטאת את החוויה הפנימית של ענת, שאינה חוויה של אני יחידתי ( (UNIT) וויניקוט (30)) המסוגל לשמור בתוכו את הידיעה לגבי מה כלול בו אלא, התחושה היא של חלקיקים מפוזרים FRAGMENTAION OF BEING) וויניקוט (30(( שבכל פעם צריך לאספם מחדש. היא מנסה לחקות את האב העושה כל כדי לא לחוות את הקושי בקשר ביניהם, היא מתנתקת מאמה כדי לא לחוות את הקושי אתה, וכך נשארת מרוקנת מידיעה חרדה, ולא אסופה. המבנה של הטפול המוגבל בזמן הווה נוכחות בהירה ורציפה שנוצרה בעקבות הצגת מוקד בהיר,ומשך בהיר לטיפול, ואפשרה עבודה טיפולית בהתייחס לזמן ולמוקד הטיפולי (אקטיביות). נוכחות בהירה ורציפה זו מנוגדת לחווייתה הפנימית של ענת את המסגרות אותן חייתה כילדה,ובכך העצימה את הקונפליקט הפנימי של ענת עם מסגרות,וגם אפשרה עיבודו. לא התוכן הטיפולי או ההתייחסות למבנה הטיפול כל אחד כשלעצמו אפשרו את העבודה הטיפולית, אלא המשחק שהתאפשר בדיאלוג בין התוכן למבנה. המבנה הטיפולי סייע בהנעת התכנים, החלומות וצורת הקומוניקציה ואלה אפשרו להניע את אופן הנוכחות שלי, ואת האינטרפרטציות שניתנו גם לצורת הקומוניקציה וגם לתוכנה.
"מבנה ייחודי" זה ששמו הטיפול הקצר, מזמין להתבונן על השפעתם של מאפייניו בעולמם הפנימי של מטופלים ומטפלים, וכיצד מאפשרים הכלה אקטיבית ייחודית.
אפתח התבוננות זו בהתייחס לשלש מאפייניו: מיקוד, זמן ואקטיביות.
מאפיין המיקוד: כיום, מקובל לחשוב שלגבי אותו מטופל בנקודת זמן נתונה, ניתן להציע יותר ממוקד טיפולי אחד שיהיה רלוונטי ומתאים. (וויניקור מסר שכט(32), שפר(32) (33) וסטרפ (34)). חשיבה זו שונה מהחיפוש אחר המוקד "האחד" שאפיינה את עבודתם של מאן (10) , מאלאן (11,7) דוונלו (12) סיפנאוס (13). גם שאלת צורת המיקוד הטיפולי נתונה להחלטה. ניתן ליצור מיקוד "בהיר וחד" או מיקוד "יותר עמום";ניתן להגיע עם המטופל להבנה מפורטת וברורה לגבי המיקוד (מאן 10), או ניתן להציע את המיקוד ולהבהיר אותו תוך כדי תהליך העבודה מאלאן (11,7) מקלו (22) , מגנוויטה (23) ומכאן כיצד קיומו של מוקד משפיע על העבודה הטפולית, כיצד האפשרות למיקודים שונים, והבאתם לידיעת המטופל בצורות שונות משפיעה על התהליך הטפולי.
מאפיין האקטיביות: אקטיביות יכולה להתבטא "באופן חד" כשהמוקד הטפולי מוסכם על המטופל והמטפל והם "הולכים לאורו". אקטיביות יכולה להתבטא גם באופן "רך" יותר כשיש שמירה על מיקוד אך עם עמדה פחות מכוונת. ומכאן מה משמעותן של צורות שונות של אקטיביות בעולם הפנימי של מטפלים ומטופלים;
מאפיין הזמן: לזמן משמעויות רבות, מה זה זמן קצר ומה זה ארוך מבחינת המטפל והמטופל והאם למטופל ולמטפל מודלים פנימיים דומים או שונים לגבי נושא הזמן בטיפול. מה המשמעות הפנימית לדוגמא של זמן קצר (יעיל, פגום, לא כואב, אינטנסיבי).
בטפול בענת המוקד שנבחר התייחס להתמודדות הקשה של ענת עם מסגרות. המוקד הוצג לענת באופן מאד בהיר וחד, והושגה הסכמה לגביו לפני תחילת הטפול. המטפלת שמרה באופן מאד עקבי על המוקד. הזמן היה קצר, אף כי ארוך יותר מזה שענת הקציבה לטפול, ומועד הסיום המדוקדק היה ידוע מראש. מיקוד כזה ואקטיביות כזו,חדדו את נוכחות המסגרת הטיפולית והציפו את עולמה הפנימי של ענת בהתייחס למסגרות בהן חייתה. טיפול שלא היה מציג לענת את המוקד הטיפולי באופן חד, ולא היה מגביל בזמן, אלא היה מאפשר משך של כשלושה ארבעה חודשים למשל, היה מחדד פחות את הקונפליקט סביב נושא המסגרת ועיבודו של נושא מרכזי זה היה מתאפשר פחות.
הבחירה של המוקד כעוסק בקושי של ענת עם מסגרות, האופן החד בו הוצג, העבודה האקטיבית החד משמעית סביב המוקד וקביעת מסגרת קצרה ותחומה חדדו את הקונפליקט של ענת עם מסגרות.הם אפשרו לענת, להחיות בתוך המפגש שלנו בפגישה השישית את הדינמיקה הפנימית שקשורה לכעס, ניתוק רגשי ועזיבת מסגרת. העיבוד של הקשר בין כעס לעזיבה, וכיצד משוחזרים בקשר שלנו אפשרו לפרום את הקשר בין אופן ההתמודדות שאולי היה בלתי נמנע בעבר,אך לא הכרחי בהווה. מוקד זה הזמין לתוך הטפול את התכנים וצורת הקומוניקציה של ענת ואפשר לה לענות לעצמה על שאלתה, ולומר בסוף הטפול שיודעת מה טוב לה ומה רוצה לעשות. יחד עם זה, בסוף הטפול לענת קשה להיפרד ממני, "הטפול היה ענייני ויעיל", "אני מתנתקת", היא אומרת.
ניתן היה למקד את הטפול באופן שונה.ניתן היה למקדו למשל,סביב חווית הנטישה של ענת,העולה בהתייחס למצבי פרידה וסיום, ולנסות ולהבין בטפול כיצד השאלה התמידית של ענת בסוף כל שנת עבודה, קשורה להתמודדותה עם פרידה וסיום.
מוקד שהיה נסב סביב חוויית הנטישה של ענת, היה מאפשר אולי עבוד טוב יותר של תגובתה לפרידה אך היה נותן מענה חלקי יותר לשאלתה של ענת לגבי מה מתאים לה ומה רוצה לעשות. בחירת המוקד סביב נושא המסגרת משקפת בברור את קשייה של ענת עם מסגרות, את האינטראקציה שנוצרה בינינו בפגישות ההיכרות, ואני מניחה שגם את העמדה שלי לגבי מסגרות, גבולות ומגבלות, החשיבות שאני רואה בהן וההתרסה הפנימית שלי נגדן.
המבנה של הטיפול הקצר מאפשר תנועה רבה בתוכו: בחירת המוקד, האופן בו יוצג למטופל, האופן האקטיבי בו יעובד בטפול, כמה זמן יוקצה לטפול, והאם לקבוע זמן סיום מראש או להשאיר את המועד המדויק של הסיום לדיאלוג בתוך הטפול. כל אלה נושאים שהמטפל והמטופל בסוג טיפול זה יתמודדו אתם, יש מצבים בהם תהיה עדיפות להגבלת הזמן,עדיפות לזמן ארוך יותר, או להגדרה פחות חדה של המוקד. במאמר של לאור גרנק (18) הוצג השימוש בטיפול הקצר המוגבל בזמן כמיכל אקטיבי, הוצגה השאלה כיצד ניתן לנצל מבנה טפולי זה כדי שהכלה אקטיבית תוכל לצאת מהכוח לפועל. הוצע שבמידה והנושא הטפולי ישתקף במבנה הטפולי ולהיפך, יש תנאים טובים להיווצרות הכלה כזו. בטפול בענת המוקד הטפולי נסב סביב חווייתה המופנמת את המסגרות שחייתה בהן ומוקד זה השתקף בטפול באמצעות הצבת מבנה טפולי שחדד את הקונפליקט של ענת עם מסגרות.
הבנת מאפייני מיכל זה והשתקפותם בעולמם הפנימי של מטופלים ומטפלים וכיצד מאפשרים הכלה אקטיבית ייחודית, תאפשר לשקול את רלוונטיות הטפול הקצר. יתכן ובמועד מסוים כדאי להציע למטופל טיפול קצר, ובמועד אחר להציע ארוך. האפשרות ליצור הכלה אקטיבית בטיפול הקצר, קשורה להתאמה שלו למטופל בזמן נתון.
כיום, כשאנו מכירים ויודעים מתוך ניסיוננו הקליני שמטופלים מגיעים ליותר מטפול אחד, בין אם קצר ובין אם ארוך, נראה ששאלת ההתאמה של סוג טפול זה או אחר בזמן נתון רלבנטית יותר משאלת המיון הקטגורי כלומר, מהשאלה איזה מטופל מתאים לאיזה סוג טפול.
סיכום
הספרות העוסקת בטפול קצר אינה מתייחסת כמעט להשפעתו של מבנה ייחודי זה על התהליך הטפולי. במאמר ניסיתי לאפיין את מבנהו הייחודי של הטפול הקצר ולהציע כיצד מבנהו מאפשר העצמה של התהליך הטפולי.
ניתן למצות את אופיו הייחודי של טפול זה בשלושה מאפיינים: מיקוד טפולי, זמן מוגבל, ואקטיביות המטפל. למאפיינים אלה משמעויות נרחבות במציאות הפנימית של מטפלים ומטופלים. הבנת משמעויות אלה והבנת הדינמיקה האישית של מטופל וסיבת הפניה שלו בזמן נתון תאפשר בדיקת רלוונטיות הטפול הקצר למטופל בזמן נתון. הטפול הקצר הוא מיכל ייחודי, הוא אינו רק קצר יותר מטפול ארוך אלא בעקר, שונה ממנו.





בבליוגרפיה (לפי סדר הופעתה במאמר)

1. Breuer J., Freud S., Studies on hysteria. In J. Strachey
(Ed. & Trans.), The standard editon of the complete works of Sigmund
Freud (Vol 2, pp. 125-134). London: Hogarth Press (original work
published 1895). (1955).

2. Jones E.., The life and work of Sigmund Freud (Vol. 2).
New York: Basic Books, (1955)

3. Ferenczi S. (1920). The further development of an acitve therapy in
psychoanalysis. In:: J. Rickman Ed .Further Contributions to the
problems and methods of psychoanalysis.. Trans J. Suttie. London:
Karnac. 1980. pp 198-217.

4. Ferenczi S. (1924) On forced phantasies. Ibid 68-77.

5. Ferenczi S. (1926) Contraindicatons to the active psychoanalytical
technique. Ibid, pp 217-230.

6. Alexander F., French, T.M., Psychoanalytic therapy New-
York: Ronald Press. (1946).

7. Malan D.H., A Study of brief psychotherapy. New York:
plenum press,. (1963).

8. Gustafson J. P., The Complex Secret of Brief psychotherapy in the
works of Malan & Balint. In: Budman S.H. (Ed)., Forms of Brief
The Guilford Press, New York. Therapy (1995).

9. Balint M. Orenstein P. ,Balint E., Focal psychotherapy,
an example of applied psychoanalysis. Tavistock pub, 1972.

10. Mann. J., Time limited psychotherapy. Cambridge, MA:
Harvard University Press, (1973).

11. Malan D.H.., The frontiers of brief psychotherapy. New
York: Plenum, (1976).

12. Davanloo, H. (Ed.)., Short-term dynamic psychotherapy.
New York: Jason Aronson. (1980).

13. Sifneos P.E.,Short - term dynamic psychotherapy: Evaluation
and technique (2nd ed.) New York: Plenum Press. (1987).

14. Scharff J., Scarff P., An object relations theory of brief therapy,
serial brief therapy after long-term therapy; brief therapy instead of
long term therapy. In: Object relations individual therapy.
J. Aronson, Northvale, 1988.

15. Baker H.S., Shorter term psychotherapy: A self psychological
Approach. In Crits - Cristoph y. P & Baker (Ed.)., Hardbook
of short term dynamic psychotherapy. New York: Basic Books,1991.

16. Seruya B., Emphatic Brief Psychotherapy. Jason Aronson
Inc. Northrale, New Jersey, Lonson, 1997.

ויצטום א. חן א. טפול דינמי קצר מועד רב שלבי - גישה 17 התפתחותית, מודל תאורטי והצגת מקרה. שיחות, כתב עת ישראלי
לפסיכותרפיה. (1984).

18. Laor I., Granek M., Working through the experience of time,
in time-limited terapy. American Journal of Psychotherapy,
51 (4) 580-592. (1997).

19. Binder J.L., Strupp H.H., The Vanderblit approach to
time - limited dynamic psychoterapy. In P. Crits-Cristoph f.P.
Barber (Eds.), Handbook of short-term dynamic psychotherapy.
New York: Basic Books. (1991).

20. Gustafson J.P., Brief Versus long psychoterapy. When,
Why and How. London: Jason Aronson Inc. (1995).

21. Wolberg L.R.., "The Technique of short term psychoterapy"
in Short Term Psychotherapy, Ed. L., R., Wolberg. Grune
and Stratom: New York (1965).

22. McCullough L.V., Changing Character, short-term anxiety-
regularing psychoterapy for restructuring defenses, affects and
attachment. New York: Basic Books. . (1997).

23. Magnavita J.J., Restructing Personality disorders. A short-
term dynamic approach. New York. The Cuilford Press. (1997).

שפלר, גפסיכותרפיה מוגבלת בזמן, הוצאת מגנס, ירושלים (1993). .24

25 Groves J., Essential papers on short-term dynamic psychotherapy.
New York University press., c 1996.

26. P. Crits - Cristoph J.P. & Barber (Ed)., Handbook of short-
term dynamic psychoterapy. New York: Basic Books. 1991

27. Etchegoyen R.. H., , The fundementals of psychoanalytic technique.
London: Karnac Books (1991).

28 Quinodos P., The psychoanalytc setting as the instrument of
the container fundtion. International Journal of Psychoanalysis, 73:
627-635. (1992).

29. Bion W.R., Learning from experience. London: Heinemann. (1962)

30. Winnicot D.W., (1962) Ego integration in child development.
In: The maturational processes and the facilitating envoirment.
London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1965.

31. Stolorow R., D., Atwood G., E., Brandchaft B., The
intersubjective perpective. New Jeresy: Jason Aronson (1994).

32. Winokur M. Messer S. B. , Schacht T.E. ,Contribution
to the teory and practice of short-term dynamic psychotherapy.
Bulletin of Menninger Clinic 45: 125-142. (1981).

33. Schafer, R. A New language for psychoanalysis. New-
Haven: Yale University Press. (1976).

34 Strupp. H.H. Psychoanalysis, "focal psychotherapy" and
the name of te terapeutic influence. Archives of General Psychiatry
32. 127-135. (1974).